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Full text of "Leçons sur les maladies inflammatoires des membranes internes de l'oeil : comprenant l'iritis, les choroïdites et le glaucome"

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MEDICAL LlBRARY 
8 THE FENWAY 



LEÇONS 

SUR LES MALADIES INFLAMMATOIRES 



MEMBRANES INTERNES DE L'ŒIL 



OUVRAGES DU MÊME AUTEUR 



Recherches sur l'anatomie des fosses nasales, thèse de doctorat. Paris, 
1860. In-4 de 60 pages. Épuisé. 

Des cicatrices vicieuses et des moyens d'y remédier, thèse de concours. 
Paris, 1863. In-8° de 134 pages. Épuisé. 

Leçons sur le strarisme, les paralysies oculaires, le nystagmus, le blé- 
pharospasme, etc. Paris, 1873. 1 vol. in-8°. 

Leçons sur les kératites, précédées d'une étude sur la circulation, l'inner- 
vation et la nutrition de l'œil, et de l'exposé des divers moyens de traite- 
ment employés contre les ophthalmies en général. Paris, 1876. 1 vol. in-8°. 

Leçons sur les affections de l'appareil lacrymal, comprenant la glande 
lacrymale et les voies d'excrétion des larmes. Paris, 1877. 1 vol. in-8°. 



PA Kl S. — IMPRIME H IB DE E. MARTINET, RUE MIGNON, 2. 



LEÇONS 



SUR LES MALADIES INFLAMMATOIRES 



i) i: s 



BRUS IITIMIS DE ML 



COMPRENANT 



L'IRITIS, LES CHOROIDITES ET LE GLACCOME 



xjé' 



PROFESSEES 

PAU g^~ 

^ PANAS, 

Chirurgien <1<: l'hôpital Lariboisière, Professeur agrège* à la Faculté de médecine de Paris 

Chargé du cours complémentaire d'ophthalmologie 

Membre de la Société de chirurgie, etc. 

RÉDIGÉES ET PUBLIÉES 

Par E. KIRMISSON 

Aide d'anatomie à la Faculté de médecine, interne lauréat tics hôpitaux de Paris. 



REVUES PAR LE PROFESSEUR 



AVEC I I FIGURES DANS LE TEXTE 



PARIS 



V. ADRIEN DELAHAYE et C u , LIBRAIRES-EDITEURS 

PLACE DE L'ÉCOLE-DE-MÉDECINE 



1878 

Tous droits réservés. 







;T"2 7 1919 




LEÇONS 

SUR LES MALADIES INFLAMMATOIRES 




| DE LUI 



PREMIÈRE LEÇON 

Sommaire. — Anatomie et physiologie de l'iris. 

Messieurs, 

J'ai commencé, l'année dernière, la description des mala- 
dies inflammatoires des membranes de l'œil, en traitant de- 
vant vous des kératites. Je me propose de continuer cette 
année cette étude en m'occupant des inflammations de l'iris, 
de la choroïde, de la rétine et du nerf optique. Lt, sujet me 
semble offrir pour vous le même intérêt pratique que la 
connaissance des lésions des membranes externes de l'œil; 
car, si tous, vous ne faites pas de l'ophthalmologie une 
étude spéciale, tous, au moins, vous aurez à traiter les mala- 
ladies inflammatoires du globe oculaire; et, à ce titre, vous 
devez en posséder des notions exactes. 

Nous commencerons par l'étude des inflammations de 
l'iris; mais, avant d'aborder la pathologie de cette mem- 
brane, permettez-moi de débuter par quelques notions 

PANAS. 1 



2 PREMIÈKE LEÇON 

d'anatomie, qui nous seront indispensables pour l'intelli- 
gence des phénomènes morbides. 

L'iris est un diaphragme membraneux, situé entre la 
cornée et l'appareil cristallinien. Il est tendu à l'intérieur 
de l'œil comme un voile perforé à son centre pour le pas- 
sage des rayons lumineux. Le trou qu'il présente, appelé 
orifice pupillaire, nous offre un grand intérêt, parce que, 
dans les inflammations de l'iris, c'est lui qui le premier 
nous révèle l'existence des lésions. Il est régulièrement cir- 
culaire, quelquefois cependant, à l'état normal, légèrement 
ovalaire. Il occupe la partie centrale de l'iris; toutefois des 
études minutieuses ont établi qu'il est un peu plus près de la 
partie supérieure et interne que du centre de cette mem- 
brane. Cette déviation physiologique ne doit donc pas être 
prise pour un fait pathologique. 

Le diamètre moyen de l'orifice pupillaire est de 3 à 4 mil- 
limètres. Il varie suivant les individus, suivant les âges, sui- 
vant les conditions d'éclairage et l'état de réfraction du globe 
de l'œil. Large dans l'obscurité, la pupille se resserre sous 
l'influence d'une lumière vive. Chez l'enfant, elle est plus 
large que chez l'adulte, et chez ce dernier, plus large encore 
que chez le vieillard où parfois elle ne dépasse pas le volume 
d'une petite tète d'épingle. Son diamètre est plus grand chez 
le myope ; plus resserré chez le presbyte et l'hypermétrope* 
Ces variations nombreuses nous montrent que les dénomi- 
nations de pupilles grandes ou petites n'ont qu'une valeur 
relative. Aussi, pour juger de l'état de dilatation ou de 
resserrement de la pupille, faut-il comparer entre eux les 
deux orifices pupillaires qui, à l'état normal, ont le même 
diamètre, sauf dans certains cas d'anomalies congénitales. 



ANAT0M1E DE L'IRIS. 3 

Mais ces exceptions sont si rares qu'une inégalité entre les 
deux pupilles doit faire songer tout de suite à la possibilité 
d'une inflammation irienne ou d'une lésion nerveuse avec 
retentissement sur l'iris. 

L'espace compris entre l'iris et la face postérieure de la 
cornée constitue la chambre antérieure remplie par l'humeur 
aqueuse. Sa profondeur, à la partie centrale, mesure 4 mil- 
limètres; circonstance importante en médecine opératoire, 
par exemple, pour l'opération de la cataracte, où le couteau 
doit passer entre la cornée et la membrane irienne, sans 
léser cette dernière. Cette profondeur varie suivant les indi- 
vidus et suivant les âges; souvent elle diminue chez les indi- 
vidus d'un certain âge. Elle diffère suivant le méridien 
vertical et suivant le transversal dans les cas d'astigmatisme 
très-marqué. La présence de l'humeur aqueuse dans la 
chambre antérieure, jointe à la sphéricité de la cornée, 
donne lieu à certaines illusions d'optique importantes au 
point de vue clinique et opératoire. C'est elle qui donne 
à la face antérieure de l'iris une apparence convexe; c'est 
elle aussi qui nous fait juger le diaphragme irien plus rap- 
proché de la cornée qu'il ne l'est en réalité, erreur à laquelle 
on n'échappe guère, quand on pratique pour la première 
fois l'opération de la cataracte. Pour se rendre un compte 
exact de l'état des choses, il faut recourir à l'éclairage obli- 
que. Dans les recherches physiologiques, on a eu recours 
à un autre artifice, qui consiste à recouvrir d'eau la cornée, 
de manière à remplacer sa courbure normale par une sur- 
face plane. On a pu, grâce à ce moyen, s'assurer que la face 
antérieure de l'iris ne présente pas de convexité. 

Entre l'iris et le cristallin, il n'y a pas d'espace méritant le 



A PREMIÈRE LEÇON. 

nom de chambre postérieure. Sauf à la périphérie, où il 
existe un petit intervalle entre le cristallin, l'iris et les 
procès ciliaires, la membrane irienne est, dans toute son 
étendue, appliquée directement sur la face antérieure du 
cristallin. Cette disposition nous fait comprendre comment, 
dans l'abaissement de la cataracte, il n'est guère possible 
d'introduire l'aiguille entre la face postérieure de l'iris et le 
cristallin; dans ces cas, l'instrument pénètre toujours dans 
l'épaisseur des couches de la lentille cataractée. Ce rapport 
nous explique aussi pourquoi, dans l'iritis, il se forme rapi- 
dement des adhérences entre la face postérieure de l'iris et la 
cristalloïde antérieure; et ces adhérences, connues sous le 
nom de synéchies postérieures, constituent même un des 
principaux dangers de la maladie. 

L'iris, libre dans toute son étendue, n'adhère aux autres 
membranes de l'œil que par sa périphérie. Ses moyens 
d'union sont le ligament pectine, qui, de la membrane de 
Descemet, .passe sur la face antérieure de l'iris, et les vais- 
seaux artériels et veineux, qui, du ligament ciliaire, passent 
dans l'iris, les uns venant de la choroïde, les autres de la 
sclérotique. Ce sont là des liens peu puissants; aussi suffît-il 
d'une traction un peu forte sur l'iris, d'un coup sur l'œil, 
pour produire un décollement de cette membrane. Et comme 
c'est vers la circonférence que se trouvent les gros vaisseaux, 
il en résulte immédiatement un épanchement de sang dans 
la chambre antérieure ou hypohéma. 

La couleur de l'iris varie beaucoup suivant les sujets; 
généralement en rapport avec la couleur des cheveux, elle 
peut être noire ou d'un gris plus ou moins foncé chez les 
bruns, bleue ou verdâtre chez les blonds. Ces variations de 



AMTOMIE DE L'IRIS. 5 

couleur font qu'il n'y a pas de type auquel on puisse se 
rapporter pour juger de l'état normal ou pathologique de 
l'iris; de là la nécessité de comparer à ce point de vue les 
deux yeux chez le même sujet; encore, dans cet examen, faut- 
il être prévenu que, dans certaines variations physiologiques, 
la coloration de l'iris diffère d'un côté à l'autre. C'est ce qu'on 
peut observer sur un malade qui se trouve actuellement 
dans notre service, et qui présente un iris d'un bleu clair, 
tandis que l'autre est d'un brun foncé. La couleur de l'iris 
n'est pas partout uniforme; il existe sur sa face antérieure 
deux cercles diversement colorés, l'un à la périphérie, grand 
cercle de l'iris, l'autre autour de l'orifice pupillaire, petit 
cercle, et généralement le grand cercle est plus foncé que 
l'autre. Souvent, en outre, l'iris présente des taches tigrées, 
rappelant des taches de rouille; chez les oiseaux, la présence de 
ces mouchetures entraîne de grandes variations dans la colo- 
ration normale de cette membrane. Toutes ces différences de 
couleur tiennentau pigment qui, dans l'iris, existe non-seule- 
ment sur sa face profonde, mais encore dans son épaisseur; 
dans les iris bruns ou jaunâtres, il y a dans le stroma de 
cette membrane un pigment spécial; dans les yeux bleus, 
l'iris ne contient que peu de pigment dans son épaisseur; il 
doit sa coloration au pigment noir de la face postérieure vu 
par transparence. 

Après les caractères extérieurs de l'iris, nous devons étu- 
dier la structure propre de ce diaphragme membraneux, il 
comprend dans son épaisseur trois couches : 1° une couche 
antérieure ou superlicielle; 2° une couche moyenne ou 
principale; 3° une couche postérieure ou uvéale. 

La couche moyenne est la plus importante ; c'est elle qui 



6 PREMIÈRE LEÇON. 

forme le tissu propre ou stroma de l'iris. Elle est constituée 
essentiellement par deux éléments, l'un conjonctif, l'autre 
musculaire. La disposition réciproque de ces deux éléments 
est très-difficile à étudier; et aujourd'hui même il existe en- 
core beaucoup de vague dans les descriptions qui en sont 
données. Il faut choisir pour cette étude des yeux peu pig- 
mentés, et traiter la préparation par le carmin et l'acide 
acétique. On observe alors le tissu conjonctif sous forme de 
travées rayonnées qui, partant de tous les points du grand 
cercle, arrivent jusqu'au petit cercle, où ce tissu s'enche- 
vêtre avec le tissu musculaire. Les fibres conjonctives sont 
disposées en traînées le long des vaisseaux; elles renferment 
dans leurs interstices des corpuscules bruns ou noirs, tout 
à fait semblables à ceux du tissu cellulaire général, mais 
remplis de pigment. Ces corpuscules sont munis d'expan- 
sions à l'aide desquelles ils s'anastomosent les uns avec les 
autres, et ces anastomoses les différencient des éléments 
musculaires qui ne présentent jamais une disposition sem- 
blable. 

L'élément musculaire de l'iris est constitué par des fibres 
cellules très-pâles, contenant, d'après Kœlliker et Krause, 
du pigment dans leur intérieur. Elles forment des faisceaux 
radiés, interposés aux faisceaux de tissu conjonctif; puis, 
arrivées au pourtour de l'orifice pupillaire, elles revêlent 
une disposition circulaire et constituent le sphincter irien. 
Certains auteurs n'admettent que les fibres sphinctériennes, 
rejetant les fibres radiées ou dilatatrices. Pour eux, la dila- 
tation de la pupille se ferait à l'aide d'un tissu élastique ; 
aussi voit-on la pupille se dilater après la mort, quand le 
sphincter irien a perdu sa tonicité. C'est là l'opinion de 



ANATOMIE DE L'IRIS. 7 

Rouget qu'adopte aussi Grunhâgen (1) : pour ce dernier au- 
teur, toutes les fibres de l'iris seraient circulaires, mais 
leurs extrémités s'entre-croiseraient en huit de chiffre et 
iraient s'insérera la périphérie de cette membrane. 

La couche antérieure de l'iris a été considérée à tort 
comme une membrane séreuse, sécrétant l'humeur aqueuse, 
et constituée par la continuation de la couche épithéliale qui 
' tapisse la membrane de Descemet. On sait aujourd'hui que 
l'humeur aqueuse n'est pas sécrétée en ce point; de plus, il 
n'existe une couche épithéliale complète à la face antérieure 
de l'iris que chez le nouveau-né. Chez l'adulte, elle est con- 
stituée uniquement par des traînées de cellules épithéliales, 
recouvrant les fibres élastiques qui, de la membrane de 
Descemet, passent dans l'iris, en formant le ligament pec- 
liné. Ces cellules épithéliales renferment un pigment brun 
ou jaune d'or, admirable de couleur et de variété chez les 
oiseaux. C'est à lui qu'est dû l'aspect tigré de la face anté- 
rieure de l'iris. 

La couche postérieure ou uvée est formée de cellules épi- 
théliales arrondies, remplies de pigment et stratifiées sur 
deux ou trois rangées. Elle se continue avec la couche épi- 
théliale qui tapisse les procès ciliaires. Sa surface libre, 
regardant le cristallin, n'est pas lisse, mais présente de 
petites excroissances rugueuses, comme papillaires. Arrivée 
au petit cercle, cette couche tapisse tout le bord pupillaire, 
-et même, dépassant un peu ce bord, elle forme de petites 
franges ou petits polypes noirs qui flottent dans la chambre 
antérieure. Ces franges sont surtout visibles sur le fond 
blanc d'une cataracte, elles sont libres à leur extrémité; et, 

(1) Grunhâgen, Archw fur Mikros. Anat., B. IX, 1873. 



8 PREMIÈRE LEÇON. 

par là, diffèrent des dépôls pigmentaires dus à l'iritis, qui 
sont toujours adhérents. D'après Grunhagen et Merkel, il y 
aurait entre l'uvéeet la substance propre de l'iris une couche 
élastique, anhiste, et sur cette couche, un réseau de cel- 
lules du tissu conjonctif, renfermant dans leur intérieur du 
pigment,, et s'anastomosant à l'aide de leurs prolonge- 
ments. 

Le tissu de l'iris renferme dans son épaisseur de nom- 
breux vaisseaux qui relient la circulation de cette membrane 
à celle de la cornée et des procès ciliaires. Aussi l'iritis 
reste-t-il rarement isolé; le plus souvent, il s'accompagne 
d'inflammation de la couche profonde de la cornée, ou bien 
de la choroïde et des procès ciliaires, sous forme d'irido- 
cyclite. Depuis Ruysch, de nombreux travaux ont été faits 
sur la circulation de l'iris; et cependant, aujourd'hui môme, 
l'accord n'est pas fait sur ce point, l'iris étant une des mem- 
branes du corps les plus difficiles à injecter. Les travaux les 
plus autorisés sont ceux de Sappey et de Leber (1); c'est 
d'après eux que nous ferons cette description. 

Les artères viennent de l'ophthalmique par deux branches 
appelées ciliaires longues ou iriennes, et des ciliaires anté- 
rieures au nombre de six ou huit. Ces dernières s'anastomo- 
sent avec les ciliaires longues pour former le grand cercle 
artériel de l'iris. De ce cercle partent des branches qui, 
pénétrant dans l'iris, s'anastomosent en arcade à quelque 
distance du bord pupillaire, pour constituer le petit cercle 
artériel de l'iris, ajdmis par Leber, Ruysch et Zinn. Sappey 
pense qu'il n'y a pas là un véritable cercle artériel. Du grand 
cercle artériel de l'iris naissent aussi les artères des procès 

(1) Leber, Archiv fur Ophtlialm., t. XI, 1865. 



ANATOMIE DE L'IRIS. 9 

ciliaires. De là, la propagation facile des inflammations de 
l'iris aux procès ciliaires. Enfin, du même cercle se détachent 
des branches récurrentes qui vont s'anastomoser avec les 
ciliaires courtes postérieures ou artères propres de la cho- 
roïde, reliant la circulation de l'iris à celle de cette der- 
nière membrane. Autrefois on admettait que des artères 
nombreuses pénétraient de la choroïde dans l'iris, de sorte 
que l'iris aurait été tributaire de la choroïde. Leber et 
Sappey ont démontré, contrairement à Arnold, que l'iris a 
une circulation propre, et que c'est lui qui envoie des ar- 
tères dans la choroïde, au lieu d'en recevoir; de sorte que, 
comme le dit Leber, ce sont les parties postérieures du 
globe oculaire qui sont tributaires des antérieures. Ceci nous 
explique comment l'inflammation a plus de tendance à se 
propager de l'iris à la choroïde, et surtout aux procès ci- 
liaires, qu'elle n'en a à gagner l'iris, après avoir atteint ces 
dernières parties. 

L'étude des veines de l'iris est rendue plus difficile encore 
que celle des artères par la difficulté de leur injection. Zinn 
avait décrit autrefois pour les veines iriennes une triple ori- 
gine ; les unes venant des veines ciliaires antérieures, les 
autres des vasa-vorticosa ou vaisseaux veineux de la cho- 
roïde, les dernières enfin répondant sous le nom de veines 
ciliaires longues aux artères ciliaires longues ou iriennes. 
Leber et Sappey ont démontré que ce dernier ordre déveines 
n'existe pas; les deux premiers groupes doivent seuls être 
admis. — Les veines ciliaires antérieures répondent aux ar- 
tères de même nom; elles renferment des valvules, au nom- 
bre de deux, trois ou quatre pour chaque veine. Elles passent 
à travers de véritables boutonnières qui leur sont formées 



10 PREMIÈRE LEÇON. 

par les lendonsdcs muscles droits. Ces diverses circonstances 
expliquent la difficulté de les injecter du centre à la péri- 
phérie. Aussi est-ce surtout à l'aide d'injections pathologi- 
ques qu'on a pu les étudier. En effet, l'injection périkératique, 
caractéristique de l'iritis, est, d'après Sappey, une hyper- 
émie purement veineuse. 

Les veines ciliaires antérieures reçoivent le sang des ar- 
tères iriennes. Pour Sappey, c'est là l'unique voie par 
laquelle sort le sang* veineux de l'iris; mais Leber, et avec 
lui la plupart des anatomistes, admettent que le sang vei- 
neux de l'iris, prenant le chemin de la choroïde, se jette en 
outre dans les vasa-vorticosa. Pour lui, les veines ciliaires 
antérieures ne constituent qu'une voie supplémentaire 
pour le retour du sang, se développant seulement quand, dans 
les affections profondes de l'œil, la circulation est entravée 
du côté de la choroïde. 

Le canal de Schlemm est un espace libre qu'on rencontre 
à peu près sur tous les yeux, à l'union des procès ciliaires, 
de la cornée et de la sclérotique. 11 a été découvert sur la 
baleine par Ruysch qui le prit à tort pour un canal artériel. 
Albinus le premier en a donné une bonne description qui a 
été oubliée, puis reprise par Schlemm. 

Pour Sappey, c'est ce canal qui reçoit tout le sang vei- 
neux de l'iris, et c'est lui qui est le point de départ des veines 
ciliaires antérieures. Pour Leber, c'est un plexus qui reçoit 
seulement des veines provenant de la partie antérieure du 
muscle ciliaire et émet les radicules des veines ciliaires anté- 
rieures. Rouget et Lœwïg y voient un plexus situé dans la sclé- 
rotique et n'ayant aucun rapport avec la choroïde et l'iris. 
Thiersch le considère comme un produit artificiel de la pré- 



ANATOMIE DK L'IRIS. 



1! 



il 



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- B 




12 PREMIÈRE LEÇON. 

paration; opinion inadmissible, car ce canal est constant et 
peut être injecté au mercure. On Ta appelé aussi canal de 
Fontana ou de Hovius; mais, d'après Iwanoff, le canal de 
Schlemm doit être distingué du canal de Fontana; ce der- 
nier serait situé dans l'épaisseur même de la grande cir- 
conférence de l'iris, et constituerait, non pas un vrai ca- 
nal, mais un espace annulaire réticulaire, contenant du li- 
quide dans ses mailles. Il est situé superficiellement sous 
la couche antérieure de l'iris; sa paroi antérieure est for- 
mée par le ligament pectine qui, chez le bœuf, constitue une 
couche non interrompue; tandis que chez l'homme, chez le 
chat et le chien, il est fenêtre, et, dans les intervalles de ce 
ligament, l'épithélium le sépare seul de l'humeur aqueuse. 
On l'a considéré comme un canal lymphatique, mais les in- 
jections ne montrent pas sa continuité avec les vaisseaux de 
la lymphe. 

Quant au canal de Schlemm, d'après Iwanoff et Rollet (1), il 
est situé dans l'épaisseur même de la sclérotique, où il con- 
stitue une simple fente non tapissée d'épithélium ; circon- 
stance qui exclut l'idée d'un canal veineux chargé de rece- 
voir le sang d'une membrane aussi vasculaire que l'iris. 

Les nerfs de l'iris sont assez volumineux, anastomosés les 
uns avec les autres, et constituant un véritable plexus qu'il 
est facile de voir, quand on a rendu cette membrane trans- 
parente à l'aide des réactifs. Tous proviennent du plexus 
très-riche, situé dans l'épaisseur du muscle ciliaire, et ren- 
ferment, comme l'ont démontré II. Millier et Kraùse, des 
cellules ganglionnaires. L'iris possède des nerfs moteurs, 

(t) Iwanoff et Rollet, Remarques sur Vanatomie des attaches de l'iris et de 
l'anneau ciliaire. (Archiv fur Opthalm., 1869, B. XV, 17-74.) 



PHYSIOLOGIE DE L'IRIS. 13 

des nerfs sensitifs et des filets vaso-moteurs dits trophiques. 
Les nerfs moteurs viennent les uns de l'encéphale par l'in- 
termédiaire du moteur oculaire commun qui fournit la ra- 
cine grosse et courte du ganglion ophthalmique; aussi l'un 
des symptômes de la paralysie du moteur oculaire commun 
est-il la dilatation de la pupille. Les autres nerfs moteurs 
viennent du grand sympathique; ils sont anatomiquement 
difficiles à démontrer, mais leur existence est bien prouvée 
au point de vue physiologique. Ce sont eux qui produisent 
la dilatation active de la pupille, tandis que le moteur 
oculaire commun préside à son resserrement. 

L'iris possède une grande sensibilité , supérieure môme 
à celle de la cornée. On s'en assure aisément dans l'iridec- 
tomie; c'est en effet au moment de la section de l'iris que le 
malade accuse la plus vive douleur. Sa sensibilité lui vient 
de la cinquième paire par le nerf nasal qui fournit la racine 
longue et grêle du ganglion ophthalmique. 

D'autres filets sensitifs lui viennent directement du nasal, 
sans passer par le ganglion ophthalmique ; et enfin du grand 
sympathique. 

Des filets vaso-moteurs dits trophiques se rendent aussi à 
l'iris, les uns venant du nerf nasal, les autres du grand 
sympathique. Le mode de terminaison des nerfs dans cette 
membrane est encore inconnu. 

Les mouvements de l'iris ne sont pas spontanés, volon- 
taires, mais bien d'ordre réflexe; et ils ont leur point de 
départ tantôt dans l'œil, tantôt à distance. Les excitations 
partant de l'œil sont, par exemple, les impressions produites 
par un éclairage intense; comme excitations à distance, on 
peut citer celles qui partent du tube intestinal, telles que les 



14 PREMIÈRE LEÇON. 

excitations vermineuses. Elles suivent, les unes les branches 
de la cinquième paire, les autres le grand sympathique, et 
se réfléchissent sur l'iris par les branches de la troisième 
paire et par les filets moteurs du grand sympathique. 

Un point intéressant dans l'étude de ces actions réflexes,, 
c'est de connaître le temps qui s'écoule depuis l'impression 
qui en est le point de départ jusqu'au moment où l'iris se 
contracte. Des recherches ont été faites, à cet égard, par 
Donders en 1865. Il a vu qu'entre le moment où la lumière- 
agit sur l'œil et celui où se produit le resserrement de la 
pupille, il s'écoule 0,49 de seconde; la durée de la contrac- 
tion n'est que de 0,09 de seconde. Arlt (1) a étudié de nou- 
veau cette question en 1869, et il a obtenu des résultats 
analogues ; pour lui, la contraction met à se produire 0,50 
de seconde, et sa durée est de 0,088 de seconde. 
, La convergence des axes visuels pendant l'accommodation 
amène le resserrement de la pupille; mais la contraction du 
muscle ciliaire diffère par le moment de sa production et 
par sa durée de celle de la membrane irienne. D'après- 
Donders, la contraction du muscle ciliaire met à se pro- 
duire 0,382 de seconde, et sa durée est de 0,745 de seconde. 
Si nous comparons ces chiffres à ceux qui représentent la 
contraction de l'iris, nous voyons que la contraction du 
muscle ciliaire est à la fois plus rapide à se produire et 
beaucoup plus persistante que celle de cette dernière mem- 
brane. 

(1) Arlt, Archiv fur Ophthalm., 1869, B. XV, s. -294-317. 



DEUXIÈME LEÇON 



Sommaire. — Hypérémie de l'iris. — Iritis. — Anatomie pathologique ; 
symptômes; diagnostic. 



Il n'y a pas très-longtemps que l' iritis est connue comme 
affection distincte. Ce fut Schmidt (1) qui le premier, en 
1801, en fît une description spéciale. Aujourd'hui, grâce 
aux travaux des ophtalmologistes de notre siècle, l'iritis 
constitue une des variétés les mieux connues parmi les 
phlegmasies oculaires. 

L'anatomie pathologique de cette phlegmasie peut y faire 
admettre à la rigueur deux degrés. Le premier, qui corres- 
pond à la congestion simple ou hypérémie de Viris, se trouve 
décrit dans quelques livres comme une entité morbide spé- 
ciale. Mais si cet état hyperémique de l'iris se prolonge, on ne 
tarde pas à voir survenir un changement de coloration de 
l'iris, indice certain de troubles nutritifs profonds. L'alté- 
ration de l'iris est alors comparable à certaines choroïdites 
qui, malgré leur développement sourd et lent, ne rentrent 
pas moins dans l'inflammation de cette membrane. 

Outre la congestion, l'iritis est encore caractérisée anato- 
miquement par la production d'un épanchement plastique 
séro-fibrineux dans la chambre antérieure, et cela sous la 
forme d'un nuage, qui altère l'aspect brillant de la cornée 
et voile plus ou moins la couleur de l'iris. 

(1) Schmidt, Ueber nach-starr and Iritis nach-staar Operationen. Wien, 1801, 



16 DEUXIÈME LEÇON. 

A l'examen par l'éclairage oblique, on observe dans l'in- 
térieur de l'humeur aqueuse une partie plus louche occupant 
le point le plus déclive de la chambre antérieure, limitée 
supérieurement par une courbe à concavité inférieure, et 
répondant aux limites de l'épanchementfibrineux. En raison 
de sa plasticité, ce dernier détermine bientôt des adhé- 
rences ou synéchies entre l'iris et la capsule du cristallin. 
Ces synéchies, d'abord molles et faciles à déchirer, finissent 
lot ou tard par s'organiser, par se vasculariser même ; et il 
arrive un moment où il devient impossible de les détacher 
de la capsule cristalline, dont elles altèrent plus ou moins la 
transparence. 

Les synéchies irido-capsulaires peuvent occuper le bord 
pupillaire seul, en partie ou en totalité (synéchies capsulo- 
pupillaires), ou bien s'étendre entre la face postérieure de 
l'iris et la lentille (synéchies capsulo-uvéennes). Dans ce 
dernier cas, il se produit quelquefois une hypergenèse du 
pigment uvéal qui reste adhérent à la capsule, alors môme 
qu'on saisit à l'aide d'une pince à iridectomie l'iris pour en 
exciser un lambeau. Ces faits ont attiré l'attention de von 
Grœfe (1) qui a proposé, comme nous le verrons, un pro- 
cédé opératoire particulier en pareil cas. En règle générale, 
lorsque les adhérences sont partielles, elles occupent de pré- 
férence la moitié inférieure de la pupille, et lorsqu'elles 
sont totales, c'est encore en bas qu'elles sont le plus fortes 
et le plus étendues. On conçoit combien cette particularité 
peut avoir d'importance au point de vue opératoire. Quant 
à la raison de ce fait, elle se trouve manifestement dans l'in- 
fluence de la pesanteur et de la densité des exsudats qui, 

(1) Von Grœfe, Archiv fur Ophthalmologie, 1860, B. VI, p. 97-121. 



IRITIS. 17 

plus lourds que l'humeur aqueuse, s'accumulent à la partie 
inférieure de ce liquide. 

Lorsque les adhérences occupent toute la petite circonfé- 
rence de l'iris, le cristallin conservant sa transparence au 
niveau de l'orifice pupillaire, on dit qu'il y a exclusion de 
la pupille. Si la fausse membrane oblitère complètement le 
champ pupillaire, on a alors une occlusion. 

Presque toujours la couche uvéale participe à l'inflamma- 
tion; aussi rien n'est plus commun que de voir des élé- 
ments pigmentai res détachés de l'iris se fixer sous forme de 
grains ou de slries, non-seulement sur la capsule antérieure 
du cristallin, mais parfois aussi sur la face postérieure de 
la membrane de Descemet. Ces grains pigmentaires forment 
généralement sur la capsule cristalline une sorte de cou- 
ronne ou de collerette noirâtre, visible quand les adhé- 
rences ont cédé à leur niveau, et importante à constater, 
parce qu'elle permet de diagnostiquer une iritis antérieure. 
Ce diagnostic a de l'importance dans certains cas de choroï- 
dite ou de rétinite; car la circonstance d'une iritis antécé- 
dente permet souvent de rapporter à sa véritable cause (la 
syphilis) la maladie actuelle. 

Sous le nom d'iritis pigmentaire, C. Ritter (1), décrit 
une variété de phlegmasie séreuse de l'iris accompagnée 
d'opacité diffuse peu prononcée de la cornée et de dépôts 
pigmentaires pointillés sur la membrane de Descemet; 
l'humeur aqueuse conserve sa transparence parfaite, l'iris 
sa coloration normale; le bord pupillaire adhère au cristal- 
lin par des synéchies pigmentaires. L'auteur attribue ces 
symptômes à une iritis intéressant seulement la couche 

(1) C. Ritter, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 1872, p. 303-307 

PANAS. 2 



18 DEUXIÈME LEÇON. 

uvéale. Contrairement à Hirschler (1), il assigne à cette iritis 
une place à part et la distingue absolument de la kératite 
diffuse parenchymateuse. Pour Hirschler, il ne s'agit là que 
d'une aquo-capsulite avec iritis, et le pointillé de la cornée 
serait dû à un dépôt de pigment de nouvelle formation. 
Ritter, au contraire, considère l'affection de la cornée comme 
secondaire, et l'iritis comme primitive; pour lui, le pigment 
déposé sur la membrane de Descemet provient d'une migra- 
tion des cellules noires de l'iris, et non d'une métamorphose 
d'extravasats sanguins. 

Schirmer (2) admet que, dès le début de l'iritis, il se 
produit une exfoliation épithéliale de la face antérieure de 
l'iris, caractérisée sur le vivant par la perte du brillant de 
cette membrane. Mais l' exsudât fibrineux qui se dépose dès 
le début de l'affection dans l'humeur aqueuse, suffit, selon 
nous, pour expliquer l'aspect terne de la face antérieure de 
l'iris. Quant à l'exfoliation de la couche épithéliale, nous 
savons que cette couche n'est pas uniforme, qu'elle n'existe 
pour ainsi dire qu'à l'état rudimentaire, et jusqu'à ce qu'on 
démontre anatomiquement la chute ou la destruction des 
cellules qui la composent, on est en droit de la mettre en 
doute. 

Dans Y iritis séreuse ou aquo-capsulite, aux lésions de 
l'iris s'ajoutent des altérations delà membrane de Descemet, 
sous forme d'un pointillé, facilement visible à l'éclairage 
oblique. Dans cette forme, il se produit un épanchement 
abondant de sérosité, et par suite, une augmentation de 



(1) Hirschler, Archiv fur Ophthalmologie. B. XVIII, p. 186. 

(2) Schirmer, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 1867 



IIUTIS. 19 

profondeur de la chambre antérieure. Si, comme nous le 
pensons, les procès ciliaires sont la principale source de la 
sécrétion de l'humeur aqueuse, il y a donc ici irritation de 
la région ciliaire. Ce qui tend à le prouver encore, c'est que 
nulle part les douleurs ciliaires ne sont plus marquées que 
dans cette variété d'iritis. 

Dans l' iritis parenchy metteuse, il faut distinguer la forme 
plastique de la forme suppurative. La première donne lieu 
à Thyperplasie du tissu lamineux de l'iris et à la production 
de nouveaux vaisseaux. Il s'y ajoute bientôt une formation de 
leucocytes qui se déposent probablement par diapédèse le 
long des parois des vaisseaux. Parfois le pus se réunit sous 
forme de petits abcès ; enfin lorsqu'il gagne la face anté- 
rieure de l'iris, il s'épanche dans la chambre antérieure, 
et donne lieu à un hypopyon. 

Généralement alors la couche profonde de la cornée et les 
procès ciliaires participent à l'inflammation. On observe des 
douleurs ciliaires vives, une injection épisclérale intense, 
et du chémosis. 

Dans cette forme grave d'iritis parenchymateuse, on voit 
survenir de bonne heure l'atrésie complète avec occlusion de 
la pupille souvent obstruée par une pseudo-membrane blan- 
châtre (fausse cataracte inflammatoire). Dans un cas de ce 
genre, d'origine traumatique (blessure par un fragment de 
verre de la moitié de la cornée et de la partie attenante de 
la sclérotique), nous avons trouvé en outre la majeure partie 
de la chambre antérieure et toute la loge cristallinienne 
remplies par des cellules lymphoïdes. La figure ci-contre 
(fig. 2) donne une idée très-exacte de ces altérations. 

C'est à la forme parenchymateuse de l'iritis qu'appartiennent 



20 DEUXIÈME LEÇON. 

les productions morbides appelées granulomes. On les a 
désignées aussi sous les noms de végétations, condylomes, 
abcès, pustules, kystes de l'iris, sans que l'anatomie patho- 
logique soit toujours venue confirmer l'idée qu'on s'en était 
faite d'après l'examen clinique. Leur volume est très- 










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Fig. 2. — Iritis traumaliquc. — a, épithélium cornéen; — b, cornée; — c, mcmbran« 
do Dcsccmet; — d, iris; — e, chambre antérieure et champ pupillaire remplis de cel- 
lules lymphoïdes; — f, cristalloïde antérieure ; — g, loge cristallinienne également rem- 
plie de cellules lymphoïdes ; — h, débris du cristallin ; — i, cristalloïde postérieure. 



variable, les unes ont la grosseur d'un grain de millet, les 
autres occupent le quart, ou même la moitié de l'iris. C'est 
principalement dans les iritis syphilitiques ou traumatiques 
qu'on les observe. Comme leur étude est encore peu connue. 



IRITIS. 21 

nous allons rapporter ici les principaux exemples qui en ont 
été publiés jusqu'à ce jour. 

Sous le nom d'iritis gommeuse, Alf. Grœfe (1) décrit une 
tumeur de l'iris qui fut extirpée par l'iridectomie chez un 
jeune homme de vingt-quatre ans. Cette production avait 
résisté à un traitement spécifique très-énergique. La tumeur, 
examinée au microscope par Colberg, présentait les caractères 
histologiques assignés par Virchow aux tumeurs gommeuses 
de formation récente. Elle était principalement constituée 
par des éléments sarcomateux, englobés dans une masse 
blastématique. 

Hirschberg et Steinheim ont rassemblé dans leur travail (2) 
treize faits de tumeurs granulaires de l'iris, dont une obser- 
vation personnelle. Il s'agissait, dans leur cas, d'un paysan 
de vingt et un ans qui, neuf mois auparavant, avait eu la 
partie inférieure de l'œil droit frappée par un éclat de bois. 
L'iris, dans sa moitié inférieure, était couvert d'une masse 
d'un rouge jaune clair, assez vasculaire et légèrement bos- 
selée à sa partie antérieure. Elle commençait à l'insertion 
ciliaire et s'étendait jusqu'au bord inférieur de la pupille. 
Tout le reste du bord pupillaire était occupé par des syné- 
chies. Deux ans environ après l'accident, la tumeur bilobée 
lit irruption au dehors à travers la cornée. L'œil fut énucléé, 
et l'on en pratiqua l'examen histologique. La tumeur con- 
sistait en un tissu vasculaire composé de fibrilles et de petites 
cellules, les unes arrondies, les autres fusiformes. Les au- 
teurs donnent à cette production le nom de tissa granulaire 
(granulations geivebe). 

{ (I) Alf. Grœfe et Colberg, Arch. fur Ophthalmologie, t. VIII, p. 288-296. 

{"!) Hirschberg et Steinheim, Arch. fur Augen und Olirenheilkuncle von 
Knapp und Mo'os, 1870 



22 DEUXIÈME LEÇON. 

Berthold (1) cite un cas de granulome de Viris, observé 
chez un enfant de vingt-sept mois, qui, six semaines aupa- 
ravant, avait été atteint d'iritis. L'iris, d'un vert jaune, pré- 
sentait à sa face antérieure des espèces de grains. La pupille 
était remplie d'un exsudât grisâtre. L'enfant étant atteint de 
psoriasis, fut supposé syphilitique ; mais ni le traitement 
spécifique, ni une irideclomie pratiquée ultérieurement 
n'exercèrent d'inlluence heureuse sur l'état de l'œil, et Ton 
en vint à l'énucléation. A la dissection, on trouva l'iris en- 
tièrement soudé à la capsule du cristallin. La tumeur, d'un 
gris rouge, faisait saillie à travers l'incision de l'iridectomie 
pratiquée dix-neuf jours auparavant. L'examen microsco- 
pique montra le néoplasme essentiellement composé de 
petites cellules rondes à noyau et d'une rare substance inter- 
médiaire fibrillaire. Le tissu de l'iris, le corps ciliaire et le 
champ pupillaire étaient remplis des mêmes éléments. Il n'y 
avait que de rares vaisseaux; le pigment iridien avait disparu 
presque en totalité. 

Dans deux cas d'inflammation syphilitique généralisée, 
l'œil fut énucléé par Noyés de New-York, et Delafield (2), 
qui en fit l'examen, donne sur les masses proliférantes de 
l'intérieur de l'organe les détails suivants : Dans le premier 
cas, la masse de nouvelle formation était entièrement com- 
posée de cellules et d'un stroma fibreux. Son point de départ 
était l'iris et le corps ciliaire, et elle remplissait l'espace 
laissé libre par la cornée staphylomateuse. La sclérotique, 
infiltrée de cellules et ramollie, formait autour de la cornée 
un staphylome annulaire. — Dans le second cas, le néo- 

(1) Berthold, Archiv fur Ophthalm., 1870, p. 169-202. 

(2) Comptes rendus de la Société ophthalmologique américaine, session de 1871. 



IRITIS. 23 

plasme. plus franchement inflammatoire, était compose de 
jeunes cellules entremêlées d'une exsudation abondante de 
fibrine. Ici, c'était dans la choroïde que se trouvait le point 
de départ de la lésion. 

H. Schmi-dt (1), sous la dénomination de « formes rares 
d'exsudation dans les inflammations de l'iris », cite deux cas 
observés par lui. Dans l'un, l'iris enflammé présentait une 
vésicule bleuâtre, transparente, qui recouvrait son quart 
interne, et était en contact avec la face profonde de la cornée. 
Sous l'influence d'un traitement antiphlogistique, cette vési- 
cule disparut, laissant à peine quelques traces de synéchies 
filamenteuses dans le champ pupillaire. Dans l'autre cas, 
l'exsudat qui cachait la majeure partie de l'iris et de la pu- 
pille, ressemblait à s'y méprendre au cristallin luxé dans la 
chambre antérieure. 

Gunning (2) décrit des exsudations condylomateuses dans 
la chambre antérieure qu'il considère comme l'analogue de 
ce qu'a rencontré Schmidt dans un cas d'iritis syphilitique. 
Dans les trois observations qui lui sont personnelles, Gun- 
ning insiste sur l'existence dans la chambre antérieure d'une 
masse exsudative, opaque, grisâtre, d'apparence gélatineuse, 
du volume d'un pois, présentant tout à fait l'aspect d'un 
cristallin luxé. La cornée restait transparente, à part une 
légère opacité de sa couche profonde. L'auteur attribue les 
deux premiers cas à la syphilis et le troisième au rhumatisme. 
Les mercuriaux dans les uns, et les émissions sanguines 
combinées aux injections hypodermiques dans le dernier, 
firent promptement disparaître l'exsudation. 

(1) H. Schmidt, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 1871, p. 94- 
98, et dans le Berliner Klinische Wochenschrift, même année. 

(2) Gunning, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 1871, p. 7. 



24 DEUXIÈME LEÇON. 

En résumé, les productions dites granulomes de l'iris ne 
sont point constituées par des éléments spéciaux, mais bien 
par des néoplasmes inflammatoires groupés suivant un mode 
particulier. On ne peut donc pas se fonder uniquement sur 
la présence de ces granulomes pour dire que l'iritis est de 
nature syphilitique. 

Une dernière lésion de l'iritis consiste dans le dévelop- 
pement de kystes qui s'observent surtout dans les cas d'il itis 
chronique. L'iris atrophié, aminci, se laisse refouler en avant 
par l'humeur aqueuse accumulée dans la chambre postérieure 
s dus l'influence de synéchics irido-capsulaires totales. Mais 
cette distension de l'iris ne se fait pas d'une manière 
uniforme; elle est plus prononcée en certains points, et de 
là résulte une apparence bosselée ou sacciforme qui peut oc- 
cuper une portion limitée de l'iris ou la totalité de cette mem- 
brane. Lorsqu'il n'existe qu'une ou deux de ces bosselures, 
elles peuvent s'amincir au point de devenir transparentes, en 
même temps qu'elles tendent à se pédieuliser. On a alors sous 
les yeux un véritable k yste iridien, espèce de poche anévrys- 
matique, remplie d'humeur aqueuse ou même d'humeur 
hyaloïdienne ramollie. Les parois de ces kystes sont consti- 
tuées, soit par les divers éléments de l'iris, soit par la sim- 
ple lame sous-uvéale, tapissée elle-même à sa face interne 
par des cellules épithéliales du siratum uvéal, privées pour 
la plupart de leurs granulations pigmentaires. Une condition 
importante de la formation de ces kystes, c'est l'existence 
d'adhérences de l'iris à la cornée. C'est là sans doute ce qui 
explique pourquoi la majorité de ces kystes iridiens connus 
jusqu'à ce jour, appartient à des traumatismes de l'œil. 

Le plus souvent, dans l'iritis spontanée, le soulèvement de 



IRITIS. 25 

l'iris se fait en masse, et sa face antérieure présente des 
saillies rayonnant du centre à la périphérie et séparées par 
des sillons déprimés. L'aspect de cette membrane ne saurait 
alors être mieux comparé qu'à celui d'une tomale vue du 
côté du bile! Les saillies radiées en question convergent 
toutes vers la pupille, qui est rétrécie, enfoncée et plus ou 
moins recouverte d'une fausse membrane, tantôt grisâtre et 
d'autres fois brunâtre, suivant le plus ou moins de pigment 
dont elle est satin 

La dénomination de dégénérescence cystoïde proposée par 
il- 1 AVecker nous semble parfaitement convenir à cet état, 
dont l'auteur a donné une excellente description (1). 
Ajoutons que le plus souvent il existe en même temps des 
complications du côté de la choroïde et de la rétine; aussi 
l'œil devenu mou, est complètement perdu pour la vision, 
ou à peu près. 

(V) De Wecker, Archives de Knapp et Moos, t. I, p. l v 25, et Annales d"ocu- 
listique, 1873, t. LX\. p. Ji-41. 



TROISIÈME LEÇON 

Sommaire. — Symptômes, durée, marche et pronostic de l'iritis ; étiologie, 

complications. 

Les symptômes de l'iritis peuvent être divisés en objectifs 
et subjectifs. 

Parmi les symptômes objectifs, un des premiers qui appa- 
raissent est l'injection périkéralique du globe oculaire. 
Causée par un afflux sanguin exagéré dans les radicules des 
veines ciliaires antérieures et dans les artères du même 
nom, cette injection se présente sous la forme d'un anneau 
dont la couleur varie du rose au rouge vif. Examiné à la 
loupe, il apparaît constitué par des vaisseaux fins, radiés, 
profondément situés sous la conjonctive dans le tissu cellu- 
laire épiscléral. Leur situation explique comment ils ne 
suivent pas la conjonctive dans ses déplacements, à la diffé- 
rence des vaisseaux appartenant en propre à cette muqueuse. 
Lorsque l'inflammation est très-vive, le tissu cellulaire sous- 
conjonctival y participe, et l'on peut voir se développer un 
cbémosis séreux partiel ou total, le plus souvent limité à la 
demi-circonférence inférieure de l'œil. Rarement la conjonc- 
tive sécrète du muco-pus, et les paupières conservent habi- 
tuellement leur apparence normale. Dans les cas d'iritis 
subaiguë, l'injection périkératique peut être réduite à son 
minimum, et c'est à peine alors si l'œil paraît injecté. Il faut 
retenir ce détail pour ne pas s'exposer à méconnaître l'exis- 



SYMPTOMES DE LTR1TIS. 

tence d'une iritis que les autres symptômes devront d'ailleurs 
faire sûrement diagnostiquer. 

Deux signes importants de la maladie sont le changement 
de couleur de l'iris et l'aspect louche de l'humeur aqueuse. 
Les iris bleus deviennent verdàtres; ceux qui sont bruns ou 
noirs prennent une coloration jaune de rouille ou cuivrée 
qu'on a considérée, bien à tort, comme étant propre à l'iritis 
syphilitique. Deux causes anatomiques impriment à l'iris 
enflammé ce changement de couleur : l'injection sanguine, 
puis l'exsudation fibrineuse du tissu propre de l'iris. Pour 
bien apprécier ces changements de coloration du diaphragme 
irien, il faut comparer celui du côté malade et celui du i 
sain, en ayant soin de s'enquérir auprès du malade ou d- 
parents si, antérieurement à l'iritis, les deux iris étaient de 
la même couleur. 

Le trouble de l'humeur aqueuse se caractérise par la perte 
du brillant de l'iris, signe dont l'importance a été certaine- 
ment exagérée par Schirmer (1). Cet auteur l'attribue san> 
trop de preuves à l'exfoliation de la couche épithéliale de la 
face antérieure de l'iris. — Nous avons vu que cette couche 
n'existe qu'à l'état rudimentaire, et qu'elle appartient bien 
plus au ligament pectine qu'à l'iris même. — Nous pensons 
dés lors que l'idée de Schirmer est difficilement soutcnable. 

Grâce à ['éclairage oblique et à l'emploi simultané de la 
loupe de Brucke, ou de la petite loupe dite de l'oculiste, il 
devient aisé d'apercevoir le nuage fibrineux qui occupe 
généralement la partie déclive de la chambre antérieure. 

Bien des fois nous avons pu distinguer ainsi la limite supé- 

- humer, Klinische Monatsblàtter. 1867. 



28 TROISIÈME LEÇON. 

Heure du dépôt fibrineux, sous forme d'une ligne courbe à 
convexité supérieure, rappelant tout à fait la ligne de sépa- 
ration qui s'observe entre deux couches liquides de densité 
différente et non miscibles entre elles, telles que de l'eau et 
de l'éther ou du chloroforme. 

L'épanchement dans la chambre antérieure peut manquer, 
mais le caractère pathognomonique de l'iritis, c'est la forma- 
lion de synéchies postérieures. Pour bien juger de leur exis- 
tence, il est utile d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'un 
collyre à l'atropine. Les portions enflammées et adhérentes 
de l'iris ne cèdent pas ou ne cèdent que difficilement à l'atro- 
pine, et la pupille qui jusque-là pouvait paraître ronde et 
régulière, se montre plus ou moins déformée. Le nombre, 
l'étendue, le siège et la consistance des adhérences irido- 
capsulaires contribuent à imprimer à l'orifice pupillairc les 
formes les plus diverses et parfois les plus bizarres. La seule 
disposition à peu près constante, c'est que, lorsque les syné- 
chies sont partielles, elles occupent de préférence la partie 
inférieure de la pupille. Dans les cas de synéchies totales et 
déjà anciennes, l'atropine ne réussit à produire aucune dila- 
tation pupillaire, et c'est là un signe d'une grande valeur 
pour le diagnostic. 

Alors même qu'il n'y a pas d'adhérences, l'iris enflammé 
ne cède que difficilement à l'action de la lumière et des 
mydriatiques; et cette paresse de la pupille est un autre 
signe qui se montre dès le début de la maladie et qui persiste 
jusqu'à son déclin. 

Dans l'iritis parenchymateuse, il n'est pas rare d'observer, 
à l'aide de l'éclairage oblique et d'un faible grossissement, 
la présence de bosselures sur la face antérieure de l'iris. 



SYMPTOMES DE I/IRITIS. 29 

C'est surtout dans la variété syphilitique que se produisent 
ces saillies que nous avons déjà étudiées sous les noms de 
végétations, de granulomes, de condylomes ou de pustules. 

Quant à l'occlusion de la pupille, l'éclairage oblique et 
Pophthalmoscope permettent de se rendre compte de la dis- 
position, de la couleur et, jusqu'à un certain point, de 
l'épaisseur de la fausse membrane qui obstrue le champ 
pupillaire. Ces divers renseignements sont imposants à con- 
naître au point de vue du traitement. Si la fausse membrane 
est mince, elle se laisse traverser par la lumière et permet 
de voir le fond de l'œil; si, au contraire, elle est épaisse, 
elle est tout à fait opaque. 

La couche profonde de la cornée ne participe à la phleg- 
masie que dans la variété séreuse de l'iritis ou aquo-capsu- 
lile. Nous renvoyons pour la description de cette affection à 
nos leçons sur les kératites. Nous signalerons seulement ici 
le danger de confondre l'aspect nuageux de la couche pro- 
fonde de la cornée avec le trouble de l'humeur aqueuse 
propre à l'iritis. Il suffit d'être prévenu de la possibilité de 
cotte erreur, pour qu'à l'aide de l'éclairage oblique on par- 
vienne à l'éviter. 

Lorsque les procès ciliaires, la choroïde et la rétine pren- 
nent part au processus phlegmasique, on voit s'ajouter aux . 
signes précédents de nouveaux symptômes sur lesquels nous 
insisterons en parlant des complications. 

Ici se termine l'exposé des symptômes objectifs de l'iritis; 
voyons maintenant quels sont les signes subjectifs de la ma- 
ladie. Le premier d'entre eux est la douleur, qui, très-variable 
dans son intensité, ne fait défaut d'une manière absolue que 
dans un petit nombre de cas. Elle occupe d'abord le globe 



30 TROISIÈME LEÇON. 

oculaire lui-même; puis elle s'irradie suivant les diverses 
branches du trijumeau, et, en particulier, le long des nerfs 
sus et sous-orbilaires. La pression exercée sur le globe à 
l'aide du doigt, et l'action d'une lumière vive l'exaspèrent. 
Bien que continues, les douleurs augmentent souvent vers le 
soir et dans la nuit, sans doute par suite de la fatigue de 
l'œil et de la position déclive de la tète dans le décubitus 
horizontal. Dans les formes légères, la douleur est presque 
nulle; c'est à peine si le malade accuse une sensation de 
pesanteur dans l'œil avec une certaine gêne dans les mou- 
vements. Et ce peut être pour lui un véritable danger, car 
souvent alors il n'accordera aucune attention à une maladie 
qui deviendra grave par ses conséquences. Lorsque au con- 
traire la phlegmasie est intense, et surtout lorsqu'elle envahit 
le corps ciliaire, les douleurs peuvent devenir intolérables. 
C'est alors qu'il s'y ajoute du blépharospasme et de l'épiphora, 
résultant de l'excitation des nerfs qui se distribuent à la 
glande lacrymale. 

De même que la douleur, la photophobie constitue un 
symptôme d'intensité très-variable. Généralement, modérée 
et toujours beaucoup moindre que dans les kératites, elle 
peut exceptionnellement acquérir une grande acuité. Cela se 
voit lorsque les tissus voisins, tels que la choroïde, les procès 
ciliaires et surtout la cornée prennent part à l'inflammation. 

Il existe presque toujours un certain trouble de la vue dû 
à l'exsudat plastique épanché dans la chambre antérieure. 
Lorsque l'amblyopie devient très-prononcée, il est à craindre 
que d'autres membranes de l'œil ne soient enflammées. 
L'éclairage oblique et l'examen ophthalmoscopique permet- 
tent alors de reconnaître qu'à l'iritis s'est surajouté de la 



SYMPTOMES DE L'IRITIS. 31 

kératite pointillée, une choroïdite séreuse avec synchisis el 
flocons dans le corps vitré, ou une 1 étinite. Cette dernière 
complication, généralement fréquente, s'observe surtout 
dans l'iritis syphilitique, tandis que le trouble cornéal et la 
cyclite se développent surtout dans l'iritis blennorrhagique, 
rhumatismale ou arthritique, et chez les individus à tempé- 
rament lymphatique. 

En même temps que l'amblyopie, on peut constater l'exis- 
tence de scotomes, ou le rétrécissement du champ visuel, dû 
aux lésions rétiniennes ou bien au trouble des milieux trans- 
parents de l'œil. 

La cécité absolue ne s'observe qu'à la période ultime de 
l'iritis parenchymateuse grave, ou à la suite de plusieurs at- 
taques répétées d'iritis. La pupille est alors entièrement ob- 
struée par des fausses membranes épaisses, et l'œil, généra- 
lement plus mou, tend à s'atrophier. 

Dans les cas de synéchies postérieures totales ou du moins 
très-étendues, on peut voir survenir des accidents glauco- 
mateux caractérisés par des accès de douleurs ciliaires 
intenses, la diminution rapide de la vue et la dureté ca- 
ractéristique du globe de l'œil. Alors même qu'elles ne 
déterminent pas de glaucome, ces adhérences étendues 
offrent un grave inconvénient; c'est d'exposer l'œil à des at- 
taques répétées d'iritis qu'on n'a plus l'espoir de voir cesser 
que si l'on intervient chirurgicalement par une iridectomie. 
Souvent, dans ces cas, l'iris fortement poussé en avant, re- 
présente un infundibulum dont le sommet correspond à la 
pupille et dont la base s'applique contre la face postérieure 
de la cornée. La chambre antérieure est considérablement 
rélrécie; de plus, l'iris est devenu friable; et ce sont là au- 



3-2 TROISIÈME LEÇON. 

tant de difficultés que l'opérateur rencontre dans la pratique 
de l'iridectomie. 

Diagnostic. — Les signes que nous venons d'énumérer 
nous permettront de reconnaître aisément l'iritis. Il faut seu- 
lement ne pas laisser passer inaperçues ces formes qui sont 
presque latentes, à cause du défaut de rougeur et de dou- 
leurs. Quanta diagnostiquer la variété d'il itis à laquelle on 
a affaire, c'est là un point sur lequel nous reviendrons en 
étudiant les diverses formes admises par les auteurs. 

La persistance de synécliies anciennes permettra de faire 
le diagnostic rétrospectif de la maladie. La seule cause d'er- 
reur dans ces cas serait la persistance de quelques débris de 
la membrane pupillaire. Ce point semble avoir attiré l'atten- 
tion de quelques auteurs, parmi lesquels nous citerons 
11. Colin (1) et 0. Bêcher (2). La distinction, généralement 
facile, sera fondée sur la connaissance exacte des antécédents, 
et sur la présence de dépôts pigmentaires qu'on voit souvent 
disséminés sur la cristalloïde antérieure après l'iritis. 

Marche. — L'iritis peut affecter dès le début la marche 
subaiguë ou chronique. D'autres fois, la maladie éclate avec 
une grande violence pour aboutir à la résolution ou pour 
passer à l'état chronique. 

Durée. — La durée de l'attaque dans les cas aigus varie 
de deux à quatre semaines. D'une durée plus longue, 
lorsque la maladie revêt le caractère subaigu, elle peut en 
quelque sorte se perpétuer par suite des récidives fréquentes 
qui s'observent, surtout lorsque des adhérences se sont pro- 



(1) H. Colin, KHnische Monatablàtter fur Augenheilkunde, 1867, p. 119. 

(2) 0. Becker, Bericht ùber die Augen Klinik des Wiener Universitats, etc. 
Wien, 1867, p. 101. 



ÉTIOLOGIK DE L'IRITIS. 33 

duites de bonne heure entre L'iris et la capsule du cristallin. 
Pronostic. — L'iritis simple et l'iritis séreuse sont celles 
qui laissent après elles le moins d'adhérences, et dont le 
pronostic est le moins grave. Dans les cas favorables, on voit, 
au bout de dix à quinze jours, l'afflux sanguin diminuer et 
les exsudats plastiques se résorber, en même temps que les 
douleurs cessent et que la pupille se laisse progressivement 
dilater par l'atropine. Plus tard, les produits d'exsudation 
déposés sur la capsule cristalline et sur la face profonde de 
la cornée se résorbent. Seuls les résidus pigmentaires peu- 
vent résister indéfiniment à la résorption. Il n'est pas rare 
de voir, grâce à l'éclairage latéral, plusieurs années même 
après la disparition d'une iritis, de tout petits dépôts pig- 
mentaires disposés circulairement ou en arc de cercle sur la 
cristalloïde antérieure. 

Le pronostic devient beaucoup plus grave lorsque la ma- 
ladie revêt la forme parenchymateuse aiguë, entraînant 
après elle la formation d'un hypopyon; ou lorsqu'il s'y joint 
une complication de kératite interstitielle profonde, de cyclite, 
de choroïdite ou de rétinite. C'est alors qu'on peut observer 
la perte totale et irrémédiable de la vue, soit par pbthisie 
de l'œil, soit par glaucome. 

Toutes choses égales d'ailleurs, plus les synéchies sont 
étendues et résistantes, plus on est exposé aux attaques ré- 
pétées d'iritis; et plus le pronostic devient fâcheux. 

Tels sont les symptômes, la marche et le pronostic de 
l'iritis, étudions maintenant les causes delà maladie. 

Étiologie. — Les causes de l'iritis sont, les unes prédis- 
posantes, les autres occasionnelles. Parmi les premières se 
présente tout d'abord l'âge des malades. Sans doute l'iritis 

PANAS. 3 



34 TROISIÈME LEÇOiN. 

secondaire, qui succède à l'inflammation d'autres parties de 
l'œil, et l'iritis traumatique peuvent s'observer à tout âge. 
Mais c'est surtout dans la période moyenne de la vie, de vingt 
à quarante ans, que se montre l'iritis primitive. Le sexe pa- 
raît exercer également son influence; c'est ainsi que d'après 
les statistiques de von Ammon, d'Arlt, de Ruete et de Horner, 
les hommes semblent plus exposés que les femmes à cette 
affection. 

Est-il vrai que l'œil gauche soit plus souvent atteint que 
le droit? Nous n'osons rien affirmer à cet égard, d'autant 
moins qu'il est très-fréquent de voir la maladie gagner les 
deux yeux l'un après l'autre. 

De tout temps on a reconnu l'influence de certaines dia- 
thèses sur la production de l'iritis primitive. Des causes ba- 
nales, telles que les refroidissements, un choc même léger 
sur l'œil, la présence d'un corps étranger dans le cul-de-sac 
conjonctival ou sur la cornée interviennent souvent, il est 
vrai ; mais en examinant soigneusement les malades, on ar- 
rive à découvrir, dans presque tous les cas, une cause supé- 
rieure constitutionnelle ou diathésique, sans laquelle l'iritis 
ne se serait pas développée. 

Parmi ces causes générales, celle qui tient sans contredit 
la première place, c'est la syphilis. Sur 100 cas d'iritis, 
60, sinon plus, peuvent être rattachés à cette cause. Viennent 
ensuite, par ordre de fréquence, le rhumatisme et la goutte, 
autrement dit cet état de l'organisme désigné sous le nom 
générique d'arthritis. D'une façon générale, ce sont les 
formes chroniques, subaiguës, et à répétition, avec ou sans 
épanchements dans les articulations, qui exposent le plus à 
l'iritis. Par contre, cette affection se montre rarement comme 



ÉTIOLOGIE DE L'IRITIS. 35 

complication du rhumatisme polyarticulaire aigu. Une cause 
assez fréquente d'iritis est la blennorrhagie. L'inflammation 
de l'iris revêt habituellement alors la forme séreuse, et en- 
vahit en même temps la face profonde de la cornée. 

Chose digne de remarque, l'iritis rhumatismale ou arthri- 
tique se montre de préférence chez des individus faibles, 
maladifs, épuisés par les veilles, par la fatigue ou par une 
nourriture insuffisante. Mackenzie, en parlant de l'iritis 
goutteuse, insiste sur ce fait, qu'elle se montre rarement 
dans la période pléthorique de la maladie. Le plus souvent 
elle apparaît, dit-il, dans la période asthénique. Les sujets 
observés par lui avaient le teint maladif, étaient pour la plu- 
part de grands fumeurs et de grands buveurs. Ils avaient 
fréquemment souffert d'affections rhumatismales, de céphal- 
algie, avaient les gencives et les dents en mauvais élat, des 
aigreurs, des flatulences et de l'abattement. 

Gossetti (1) parle d'un cas d'iritis séreuse survenue chez 
un malade atteint d'insuffisance aortique. Ce qu'il y avait ici 
de particulier, c'était une amblyopie intermittente, surve- 
nant chaque matin au réveil et disparaissant dans la journée. 
L'ophthalmoscope n'avait pas permis à l'auteur de découvrir 
la cause de cette amblyopie passagère. Nous ferons observer 
que ce genre d'obscurcissement de la vue a été fréquemment 
noté dans le glaucome; dès lors, on est autorisé à penser que, 
chez le malade de Gossetti, un certain degré de glaucome 
s'était ajouté à l'iritis. A cet égard, il est fâcheux que l'au- 
teur ne dise rien sur l'état de tension de l'œil affecté. 

Hutchinson (3) insiste sur une forme particulière d'iritis se 

(1) Gossetti, Ateneo Veneto, 1869. 

(2) S. Hutchitison, The Lancet, A janvier 1873. 



36 TPxOISIÈME LEÇON. 

rencontrant chez les enfants nés de parents goutteux. D'après 
l'auteur anglais, l'iritis se montre de bonne heure, a une 
marche insidieuse, ne s'accompagne pas de symptômes 
aigus, et donne lieu à des synéchies qui finissent par dé- 
terminer l'occlusion de la pupille. Cette affection se montre 
rebelle à tout traitement. 

La scrofule, ou, pour le moins, le lymphatisme ont été 
aussi considérés comme causes d'iritis. 11 est rare que, dans 
ces cas, la maladie se développe primitivement. Le plus sou- 
vent, elle se montre comme complication d'une autre phleg- 
masie de l'œil, et, en particulier, de la kératite lymphatique. 
Presque toujours elle revêt la forme subaiguë, et donne 
lieu à des synéchies très-étendues, d'une part, entre le bord 
pupillaire et le cristallin, d'autre part entre la grande circon- 




Fjg. 3. — Aspect de l'œil dans certaines formes d'iritis chronique. — fl, vascularisalion 
de la conjonctive;— b, iris bombé, en avant et décoloré; — c, pupille déformée et irré- 
gulière. (Figure extraite de Mackenzic, trad. Warlomont cl Testclin, t. I, p. 835.) 

férence de l'iris et la cornée. En même temps l'iris, plus ou 
moins bombé en avant, change profondément de couleur, 
prend un aspect rouillé, et se recouvre d'excroissances qui, 
peur la plupart, avoisinent le cercle ciliaire. Dans une 
période avancée de la maladie, la sclérotique amincie laisse 
voir par transparence la coloration bleuâtre de la choroïde, 
sous la forme de bosselures légères, ou d'un anneau périkéra- 



ÉTIOLOGIE DE L'IRITIS. 37 

tique. La cornée perd de sa transparence, si déjà elle n'était 
pas opacifiée par suite d'une kératite interstitielle primitive. 
L'œil devient mou, par diffluenee du corps vitré qui se réduit 
en une espèce de sérosité citrine. Enfin le globe ainsi altéré 
augmente de volume, en prenant une forme carrée (hydro- 
phthalmie), ou bien il se rapetisse de plus en plus (phthisie 
de l»œil) . Dans les deux cas, la vision finit par s'éteindre, 
ou à peu près, en partie par suite des synéchies irido-capsu- 
laires qui oblitèrent le cbamp pupillaire, en partie par le fait 
des lésions choroïdiennes ou rétiniennes graves qui s'ajou- 
tent à l'iritis. 

On a voulu ratlacher à la variété strumeuse de l'iritis le 
développement de certaines masses ou tumeurs suppuratives 
de l'iris, qu'on a considérées comme de véritables tuber- 
cules. C'est ce qui a été fait, entre autres, par Jacob (Treatise 
on ihe inflammation of the Eyeball). Toutefois, sous le nom 
de tubercules de l'iris, on a décrit des choses tellement diffé- 
rentes (abcès chroniques, gommes, etc.), qu'il est impossible 
de décider, avec le peu de notions anatomo-pathologiques 
que nous possédons, s'il s'agissait là de masses tubercu- 
leuses véritables. Ce n'est que lorsqu'il y a en môme 
temps des tubercules dans la choroïde ou sur d'autres points 
du corps, qu'on est autorisé à considérer la néoplasie in- 
dienne comme étant de nature très-probablement tuber- 
culeuse. 

La rareté de ces faits nous engage à rapporter ici une 
observation concluante de tubercules de l'iris, suivie d'au- 
topsie, que nous empruntons à P. Graclenigo (1). 

« II s'agit d'un homme de vingt et un ans. L'œil droit, 

(1) P. Gradenigo, Annales d'oculistique, t. LXIV, p. 177. 



38 TROISIÈME LEÇON. 

examiné le 46 août 1868, présentait l'état suivant : Conjonc- 
tive légèrement œdémateuse; injection périkératique pro- 
fonde, rosée; cornée transparente, sauf en trois ou quatre 
endroits, où l'on voit de petits dépôts interstitiels, d'aspect 
grisâtre, arrondis, isolés, gros comme la tête d'une épingle, 
situés les uns sous la membrane de Bowman, les autres, 
plus profonds, réposant sur l'épithélium de la membrane 
de Descemet et faisant saillie dans la chambre antérieure. 
Chambre antérieure rétrécie; humeur aqueuse légèrement 
trouble. 

» Observé à l'éclairage oblique, l'iris, de couleur bleue, a 
un aspect velouté. Six ou sept corpuscules distincts, de 
forme ronde comme la moitié d'un grain de mil, se font jour 
dans la chambre antérieure à travers le stroma de l'iris, 
dont ils occupent particulièrement le segment externe et in- 
férieur, près de la grande et de la petite circonférence de 
l'iris. 

» Pupille étroite, déformée par plusieurs synéchies posté- 
rieures; surface capsulaire un peu trouble. Bulbe de con- 
sistance normale. Point de douleurs prononcées, ni dans 
l'œil, ni le long des branches nerveuses du trijumeau. Lar- 
moiement médiocre; photophobie et sentiment d'ardeur à 
la paupière supérieure. 

» Nul antécédent syphilitique. 

» Les jours suivants, il se produisit à plusieurs reprises, 
et sans cause appréciable, un hypohéma qui s'est résorbé 
chaque fois. 

» En ce moment, l'examen stéthoscopique ne révéla aucun 
signe de tubercules pulmonaires. A la suite d'un traitement 
analeptique, la maladie de l'œil droit eut un temps d'arrêt; 



ÉTIOLOGIE DE L'IRITIS. 39 

mais au môme moment apparurent des corpuscules de 
même nature que les premiers sur l'iris de l'œil gauche; et 
leur développement ne fut précédé ou accompagné d'aucun 
des symptômes de l'iritis. Les forces du malade allèrent tou- 
jours en déclinant, et trois mois après son entrée à l'hôpital, 
il fut pris subitement de coliques intenses et de vomissements 
avec fièvre et ballonnement du ventre. Bientôt après sur- 
vinrent de la diarrhée, de la toux avec expectoration puri- 
forme et des sueurs nocturnes abondantes. La mort eut lieu 
huit jours plus tard, et l'autopsie révéla l'existence d'une 
énorme quantité de tubercules miliaires, les uns crus, les 
autres en voie de ramollissement, non-seulement dans les 
poumons, mais aussi clans le foie, la rate, le mésentère, les 
glandes lymphatiques, et même sous la muqueuse intesti- 
nale. 

» Les yeux placés dans le liquide de Mûller ont offert ce 
qui suit : 

» Œil droit, volume et forme physiologiques. Cornée deux 
fois aussi épaisse que l'autre. Sa surface interne est par- 
semée de plusieurs noyaux saillants, peu résistants, formés 
d'une substance caséeuse, blanchâtre, qu'il est facile de dé- 
tacher de la membrane de Descemet. — Chambre antérieure 
effacée; l'iris épaissi et décoloré adhère en différents poinls 
à la capsule du cristallin. Un grand nombre de corpuscules 
d'un blanc jaunâtre, analogues à ceux de la cornée, sont 
disséminés dans son parenchyme, notamment à sa face anté- 
rieure. — Pas d'altération apparente de la sclérotique, du 
cristallin et de la. rétine ; l'humeur vitrée, légèrement opaque, 
semble un peu plus consistante qu'à l'état normal. — La 
choroïde, qui dans son ensemble paraît saine, offre dans le 



40 TROISIÈME LEÇON. 

voisinage du nerf optique deux ou trois granulations isolées, 
de couleur claire, fort semblables aux productions déjà dé- 
crites. 

» Œil gauche. A part quelques petites tumeurs sur l'iris, 
de même nature que celles de l'œil droit, il n'offre aucun 
genre d'altération. 

» L'examen microscopique des nodules de l'iris y fait re- 
connaître les caractères histologiques propres au néoplasm e 
tuberculeux. » 

En dehors de toute influence constitutionnelle, l'iris peut 
s'enflammer par suite de diverses causes locales, telles que 
des blessures ou des contusions de cette membrane. Mais ce 
qui expose le plus à l'iritis traumatique, c'est la présence de 
corps étrangers, que ceux-ci aient pénétré dans l'œil par une 
plaie accidentelle, ou qu'ils y aient été laissés à la suite d'une 
opération. Parmi ces derniers, il faut citer en première ligne 
les fragments cristalliniens restés dans l'œil après l'extraction 
de la cataracte. Ils ne tardent pas à se gonfler au contact de 
l'humeur aqueuse et refoulent en avant l'iris qui s'en- 
flamme. Chez les enfants, grâce à la résorption rapide du 
cristallin broyé, l'iris échappe le plus souvent à l'inflamma- 
tion, et c'est ce qui permet d'avoir recours chez eux à la dis- 
cision; mais il n'en est plus de même chez l'adulte et surtout 
chez le vieillard. Aussi ne saurait-on apporter trop de soin 
dans l'extraction de la cataracte sénile, à débarrasser aussi 
complètement que possible le champ pupillairedeces masses 
corticales molles que Ton appelle les accompagnements de 
la lentille. 

Pendant longtemps on a exagéré la gravité des blessures 
de l'iris. L'expérience de ces dernières années est venue dé- 



ÉTIOLOGIE DE L'IRITIS. 41 

montrer que non-seulement on peut, sans courir de grands 
risques, inciser (iridolomie) ou exciser l'iris (iridectomie) , 
mais que ces opérations ont un effet salutaire dans certaines 
formes d'iritis, de clioroïdites et même de kératites. 

Comme tous les tissus vivants, l'iris supporte mieux une 
incision ou une excision bien nette qu'une contusion. Voilà 
pourquoi le passage d'un gros noyau cristallinien à travers 
l'orifice pupillaire resserré et rigide, constitue, à notre avis, 
une cause mécanique d'iritis bien plus puissante qu'une iri- 
dectomie. 

Tnc dernière classe d'iritis comprend celles qui se 
montrent comme complications d'autres affections phlegma- 
siques de voisinage. C'est ainsi que certaines variétés d'ul- 
cères de la cornée se compliquent souvent d'iritis, et même 
d'hypopyon. Cette inflammation s'observe fréquemment aussi 
dans le cours de diverses clioroïdites, et cela parfois par re- 
tentissement sympathique de l'œil affecté sur l'œil du côté 
opposé. 



QUATRIÈME LEÇON 

Sommaire. — Iritis (suite), complications et traitement. — De l'iritis syphilitique. 

L'iritis peut s'accompagner de complications diverses. 
Dans la forme séreuse, c'est la cornée qui se prend de pré- 
férence. Dans la variété parenchymateuse, qu'elle soit ou 
non d'origine syphilitique, l'inflammation a plutôt tendance 
à gagner les procès ciliaires, puis les parties profondes de 
la choroïde et de la rétine. En même temps, les milieux 
transparents de l'œil, en particulier l'humeur vitrée et le 
cristallin, subissent des troubles nutritifs qui en altèrent la 
transparence. L'œil peut môme devenir inéclairable, ce qui 
tient le plus souvent à un ramollissement du corps vitré 
avec production de corps flottants dans son intérieur. Les 
annexes de l'œil ne participent que peu à l'inflammation de 
l'iris. La conjonctive, il est vrai, est rouge et injectée; mais 
ce n'est que dans les cas d'inflammation très-aiguë qu'on 
voit se produire un certain degré de chémosis. C'est aussi 
exceptionnellement que les paupières s'œdématient, et que 
le cul-de-sac conjonctival devient le siège d'une sécrétion 
muco-purulente. Parfois cependant le bord tarsien rougit et 
se gonfle, ce qu'on observe surtout dans les cas d'iritis 
aiguë, accompagnée de photophobie et de larmoiement abon- 
dant. 

Le traitement de l'iritis devra être à la fois local et gé- 



TRAITEMENT DE L'IRITIS. 43 

néral. Le traitement local consiste tout d'abord à soustraire 
l'œil à l'action de la lumière vive et à le maintenir à l'état de 
repos absolu. Suivant l'intensité de l'inflammation, on se 
contentera de prescrire des conserves fumées, ou un simple 
bandeau noir flottant; ou bien on emploiera la compression 
faite à l'aide d'un tampon d'ouate qu'on maintient en place 
par un ou deux tours de bande en flanelle. Le coton étant 
imperméable aux larmes, il sera bon d'interposer entre le 
tampon d'ouate et l'œil un rond de linge fin, qui sera changé 
au besoin plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. La 
chaleur sèche qui se conserve sous le coton, met l'œil à 
l'abri des vicissitudes atmosphériques, et en même temps 
elle est éminemment favorable à la résolution de l'inflamma- 
tion. 

Généralement l'application de la chaleur humide (com- 
presses chaudes, fomentations ou douches de vapeur), ne 
convient pas contre l'iritis, surtout si la phlegmasie irienne 
est sous la dépendance du rhumatisme. C'est seulement 
dans les cas d'iritis torpide, à marche subaiguë, et surtout 
lorsqu'il y a des complications cornéennes, que la chaleur 
humide nous a rendu de réels services. 

Telle n'est pourtant pas l'opinion de Mooren (1) et de 
Schiess-Gemuseus (2). Ces auteurs pensent que c'est lorsque 
l'inflammation de l'iris est le plus aiguë, ou lorsque, 
par suite d'un mauvais état général, elle tend à passer à 
suppuration, que les cataplasmes rendent surtout des ser- 
vices. Renouvelés tous les quarts d'heure et combinés avec 

(1) Mooren, Die verminderten Gefahren einer Hornhaut Vereiterungbei der 
Staar opération, Berlin, 1862, et Annales d'oculistique, 18G2. 

(2) Schiess-Gemuseus, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, p. 198- 
201. 



Ai QUATRIÈME LEÇON. 

les instillations d'atropine, les cataplasmes, dît Schiess- 
Gemuseus, rendent à peu près inutiles les émissions san- 
guines, ainsi que l'administration interne ou externe des 
mercuriaux. 

Cette opinion nous semble peu fondée, et la seule pro- 
priété que nous reconnaissons aux compresses chaudes 
dans le cas d'iritis très-aiguë, c'est de contribuer à l'apai- 
sement des douleurs circurnorbitaires. Leur action peut 
varier d'ailleurs suivant les cas, ce qui tient peut-être à la 
diversité de nature des iritis. 

Le traitement topique par excellence consiste dans l'em- 
ploi souvent répété du collyre au sulfate neutre d'atropine. 
L'indication principale, en effet, c'est de prévenir et de com- 
battre les adhérences irido-capsulaires, qui non-seulement 
entravent le libre exercice de la vision, mais exposent l'œil 
à des rechutes répétées d'iritis et au glaucome consécutif. 

Ces adhérences se formant souvent avec une très-grande 
rapidité, il faut pour ainsi dire lutter de vitesse avec elles. 
On prescrira donc le collyre à l'atropine dès le début de la 
maladie; on en répétera les instillations plusieurs fois par 
jour, toutes les heures s'il le faut, et on emploiera une solu- 
tion d'autant plus forte que l'iritis aura un caractère plus 
aigu, que la pupille resserrée cédera avec plus de lenteur à 
Faction du mydriatique. Nous avons prescrit avec avantage 
des solutions de 5, 40 et môme .15 centigrammes de sulfate 
d'atropine pour 10 ou 15 grammes d'eau distillée. Dès que 
la dilatation de la pupille est complète, on fait des instilla- 
tions plus rares, et l'on affaiblit au besoin la concentration 
du collyre, de peur de trop irriter la conjonctive. On en con- 
tinuera toutefois l'usage jusqu'à ce que toute rougeur péri- 



TRAITEMENT DE L'IRITIS. 45 

kératique ait disparu, de peur de voir se reproduire le res- 
serrement de la pupille. L'action de l'atropine sur l'iris con- 
stitue un des meilleurs moyens pour juger de la marche de 
la phlegmasie. Tant que la pupille résiste à l'action du my- 
drialique, l'inflammation persiste; la résolution commence 
et s'accentue au fur et à mesure que se produit la dilatation 
progressive de l'orifice pupillairc. 

Autrefois on employait dans le même but les onctions 
d'extrait de belladone, ou les fomentations à l'aide de 
compresses imbibées d'une décoction concentrée de feuilles 
de belladone. A défaut d'atropine, on pourra se servir de 
ces moyens, ou encore d'une solution concentrée d'ex- 
trait de belladone ou de jusquiame. Mais comme ce sont là 
des agents moins puissants et dont l'action est plus lente, on 
ne devra y recourir que comme à des adjuvants. 

Nous en dirons autant de l'administration de la belladone 
à l'intérieur. 

L'atropine ne se borne pas à dilater l'orifice pupillairc et 
à empêcher la production des synéchies; elle a encore prise 
sur les douleurs, parfois vives, qui accompagnent l'iritis ai- 
guë. Si l'atropine seule ne parvient pas à les calmer, on se trou- 
vera bien de pratiquer à la tempe des injections hypoder- 
miques de morphine (un à deux centigrammes de chlorhydrate 
de morphine dans un gramme d'eau). Celles-ci apaisent les 
douleurs sans nuire à l'action du mydriatique. 

Dans le même but encore, surtout lorsqu'il y a une cer- 
taine périodicité dans les attaques douloureuses, on em- 
ploiera avec avantage le sulfate de quinine à l'intérieur à la 
dose de 25 centigrammes à un gramme par jour. 

Si la congestion est très-vive et s'accompagne d'exagéra- 



46 QUATRIÈME LEÇON. 

lion de la tension intra-oculaire, caractérisée par la dureté 
du globe, la morphine et la quinine peuvent rester impuis- 
santes à calmer les douleurs. C'est alors que les saignées 
locales (ventouses Heurteloup ou sangsues) appliquées à la 
tempe seront d'une incontestable utilité. 

11 est des cas, heureusement exceptionnels, qui résistent 
à l'emploi combiné des mydriatiques, des narcotiques et des 
déplétions sanguines. L'iris se montre réfractaire à l'action 
de l'atropine; l'inflammation et les douleurs persistent. La 
paracentèse de la chambre antérieure peut alors rendre les 
meilleurs services; non-seulement elle apaise les douleurs, 
mais la pupille, jusque-là indilatable, commence à céder à 
l'action du collyre atropinique. 

Dans le cours d'une iritis, il importe de s'enquérir sou- 
vent de l'état de la tension intra-oculaire et de l'étendue du 
champ visuel. Toutes les fois que la tension augmente, et 
qu'en même temps le champ visuel tend à se rétrécir, il 
faut avoir recours à l'évacuation de l'humeur aqueuse ou 
paracentèse, voire même à l'iridectomie. Cette dernière opé- 
ration est indiquée lorsque, malgré le traitement le plus ac- 
tif, il s'est formé des synéchies totales qui rendent la pupille 
indilatable. Mieux vaut alors la pratiquer plus tôt que plus 
tard, avantl'apparition desaccidents glaucomateux qui en sont 
souvent la suite. De plus, l'iridectomie constitue, en pareil 
cas, le meilleur, sinon le seul moyen prophylactique, contre 
les rechutes d'iritis qui sont si fréquentes. 

Dans l'iritis traumatique, les indications de l'iridectomie 
sont multiples. Parfois elle aura pour but de facili- 
ter l'extraction de corps étrangers venus du dehors. 
C'est ainsi qu'il nous est arrivé d'enlever un lambeau 



TRAITEMENT DE L'IRITIS. il 

d'iris, et avec lui un éclat d'acier fixé dans son épaisseur. 

Dans un autre cas observé par nous, l'iris ayant fait 
hernie après l'incision de la cornée, le corps étranger put 
être saisi et extrait directement à l'aide de la pince à iridec- 
tomie. L'iris fut ensuite réduit, et le malade guérit complè- 
tement sans avoir subi de coloboma. 

D'autres fois, l'iridectomie est rendue nécessaire par la 
blessure du cristallin qui devient cataracte, se gonfle et déter- 
mine des accidents glaucomateux. L'extraction des mas* 
cristalliniennes gonflées se fera en même temps que l'exci- 
sion de l'iris. Enfin l'iridectomie trouve encore son applica- 
tion lorsque la plaie s'accompagne d'enclavement irien qu'on 
n'a pu ni réduire directement, ni faire disparaître à l'aide 
de l'ésérine. 

Les révulsifs cutanés appliqués à la tempe ou à la nuque, 
tels que vésicatoires, badigeonnages à la teinture d'iode, 
séton filiforme, injections caustiques sous-cutanées, ne sont 
indiqués que lorsque la période aiguë de la maladie a com- 
plètement disparu. 

Quant au traitement général, il consiste dans l'emploi de 
divers agents médicamenteux qui s'adressent a la fois à la 
phlegmasie de l'iris et a la cause constitutionnelle qui en est 
le point de départ. 

Nous avons déjà mentionné l'emploi du sulfate de quinine. 
Parmi les autres médicaments internes, le mercure et 
l'iodure de potassium tiennent la première place, surtout 
quand l'iritis est de nature syphilitique. Nous en parlerons 
en détail à propos de cette dernière variété. Alors aussi nous 
signalerons remploi de l'essence de térébenthine préconisée 
par quelques auteurs. 



48 QUATRIÈME LEÇON. 

Boggstedt (1), médecin de l'établissement hydrothérapique 
de Sédertelge en Suède, croit que l'hydrothérapie peut offrir 
de grands avantages dans le traitement de l'iritis et de l'irido- 
cyclite, mais à la condition expresse que le mode d'emploi 
en soit rigoureusement déterminé. — L'auteur avoue ne 
pas avoir une expérience personnelle suffisante pour juger 
du meilleur mode d'emploi de l'eau dans le traitement de 
l'iritis chronique. Quant à l'irilis aiguë, l'observation l'a 
amené à formuler les conclusions suivantes : 

« L'hydrothérapie à l'eau froide est plutôt nuisible, et les 
bains chauds irritants doivent seuls être employés ici. 

» La température devra osciller entre 34 et 37 degrés, et 
les yeux doivent être bandés pendant toute la durée du bain. 

» Les bains de vapeur ou romains sont nuisibles. 

» Les cas d'iritis scrofuleuse demandent des bains tièdes 
salins, suivis de douches tièdes. 

» Pour le traitement local, qui ne doit pas être négligé, 
l'auteur recommande des cataplasmes chauds permanents, 
recouverts de papier ou de taffetas de gutta-percha. 

» Pour les iritis à rechutes, il croit devoir recommander 
des bains répétés. » 

Pour terminer ce qui a rapport au traitement général de 
l'iritis, disons que les sudorifiques, les diurétiques et les 
purgatifs salins trouvent leurs applications surtout dans 
l'iritis rhumatismale, et lorsqu'il survient de la fièvre avec 
état saburral ou constipation. 

Dans les iritis atoniques survenant chez des vieillards, 
chez des individus scrofuleux ou débilités, le traitement 



(1) Boggstedt, Du traitement hydrothérapique de l'iritis. (Annales tfoculis- 
tique, t. LXX, p. 262.) 



DE L'IRITIS SYPHILITIQUE. 49 

général devra consister dans l'emploi des toniques sous 
toutes les formes, fer, quinquina, arsenic, huile de foie de 
morue, viande crue. Une bonne hygiène et le séjour à la 
campagne compléteront la série des moyens thérapeutiques 
utiles en pareils cas. 

De l'iritis syphilitique. 

Nous devons faire de l'iritis syphilitique une étude spé- 
ciale, tant à cause de sa grande fréquence que de sa marche 
souvent insidieuse, des complications qui s'y ajoutent, enlin 
du mode de traitement spécial qui lui convient. 

C'est habituellement dans la période secondaire ou dans 
la période de transition de la syphilis que se montre l'iritis. 
Elle se lie par conséquent aux altérations de la peau et des 
muqueuses. On a cité, il est vrai, des cas d'iritis syphilitique 
précoces, survenant peu de temps après l'apparition du 
chancre infectant, et avant l'éruption des syphilides; mais ce 
sont là des exceptions. Nous en dirons autant de l'iritis tar- 
dive, qu'il est très-rare de voir se développer chez des sujets 
arrivés à la période des manifestations dites tertiaires de la 
syphilis. A. Barberon (1) cite cependant un cas d'iritis sur- 
venue treize ans après l'apparition du chancre et de ses 
suites immédiates, et s'accompagnant de douleurs ostéo- 
copes. Pour notre compte, nous n'avons jamais observé 
l'iritis à une époque aussi tardive, et en cela nous sommes 
tout à fait d'accord avec les idées émises par notre éminent 
maître, Ricord. 

(1) A. Barberon, Quelques considérations sur Viritis syphilitique, thèse de 
doctorat, Paris, 1872. 

PANAS. 1 






50 QUATRIÈME LEÇON. 

Langle*bert (1) se prononce dans le même sens: « L'iritis, 
./BR^fiiVpeut être précoce ou tardive; quelquefois elle suit de 
très-près le chancre; d'autres fois, ce n'est que plusieurs 
mois après l'infection générale qu'elle se manifeste; mais, 
dans ce dernier cas même, elle appartient toujours à la pé- 
riode secondaire. Jamais je ne Vai vue se produire dans la 
troisième phase de la vérole. » 

Rollet (2) n'est pas moins affirmatif : « L'iritis syphilitique 
est, dit-il, tantôt un symptôme franchement secondaire, 
tantôt un symptôme de transition. On l'observe habituelle- 
ment quatre, six, sept, huit et dix mois après le chancre ; 
rarement plus d'un an après. » 

Dans un travail récent, Drognat-Landré (3), de Rio-de- 
Janeiro, compte, sur trente-sept cas d'iritis considérées par 
lui comme syphilitiques, dix-huit faits qui se seraient 
montrés de dix à onze ans après l'infection, quinze de deux 
à six mois après, et quatre à une époque qui n'a pu être pré- 
cisée. Pour expliquer le chiffre invraisemblable d'iritis syphi- 
litiques tardives rencontrées par l'auteur, il faut se rappeler, 
chose bizarre, que les variétés syphilitique et rhumatismale 
de l'iritis sont regardées par lui comme n'étant qu'une seule 
et même entité morbide ayant toutes deux pour cause la 
syphilis. C'est Là une façon assurément neuve d'envisager la 
question, mais qui, croyons-nous, aura de la peine à faire 
son chemin. 

Après avoir examiné l'époque d'apparition de l'iritis syphi- 
litique, nous devons nous demander quelle est la forme de 



(1) Langlebert, Traité des maladies vénériennes, p. 551, Paris, 1864. 

(2) Rollet, Traité des maladies vénériennes, p. 875, Paris, 1865. 

(3) Drognat, De l'iritis syphilitique (Annales d'oculistique, t. LXXII1, p. 250) 



DE L'IRITIS SYPHILITIQUE. 51 

syphilides qui coexiste le plus souvent avec elle. Garmichaël 
professait que Firitis était le symptôme concomitant de 
la syphilide papuleuse exclusivement. Tel n'est pas notre 
avis, et nous pensons avec Rollet (1) que Firitis se lie 
souvent à Fecthyma et à d'autres manifestations graves de la 
syphilis, surtout chez les individus cachectiques et d'un 
tempérament scrofuleux. — H y a longtemps déjà que Bate- 
man (2) a signalé la coexistence de Firitis avec un ecthyma 
généralisé, se montrant chez des sujets épuisés, et qu'il 
appelle à cause de cela ecthyma cacheclicum. Les caractères 
de cette éruption ne diffèrent en rien de ceux qu'on assigne 
à Fecthyma syphilitique. Aussi est-ce à tort, croyons-nous, 
que Monteath et Mackenzie considèrent cette éruption, ainsi 
que Firitis et les ulcérations au gosier qui l'accompagnent 
souvent, comme des lésions pseudo-syphilitiques. 

L'âge auquel se montre habituellement Firitis syphilitique 
est celui de l'activité sexuelle, de dix-huit à quarante-cinq 
ou cinquante ans, rarement en deçà ou au delà. Toutefois, 
les chirurgiens anglais admettent que Firitis peut se déve- 
lopper chez les nouveau-nés, sous l'influence de la syphilis 
héréditaire (3). 

Les hommes nous ont paru être plus souvent atteints que 
les femmes. Cela tient sans doute à une foule d'excitations 
locales, telles que la fatigue des yeux, l'exposition à l'air 
froid, la présence de corps étrangers sur l'œil, toutes causes 
qui se rencontrent plus souvent dans le sexe masculin, et 
qui jouent un grand rôle dans la localisation des accidents 
diathésiques. Ajoutons-y l'alcoolisme qui rend les mani- 

(1) Rollet, loco citât o. 

(2) Bateman, Practical synopsis at cutaneous diseases, p. 187, London, 1819.. 

(3) J. Dixon, Annales d'oculisiique, t. XXIX, p. 122. 



52 QUATRIÈME LEÇON. 

festations de la syphilis incontestablement plus graves, plus 
précoces et plus persistantes, et qui se rencontre plus fré- 
quemment chez l'homme que chez la femme. 

L'iritis syphilitique débute généralement par un seul 
œil, mais elle peut envahir ultérieurement les deux yeux. 
H. Schmidt (1), sur trente-quatre cas, qui se partageaient 
entre vingt-quatre femmes et dix hommes, de vingt à soixante 
et un ans, a noté treize fois l'iritis sur les deux yeux et vingt 
et une fois sur un seul œil. On conçoit que ces proportions 
sont sujettes à varier d'une série à l'autre ; aussi n'attachons- 
nous à ces chiffres qu'une valeur toute relative. 

Le mercure a été accusé de provoquer parfois l'iritis ; c'est 
là une opinion erronée, émise pour la première fois par 
Travers. Nous pensons qu'ici, comme partout ailleurs dans 
l'histoire de la syphilis, on attribue au médicament ce qui 
revient incontestablement à la maladie elle-même. 

A propos des lésions anatomiques et des symptômes, nous 
n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit pour l'iritis 
parenchymateuse en général. Quant à la marche, elle varie 
suivant les cas. Parfois peu accusés, les symptômes inflam- 
matoires peuvent passer inaperçus, tandis que, dans d'autres 
cas, heureusement rares, la maladie acquiert une très-grande 
intensité. Toutefois, d'une manière générale, on peut dire 
que l'iritis syphilitique revêt habituellement une forme sub- 
aiguë, et que sa marche est lente. Souvent elle se prolonge 
pendant deux à trois mois, et parfois davantage; elle consti- 
tue, d'après la remarque de Ricord, l'un des accidents de la 
syphilis secondaire qui cèdent le moins promptement à une 
médication spécifique. 

(1) H. Schmidt, Berliner Klinischen Wochenschrift, 1872, n° 23. 



DE L'IRITIS SYPHILITIQUE. 53 

Nous devons nous demander, à propos du diagnostic, s'il 
est des signes spéciaux qui permettent de distinguer cette 
variété d'iritis de toutes les autres. Béer, le premier, a cru 
trouver des signes différentiels qui méritent de nous arrêter. 
Pour lui, la déformation de la pupille présenterait quelque 
chose de particulier. Au lieu d'être rond et central, l'orifice 
pupillaire serait attiré en haut et en dedans, et représente- 
rai! un ovale à grand axe obliquement dirigé en bas et en 
dehors. Mais presque tous les observateurs ont reconnu 
depuis longtemps, et nous sommes de cet avis, qu'il n'y a, 
dans la position, la forme et la direction de l'orifice pupil- 
Jaire, absolument rien qui soit propre à l'iritis syphilitique. 

Un second caractère distinctif admis par Béer, c'est l'exis- 
tence, à la surface de l'iris, de ces petites masses néopla- 
siques que nous avons décrites, en faisant l'anatomie patho- 
logique, sous le nom de condylomes. Tout le monde s'accorde 
en effet à voir dans la présence de ces masses granulaires un 
des signes caractéristiques de l'iritis syphilitique, mais avec 
cette restriction qu'elles peuvent faire tout à fait défaut ou 
ne se montrer que tardivement dans l'iritis spécifique, tandis 
qu'on les rencontre, bien qu'exceptionnellement, dans les 
autres variétés de la maladie. En somme, on devra attacher 
une réelle importance à l'existence des granulomes iriens, 
mais sans vouloir fonder exclusivement sur ce seul signe ic 
diagnostic d'iritis syphilitique. 

La marche subaiguë, parfois même insidieuse et presque 
latente de l'affection, devra aussi éveiller l'idée d'une iritis 
syphilitique. Ce n'est là toutefois qu'une présomption, très- 
grande assurément, mais qui n'est pas une certitude. Au 
reste, telle est la fréquence de cette cause diathésique, qu'en 



51 QUATRIÈME LEÇON. 

présence d'une iritis, c'est à elle qu'on devra songer tout 
d'abord, et ne l'éliminer qu'après un examen sérieux. 

On le voit donc, c'est seulement par l'étude attentive des 
autres symptômes qui accompagnent ou précèdent l'iritis, 
qu'on peut arriver à en déterminer la nature syphilitique. 
C'est au chirurgien à bien connaître l'évolution de la syphi- 
lis, s'il veut ne pas tomber en des erreurs éminemment pré- 
judiciables au malade. 

Ceci nous conduit à parler de l'iritis syphilitique des nou- 
veau-nés, admise comme telle par les chirurgiens anglais. 
Malheureusement les observations en sont encore peu nom- 
breuses. D'après Mackenzie(l), l'iritis constitue parfois le pre- 
mier symptôme de la syphilis congénitale, « Outre la rougeur 
zonulaire et le changement de coloration de l'iris, on voit, dit- 
il, assez souvent, la capsule du cristallin devenir complète- 
ment rouge. Au bout d'un certain temps, il s'y ajoute un 
hypopyon et l'opacification de la cornée. L'éruption cuivrée 
habituelle se montre sur tout le corps. » 

Dixon (2) décrit deux cas observés par lui, l'un sur un 
enfant de quatre mois, l'autre sur une fille de trois mois. 
Chez le premier, l'affection oculaire avait été précédée de 
manifestations cutanées survenues dans les premiers mois 
après la naissance. L'iritis, qui avait atteint l'œil droit d'abord, 
puis l'œil gauche, avait ceci de particulier, que la chambre 
antérieure était remplie d'une masse fibrineuse de teinte 
jaune pâle. La mère de l'enfant avait été manifestement syphi- 
litique. Un traitement mercuiiel interne parvint à guérir 
l'iritis. 



(1) Mackenzie, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 21. 

(2) Dixon, Guide of the praclical study of Diseases oftheEye, 1855, p. 145. 



DE L'IRITIS SYPHILITIQUE. 55 

Le second enfant, avait eu aussi vers la septième semaine 
après la naissance, une éruption sur presque tout le corps. 
Quinze jours après, la mère s'aperçut de la maladie des yeux 
de son enfant qui, examiné par Dixon, présentait les signes 
non équivoques d'une double iritis, plus prononcée à gauche. 
L'iris de cet œil était parsemé dans toute sa moitié infé- 
rieure de petites masses grisâtres, semblables à des grains 
de sable. L'enfant avait des aphthes dans la bouche et une 
éruption papuleuse à la face. Les membres inférieurs jus- 
qu'aux genoux et la partie inférieure du ventre étaient cou- 
verts de taches cuivrées avec desquamation de l'épiderme. 

L'enfant, soumis à un traitement mercurielpar la bouche, 
guérit des manifestations cutanées et de l'iritis, en conser- 
vant seulement un léger trouble dans le cristallin du côté 
gauche. Les parents interrogés nièrent toute espèce d'anté- 
cédent syphilitique. 

Chose digne de remarque, dans les deux cas de Dixon, 
l'injection sclérale avait été fort peu prononcée. 

Le pronostic de l'iritis syphilitique est très-grave. Aban- 
donnée à elle-même, elle peut entraîner la perte de l'œil, 
soit primitivement, soit après plusieurs rechutes, qui sont 
communes dans cette forme de la maladie. L'inflammation 
envahit alors successivement les procès ciliaires, la choroïde 
et la rétine, voire même la cornée et la sclérotique; il en ré- 
sulle une désorganisation de l'œil, et, comme conséquence, 
une cécité irréparable. 

Outre les moyens de traitement indiqués déjà et s'appli- 
quant à toutes - les variétés d'iritis, il faut insister ici sur les 
agents thérapeutiques qui s'adressentdirectement à ladiathèse 
syphilitique, c'est-à-dire le mercure et l'iodure de potassium. 



56 rniÈME LEÇON. 

Le mercure, pour être efficace, devra être administré de 
façon à affecter rapidement et puissamment l'organisme 
qu'on obtient surtout, en ayant recours aux frictions mercu- 
rielles et aux injections hypodermiques, d'après le syslè 
de Lewin. Nous prescrivons habituellement 5 grammes 
d'onguent napolitain double en friction sur Tune ou l'autre 
jambe ; et il est rare qu'au bout de dix à quinze frictions, on 
n'obtienne déjà un commencement d'amélioration. Généra- 
lement, trente à quarante frictions sont suffisant 

Si l'on donne la préférence aux injections hypodermiques, 
on prescrira journellement un centigramme de sublimé 
sous dans 1 gramme d'eau. On fera deux injections d'un 
demi-centigramme chacune à la région dorsale de pi 
rence, afin d'éviter la formation de petits abcès dans le tissu 
cellulaire sous-cutané. 

Le temps n'est pas encore éloigné où l'on donnait la pré- 
ace à l'administration du mercure par la bouche. Outre 
que le mercure employé de la sorte esl généralement moins 
actif, il a le grave inconvénient d'irriter la muqueuse gastro- 
intestinale, et d'agir plus particulièrement sur le paren- 
chyme du foie où il se dépose pour un temps plus ou mo 
long avant d'arriver dans le torrent circulatoire. Nous re- 
connaissons cependant qu'il est di chez lesquels le 
mercure administré par la bouche agit d'une manière plus 
efficace que sous la forme de frictions. Ce sont là des ex< 
tions; dans ces cas, nous avons l'habitude d'employer à la 
deux modes d'administration, afin de gagner du 
terni 

Quel que soil le mode d'emploi du mercure auquel on 
'. on devra souvent y joindre l'iodure de potassium. 



DE L'IRITIS SYPHILITIQUE. 57 

Les doses de ce dernier médicament devront généralement 
être élevées, de l à 5 et G grammes par jour. C'est surtout 
dans les formes chroniques, qui se lient d'ordinaire à des 
manifestations scrofuleuses, que les préparations iodiques 
trouvent leur indication. Alors aussi les toniques, le 1er, 
l'arsenic, l'huile de foie de morue, constituent des adjuvants 
de premier ordre. 

Carmichaël s'est beaucoup servi, contre l'iritis syphilitique, 
de l'essence de térébenthine à l'intérieur, à la dose d'un gros 
répétée trois fois par jour. Sans attribuer à cet agent une 
propriété spécifique, il pensait qu'il agit, grâce à son pou- 
voir de diffusion dans l'économie, plus vite que le mercure. 
Pour lui, une amélioration sensible s'est presque toujours 
manifestée dans l'iritis dès le lendemain de son emploi, et la 
durée du traitement a été en moyenne de onze jours. 

Malheureusement l'essence de térébenthine est loin d'avoir 
présenté dans la suite aux chirurgiens, à Guthrie entre 
autres, des résultats aussi favorables, et aujourd'hui elle est 
généralement peu usitée. Si nous en parlons, c'est que l'iri- 
tis syphilitique est parfois une affection très-tenace, et que, 
se fondant sur l'expérience de Carmichaël et de quelques 
autres chirurgiens anglais, on pourrait avoir recours à la 
térébenthine, dans les cas où les moyens habituels auraient 
échoué. 

Mentionnons, en terminant et seulement pour mémoire, 
la syphilisation préconisée par Spérino (1) contre l'iritis sy- 
philitique. 



(1) Spérino, De la sijpliiUsalion, etc., traduction française par.Tresol, Turin. 
1853, p. i 15. 



CINQUIÈME U; 



Sommaire. — Anatomie et physiologie de la choroïde. — Des inflammations 
de la choroïde ou choroïiites en général. — De l'irido-choroïdite ou cyclite; 
form uaaionâe pathologique; diagnostic; pronostic; traitement. 



horoîde est la membrane vasculaire de l'œil par excel- 
lence; c'est elle qui fournit au globe oculaire ses éléments 
nutritifs, d'où l'important 1 a reten- 

aient qu'elles exercent sur l'état des autres parties con- 
stitutives de l'organe visuel. 

La couleur de la choroïde est très-brune, presque noire 
en avant, plus pale dans ses deux tiers postérieurs. Elle 
diminue avec l'âge; d'un brun feuille de tabac chez l'adulte 
de trente à quarante ans, d'un brun clair de soixante à 
. elle devient grisâtre dans la vieillesse la plus 
avancée. Cette membrane subit donc un travail de dépigmen- 
tation analogue à celui qui s'observe sur le système pileux. 

Un point intéressant dans l'étude de la choroïde, c'est son 
mode d'union, à la partie postérieure de l'œil, avec la - 
rotique et la papille du nerf optique. A ce niveau, elle pré- 
sente un oriûce d'un millimètre et demi de diamètre à tra- 
vers lequel passe le nerf optique. C'est l'absence de la cho- 
roïde en ce point qui donne à la papille sa couleur blanche 
qui la fait trancher sur le reste du fond de l'œil, et son appa- 
rence de relief. Le bord interne de l'anneau choroïdien est 
tranchant et fournit des fibrilles radiées qui se perdent entre 
les faisceaux du nerf optique, où elles constituent pour une 



ANAT0MIE DE LA CHOROÏDE. 59 

faible partla couche antérieure de la lame criblée (H. Millier). 
Les artères ciliaires courtes postérieures, en passant de la 
sclérotique dans la choroïde, forment autour de l'orifice pos- 
térieur de cette membrane une sorte de couronne vascu- 
laire d'où partent des ramuscules destinés au nerf optique. 
Cette disposition anatomique contribue à rendre plus intimes 
les connexions de la choroïde avec la sclérotique et le nerf 
optique. A la partie antérieure, la choroïde change d'aspect, 
et à l'union de cette région avec les régions postérieures se 
voit une ligne festonnée à laquelle Sténon le fils a donné le 
nom d'ora serrata. Cette ligne n'occupe pas le même niveau 
en dedans et en dehors. Du côté temporal, elle est à 6 mil- 
limètres du bord de la cornée, et à 4 millimètres et demi ou 
5 millimètres seulement du côté nasal. Cette limite est im- 
portante à retenir, tant au point de vue anatomique et phy- 
siologique qu'au point de vue de la pathologie et de la mé- 
decine opératoire^; car c'est là aussi que les éléments nerveux 
de la rétine cessent d'exister. La région antérieure de la 
choroïde est beaucoup plus épaisse que les parties posté- 
rieures. Elle est constituée par deux couches superposées; 
l'une externe, lisse, qui n'est autre chose que le muscle ci- 
liaire; l'autre interne, plissée, représentant les procès ci- 
liaires, dont l'ensemble est connu sous le nom de couronne 
ou de corps ciliaire. 

Le muscle ciliaire, naguère encore considéré comme un 
ligament (ligament ciliaire des anciens auteurs), se présente 
sous la forme d'un anneau grisâtre qui se continue en ar- 
rière avec la couche externe de la choroïde, et se fixe en 
avant à la face postérieure du canal de Schlemm. La grande 
circonférence de l'iris est enchâssée comme un verre de 



GO CINQUIÈME LEÇON. 

monlre au niveau de son bord antérieur. Des liens cellule ux 
et vasculaires relient entre elles ces deux parties. Vu à l'œil 
nu, le muscle ci liai re mesure trois millimètres d'avant en 
arrière et un millimètre et demi dans sa plus grande épais- 
seur qui se trouve à la partie antérieure. Ce muscle, aujour- 
d'hui bien connu grâce aux travaux de Brùcke, Bowman 
et Rouget, est composé de fibres cellules à noyau ovalairc, 
qui, d'après Moleschott, auraient une longueur de cinquante 
trois ju, c'est-à-dire la même que les éléments musculaires 
de l'iris. Ces fibres lisses forment de petits faisceaux en- 
trelacés, très-difficiles à isoler, renfermant dans leurs 
mailles du tissu conjonctif, des vaisseaux, des nerfs nom- 
breux et môme des cellules nerveuses ganglionnaires. La 
plupart de ces fibres suivent une direction antéro-posté- 
rieure, tandis que d'autres, en petit nombre, situées plus en 
avant et en dedans, présentent une direction circulaire, ou, 
du moins, très-oblique. Les premières, appelées aussi fibres 
radiées ou méridiennes, forment le muscle tenseur de la 
choroïde; les secondes, circulaires, peuvent être nommées 
muscle constricteur de Brùcke. 

La seconde couche de la région antérieure de la choroïde 
est formée par les procès ciliaires, au nombre de soixante 
ou quatre-vingts principaux, avec d'autres plus petits dans 
les intervalles. Ils forment des replis triangulaires disposés 
en rangée et suivant pour la plupart la direction des mé- 
ridiens. Leur plus grande hauteur mesure inm ,9 et répond 
à l'iris, tandis qu'en arrière leur relief diminue, et ils se 
continuent insensiblement avec le plan interne de la cho- 
roïde. La longueur de ces replis mesure d'avant en ar- 
rière 3 millimètres, de sorte qu'entre l'extrémité posté- 



ANATOMIE DE LA CHOROÏDE. Gl 

rieure des procès ciliaires et Fora serrata, il existe une dis- 
tance de 2 à 3 millimètres. En avant, le sommet des procès 
ciliaires se trouve séparé de l'iris par une rainure assez pro- 
fonde, qu'on a décrite comme formant la paroi externe de la 
chambre postérieure. Le bord libre des procès ciliaires est 
en rapport avec la circonférence du cristallin dont il reste 
distant d'un millimètre. Il en est séparé par la zonule de 
Zinn et le canal godronné de Petit. Examiné à l'oeil nu, ou à 
un faible grossissement, ce bord libre paraît lisse et uni; 
mais l'examen microscopique montre qu'il est "garni de 
festons irréguliers et souvent pédicules sans direction 
fixe. 

La choroïde comprend dans sa structure trois éléments 
principaux; un stroma particulier, des vaisseaux, une lame 
élastique et épithéliale. 

Le stroma est formé d'un tissu intermédiaire au tissu cel- 
lulaire et au tissu élastique, composé de cellules pourvues 
de prolongements multiples qui sont disposés en réseau ou 
en mailles étroites. Les cellules et leurs prolongements 
anastomotiques sont situés dans un même plan, de sorte 
qu'on peut distinguer dans le stroma choroïdien plusieurs 
couches superposées. Chaque cellule contient un noyau et 
des granulations de pigment noir ou brun. Du reste, on 
trouve tous les intermédiaires depuis les cellules complète- 
ment remplies de pigment jusqu'à celles qui en sont tout à 
fait dépourvues. Parmi ces dernières, il en est qui offrent 
une configuration spéciale : elles sont arrondies, manquent 
de prolongements et de noyau, et présentent un contenu 
finement granuleux. Bien que peu nombreuses, ces der- 
nières cellules ont une existence constante; aussi est-ce à 



62 CINQUIÈME LLCON 

tort qu'on les a considérées pendant longtemps comme un 
produit pathologique. 

Outre les éléments figurés du stroma, la choroïde pr- 
une substance intercellulaire hyaline et amorphe. Peu abon- 
dante dans les couches externes où les cellules pigmentaires 
sont très-nombreuses, cette substance devient prépondé- 
rante à mesure qu'on se rapproche de la face interne de 
cette membrane. En ce point, les cellules pigmeniaires di- 
minuent de volume, deviennent de plus en plus rares, et 
finissent par disparaître, de sorte que, vers la limite interne 
de la choroïde, on ne trouve plus qu'une masse homog 
pourvue çà et là de noyaux et sillonnée par de fins vais- 
seaux : c'est la membrane élastique ou vitrée. 

D'après H. Mùller, la choroïde possède le long des gros 
vaisseaux du tissu conjonclif. C'est surtout dans la lamina 
fusca que le stroma choroïdien se rapproche du type de 
dernier tissu. 

Schwalbe a démontré expérimentalement que du liquide 
injecté dans les méninges peut, en suivant la gaine du nerf 
optique, arriver jusque dans le tissu aréolaire sus-choroïdien 
qu'il décrit comme un espace lymphatique. Toujours est-il 
que, grâce à la laxité de ses couches externes, la choroïde 
peut glisser librement sur la sclérotique, pendant la con- 
traction du muscle ciliaire. D'après Mùller, SchweL- 
et Manz, on trouverait le long des artères des fibres muscu- 
laire.- lisses à noyaux longitudinaux. La choroïde contient 
en outre des filets nerveux en grand nombre, surtout ver 
partie postérieure- Parmi ces filets qui sont tous une éma- 
nation des nerfs ciliaires, ïa< uns possèdent un double con- 
tour, les autres sont réduits au cylindre axe. Ces derniers 



ANATOMIE DE LA CHOROÏDE. 63 

seuls sont pourvus de cellules ganglionnaires sur lesquelles 
H. Mûller, Kraûse et Schweigger ont appelé l'attention. 

Les vaisseaux de la choroïde sont des artères, des veines 
et des capillaires. Les artères sont des ramifications de l'ar- 
tère ophthalmique connues sous le nom de ciliaires courtes 
postérieures. Au nombre de deux principales qui se subdi- 
visent dans l'intérieur de l'œil en une vingtaine de branches 
environ, elles perforent la sclérotique obliquement autour 
du nerf optique, puis cheminent d'arrière en avant dans 
l'épaisseur de la choroïde, en restant sous-jacentes aux 
veines, d'après Sappey. Arrivées à la région ciliaire, ces 
branches, très-réduitesen volume, s'anastomosent avec quel- 
ques branches récurrentes des ciliaires longues et des ci- 
liaires antérieures, ainsi que Haller et Zinn l'ont établi, mais 
sans fournir aucune branche, ni à l'iris, ni aux procès ci- 
liaires. Ce qu'on a décrit comme telles, ce sont des veines 
provenant des procès ciliaires, et peut-être aussi de l'iris, 
bien que Sappey nie cette dernière origine. Des troncs arté- 
riels de la choroïde naissent partout, d'après Leber (1), des 
capillaires disposés en étoiles. Mais jamais cet auteur n'est 
parvenu à injecter les veines choroïdiennes par les artères, 
et réciproquement. Ceci le conduit à nier que les deux sys- 
tèmes de vaisseaux communiquent entre eux par des anas- 
tomoses directes, ainsi qu'on l'avait admis depuis Scem- 
mering. 

Il n'y a point de veines ciliaires postérieures correspon- 
dant aux artères du même nom. Celles qui ont été décrites 
comme telles ne sont que de très-petites veinules qui se per- 
dent dans l'épaisseur de la sclérotique. Les troncs veineux 

(I) Leber, Archiv fur Ophtkalmologie, t. XI, année 1865. 



64 CINQUIÈME LEÇON. 

choroïdiens, au nombre de cinq à six principaux, accompa- 
gnés parfois d'une à six veinules plus petites, après avoir 
reçu tout le sang veineux de la choroïde, convergent vers 
l'équateur de l'œil pour se rendre de là dans la veine ophthal- 
mique. Les ramifications ou confluents d'origine des veines 
choroïdiennes sont disposées en tourbillons ou étoiles à 
rayons courbes qui donnent naissance à des tourbillons de 
plus en plus volumineux, aboutissant enfin à quatre ou 
six grandes étoiles d'où partent les troncs terminaux ou 
émergents. Cette disposition spéciale a fait donner par 
Sténon le fils aux veines choroïdiennes le nom de vasa-vor- 
ticosa. 

Outre les veines de la choroïde, les vasa-vorlicosa reçoivent 
les veines des procès ciliaires, et une partie de celles du 
muscle ciliaire. Quant aux veines de l'iris, nous l'avons 
déjà dit en faisant l'anatomie de cette membrane, les au- 
teurs ne sont pas d'accord sur leur mode de terminaison. 
Leber, et avec lui plusieurs autres anatomistes, admettent 
que la plupart des veines iriennes se jettent dans les tour- 
billons veineux de la choroïde; Sappey, au contraire, nie 
qu'aucune veine de l'iris ait d'autre aboutissant que les 
veines ciliaires antérieures. 

Les veines des procès ciliaires affectent une disposition 
particulière qui mérite d'être signalée. Elles forment, non 
plus des tourbillons, mais des arcades concentriques et 
flexueuses qui s'anastomosent entre elles, et avec les tron- 
cules émanés des plis intermédiaires. Parvenues au sommet 
des procès ciliaires, les extrémités de toutes ces arcades se 
réunissent en un faisceau de cinq à six veinules. Celles-ci 
ailectent une disposition en éventail, et vont au delà de 



ANATOMIE DE LA CHOROÏDE. 65 

l'ora serrata, se continuer sans ligne de démarcalion avec 
les vasa-vorticosa. 

C'est dans la couche la plus interne du stroma de la 
choroïde, connue sous le nom de chorio-capillaire, que se 
trouvent contenus les vaisseaux capillaires. Ils y apparaissent 
comme autant de canaux creusés dans l'épaisseur d'une 
membrane homogène et douée d'une grande rigidité. Leur 
nombre est tel que la chorio-capillaire injectée et examinée 
à un faible grossissement paraît uniformément rouge. Le 
diamètre de ces vaisseaux est de 9 p, tandis que les inters- 
tices qui les séparent ne mesurent que 1 p. 

A la partie la plus interne de la choroïde se trouve sa 
lame élastique. Identique pour l'aspect à la membrane de 
Descemet, elle appartient comme elle au groupe des mem- 
branes vitrées ou anhistes, et est revêtue à sa face interne 
d'une couche épithéliale. Sa minceur est très-grande, puis- 
qu'elle dépasse à peine 1 pi; mais elle offre souvent des 
épaississements verruqueux qui, d'après Manz, seraient dus 
à une altération de l'épithélium. 

Babuchin et Manz pensent que la couche épithéliale doit 
être rattachée à la rétine, et non à la choroïde. Cette opinion 
tend à prévaloir de plus en plus. La couche en question con- 
siste en une rangée de cellules aplaties, assez régulièrement 
hexagonales, et pourvues d'un noyau arrondi, transparent. 
Les granulations pigmentaires brunes contenues dans la cel- 
lule forment une zone intermédiaire à son noyau et à sa 
partie périphérique. Ces granulations font défaut chez l'al- 
binos, alors même que le stroma choroïdien peut être muni 
de pigment. 

D'une manière générale, la structure des procès ciliaires 



TAN AS. 



66 CINQUIÈME LEÇON. 

est la même que celle de la choroïde; mais elle en diffère à 
certains égards. A leur niveau, le stroma est presque exclu- 
sivement composé de lissu conjonctif, et les cellules à pro- 
longements anastomosés deviennent rares. Les procès ciliaires- 
sont riches en gros vaisseaux, et contiennent relativement 
peu de capillaires. La lame élastique de la choroïde, d'après 
Brùcke et IL Mùller, perd, à partir de l'ora serrata, ses ca- 
ractères de membrane vitrée, et se confond plus ou moins 
avec le stroma de la région ciliaire. Enfin, on aperçoit, à ce 
niveau, une succession de plis transversaux, irréguliers, 
anastomosés entre eux, qui donnent aux procès ciliaires leur 
aspect ondulé caractéristique. 

L'épilhélium choroïdien lui-même, à partir de l'ora ser- 
rata, s'est modifié. Les cellules qui le composent sont de- 
venues plus petites, plus arrondies, et elles forment plu- 
sieurs couches superposées. Elles sont tellement remplies 
de pigment, qu'au voisinage de l'iris le noyau ne se voit plus 
qu'avec difficulté. 

Après avoir rappelé la structure de la choroïde, nous 
devons indiquer rapidement ses usages. 

La choroïde, dont l'iris n'est qu'une dépendance, peut 
être considérée comme la membrane nourricière de l'œil. 
Pour s'en convaincre, il suffit de considérer sa richesse en 
vaisseaux et en nerfs, qui n'a d'égale dans aucune partie du 
corps. Des cellules nerveuses ganglionnaires, des cellules 
conjonctives et épithéliales en grand nombre, achèvent de 
faire de la choroïde et de ses dépendances un organe de nutri- 
tion et de sécrétion par excellence. On conçoit d'après cela 
quel rôle important elle joue dans la pathologie oculaire, 
et combien l'étude des choroïdites doit nous offrir d'intérêt. 



IRID0-CH0ROÏD1TE OU CYCLITE. G7 

Grâce à son appareil musculaire (muscle ciliaire), la cho- 
roïde a aussi une part prépondérante dans l'acte de l'accom- 
modation. Mais c'est là un point de la physiologie de cette 
membrane qui se relie intimement à l'étude de l'accommo- 
dation, et qui, par suite, ne saurait trouver place ici. 

DES INFLAMMATIONS DE LA CHOROÏDE OU GHOROÏDITES. 

Après cet exposé des notions anatomiques et physiolo- 
giques qui ont trait à la choroïde, nous arrivons à l'étude 
des inflammations de cette membrane. Nous commencerons 
par l'irido-choroïdite ou cyclite. En effet, les relations étroites 
qui existent entre l'iris et la portion ciliaire de la choroïde 
expliquent comment la phlegmasie peut atteindre à la fois 
ces deux parties de la membrane vasculaire de l'œil. De 
plus, cette étude nous servira de transition entre la descrip- 
tion do Tiritis et celle des choroïdites proprement dites. 

De l'irido-choroïdite ou cyclite. 

La cyclite peut se montrer comme suite de Tiritis, ou bien 
s'attaquer primilivement à la partie antérieure de la cho- 
roïde et au corps ciliaire, et ne s'étendre que secondaire- 
ment à l'iris. Dans le premier cas, ce sont les symptômes 
de l'iritis qui dominent, tandis que si la maladie débute par 
la choroïde, l'inflammation de l'iris n'y intervient que pour 
une petite part, et comme lésion consécutive. 

Quel qu'en soit le point de départ, l'irido-choroïdite peut 
revêtir trois formes différentes : plastique, séreuse et paren- 
chymateuse ou suppurative. 

1° Irido-choroïdite plastique. 



G8 CINQUIÈME LEÇON. 

Au début, cetle affection se caractérise par une injection 
périkératique assez viVe, par une augmentation de profon- 
deur de la chambre antérieure, par des douleurs ciliaires 
avec exacerbations diurnes ou nocturnes, par la sensibilité 
de l'œil au toucher, surtout au niveau de la zone ciliaire (de 
Grsefe). Plus tard, on voit apparaître un trouble filamenteux 
du corps vitré, et des exsudats plastiques dans le champ 
pupillaire. Quand l'inflammation est vive, on peut voir se 
former un hypopyon, souvent il apparaît brusquement, et se 
résorbe aussi vite. Il n'est pas rare non plus d'observer des 
opacités cristalliniennes dues en partie à des exsudât*, en 
partie à une lésion de nutrition de l'organe. La consistance 
du globe oculaire se montre d'abord augmentée; mais peu 
à peu cette dureté fait place à un ramollissement qui devient 
parfois excessif. 

Nous n'avons pas à revenir, à propos de la eyclite, sur les 
symptômes de l'irilis qui l'accompagne, les ayant suffisam- 
ment décrits en parlant de cette dernière maladie. Ajoutons 
comme dernier signe la diminution de l'acuité et le rétré- 
cissement du champ visuel avec ou sans scotomes. 

2° Irido-choroïdite séreuse. 

L'injection épisclérale est ici moins prononcée que dans 
la forme précédente; ce qui domine, ce sont les symptômes 
de l'iritis séreuse ou aquo-capsulite, combinés à ceux du 
glaucome subaigu. La face profonde de la cornée est le siège 
d'un fin piqueté produit par des dépôts plastiques, la cham- 
bre antérieure augmente de profondeur, l'œil devient dur, 
l'iris perd beaucoup de sa mobilité. Le pouvoir visuel est 
affaibli; on peut voir à cet égard se produire des fluctuations 
nombreuses en bien et en mal dans l'espace d'une même 



IRIDO-CHOKOÏDITE OU CYCLFTE. 69 

journée, ainsi que cela est noté dans une observation de 
Schiess-Gemuseus (1). Ce fait trouve son explication dans 
les variations qui surviennent dans la pression intra-ocu- 
laire. 

Les terminaisons sont variables. Cette forme peut aboutir 
à riridochoroïdite suppurative, ou bien elle passe à l'état 
cl ironique et conduit par degrés à riiydrophthalmie avec 
amincissement de la sclérotique et staphylome ciliaire; alors 
la papille s'excave, l'œil devient mou, et l'acuité visuelle est 
presque nulle. 

3° ïrido-choroïdite parenchymateuse. 

Lorsqu'elle ne commence pas par une iritis, cette forme 
peut se caractériser au début par une injection périkératique 
et par un cliémosis léger. L'iris peut môme demeurer nor- 
mal jusqu'à ce qu'apparaisse un hypopyon qui peut se ré- 
sorber et se reproduire à plusieurs reprises; enfin les signes 
d'iritis s'accentuent de plus en plus, la pupille devient 
trouble, le corps vitré se charge d'exsudats floconneux. 

Causes. — Au nombre des causes de la cyclite il faut citer 
en première ligne l'existence des synécbiesirido-capsulaires 
anciennes. Des synéchics antérieures, des enclavements de 
l'iris dans une plaie cornéalc accidentelle ou chirurgicale 
peuvent produire à la longue le même résultat. Une cause 
non moins fréquente de cyclite réside dans un traumatisme 
avec présence de corps étrangers dans l'œil, tels que des 
grains de plomb, de poudre, des fragments de capsule, des. 
copeaux de fer, etc. 

Ces petits corps peuvent être longtemps tolérés sans ac- 

(1) Schiess-Gemuseus, Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde, 1870, 
p. 214. 



70 CINQUIÈME LEÇON. 

cident; puis, tout à coup, au bout de plusieurs mois ou 
même de plusieurs années, ils révèlent leur présence par 
l'explosion des symptômes graves d'une irido-cyclite. 11 faut 
citer encore parmi les corps étrangers un cristallin luxé ou 
blessé par traumatisme, un cristallin récliné par l'aiguille à 
cataracte, et venant se mettre en contact avec les procès ci- 
liaires. Le cysticerque de l'œil et d'autres néoplasmes de la 
couronne ciliaire peuvent provoquer les mêmes accidents. 

En règle générale, lorsqu'à la suilc d'une blessure, le 
globe oculaire reste longtemps injecté, lorsqu'il est le siège 
de douleurs ciliaires violentes et répétées, s'cxngéiant par 
la pression, en même temps que la tension intra-oculaire 
reste exagérée, et que le bulbe diminue de volume, il faut 
songer à la présence possible d'un corps étranger. 

Les blessures et les contusions même légères de la région 
ciliaire de la choroïde peuvent être suivies du développe- 
ment d'une cyclite, surtout chez les individus prédisposés. 
Les perforations de la cornée, soit par traumatisme, soit à 
la suite d'ophthalmies purulentes ou phlycténulaires, donne- 
ront aussi parfois naissance aux formes plastique et suppu- 
ra tive de la maladie. 

Des causes générales, telles que la syphilis, la scrofule, 
l'arthritisme peuvent provoquer le développement de l'irido- 
choroïdite plastique ou séreuse. Chose digne de remarque, 
cette affection se montre assez fréquemment chez les femmes 
à l'époque de la ménopause. L'hérédité parait jouer aussi un 
certain rôle dans l'étiologie. Enfin, d'après Hasner, les yeux 
fortement pigmentés seraient plus exposés que les autres. 

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de 
la cyclite a été faite sur des yeux énucléés, c'est-à-dire à une 



IRIDO-CHOROÏDITE OU CYCLITE. 71 

époque avancée de la maladie. C'est ce qui explique la com- 
plexité des lésions signalées par les auteurs. Schweigger (1) 
a trouvé dans le cercle ciliaire des globules purulents. 
II. Millier (2) insiste sur la présence de masses néoplasiques 
réticulées dans la choroïde, avec des excroissances verru- 
queuses de la lame élastique de cette membrane. La cho- 
roïde a été trouvée décollée, couverte de plaques hémorrha- 
giques et privée parplaces de son pigment. La rétine peut 
être également décollée et, dans ces cas, l'on voit parfois un 
liquide séreux, chargé de globules de sang, de globules de 
pus et même de paillettes de cholestérine, interposé entre 
cette membrane et la choroïde ou bien entre la choroïde et la 
sclérotique (Galezowski) (3). Sur un œil atteint d'hydro- 
plithalmie, Schiess-Gemuseus a rencontré des exsudais pins- 
tiques membraniformes et des globules de pus dans toute 
l'étendue du corps ciliaire. 

Dans un cas d'irido-choroïdite consécutive aune plaie du 
corps ciliaire avec inflammation sympathique de l'autre œil, 
Czcrny (4) insiste sur la production d'adhérences entre la 
choroïde et la rétine. L'auteur a vu dans ce point un réseau 
vasculaire de nouvelle formation, faisant communiquer les 
vaisseaux de la choroïde avec ceux de la rétine. Ces adhé- 
rences pourraient rendre compte de la non-production d'un 
décollement rétinien dans certains cas de choroidite puru- 
lente généralisée. 

Bolling Pope (5), en disséquant un œil atteint d'irido- 

(1) Schweigger, Archiv fur Ophlhalmologie, t. VI, p. 115 et 2G7. 

(2) H. Millier, ibid., t. IV, p. 377. 

(3) Galezowski, Traité des maladies des yeux, 2° édition, p. 748. Paris, 
1875. 

(1) V. Czerny, Bericht ùber die Augenklinik der Wiener Universitàt, 1867 
(5) Bolling Pope, Ophthalmic Hospital Reports, 1864, p. G8. 



7'2 CINQUIÈME LEÇON. 

choroïdite syphilitique, a trouvé la chambre antérieure ef- 
facée, l'iris adhérent à la cornée, le muscle ciliaire aplati, 
contenant de grandes cellules embryoplastiques; enfin, entre 
la choroïde décollée et la sclérotique, il y avait des leucocytes 
et des amas de petites cellules ovales finement granuleuses, 
interposées à un grand nombre de fibres entre- croisées en 
tous sens. 






00 



FiG. 4. — Irido-cyclite traumatique. — Réticulum lymphoïde siégeant entre 
la choroïde et la sclérotique. 

Nous-même, dans un cas d'irido-cyclite traumatique (fig. 4), 
terminé par une choroïdite suppurée, nous avons trouvé 
entre la choroïde et la sclérotique une couche épaisse d'un ré- 
seau comme lymphoïde, tout à fait analogue au tissu dans le- 
quel s'était transformé le corps vitré tout entier. En certains 
points de l'épaisseur de la choroïde, ce tissu réticulé était 
entremêlé aux éléments pigmentairesdu slroma choroïdien. 

Diagnostic. — Lorsque la cyclite succède à l'iritis,le dia- 
gnostic se fonde sur la durée beaucoup plus longue de la 
maladie, sur la répétition des attaques, sur la production de 
synéchies postérieures nombreuses et étendues, qui finissent 
par obstruer la pupille. On s'appuie également sur le refou- 
lement de l'iris en avant avec production de bosselures; 
enfin et surtout, sur les altérations de nutrition du bulbe, 
caractérisées par sa dureté ou sa mollesse plus grande, par 



1RID0-CH0R0ÏDITE OU CYCLITE. 73 

la diminution ou, plus rarement, par l'augmentation de son 
volume. 

Dans les cas où la cyclite est primitive, l'injection péri- 
kératique, les douleurs ciliaires vives, exaspérées par des 
pressions au pourtour de la cornée, l'augmenta! ion de vo- 
lume de l'humeur aqueuse, l'exagération de la tension intra- 
oculaire, le trouble filamenteux du corps vitré, la réduction 
de l'acuité visuelle, sont autant de signes qui permettron! 
d'établir le diagnostic. D'ailleurs les symptômes de Firitis, 
synéchics postérieures, exsudats plastiques ou purulents, ne 
tardent pas à se montrer et à compléter le tableau de la 
maladif. 

Seul le glaucome aigu pourrait au premier abord en im- 
poser pour une cyclite. Mais la dilatation avec immobilité 
de la pupille propre à cette affection, l'absence de toute 
synécbie irienne, et les signes fournis par l'ophthalmoscope 
(excavation glaucomateusede la papille) permettront de dis- 
tinguer nettement ces deux affections. 

J. Snmelsohn (1) a cherché à séparer de la forme ordi- 
naire de la cyclite une variété particulière qu'il considère 
comme non inflammatoire, et qu'il rattache à un trouble 
vaso-paralytique du corps ciliaire. Il appuie son opinion sur 
l'absence de toute altération apparente de l'iris, de la pupille 
et des milieux transparents de l'œil. L'existence d'une injec- 
tion péri-kératique profonde, d'une photophobie intense, et 
de douleurs ciliaires intolérables caractériserait seule la 
lésion. Tous les moyens antiphlogistiques, les narcotiques, le 
sulfate de quinine, ont échoué entre les mains de l'auteur; ce 



(1) J. Samelsohn, Ueber vasomotorische Storungen des Auges (Cyclitis vaso- 
motoria). (Archiv fur Ophthalmologie, Bd. XXI, p. 29-99, année 1875.) 



74 CINQUIÈME LEÇON. 

n'est qu'au bout de plusieurs jours que la maladie a cédé 
spontanément, en même temps qu'apparaissait une éruption 
herpétique sur la face et sur le cuir chevelu. 

Pronostic. — Dans les formes plastiques, parenchyma- 
teuses et suppuratives, le pronostic est plus grave que dans 
la forme séreuse* Toutes choses égales d'ailleurs, l'irido- 
cyclite traumatique, qui succède à une blessure de l'œil, 
ou à l'opération de la cataracte par extraction, est de beau- 
coup la plus grave, et se termine par la choroïdite suppu- 
ra tive (panophthalmic). 

Dans l'irido-choroïdite purulente, qui complique souvent 
la méningite cérébro-spinale épidémique, l'œil ne tarde pas 
à se perdre par suite de la suppuration qui s'étend à toute la 
choroïde. On trouve alors une prolifération énorme des 
cellules du corps vitré, et un épanchement séro-sanguino- 
lcnt d'abord, puis purulent, entre la rétine décollée et la 
choroïde. 

Plus la maladie dure, plus l'œil se trouve réduit dans son 
volume et plus le pronostic devient grave. 

Traitement. — Quant au traitement, il est le même pour 
l'irido-choroïdite plastique que pour l'iritis plastique. En 
cas de synéchies multiples et qui résistent à l'action de 
l'atropine, il faut, sans perdre de temps, pratiquer une 
large iridectomie, qu'on devra renouveler si la première 
était insuffisante. Si la maladie est déjà ancienne, s'il y a 
une occlusion complète de la pupille avec atrophie com- 
mençante du globe, les adhérences sont souvent trop éten- 
dues et trop résistantes pour céder à la traction de la pince. 
En supposant même qu'en pareil cas l'on parvienne à déta- 
cher et à exciser un petit lambeau d'iris, on rencontre un 



IRIDO-CHOROÏDITE OU CYCLITE. 75 

cristallin opaque, recouvert découches pigmentaires et néo- 
plastiques nombreuses. Et quand bien même le cristallin 
aurait conservé sa transparence, il est à craindre que des 
tractions aussi violentes exercées sur les synéchies irido- 
capsulaires ne déterminent une rupture de la cristalloïde 
antérieure, et, par suite, une cataracte traumatique. 

La situation, comme on le voit, est pleine de dangers, 
pour en triompher, de Grsefe (1), le premier, a proposé de 
pratiquer en même temps que l'iridectomie, l'extraction du 
cristallin et des néo-membranes qui en tapissent la surface. 

Les adhérences solides de l'iris à la capsule, et le peu de 
profondeur de la chambre antérieure peuvent créer dans ces 
cas de grandes difficultés opératoires. Aussi de Grœfe con- 
seille-t-il, imitant en cela la pratique deWenzel pour les ca- 
taractes adhérentes, de traverser en même temps l'iris et la 
cornée. Grâce à ce procédé, on peut ensuite, à l'aide de 
pinces dont une branche est portée en avant et l'autre en 
arrière de l'iris, attirer au dehors un lambeau suffisant de 
cette membrane, et l'exciser. Sinon, l'excision se pratique 
à l'aide de deux incisions obliques faites avec des ciseaux 
fins (ceux de Critchett, de Mac Dowel ou de Liebreicht), in- 
troduits dans l'œil; on procède ensuite à l'extraction du 
cristallin. 

En général, les suites de l'opération sont peu graves, sur- 
tout si l'on a eu le soin d'attendre pour opérer que tout 
signe d'inflammation aiguë fût dissipé. Malheureusement le 
résultat final est rarement bien satisfaisant, par suite de la 
difficulté qu'on éprouve à débarrasser complètement l'œil 
des masses corticales molles du cristallin, et des exsudais 

(1) Von Graefe, Archiv fur Ophthalmologie, t. VI, n. 97. 



76 CINQUIÈME LEÇON. 

plastiques qui souvent encombrent la brèche faite à l'iris. De 
nouvelles opérations complémentaires peuvent alors devenir 
nécessaires, mais sans permettre encore d'espérer un heu- 
reux succès. On le voit, en présence de résultats aussi peu 
encourageants, une grande réserve est imposée aux chirur- 
giens. 

Au début de la cyclite, surtout lorsqu'elle revêt la forme 
séreuse, si la tension intra-oculaire est augmentée, si l'on ne 
parvient pas à l'aide des moyens ordinaires à calmer les vio- 
lentes souffrances du malade, on se trouvera bien de la para- 
centèse de l'œil préconisée par Spérino. C'est ainsijque, dans 
deux cas, Junge (1) dit avoir réussi, à l'aide de paracentèses 
répétées, à arrêter les progrès de l'irido-choroïdite, et même 
à améliorer la fonction visuelle. — Rosmini (2), de son côté, a 
eu recours à la paracentèse dans deux cas de cyclite aiguë 
non spécifique, sans complication d'iritis. La photophobie, 
les douleurs, la photopsie et l'œdème des paupières allaient 
en augmentant; déjà le malade n'apercevait plus que vague- 
ment les ombres des objets, quand l'opération fut pratiquée. 
Le succès fut complet; après une vingtaine d'évacuations de 
l'humeur aqueuse, la pression intra-oculaire notablement 
augmentée, était revenue à son état normal. 

Comme il restait encore une infiltration de la cornée et un 
peu d'hypopyon, l'auteur fit à la tempe une injection de ca- 
lomel; il se forma en ce point un abcès qu'on ouvrit au bout 
de dix jours. Bref, vingt-cinq jours après le début du mal, 
laguérison était complète, et l'acuité visuelle était redevenue 
normale. 

(1) Junge, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 1868, 

(2) Kosmini, Annali di oftalmologia, 187-2. 



IRID0-CH0R0ÏD1TE OU CYCLITE. 77 

Dans l'irido-choroïdite purulente, dont les suites sont 
généralement graves, le traitement doit être très-actif; on 
l'appliquera dès le début, et l'on en variera la forme sui- 
vant les cas. 

Lorsque la cause du mal réside dans une blessure de l'œil 
avec enclavement de l'iris, il faut pratiquer l'excision de la 
partie de l'iris hcrniée, qui presque toujours résiste aux di- 
vers moyens employés pour la réduire, tels que refoulement 
à l'aide d'un stylet, frictions douces sur l'œil, collyre à l'ésé- 
rine, etc. 

Si un corps étranger est resté dans l'œil, s'il s'agit d'un 
cristallin récliné, il faut avant tout procéder à l'extraction du 
corps irritant, sans quoi tous les moyens employés demeure- 
ront inutiles. 

Dans les premiers moments, on réussit parfois à empêcher 
la suppuration de s'étendre en faisant des applications de 
glace sur l'œil; en même temps on aura recours à des sai- 
gnées locales abondantes, et aux mercuriaux administrés à 
l'intérieur. Ces moyens seront surtout utiles chez des sujets 
jeunes et vigoureux. Chez les personnes âgées, cacochymes 
ou épuisées, chez lesquelles le mal prend une marche ato- 
nique, on remplacera avec avantage les réfrigérants et les 
antiphlogistiques, par l'application réitérée de compresses 
chaudes et par les toniques joints à un régime analeptique. 
Malgré tous ces soins, trop souvent, surtout lorsqu'il s'agit 
d'un traumatisme accidentel ou chirurgical, la suppuration se 
généralise à toute l'étendue de la choroïde, et aboutit à une 
panophthalmie destructive et irrémédiable. 

La seule ressource vraiment utile en pareil cas, sera de 
procéder à la résection ou à l'énucléation totale du globe, 



78 CINQUIÈME LEÇON. 

pour faire cesser les souffrances, et empêcher l'inflammation 
de se propager dans l'orbite et parfois jusque dans le crâne. 
Par là enfin on empêchera l'œil malade de retentir sympa- 
thiquement sur son congénère. 



SIXIÈME LEÇON 



Sommaire. — Ophlhalmie sympathique; historique; causes; formes; mode de 
propagation traitement. — Des choroïdites. Leurs causes, leurs variétés et. 
leurs complications. 



Après l'élude de la cyclite se place naturellement celle de 
l'ophthalmie sympathique; car c'est le plus souvent sous 
forme d'iridochoroïdites ou cyclites que se présentent les 
manifestations sympathiques. 

Le fait qu'un œil malade peut réagir défavorablement sur 
son congénère est connu depuis longtemps déjà. C'est à lui 
que faisaient allusion les anciens sous la dénomination vague 
de consensus oculorum. Toutefois c'est à Mackenzie (4) que 
sevient l'honneur d'avoir, dès 4844, appelé l'attention des 
chirurgiens sur l'ophthalmie sympathique, et d'en avoir 
retracé l'histoire. 

Avant Mackenzie, on avait publié quelques observations 
que nous ne ferons que citer. 11 y en a quatre en tout : l'une 
de Saint- Yves (2), très-écourtée, et les trois autres de De- 
mours (3), dont deux sont très-complètes. — Ajoutons que 
Bérard (4), en parlant des suites de l'opération de la cata- 

(1) Traité des maladies des yeux, traduit par Warlomont et Testelin, t. II, 
p. 117-130, et t. III, p. 379-390. 

(2) Saint-Yves, Nouveau Traité des maladies des yeux. Paris, 17-22, p. 261. 

(3) Demours, Traité des maladies des yeux, t. II, Paris, 1818, p. 491, 509 
504. 

(4) Bérard, Annales d'oculis tique, t. XI, p. 179. 



80 SIXIÈME LEÇON. 

racte, fait observer que celle-ci peut compromettre parfois 
aussi l'œil sain. A l'appui de son assertion, il cite, d'après 
Cloquet, l'exemple d'un jeune homme qui devint aveugle à 
la suite de l'opération de la cataracte pratiquée sur un seul 
œil; la vision ne se rétablit pas de ce côté, et l'œil sain fut 
pris d'accidents graves qui en amenèrent la fonte purulente. 

L'auteur qui, avant Mackenzie, eut une conception vrai- 
ment exacte del'ophthalmie sympathique, est Ilimly (1). Yoici 
comment il s'exprime à ce sujet : « Il existe une ophthalmie 
sympathique particulière, qui probablement est causée par 
une névrite propagée. Un coup ou une blessure pénétrante et 
profonde de l'œil, et qui a produit dans cet œil une inflamma- 
tion générale, amène à la suite de cette inflammation une affec- 
tion semblable et délétère de l'autre œil non blessé. Cela 
arrive parfois, alors même que l'œil blessé a été perdu de- 
puis longtemps et qu'il est devenu un moignon cicatriciel. » 

Après avoir exposé diverses hypothèses sur le mode de 
propagation de la phlegmasie d'un œil à l'autre, Himly 
ajoute : i Le pronostic de la maladie sympathique est très- 
grave, et il devient indispensable de ménager complètement 
le deuxième œil pendant plusieurs mois après la blessure. » 

Depuis le travail de Mackenzie, l'attention a été définitive- 
ment fixée sur l'ophthalmie sympathique, et des publications 
nombreuses ont paru sur ce sujet. Pour ne parler que des 
principales, nous signalerons : le travail de Pritchard(2), qui 
le premier a insisté sur la nécessité d'énucléer l'œil blessé; 
celui de Taylor (3) qui conclut en faveur de la même opéra- 

(1) Die Krankheilen uni Missbildungen der menschlichen Augen, Berlin 
1843, B. I,p. 450. 

(2) Pritchard, Association med. Journal, 1851. 

(3) Taylor, Annales d'oculislique, t. XXXIV, p. 256. 



OPHTHALMIE SYMPATHIQUE. 81 

lion ; la thèse très-bien faite de Brondeau (1), dans laquelle il 
a réuni plusieurs observations et où il distingue deux séries 
d'affections sympathiques de l'œil, les inflammations d'une 
part, les troubles fonctionnels d'autre part. Citons encore deux 
articles de von Grsefe (2) dans lesquels l'auteur insiste sur un 
signe important de la maladie : la sensibilité au toucher de 
la région ciliaire; il propose en même temps de substituer, 
dans certains cas, à l'énucléationla section des nerfs ciliaires. 
Il existe enfin sur le même sujet un travail important de 
Mooren (3), qui, d'après un grand nombre d'observations, 
cherche à établir la fréquence des cas où le mal ne recon- 
naît pas pour cause le traumatisme. 

C'est presque toujours sous forme d'irido-cyclite, avons- 
nous dit, que se montre l'oplithalmie sympathique, et la 
variété le plus fréquemment observée est celle dite plastique, 
plus rarement la forme séreuse. Rheindorf (4) est le pre- 
mier qui ait parlé d'une irido-kératite sympathique; de 
Grœfe (5), à son tour, a signalé la rétino-choroïdite sympa- 
thique; enfin Galezowski (G) parle de kératite interstitielle 
reconnaissant la même origine. Toutefois la réalité de ces 
dernières manifestations sympathiques mérite encore con- 
firmation. 

Les affections qui retentissent le plus souvent d'un œil 
sur l'autre sont d'ordre traumatique. C'est surtout dans les 



(1) Brondeau, Des affections sympathiques de l'un des yeux à la suite d'une 
blessure de Vautre, thèse de Paris, 1858. 

(2) De Grœfe, Archiv fur Ophthalm., III. p. 442, et XII, p. 100-127. 

(3) Mooren, Ophthalmiatrische Beobachtungen, Berlin, 1867. 

(4) Rheindorf, Sur Vophthalmie sympathique. (Bulletin médical du nord de 
la France, Lille, 1865.) 

(5) De Grœfe, Archiv fur Ophthalmologie, Band, XII, p 171. 

(6) Galezowski, Traité des maladies des yeux, 1875, p. 753. 

panas, 6 



82 SIXIÈME LEÇON. 

blessures qui intéressent le corps ciliaire et l'iris, et en parti- 
culier lorsqu'un corps étranger est resté dans l'œil, qu'on 
doit craindre le développement de l'ophthalmie sympathique. 
Elle se montre, soit dans les six premières semaines qui 
suivent l'accident, soit plus tard, lorsque l'œil primitive- 
ment lésé est déjà atrophié. Outre les corps étrangers venus 
du dehors, nous devons signaler encore comme cause très- 
fréquente de l'irido-choroïdite sympathique le cristallin 
abaissé. C'est ainsi que, sur 37 cas d'irido-cyclite maligne, 
Mooren (loco cit.) n'en compte pas moins de 7 qui sont dus à 
l'abaissement du cristallin. Le prolapsus avec enclavement 
de l'iris, l'iridodésis vantée par Stefen (1), et, en général, 
toutes les causes d'irritation continue de l'iris et du corps 
ciliaire, deviennent fréquemment le point de départ de la 
maladie. 

Des dépôts calcaires, des ossifications de l'intérieur de 
l'œil, et en particulier de la choroïde, peuvent, à un moment 
donné, déterminer l'ophthalmie sympathique. C'est ainsi 
que des yeux perdus depuis de longues années finissent par 
devenir la cause de la destruction de l'autre œil. 

Ce que nous disons de ces productions morbides s'applique 
en partie à divers néoplasmes développés dans l'intérieur de 
l'œil, tels que les sarcomes de la choroïde. La présence de 
la tumeur devient surtout nuisible lorsqu'elle arrive, par 
son contact, à irriter l'iris et les procès ciliaires, et qu'elle 
provoque une augmentation de la tension intra-oculaire, 
accompagnée de douleurs ciliaires violentes. 

Taylor (2) est le premier qui ait publié des exemples 

(1) Stefen, Archiv fur Ophthalmologie , X, p. 128. 

(2) Taylor, Ophthalm. Beobachtungen, Berlin, 1867, p. 158. 



OPHTHALMIE SYMPATHIQUE. 83 

d'ophthalmie sympathique non traumatique, ou spontanée, 
Ce fait, ainsi que l'observe l'auteur, présente une grande 
importance. Il démontre, en effet, que, dans les cas d'ori- 
gine traumatique, ce n'est pas la blessure en elle-même, mais 
bien les altérations morbides consécutives, qui provoquent 
les symptômes fâcheux sur l'autre œil. 

Laqueur (1) est d'avis toutefois que Mooren et d'autres 
auteurs ont un peu exagéré la fréquence des formes non 
traumatiques de la maladie. Pour lui, l'étude de l'ophthal- 
mie sympathique devra viser surtout les cas traumatiques 
qui seuls ne peuvent prêter à contestation. 

Diverses causes accidentelles peuvent agir pour accélérer 
le développement des manifestations sympathiques. Toutes 
se réduisent à peu près à la fatigue des yeux. Aussi devra- 
t-on continuer à exercer une certaine surveillance sur toul 
malade qui aura subi une blessure de l'œil, afin de parer 
dès le début aux accidents qui pourraient se produire. 

L'âge et l'état de la constitution ne sont pas sans avoir une 
certaine influence. Rare chez les enfants, l'ophthalmie sym- 
pathique est beaucoup plus à craindre chez les adultes et 
surtout chez les vieillards. Une constitution débile, l'alcoo- 
lisme, la misère et les privations de toute sorte, constituent 
autant de conditions fâcheuses. 

Telles sont les causes de l'ophthalmie sympathique ; nous 
devons nous demander maintenant quelle voie suit l'excita- 
tion morbide pour se transmettre ainsi d'un œil à l'autre. 

Mackenzie et Himly ont admis la propagation possible de 
la lésion par les vaisseaux sanguins, et surtout par les nerfs 

(1) L. Laqueur, Sur les affections sympathiques de Vœil, thèse de Paris, 1869. 
p. 47. 



84 SIXIÈME LEÇON. 

de l'œil (optique, trijumeau, oculo-moteur). Quant au 
centre réflecteur du processus morbide, ils pensent que 
ce doit être le chiasma, et, dans d'autres cas, l'encéphale 
lui-même. On le voit, toutes ces explications sont assez 
vagues. 

Contrairement à l'opinion deMackenzie,rophthalmoscope 
est venu démontrer que l'ophthalmie sympathique ne débute 
jamais par la rétine. On connaît, d'autre part, des cas où la 
maladie s'est montrée alors que déjà le nerf optique de l'œil 
primitivement lésé, avait subi la dégénérescence fibreuse; ce 
qui rend fort douteuse la propagation de l'inflammation par 
une pareille voie. Ajoutons à cela que l'examen du nerf 
optique fait sur les yeuxénucléés, n'a jamais démontré d'alté- 
ration inflammatoire du tissu de ce nerf. 

Déjà Mackenzie lui-même avait songé à incriminer les nerfs 
ciliaires. Mais c'est H. Millier (1) qui le premier, disséquant 
un œil atrophique, prouva anatomiquement que, de tous les 
nerfs, les moins altérés, et par conséquent les plus aptes à 
conduire l'incitation morbide d'un œil à l'autre, étaient les 
nerfs ciliaires. De leur coté, Pagenstecher (2) et Gzerny (3) 
sont arrivés à des résultats tout à fait semblables. 

La clinique pouvait du reste nous foire soupçonner ce der- 
nier mode de propagation. C'est en effet, comme l'a montré 
de Grsefe, lorsque l'œil blessé ou primitivement malade 
devient le siège de violentes douleurs au niveau de la région 
ciliaire, qu'on doit craindre surlout l'ophthalmie sympathique. 

Citons enfin comme preuves de cette opinion les belles 



(1) H. Millier, Archiv fur Ophthahn., IV, p. 3G7. 

(2) Pagenstecher, Klin. Beobachtungen, Wiesbaden, 18G2, p. 75. 

(3) Czerny, Bericht iiber die Wiener Augenklinik, 1867, p. 181. 



OPHTHALMIE SYMPATHIQUE. 85 

expériences de Magendie, Cl. Bernard, von Ilippel et Grùn- 
hagen sur les troubles nutritifs qui accompagnent l'irritation 
ou la section de la cinquième paire et de sa branche ophthal- 
mique. (Voyez nos leçons sur les kératites.) 

Nous ne ferons point ici la description des symptômes de 
l'ophthalmie sympathique. Ils ne sont autres en effet que 
ceux que nous avons énumérés en parlant de rirido-cyclite 
plastique primitive. 

La seule différence qu'il y ait à signaler, c'est la rapidité 
de la marche qui, en moins de trois semaines, peut conduire 
à une cécité absolue, en dépit de tous les moyens médicaux 
employés. 

Les seuls moyens vraiment efficaces dans le traitement de 
rophthalmie sympathique sont empruntés à la médecine opé- 
ratoire. Nous allons les passer successivement en revue. 

Wardrop (1), le premier, eut l'idée de détruire l'œil pri- 
mitivement malade pour sauver l'autre. Il imitait en cela la 
pratique de certains vétérinaires de son temps qui cherchaient 
à provoquer la fonte de l'œil devenu malade le premier, en 
interposant entre les paupières des morceaux de chaux vive. 

Expérimentant sur les animaux, il se borna à inciser la 
cornée et à faire sortir à travers la plaie le cristallin et une 
partie du corps vitré. 11 affirme avoir réussi de la sorte à 
sauver le second œil, aussi n'hésite-t-il pas à considérer cette 
opération comme applicable à l'homme. Cette idée fut réa- 
lisée pour la première fois avec un plein succès par Bar- 
ton (2) dans des cas de plaies par éclat de capsule fulminante. 



(1) Wardrop, Morbid anatomy of the human Eye, vol. II, p. 159.. London, 
1819. 

(2) Barton, London médical Gazette, vol. XXI, p. 175. 



86 SIXIÈME LEÇON. 

Taylor (1), dans huit cas terminés heureusement, se con- 
tent;! de pratiquer l'ablation de la cornée seule. Walton (2) 
fit la résection de toute la moitié antérieure de l'œil. 

Enfin Pritchard (3), le premier, proposa l'énucléation 
totale de l'œil comme moyen de traitement de rinllammalion 
sympathique; et il lut suivi dans cette voie par beaucoup 
d'auteurs. 

Cette opération, très - rationnelle, puisqu'elle supprime la 
cause première du mal, sans avoir réalisé toutes les espé- 
rances qu'elle avait fait naître, n'en est pas moins une des 
sources les plus puissantes de la thérapeutique dans le 
traitement de l'ophthalmie sympathique. 

D'accord avec Laqueur, nous pensons que les résultats 
qu'elle a fournis peuvent être classés comme il suit . 

Contre les troubles fonctionnels, tels que le larmoiement, 
la photophobie, le spasme ou la parésie de l'accommoda- 
tion, l'énucléation constitue le moyen efficace par excellence. 

Dans les trois cas d'irido-kéralite sympathique signalés par 
Rheindorf (loco citalo), et dans les deux cas de kératite 
interstitielle relatés par Galezowski, cette opération parait 
avoir enrayé la marche envahissante de la maladie. 

Dans l'irido-cyclite séreuse, les résultats, généralement 
moins bons, n'ont été complets que dans un petit nombre 
de cas. Toutefois, la plupart du temps on parvient à enrayer 
la marche de l'inflammation, ce qui est un résultat impor- 
tant, puisque, abandonnée à elle-même ou traitée médica- 
lement, la maladie doit nécessairement s'aggraver. 

Dans l'irido-cyclite plastique, qui constitue la forme la 

(1) Taylor, Annales d'oculistique, t. XXXIV, p. 256. 

(2) Walton, Tke Lancet, 1858, p. 97. 

(3) Pritchard, Assoc. med. Journal, 1854. 



OPHTHALMIE SYMPATHIQUE. 87 

plus fréquente des inflammations sympathiques, les insuccès 
deviennent la règle, et les bons résultats ne sont plus que 
l'exception. Les chances très-problématiques de l'opération 
diminuent, du reste, à mesure que l'affection est plus 
ancienne et plus profonde. 

D'où la nécessité de recourir le plus vite possible en pareil 
cas à l'énucléation. Le parti le plus sage est même de la pra- 
tiquer d'une manière préventive, alors que L'autre œil est 
encore exempt de toute manifestation inflammatoire sym- 
pathique. C'est ce qui a été conseillé par Derby (1), par Crit- 
cliett, par \Yaiioiuont [et Testelin (2), par llirschberg (3) et 
par d'autres encore. 

La section des nerfs ciliaires, proposée par de Grœfe et 
pratiquée par Ed. Meycr (4), par Laurence, de Londres (5) 
et par Secondi de Gènes (G), n'a été suivie de succès que 
clans les cas où il s'agissait d'arrêter des troubles nerveux 
sympathiques, sans irido-eyelile proprement dite. Meyer 
veut qu'on ne l'applique à l'œil primitivement affecté que 
lorsque déjà celui-ci a perdu toute puissance visuelle. Quant 
à l'œil devenu malade par sympathie, nous pensons que la 
névrotomie n'est indiquée que si, après l'énucléation du 
premier œil, les troubles inflammatoires, loin d'être enrayés, 
continuent leur marche ascendante. 

Voici, du reste, comment cette opération, que nous envi- 
sageons plutôt comme une paracentèse sclérotidienne, est 

(1) Derby, Annales d'ocullstique, t. LIV, p. 234. 

(2) Warlomont et Testelin, in Mackenzie, loc. cit., t. III, p. 382. 

(3) Hirschberg, Beitràgc zurpraktischen Augenheilkiuidc. Berlin, 1876, p. 15- 
19. 

(i) Meyer, Annales d'oculistique, t. VIII, p. 129. 

(5) Laurence, The Lancet, 1869. 

(6) Secondi, Giornale di oftalmologia Italiano, 1869. 



88 SIXIÈME LEÇON. 

décrite par Meyer : « Étant donnée la région douloureuse au 
toucher, où la section des nerfs ciliaires doit être pratiquée, 
on y soulève un pli de la conjonctive, comme dans l'opéra- 
tion du strabisme, et on l'incise; puis, pénétrant avec la 
pointe de ciseaux mousses entre la conjonctive et la scléro- 
tique, on débride, dans la direction et dans l'étendue exi- 
gées par l'opération, le tissu cellulaire qui unit les deux 
membranes. On introduit alors un crochet à strabisme sous 
celui des muscles droits qui est le plus rapproché de l'inci- 
sion, et on arrive ainsi à fixer l'œil, tandis qu'en même 
temps on détermine l'endroit de l'insertion du tendon que 
l'on doit ménager. Le crochet étant tenu de la main gauche, 
on ponctionne la sclérotique dans la région ciliaire, oblique- 
ment à sa surface, avec le couteau étroit de Grœfe, et de 
manière à éviter le cristallin. 

» La contre-ponction se fait de telle façon que, !a section 
terminée, on ait une plaie linéaire parallèle à la cornée, et 
dans laquelle le corps vitré se présente immédiatement. On 
retire enfin le crochet avec précaution et l'on ramène la con- 
jonctive vers la cornée. 

» La réaction après l'opération est très-modérée et ne 
demande pas d'autres soins que le repos, des injections sous- 
cutanées de morphine à la tempe, en cas de douleur et d'in- 
somnie, et le bandage compressif. » 

L'iridectomie a été tentée sur l'œil sympathiquement 
affecté, mais avec peu d'avantage, et seulement dans les cas 
d'iritis séreuse. 

Dans la forme plastique de la maladie, non-seulement elle 
manque son effet utile, mais, d'après la remarque de Grit- 
chett, elle peut aggraver le mal. 



89 



Des choroïdites. 

Nous arrivons maintenant à l'étude des inflammations de 
la choroïde elle-même. Leur connaissance présente une 
grande importance; en effet, la choroïde, pourvue de vais- 
seaux et de nerfs abondants, constitue le terrain commun 
d'où naissent et dans lequel se propagent un grand nombre 
des lésions phlegmasiques de l'œil. De là le rôle considé- 
rable que jouent les choroïdites dans la pathologie du globe 
oculaire. 

Les phlegmasies dont la choroïde peut être le siège sont 
loin de présenter toutes les mêmes caractères. Parfois elles 
offrent une intensité très-grande, et une marche presque 
foudroyante, comme on le voit dans la choroïdite purulente; 
d'autres fois, elles sont peu accusées, et mettent des mois et 
même des années pour parcourir leurs divers stades. Enfin 
il est des cas où les signes de la maladie sont si peu 
marqués qu'il est presque permis de mettre en doute la na- 
ture inflammatoire des lésions choroïdiennes observées pen- 
dant la vie à l'ophthalmoscope, ou rencontrées après la 
mort. La choroïdite affecte alors une marche fort longue, et 
procède en quelque sorte d'une façon latente. 

Comme l'iritis, les choroïdites reconnaissent surtout des 
causes prédisposantes, et celles-ci sont essentiellement 
d'ordre constitutionnel et diathésique. A part la choroïdite 
traumatique, dans toutes les autres variétés, les causes exté- 
rieures, telles que le froid, le chaud, ne jouent que le rôle 
de causes adjuvantes, dont l'effet serait peut-être nul, sans 
une disposition individuelle préexistante. 



90 SIXIÈME LEÇON. 

Parmi les causes prédisposantes, nous devons signaler 
tout d'abord l'âge. Certaines choroïdites, telles que la cho- 
roïdite myopique par exemple, se montrent de préférence 
chez les adolescents, tandis que d'autres, en plus grand 
nombre, sont l'apanage de l'âge mûr et de la vieillesse. Le 
sexe ne paraît pas non plus indifférent. C'est ainsi que la 
choroïdite glaucomateuse, entre autres, semble affecter une 
certaine prédilection pour le sexe féminin. La ménopause, 
ou âge critique, constitue une prédisposition évidente si- 
gnalée par tous les auteurs. 

L'hérédité joue un rôle moins prononcé peut-être, mais 
qui ne saurait être mis en doute, ainsi que le prouvent un 
certain nombre d'observations authentiques où l'on voit la 
choroïdite sévir sur plusieurs membres d'une même famille. 

La conformation anatomique de l'œil n'est pas non plus 
sans influence sur le développement de la choroïdite et sur 
la forme particulière que revêt la maladie. Chacun sait que 
les yeux myopes offrent très-souvent des signes de choroïdite 
postérieure, tandis que le glaucome, qui parait avoir plus 
particulièrement pour siège le tractus uvéal, se montre de 
préférence sur des yeux hypermétropes. Le fonctionnement 
exagéré de l'œil, l'application accordée à des objets fins et 
mal éclairés, semblent contribuer puissamment à développer 
et à exagérer certaines formes de choroïdite. Tel est, en par- 
ticulier, le cas de la choroïdite myopique; et cela se conçoit 
aisément puisqu'à chaque effort d'accommodation il se fait 
une dépense d'action musculaire, tant de la part du muscle 
ciliaire, que de la part des muscles de la convergence. Or, 
chacun sait que toute contraction musculaire entraîne après 
elle une turgescence des vaisseaux de la région et une aug- 



DES CHOROIDITES. 91 

mentation de chaleur, sans parler d'une légère exagération 
de la tension intra-oculaire. 

Les causes prédisposantes que nous venons d'énumérer ne 
peuvent, avons-nous dit, concourir à provoquer le dévelop- 
pement d'une choroïdilc, sans que la plupart du temps des 
influences diathésiques ou constitutionnelles préexistent. 
Parmi ces causes nous signalerons la syphilis et l'arthri- 
tisme; c'est à tort, croyons-nous, que ce dernier élément a 
été mis en doute, et par arthritisme nous n'entendons pas 
parler du rhumatisme aigu ni même de la goutte franche. 
Nous avons en vue cette forme de rhumatisme qui s'observe 
de préférence chez les personnes âgées, et qui est désignée 
sous les noms de rhumatisme noueux, d'arthrite sèche ou 
d'arthrite déformante. Ce genre d'arthropathies que nous 
avons souvent constaté à l'état héréditaire, affecte de préfé- 
rence des individus mal nourris, soumis à des privations de 
toutes sortes, habitant des lieux malsains ou humides, et 
qui font habituellement des excès de boissons alcooliques. 
On sait que l'athérome artériel se montre fréquemment dans 
les mômes conditions. Il n'est pas étonnant dès lors que la 
choroïde, membrane essentiellement vasculaire, éprouve 
dans ce cas des troubles circulatoires et trophiques ayant 
l'inflammation pour base et aboutissant à des altérations pro- 
fondes de son tissu. 

Variétés et complications des choroïdites. — Parmi les 
inflammations de la choroïde, les unes se localisent sur un 
seul point de celte membrane; ce sont les choroïdites cir- 
conscrites, distinguées elles-mêmes en antérieures et posté- 
rieures; d'autres s'étendent par foyers multiples; ce sont les 
choroïdites disséminées ou en nappe, choroïdites généra- 



92 SIXIÈME LEÇOiN. 

Usées. Il n'est pas rare de voir le processus inflammatoire 
dépasser les limites de la choroïde pour gagner les procès 
ciliaires, l'iris, la sclérotique, le tissu épiscléral, et jusqu'à 
la cornée. Dans les cas graves, lorsqu'il survient une sup- 
puration de la choroïde, la conjonctive et le tissu cellulo- 
graisseux de l'orbite lui-même peuvent prendre part à l'in- 
flammation. On a alors affaire à une panophthalmie, com- 
pliquée ou non d'un phlegmon orbitaire. 

La nutrition des milieux transparents de l'œil étant sous 
la dépendance manifeste de la choroïde, il est fréquent de 
voir survenir, à la suite de l'inflammation de cette mem- 
brane, des troubles profonds dans la constitution de ces mi- 
lieux. C'est ainsi que le synchisis (trouble avec ramollisse- 
ment du corps vitré), la cataracte et l'hypopyon, peuvent se 
montrer ensemble ou isolément, comme complications de 
certaines variétés de choroïdite. 

Des distinctions ont été établies dans l'étude des choroï- 
dites, d'après le siège anatomique de la lésion, la nature in- 
time du processus morbide, et le mode de terminaison de 
la maladie. 

Lorsque la phlegmasie siège de préférence du côté du 
tractus uvéal, espèce de tunique séreuse de la choroïde, on 
observe une hypersécrétion des liquides de l'œil, et, comme 
conséquence de cet état, une augmentation, temporaire ou 
permanente, de la tension intra-oculaire. Suivant qu'alors les 
enveloppes de l'œil cèdent ou non à la pression intérieure, 
on a soit une hydrophthalmie simple, soit un glaucome. 
C'est cette forme qui a été désignée sous le nom de choroï- 
dite séreuse. 

Que si, au contraire, l'inflammation attaque de préférence 



DES CHOROIDITES. 93 

le stroma de la choroïde, la maladie revêt alors soit la forme 
plastique, soit la forme suppurative. La première de ces va- 
riétés peut aboutir à l'atrophie du tissu choroïdien ; on lui 
donne alors le nom de choroïdite atrophique. 

Ici s'arrêtent les quelques généralités que nous voulions 
présenter au sujet des choroïdites envisagées dans leur en- 
semble; nous renvoyons pour les détails à la description que 
nous ferons de chaque forme en particulier. 



SEPTIÈME LEÇON 

Sommaire. — Du glaucome; historique. — Nature du glaucome; ses causes. 

Nous commencerons par le glaucome l'étude des diverses 
variétés de choroïdites. S'il est vrai que le glaucome ait 
existé de tout temps, on peut dire néanmoins qu'il n'a été 
bien connu que de nos jours; et c'est là môme une des plus 
belles conquêtes de l'ophthalmologie moderne. 

Les anciens désignaient sous le nom de yhâm»pz ou 
yïa-jxw?iç toutes les opacités situées dans le champ pupillaire, 
et s'opposant au passage des rayons lumineux. Telle est la 
définition qu'en donnent les livres hippocratiques, Galien 
et Celse. Mais peu à peu on établit dans ces états de la pu- 
pille des distinctions. On remarqua que, parmi les gens 
affectés de ces opacités, les uns pouvaient recouvrer la vue 
par une opération, tandis que les autres demeuraient à 
jamais aveugles. On donna le nom de ÛTro^pa ou v^ô/va;, en 
latin suffusio, aux opacités dont la guérison était possible, 
c'est-à-dire à la cataracte susceptible de disparaître à la 
suite de l'abaissement, et Celse décrivit même sous ce nom 
tous les troubles de la cornée. Le glaucome comprit seule- 
ment les cas incurables. Pour les anciens, la cataracte con- 
sistait dans l'épanchement d'une humeur épaisse entre le 
cristallin et l'iris; le glaucome, au contraire, leur parais- 



DU GLAUCOME. 95 

sait avoir pour siège le cristallin lui-même considéré par 
eux comme l'organe immédiat de la vision. 

Telle fut la classification adoptée jusqu'en 1709, c'est-à- 
dire jusqu'à Maître-Jean (1), chirurgien à Méry- sur-Seine, 
et à Brisseau (2). Ce sont eux qui, les premiers, ont re-' 
connu que le glaucome n'est pas une maladie du cristallin. 
Brisseau put, en effet, pratiquer l'autopsie des yeux de 
Bourdelot, médecin de Louis XIV, qui portait des cata- 
ractes d'un aspect glauque, et qui avait ressenti de fré- 
quentes douleurs dans les globes oculaires. Il trouva, d'un 
côté, une cataracte complète, et de l'autre, une cataracte in- 
complète, avec opacité du corps vitré. Il expliqua par cette 
dernière lésion les douleurs et la perte irréparable de la vue 
dans les cataractes glaucomateuses. 

Tous les auteurs postérieurs à Brisseau ont placé comme 
lui le siège du glaucome dans le corps vitré, avec cette dif- 
férence toutefois que Wardrop (3) fait intervenir l'insensi- 
bilité de la rétine. Jùngken (4) chercha à expliquer le 
trouble survenu dans l'humeur vitrée par une exsudation 
duc à l'inflammation chronique de la membrane hyaloïde. 
Ro^as (5), dans son ouvrage sur les maladies de l'œil, dis- 
tingua trois espèces de glaucome, un siégeant dans l'hyaloïde, 
un autre occupant la rétine, et le troisième la choroïde. 

Toutes ces manières de voir n'étaient que des hypothèses; 
Mackenzie (6) fit entrer la question dans une voie véritable- 

(1) Maître-Jean, Traité des maladies de Vœil, p. 223, Troyes, 1711. 

(2) Brisseau, Traité de la cataracte et du glaucome, Paris, 1709. 

(3) Wardop, Esmys on the morbid anatomxj of the Human Eye, vol. II, 
p. 127, London, 1818. 

(A) Jùngken, Lehre von den Augenkrankheiten, p. 565, Berlin, 183(5. 

(5) Bosas, Handbuch der Augenheilkunde y Wien, 1834. 

(6) Mackenzie, Traité pratique des maladies des yeux, t. H, p. 613. 



96 SEPTIÈME LEÇON. 

ment scientifique en pratiquant les premières autopsies. Il 
put s'assurer 4° que la couleur vert d'eau de la pupille, qui 
caractérise l'affection, est due à une coloration particulière 
du cristallin devenu dichromatique; 2° que l'humeur vitrée, 
rendue diffluente, reste pourtant transparente, incolore, ou 
légèrement jaunâtre. L'augmentation de volume de l'humeur 
hyaloïde explique suffisamment, d'après lui, la dureté carac- 
téristique du globe dans le glaucome, déjà signalée par De- 
mours et Weller. Il trouva la choroïde et la rétine altérées, 
surtout dans une période avancée de la maladie; c'est ainsi 
qu'il vit la choroïde en grande partie privée de son pigment, 
et adhérente à la fois à la rétine et à la sclérotique. Dans 
deux cas, il nota même l'aplatissement avec atrophie des 
nerfs optiques. 

Laurence (1), après Autenrieth, Ganstadt et Sichel, soutint 
que le glaucome était surtout une maladie de la choroïde et 
de la rétine. Desmarres (2) attribua les phénomènes glauco- 
mateux à une altération de toutes les membranes de l'œil; 
Schrœder van der Kolk (3), par ses études anatomo-patholo- 
giques, fut conduit à admettre que l'inflammation de la cho- 
roïde était la principale cause. 

La présence de lésions choroïdiennes dans le glaucome 
fut confirmée du reste par la plupart des auteurs contem- 
porains. C'est ainsi que Coccius (4) a noté l'épaississement 
de la choroïde, en même temps que le ramollissement de 



(1) Laurence, Diseases of the Eye, London, 1833. 

(2) Desmarres, Traité des maladies des yeux. 

(3) Schrœder van der Kolk, Over choroïditis als oorsaak von glaucoma, 
Amsterdam, 1839. 

(A) Coccius, Deitràge zur Lehre von Wesen des Glaucoms. (Archiv fur 
Ophthalmologie, IX, p. 191.) 



DU GLAUCOME. 97 

l'humeur vitrée. Schweigger (1) a trouvé les cellules de la 
couche épithéliale de la choroïde et celles du stroma privées 
en grande partie de leur pigment, en même temps qu'elles 
avaient suhi l'altération graisseuse. La dépigmentation de la 
choroïde s'est surtout montrée au pourtour du nerf optique, 
là où l'on observe fréquemment pendant la vie, à l'ophthal- 
moscope, une espèce d'aréole blanche circumpapillaire, 
connue sous le nom d'anneau atrophique glaucomatcux. 
Max Knies (2) insista enfin sur l'adhérence fréquente de la 
périphérie de l'iris avec la face postérieure de la cornée. 
D'où il résulterait l'oblitération du canal de Fontana et une 
gêne pour la résorption des liquides intra-oculaires. 

Cusco (3) a noté le premier un épaississement qu'il croit 
inflammatoire du tissu de la sclérotique. Il pense que la 
rétraction du tissu fibreux de la sclérotique, en comprimant 
les vaisseaux et les nerfs de l'œil qui le traversent, provoque 
l'augmentation de sécrétion intra-oculaire. Celle-ci serait 
dès lors l'effet et non la cause de la maladie. Goccius (loc. 
cit.) parle aussi d'une dégénérescence graisseuse de la sclé- 
rotique, qu'il compare à l'athérome artériel. Pour lui, c'est 
là une cause essentielle de glaucome. 

Telles sont les lésions principales rencontrées sur les 
yeux glaucomateux. Il serait d'autant plus téméraire de 
vouloir fonder sur ces données la pathogénie de l'affection, 
que plusieurs de ces lésions, loin d'être primitives, résul- 
tent manifestement de la çêne circulatoire et du trouble nuUï- 



O' 



(1) Schweigger, Pathologisch-anatomische Untersuchungen (Archiv fur Oph- 
ihalm., t. V, p. 21G, année 1839). 

(2) Ueber das Glauco/n, in Arch. f. Ophthalm., B. 22, Abt. 3, année 1871'», 
p. 163. 

(3j Cusco et Pamard, thèse de Paris, 1861. 

panas. 7 



08 SEPTIÈME LEÇON. 

1 if de l'œil produits par une tension intra-oculaire exagérée. 

Avec de Grsefe (1) commence, pour l'étude du glaucome, 
une ère nouvelle et des plus fécondes en résultats pratiques. 
D'après l'éminent ophthalmologiste de Berlin, la maladie 
ne serait qu'une choroïdite séreuse, et tous les symptômes 
du glaucome résulteraient de l'augmentation de la pression 
intra-oculaire causée par une sécrétion exagérée de la 
choroïde. Telle serait la source de la dureté caractéristique 
du globe oculaire, et de l'excavation de la papille du nerf 
optique. De plus, la compression que subissent alors les 
vaisseaux et les nerfs ciliaires aurait pour effet d'altérer la 
nutrition de la cornée et de l'iris. 

Donders (2), contrairement à de Grœfe, considère le glau- 
come comme une névrose primitive des nerfs ciliaires ; pour 
lui, l'augmentation de sécrétion intra-oculaire et les altéra- 
tions phlegmasiques ne sont que consécutives. 

Ceci nous conduit à étudier la nature du glaucome. — Si 
l'on entend par glaucome l'exagération de la tension intra- 
oculaire, autrement dit un symptôme et non une maladie, 
nul doute que les nerfs n'y jouent un rôle important. Pour 
s'en convaincre, il suffit de se rappeler les faits de physio- 
logie expérimentale que nous avons exposés en détail dans 
notre cours de l'année dernière (3). 

(1) De Grœfe, Vorlaûfige Notiz uber das Wesen des Glaucoms. (Archiv fur 
Ophthâlm., I, p. 371 et II, p. 299;. 

Ueber die Wirkung der Icidectomie bei Glaucome, ibidem, III, p. 456 et IV, 
p. 127, 

Beitràge zur Pathologie und Thérapie des Glaucoms, Ibidem, XV, p. 108, 
année 18G9. 

(2) Donders, Du glaucome. (Annales d'oculistique, 1865, t. LIV, p. 120.) 

(3) Panas, Leçons sur les kératites, précédées d'une étude sur la circulation,. 
V innervation et la nutrition de l'œil, etc., 1 vol. in-8°, p. 13-20, Paris, 1876, 
cbez Delahave. 






DU GLAUCOME. 99 

« La section du grand sympathique cervical, avons-nous 
dit, peut abaisser la tension intra-oculaire. L'excitation du 
même nerf exagère celte tension, et cela tant que dure 
l'excitation. — Les troubles circulatoires qu'on observe 
alors ressemblent tout à fait à ceux produits par la ligature 
de la veine ophthalmique (Adamûck). 

» L'excitation du trijumeau dans le crâne, aussi bien qu'à 
sa sortie du crâne, augmente sur-le-champ la tension intra- 
oculaire, en môme temps que la tension artérielle de la 
carotide. Chose digne de remarque, non-seulement l'œil du 
môme côté devient alors congestionné et dur comme du 
marbre, mais l'œil du côté opposé participe à cet état. 
Ajoutons que l'augmentation de tension produite par l'irri- 
tation du trijumeau est plus intense et plus durable que 
celle qui succède à l'excitation du grand sympathique. » 

Il devient, dès lors, aisé de comprendre que toute excita- 
tion directe ou réflexe des nerfs sensitifs (trijumeau ou sym- 
pathique) puisse devenir la cause d'une exagération de ten- 
sion. Ce fait physiologique se trouve généralement confirmé 
par ce qui se passe dans la variété de glaucome dit consécutif, 
c'est-à-dire dans le glaucome qui succède à l'inflammation 
des diverses membranes de l'œil. 

Cette même origine nerveuse a été invoquée pour le glau- 
come dit simple de Donders. Ici encore, la maladie semble 
résider, au moins au début, dans l'augmentation de la tension 
intra-oculaire. Mais la même explication ne pourrait être 
donnée, croyons-nous, pour une autre forme de la maladie, 
le glaucome aigu ou foudroyant. Ici, les phénomènes in- 
flammatoires sont incontestables, et tout porte à croire 
qu'une phlegmasie particulière de la choroïde (la choroï- 



100 SEPTIÈME LEÇON. 

dite séreuse de de Grsefe constitue réellement la maladie. 
En admettant même que dans tout glaucome les nerfs 
soient le siège réel et primitif du mal, il resterait encore à 
résoudre plusieurs questions importantes auxquelles on ne 
paraît pas avoir jusqu'ici suffisamment réfléchi. 

S'il y a véritablement irritation des nerfs ciliaircs, ainsi 
qu'on le prétend, en quoi consiste au juste cette irritation, 
et quel en est le point de départ? Pour le glaucome consé- 
cutif, celui qui succède à des lésions phlegmasiques préexis- 
tantes du globe oculaire, la réponse est facile; mais que dire 
du glaucome spontané ou primitif? 

Comment se fait-il que la même lésion produise chez cer- 
taines personnes des accidents glaucomateux, et non chez 
d'autres? — Ici, le degré de résistance de la coque oculaire 
variable suivant les individus joue très-certainement le rôle 
prépondérant. Mais pourquoi, dans certains cas, la tension 
glaucomateuse est- elle transitoire et passagère, tandis que 
d'autres fois elle s'établit d'une façon permanente et pro- 
gressive? 

Pourquoi enfin, chez les uns, le glaucome revêt-il une 
marche subaiguë ou chronique, tandis que chez d'autres 
il éclate avec une violence telle que l'œil se perd d'une façon 
irréparable en l'espace de quelques heures? 

Ce sont là autant de problèmes que des études cliniques 
et anatomo-pathologiques ultérieures contribueront certai- 
nement à résoudre. Mais aujourd'hui, la théorie nerveuse 
du glaucome, telle qu'elle a été développée par Donders, 
toute plausible qu'elle paraît au premier abord, est loin 
d'être encore définitivement assise. D'ailleurs, on a raisonné 
comme si l'hypersécrétion des humeurs de l'œil constituait 



DU GLAUCOME. 101 

la cause unique de l'exagération de la tension intra-oculaire. 

Or il n'en est rien. Déjà, l'année dernière, nous nous 
exprimions à cet égard de la façon suivante (loco citato 9 p. 48) : 

« Pour nous, l'exagération de la sécrétion constitue seule- 
ment un des éléments du glaucome. L'autre élément réside 
dans l'obstacle apporté à l'absorption des liquides intra- 
oculaires et à la circulation du sang veineux. 

» C'est sans doute en se basant sur des considérations de 
cet ordre, que von Ilippcl ei Grùnbagen ont été conduits à 
reconnaître au glaucome les trois ordres de causes que voici : 

» 1° Un excès de sécrétion (glaucome par angionévrose). 

» 2° La stase sanguine par obstacle à la circulation veineuse 
(glaucome opbthalmique). 

» 3° Une augmentation de la tension artérielle générale, 
d'où production d'une congestion active de l'œil conduisant 
encore au glaucome (glaucome congestif et collatéral), d 

L'insuffisance de la théorie nerveuse du glaucome et l'état 
des vaisseaux que l'ophtlialmoscope permet de constater pen- 
dant les périodes de rémission, nous ont conduit aune autre 
théorie de la maladie. 

En effet, ce qui frappe alors l'observateur, ce sont les 
changements survenus dans le volume respectif des artères 
et des veines rétiniennes. Les artères très-réduites dans leur 
calibre offrent souvent des pulsations isochrones à celles du 
pouls radial, visibles surtout au pourtour de la papille, et 
qu'on rend plus manifestes en exerçant une légère pression 
sur le globe de l'œil. De Graefe, qui le premier a insisté sur ce 
signe, en trouve l'explication dans la gêne apportée à la cir- 
culation artérielle par l'augmentation de la tension intra- 
oculaire. Cette gêne ne permet au sang de distendre les 



102 SEPTIÈME LEÇON. 

ramifications de l'artère centrale de la rétine qu'au moment 
où la colonne sanguine acquiert son summum de tension, 
c'est-à-dire au moment de la systole cardiaque; de là les 
pulsations observées àl'ophthalmoscope. 

Les veines rétiniennes se montrent, au contraire, tortueuses 

et gorgées de sang; ce que de Grœfe explique en admettant 

une pression plus forte au niveau de la papille qu'en tout autre 

point, et partant une gêne dans la circulation en retour. 

C'est là, il faut bien le reconnaître, une simple supposition, 
et l'on pourrait tout aussi bien soutenir que l'état de réplé- 
lion des veines dépend de la diminution de la vis a tergo 
par suite de la diminution du calibre des artères. Du reste, 
cette stase veineuse n'est pas exclusivement limitée aux 
veines rétiniennes. On la constate sur les veines ci- 
liaires antérieures, et l'on peut affirmer qu'elle doit 
exister aussi sur les veines de la choroïde, bien que 
l'ophthalmoscope ne permette pas de la constater direc- 
tement. 

D'après cette manière de voir, on pourrait soutenir que 
le resserrement des artères tient à une sténose de ces vais- 
seaux, ayant pour conséquence l'engorgement des veines. La 
stase veineuse, loin de dépendre de la pression intra-ocu- 
laire exagérée, se produit malgré cette pression, sans la- 
quelle elle se montrerait sans doute encore bien plus pro- 
noncée. Toujours est-il que l'explication fournie par de Grsele 
est évidemment insuffisante pour expliquer l'engorgement 
constant et parfois énorme des veines ciliaires antérieures qui 
rampent à la surface extérieure de l'œil. 

Pour nous donc, le glaucome aurait sa cause dans une véri- 
table ischémie primitive de l'artère ophthalmique, ainsi que le 



DU GLAUCOME. 103 

prouve la réduction du calibre de ses branches; et de là résul- 
terait l'engorgement passif des veines oculaires. Cet engorge- 
ment seraità son tour la cause delà transsudation surabondante 
des liquides intra-oculaircs, de môme que, dans les membres, 
la gêne de la circulation veineuse produit l'œdème, et que, 
dans l'abdomen, l'ascite succède à une gêne circulatoire du 
système porte. Tout le reste, dans la symptomatologie et les 
suites ultérieures du glaucome, serait une question de 
degré dans l'obstacle apporté à la circulation de l'œil ; et dé- 
pendrait, en partie, du mode d'évolution brusque ou lente 
de la maladie, en partie de la résistance passive de la coque 
oculaire. Lorsque celle-ci est peu extensible, comme dans 
l'âge sénile, et que la réplétion veineuse, cause de l'exsu- 
dation, s'établit de bonne heure et à un degré très-prononcé, 
on voit survenir des signes d'étranglement aigu; c'est le 
glaucome aigu ou foudroyant. A un degré moindre, on a le 
glaucome subaigu ou chronique; enûn, au degré le plus 
modéré, et avec une coque oculaire plus extensible, on ob- 
serve le glaucome dit simple, non inflammatoire de Donders 
et de de Grœfe. 

Quant aux causes de cette ischémie artérielle, elles peuvent 
être d'origine purement nerveuse, autrement dit vaso-mo- 
trices, comme il arrive pour les vaisseaux des membres 
dans l'affection décrite par notre collègue Maurice Ray- 
naud, sous le nom d'asphyxie locale des extrémités. Elle 
peut dépendre aussi d'une altération soit morbide, soit sé- 
nile, du cœur et des parois vasculaircs; enfin, elle peut 
venir des troubles de la respiration elle-même, si communs 
chez les vieillards, tels que bronchites, emphysèmes, etc., ou 
bien d'une altération brightique des reins. 



104 SEPTIÈME LEÇON. 

Nous citerons, à l'appui de ces divers ordres de causes, les 
faits qui se trouvent exposés dans un travail nouvellement 
paru et très-intéressant de Landsberg (1). 

Suivant que la gène de la circulation artérielle est tran- 
sitoire ou qu'elle devient permanente, on a affaire à des 
attaques successives et passagères de glaucome, ou bien à 
un glaucome permanent et progressif. 

Comme il est rare que les lésions périphériques du sys- 
tème carotidien n'occupent pas les deux côtés à la fois, ou 
qu'elles n'y exercent en môme temps leur retentissement, 
lorsqu'elles ont pour siège les centres, cœur, poumons, 
centres nerveux, on conçoit pourquoi le glaucome reste 
rarement unilatéral. Généralement il se montre sur un œil 
d'abord, puis sur son congénère, bien qu'il les attaque à 
des degrés divers. 

En résumé, les troubles circulatoires qu'on observe dans 
le glaucome, loin d'être considérés comme effets, peuvent 
être regardés comme causes de l'affection qui nous occupe. 
Celle-ci rentrerait de la sorte dans le cadre des maladies du 
système vasculaire produites, ici comme partout ailleurs, 
tantôt par des troubles de l'innervation (sympathique et 
trijumeau), tantôt, et le plus souvent, par des lésions ma- 
térielles des vaisseaux et du cœur. Au nombre de ces der- 
nières, citons les affections valvulaires, les concrétions aor- 
tiques, l'athérome artériel, lésions qui toutes sont fort 
communes chez les personnes Agées, chez les arthritiques, 
chez ceux que des abus alcooliques ont conduits à une séni- 
lité précoce. Or toutes ces causes se rapportent parfaite- 

fl) Larubbcrg, Beitrag zur Aeliohgie des Glaucoms. (Archiv fiir Oplith. % 
XXI, p. G7-UJ, année I875.J 



DU GLAUCOME. 105 

ment à ce que nous savons de Tétiologie du glaucome. 

Si l'on pouvait conserver encore des doutes sur la réalité 
de la pathogénic que nous invoquons, il suffirait de se rap- 
peler que le glaucome hémorrhagique, où les altérations 
matérielles des parois vasculaires sont incontestables, est 
précisément à cause de cela la variété la plus grave et la 
moins curable du glaucome, ainsi qu'il sera dit ultérieure- 
ment. 

Étiologie. — L'âge est la cause prédisposante la plus 
réelle de la maladie. Le glaucome ne se montre en effet que 
dans la seconde moitié de la vie. Très-rare avant trente ans, 
rare encore entre trente et quarante ans, il devient plus 
fréquent à partir de cet âge, et particulièrement de cinquante 
à soixante ans. Passé soixante-quinze ans, la maladie ne se 
montre que très-exceptionnellement, sans doute à cause de la 
diminution du chiffre de la population à cet âge. Cette grande 
prédisposition au glaucome dans la période de cinquante 
à soixante ans se montre la même dans les deux sexes. Tou- 
tefois, le sexe n'est pas non plus sans influence, et c'est par- 
ticulièrement chez les femmes que le glaucome est à re- 
douter après quarante ans. Cette circonstance est sans 
doute en rapport avec les troubles circulatoires liés à la mé- 
nopause. Laqueur (1), sur un chiffre considérable d'obser- 
vations est arrivé, en effet, à la proportion de trois femmes 
contre deux hommes. 

L'hérédité a été signalée comme cause prédisposante, et 
l'on a attribué enfin une certaine influence à une forte 
pigmentation du globe oculaire. 

(1) Laqueur, Etudes cliniques sur le glaucome. (Annales d'oculistique, 
t. LXI, p. 33, année 1869.) 



HUITIÈME LEÇON 

Sommaire. — Symptômes du glaucome aigu; marche; durée; terminaisons. 

Après avoir exposé d'une manière générale la pathogénie 
et l'étiologie du glaucome, nous devons aborder la descrip- 
tion des diverses formes de la maladie. Nous commencerons, 
dans cette étude, par ce qui a trait au glaucome aigu. 

Symptomatologie. — Le plus souvent la maladie présente 
une période prodromique. Variable quant à la durée et à 
l'intensité des phénomènes, cette période ne manque d'une 
façon absolue que dans le plus petit nombre des cas. De 
Grafe en a signalé l'existence dans la proportion de 
soixante-dix à soixante-quinze fois sur cent. 

Voici en quoi consistent ces prodromes : L'œil qui va être 
le siège d'un glaucome devient très-souvent presbyte; ou si 
la presbytie préexistait, elle s'exagère rapidement. L'étude 
attentive des yeux glaucomateux démontre en outre que, le 
plus souvent, la réfraction statique correspond à l'hypermé- 
tropie ; c'est ce qui existerait dans les trois quarts des cas, 
d'après Laqueur. Plus rarement l'œil se montre myope, dans 
un quart des cas seulement; et, chose curieuse, dans un petit 
nombre de faits exceptionnels, la myopie a pu revêtir la 
forme progressive. 

L'interprétation de ces deux symptômes initiaux du glau- 



DU GLAUCOME AIGU. 107 

corne, presbytie et hypermétropie, ne laisse pas que d'être 
quelque peu embarrassante. 

La presbytie peut s'expliquer à la rigueur, en admettant 
un certain degré de parésie de l'accommodation, par suite 
de la compression qu'exerce sur les nerfs ciliaires moteurs 
et sur le muscle de Brùcke, la tension oculaire exagérée. 

D'autres auteurs, et de Grœfe est de ce nombre, y voient 
un effet de l'accroissement morbide d'une hypermétropie 
préexistante. 

Quant à l'hypermétropie symplomatique, les avis sont très- 
partagés. Pour les uns, il s'agit là d'un état antérieur de l'œil 
rendu manifeste ou même exagéré par le développement de 
1' affection glaucomateuse. Pour d'autres, et Laqueur (loco 
<citato) est de ce nombre, l'hypermétropie constituerait bien 
réellement un symptôme. Voici les raisons que cet auteur in- 
voque à l'appui de sa manière de voir : Sur soixante-treize 
malades glaucomateux, il en a noté neuf, qui étaient atteints 
des plus hauts degrés d'hypermétropie que le praticien 
puisse rencontrer. Leur hypermétropie variait en effet de 
1/10 à 1/5. Or, dit-il, une proportion aussi forte d'hypermé- 
tropies excessives sur un nombre si restreint de personnes, 
ne peut être un simple effet du hasard, et l'on doit voir là 
bien plutôt un rapport intime de cause à effet. — Si une 
hypermétropie prononcée était réellement une cause de glau- 
come, bien des glaucomateux auraient dû accuser dans leurs 
antécédents de l'asthénopie accommodative; or, tel n'est pas 
le cas. La plupart des malades ne sont même devenus pres- 
bytes qu'à un âge où la presbytie est la règle. Enfin, si l'hy- 
permétropie constituait une prédisposition au glaucome, on 
devrait noter souvent une coïncidence entre le glaucome et 



108 HUITIÈME LEÇON. 

le strabisme convergent, ce que Fauteur dit n'avoir presque 
jamais vu. 

Si la signification de l'hypermétropie symplomatique du 
glaucome est discutable, son mode réel de production ne 
l'est pas moins. 

Helmholtz avait soutenu a priori que l'augmentation de la 
pression intra- oculaire devait rapprocher le globe de la forme 
sphérique, en aplatissant la cornée; et de Grœfe a invoqué 
cette théorie pour expliquer les progrès de la presbytie 
observés dans la période prodromique du glaucome. — 
Malheureusement pour la théorie, les expériences entre- 
prises sur les animaux par Junge et Schelske (1) ne sont pas 
venues confirmer cette manière de voir. De son côté, Don- 
ders, ayant mesuré à l'aide de l'ophthalmomètre les rayons 
de courbure de la cornée, dans des yeux glaucomateux, n'a 
pas trouvé de différences essentielles entre ceux-ci et les 
yeux normaux. 

Ce qui laisserait toutefois supposer que, dans le glaucome, 
la cornée subit réellement un certain aplatissement , c'est 
que l'œil reste hypermétrope, ou môme le devient à un plus 
haut degré, malgré la propulsion du cristallin en avant, et la 
diminution de profondeur de la chambre antérieure qui 
s'observent habituellement dans celte maladie. 

La supposition de l'aplatissement de la cornée tomberait 
d'ailleurs d'elle-même si l'on venait à démontrer que, dans 
le glaucome, ce n'est pas la partie antérieure de l'œil qui 
recule, mais bien le fond du globe oculaire (choroïde et ré- 
tine) qui s'avance. Le Fort (2) a émis, en effet, l'opinion qu'il 

(1) Ueber das Verhâltniss des intraocularcn Druckes und der Hornhaut 
Krummung. [Archiv fur Ophlhal, X, p. -15.) 

(2) Le Fort ; Bulletin de la Société de cliiruryie, 1864. 



DU GLAUCOME AIGU. 109 

se fait, dans celte maladie, un épanchement séreux sous- 
choroïdien, dans l'espace lymphatique périchoroïdien de 
Schwalbe (1), ayant pour effet de repousser en avant la cho- 
roïde. C'est à l'observation ultérieure qu'il appartient de 
démontrer ce qu'il peut y avoir de vrai dans cette manière 
de voir. 

Contrairement à la règle qui veut que les yeux glaucoma- 
teux soient hypermétropes ou deviennent tels, on a cité des 
cas dans lesquels une hypermétropie antérieure, de 1/24 à 
1/1 G, se transformait, par suite d'un glaucome, en emmétro- 
pie ou même en myopie. Cette dernière peut aller en s' exa- 
gérant au point que, dans un cas cité par Laqueur (loco citato, 
p. il), une myopie originelle de 1/48 s'est transformée en 
myopie de 1/4 à 1/2. 

Nous pensons toutefois que la myopie ne se rattache 
qu'indirectement au glaucome. Dans ces cas, elle tient, sui- 
vant nous, à la présence de lésions choroïdiennes préexis- 
tantes qui avaient pu passer jusque-là inaperçues, et que le 
glaucome ne fait qu'exagérer. En d'autres termes, il s'agit 
là d'un glaucome symptomatique de lésions choroïdiennes 
ou consécutif, et non d'un glaucome primitif. 

Un second signe prodromique du glaucome aigu, persis- 
tant encore pendant la période d'état, consiste dans l'appa- 
rition d'anneaux irisés autour de la flamme d'une bougie. 
Celte décomposition spectrale de la lumière est disposée de 
telle sorte que le cercle qui est le plus externe e # t qui encadre 
la flamme est rouge, tandis que la flamme elle-même apparaît 



(1) Schwalbe, Untersuchungen uber die Lymphbahnen des Auges und ihre 
Begrenzungen (Archiv. fur Mikroscopische Anatomie von Max Schullze, Bonn, 
1870, p. 1 à 58). 



110 HUITIÈME LEÇON. 

blanchâtre. Une remarque non moins importante, c'est que 
le spectre en question fait complètement défaut dans le 
glaucome chronique, lorsque les milieux de l'œil sont tout 
à fait transparents. 

On peut rattacher ce phénomène au trouble des milieux 
de l'œil, qui agirait comme le spectre lacrymal dans les 
affections de la conjonctive et des voies d'excrétion des 
larmes. C'est encore un effet analogue à celui qu'on éprouve 
en regardant, en hiver, la flamme d'un réverbère à travers- 
une vilre couverte de buée. Telle est l'explication qu'en, 
donne de Grœfe, citée dans un travail de Sichel fils sur ce 
sujet (L). 

Une seconde manière d'envisager le phénomène consiste 
à le rattacher, au moins en partie, à l'hypermétropie plus 
ou moins forte, dont se trouve atteint l'œil glaucomateux. 
Dans cette hypothèse, on s'explique à merveille comment il 
se fait que le rayon rouge soit le plus excentrique, puisque 
l'écran rétinien reçoit des rayons homocentriques avant 
qu'ils soient parvenus à leur point de convergence mutuelle 
au foyer de l'œil. 

S'il en est réellement ainsi, en plaçant devant l'œil glau- 
comateux un verre bleu-violet, d'après le principe de l'oph- 
thalmoinétrie chromatique de Helmholtz, la flamme d'une 
bougie devra paraître, pour cet œil, bleue au centre avec un 
encadrement rouge vif à la périphérie. Ce serait exactement 
le contraire qui aurait lieu, si l'œil, par suite de glaucome, 
était devenu exceptionnellement myope. 

On objectera sans doute contre cette explication que, dans 
l'hypermétropie naturelle, même forte, et dans l'hypermé- 

(1) A. Sichel fils, Annales iVoculistique, t. LVI, p. 19 à 36. 



DU GLAUCOME AIGU. lit 

tropie prononcée qui peut accompagner un glaucome chro- 
nique non inflammatoire, l'irisation des flammes ne s'observe 
guère. Cela est vrai; mais, au point de vue des troubles vi- 
suels causés par l'amétropie en général, il faut établir des 
distinctions importantes. Autre chose est d'avoir affaire à 
une amétropie existant de naissance ou s'étant accrue lente- 
ment comme dans le glaucome chronique, autre chose est 
de voir les conditions optiques des milieux de l'œil changer 
brusquement du jour au lendemain, ainsi qu'il arrive dans 
le glaucome aigu. 

Oui ne sait, en effet, qu'un verre cylindrique ou sphérique 
même faible placé devant un œil emmétrope produit infini- 
ment plus de trouble de la vision que des degrés infiniment 
plus forts d'amétropie? 

Au reste, ces deux causes, trouble des milieux et amétro- 
pie morbide, loin de s'exclure l'une l'autre, peuvent con- 
courir à exagérer le phénomène du spectre coloré, sur lequel 
Weller (1) a, le premier, appelé l'attention. 

Un troisième prodrome du glaucome consiste dans des 
obscurcissements passagers de la vue, qui ne permettent 
plus au malade de distinguer les objets environnants qu'à 
travers une fumée plus ou moins épaisse. Ces troubles brus- 
ques de la vision durent parfois quelques minutes seulement, 
ou bien ils peuvent se prolonger pendant plusieurs heures 
et même davantage. 

Tout ce qui congestionne la tête peut ramener cette am- 
blyopie transitoire. Ainsi agissent les variations brusques de 
température, le décubitus dorsal, les émotions vives, les 

Cl) Weller, Die Kranhheiten des menscli lichen Auges, p. 298-303, 4 e édit., 
Berlin, 1830. 



112 HUITIÈME LEÇON. 

exercices violents, les repas copieux, l'abus des boissons 
alcooliques. Ce phénomène semble lié à une augmentation 
brusque et temporaire de la tension intra-oculaire, peut-être 
aussi à une altération passagère dans la transparence des mi- 
lieux de l'œil. 

Enfin l'attaque glaucomateuse est le plus souvent précédée 
de douleurs ciliaires vives, s' irradiant dans le front, dans 
les tempes, dans les mâchoires, suivant, en un mol, toutes 
les branches du trijumeau. Ces douleurs reviennent par accès 
séparés par des intervalles de rémission complète- 
La durée de ces divers prodromes varie à l'infini, depuis 
quelques jours jusqu'à un an et dix-huit mois. Parfois môme 
ils peuvent faire totalement défaut, et dans ce cas, la maladie 
('date tout à coup, sans s'être annoncée par aucun phéno- 
mène prémonitoire. Heureusement c'est là l'exception, et le 
chirurgien, s'il est attentif, est presque toujours averti de la 
menace d'une attaque glaucomateuse; souvent même il est 
en son pouvoir de la prévenir. 

2° Période d'état. — C'est généralement la nuit qu'a lieu 
l'attaque de glaucome. Elle se caractérise par des douleurs 
intolérables au pourtour de l'orbite. Bientôt l'œil s'injecte ; 
les veines ciliaires antérieures se montrent gorgées de sang, 
et un léger chémosis se manifeste au pourtour de la cornée. 
La surface de cette dernière membrane ne tarde pas à devenir 
terne et dépolie, par suite de l'altération de son épithélium, 
à laquelle s'ajoute, chez certains malades, un piqueté opales- 
cent, ayant pour siège la membrane de Descemet et son en- 
dothélium. 

La pupille fortement dilatée et immobile caractérise par- 
dessus tout la forme particulière d'ophthalmie profonde dont 



DU GLAUCOME AIGU. 1H 

noiisnoiisoccupons. Elleestcirculaire; souvontaussicllc revêt 
l'aspect d'un ovale à grand diamètre dirigé dans le sens du 
méridien horizontal. Elle présente un reflet d'un gris jau- 
nâtre. 

L'iris plus ou moins décoloré est refoulé en avant avec le 
cristallin ; il en résulte une courbe à convexité antérieure du 
diaphragme irien, et une diminution notable de profondeur 
de la chambre antérieure. 

Par le toucher, l'on constate deux nouveaux signes qui 
sont de la plus haute importance pour le diagnostic du glau- 
come, savoir une dureté anormale de l'œil et l'insensibilité 
à peu près complète de la cornée. 

La vision ne tarde pas à baisser, au point que parfois le 
malade est incapable de distinguer une forte flamme pi cée 
devant l'œil atteint. Dans d'autres cas, la vision souffre 
moins; et l'on n'observe qu'une amblyopie relative, mais 
totale, ou bien une diminution concentrique du champ 
visuel. 

Laqueur (loco cit.), sur un ensemble de 175 cas de glau- 
comes tant aigus que chroniques, en a noté 119 où il y avait 
rétrécissement du champ visuel, et 56 seulement (1/3) où le 
champ visuel, bien que défectueux, n'avait rien perdu de son 
étendue circonférentielle. 

En règle générale, lorsqu'il y a rétrécissement du champ 
visuel, il porte surtout sur le côté interne ou nasal, beau- 
coup plus rarement sur le côté externe. 

Ainsi, parmi les 119 cas déjà cités, recueillis par Laqueur, 
on en trouve 95 dans lesquels la réduction du champ visuel 
portait sur le côté interne; 24, où la réduction était presque 
égale dans toutes les directions, toutefois avec prédominance 



PANAS. 



114 HUITIÈME LEQÛN. 

du côté interne; 10, où le côté externe était seul affecté. 

La répartition inégale de l'obscurcissement du champ 
visuel dans les différents sens tient sans doute à l'inégalité de 
la compression des diverses parties de la rétine. D'où l'on 
est conduit à penser que la moitié externe de la rétine est 
habituellement plus fortement comprimée que la moitié in- 
terne. 

Laqueur cite deux cas exceptionnels dans lesquels le glau- 
come avait aboli toute la moitié inférieure du champ visuel; 
la ligne de démarcation de la partie restée normale avait 
une direction tout à fait horizontale. Ici, c'était sans doute 
la moitié supérieure de la rétine qui avait particulièrement 
souffert. 

L'ophthalmoscope est loin de toujours nous permettre de 
nous rendre compte de ces particularités. 

Bien plus, l'on peut voir une excavation d'une moitié de 
la papille, qui ferait croire à l'existence d'une perte du champ 
visuel du côté opposé, coïncider, au contraire, avec une 
hémiopie siégeant du même côté. Ce fait singulier ne saurait 
s'expliquer qu'en admettant que les fibres nerveuses, au 
sortir de la papille, au lieu de suivre dans la rétine un tra- 
jet direct, y décrivent des courbes très-prononcées. 

Les photopsies ou sensations lumineuses subjectives tour- 
mentent sans cesse les malades et ne disparaissent qu'à la 
rémission de l'attaque. Il en est de même du larmoiement, 
qui peut être très-abondant, mais non mélangé de mucus, 
ou seulement dans une très-petite proportion. 

L'examen ophthalmoscopique fournit des indications im- 
portantes, variables suivant qu'on pratique cet examen pen- 
dant l'attaque ou pendant la période de rémission. 



DU GLAUCOME AIGU. 115 

Pendant l'accès de glaucome aigu, tout ce qu'on peut saisir, 
c'est le trouble des milieux transparents de l'œil. Ce trouble 
rend impossible l'analyse du fond de l'œil; de sorte que 
c'est là un signe négatif, mais qui n'en a pas moins son 
importance. 

Tout autres sont les résultats de l'examen pratiqué pendant 
la période de rémission. Ce qui frappe alors l'observateur, 
ce sont les changements survenus dans le volume respectif 
des artères et des veines rétiniennes. D'après ce que nous 
avons dit sur la nature de la maladie, on comprend que les 
artères sont très-réduites dans leur calibre et présentent 
souvent des pulsations isochrones à. celles du pouls radial; 
les veines, au contraire, sont volumineuses et décrivent des 
flexuosités. Nous avons déjà décrit ces symptômes à propos 
de la pathogénie du glaucome; aussi nous bornerons-nous 
à rappeler ici que ces trois phénomènes vasculaires n'ont pas 
tous la même importance. Le rétrécissement des artères et 
la dilatation des veines semblent tenir à l'existence même du 
glaucome; aussi sont-ils constants et, en quelque sorte, 
indispensables. Le pouls artériel dépend du degré que peut 
atteindre la tension intra-oculaire, aussi participe-t-il à toutes 
les fluctuations que peut subir cette tension elle-même dans 
le cours de la maladie ; il fait même parfois complètement 
défaut, sans que pour cela le glaucome cesse d'exister. 

Les troubles de transparence de l'humeur vitrée et du 
cristallin donnent à la pupille une coloration gris-verdatre 
caractéristique, qui s'accentue au fur et à mesure que la ma- 
ladie se prolonge et tend à passer à l'état chronique. Nous 
pensons, d'accord en cela avec Mackenzie, que le cristallin 
est le siège principal de cette altération de transparence; 



116 HUITIÈME LEÇON. 

aussi l'aspect glauque disparaît-il après l'extraction de la 
lentille. 

Il est rare que la choroïde présente des lésions notables. 
Çà et là, de légères altérations du pigment, parfois de petites 
taches ecchymotiques situées principalement dans les parties 
équatoriales du globe : voilà tout ce qu'il est permis de con- 
stater par l'examen ophthalmoscopique. 

Dans les cas les plus aigus, il n'est pas rare de voir s'ajou- 
ter aux symptômes que nous venons d'énumérerdes troubles 
généraux tels que de la fièvre, de l'anorexie et même des 
vomissements. Ces derniers, joints à une céphalalgie intense 
revêtant la forme d'hémicrànie, peuvent donner le change 
aux personnes inexpérimentées, et leur faire croire à une 
violente migraine ou à un embarras gastrique. 

Marche, durée, terminaison. — L'attaque de glaucome 
aigu peut durer, avec de petites rémissions, pendant quel- 
ques jours, quelquefois pendant une ou deux semaines, rare- 
ment plus longtemps. L'attaque une fois dissipée, il en reste 
le plus souvent des traces. Ce sont : une certaine dureté du 
globe oculaire, de la rigidité de l'iris qui ne se laisse plus 
complètement dilater par l'atropine, la présence de synéchies 
irido-capsulaires, enfin et par-dessus tout un rétrécissement 
concentrique du champ visuel. La persistance de ces sym- 
ptômes doit faire craindre le retour de nouvelles attaques. 

Les rechutes sont en effet communes, et c'est ainsi que l'œil 
finit par se perdre d'une façon complète et irréparable, à 
moins qu'on n'intervienne à temps pour arrêter les progrès 
du mal. 

Le passage à l'état chronique se caractérise par une exagé- 
ration de plus en plus grande de la dureté de l'œil, par 



DU GLAUCOME AIGU. 117 

l'obscurcissement graduel de la cornée et du cristallin, et 
surtout par une excavation caractéristique avec atrophie de 
la papille du nerf optique. 

Il va sans dire qu'en même temps l'acuité de l'œil et l'éten- 
due périphérique du champ visuel subissent une réduction 
proportionnelle. 

Dans la forme dite foudroyante du glaucome, il suffit d'une 
seule attaque pour que, dans l'espace d'une nuit, la vision 
soit complètement abolie, au milieu des plus horribles souf- 
frances. Des hémorrhagies internes abondantes, de vastes 
ulcérations de la cornée avec propulsion en avant et luxation 
du cristallin, la distension delà choroïde et delà sclérotique, 
surtout dans la région équatoriale, des hypopyons se répé- 
tant et s'accompagnant de synéchies iriennes, témoignent 
alors des troubles nutritifs profonds éprouvés par les divei 
parties de l'œil, et conduisent rapidement à la destruction 
de l'organe. 



NEUVIÈME LEÇON 



Sommaire. — Du glaucome chronique : Formes simple et inflammatoire. — 1° Du 
glaucome inflammatoire chronique; 2° du glaucome chronique simple ou 
non inflammatoire. 



On divise la forme chronique du glaucome en inflamma- 
toire et non inflammatoire, suivant qu'il y a ou non des phé- 
nomènes de réaction apparents. 

Première forme. 

Du glaucome inflammatoire chronique. — Presque tous 
les auteurs admettent à juste titre dans cette forme des pro- 
dromes analogues à ceux que nous avons décrits précédem- 
ment dans le glaucome aigu. La seule différence, c'est que 
ni dans la période prodromique, ni dans la période d'état, 
on n'observe des attaques séparées par des intervalles de 
calme parfait, comme cela a lieu pour le glaucome aigu. La 
marche de la maladie est donc uniforme, sauf quelques 
exacerbations passagères. 

La douleur, lorsqu'elle ne fait pas entièrement défaut, 
consiste en une espèce de névralgie orbito-faciale assez 
vague, que beaucoup de malades et même de médecins 
prennent à tort pour de la migraine. 



DU GLAUCOME CHRONIQUE. 119 

L'injection du globe oculaire a quelque chose de caracté- 
ristique. De gros vaisseaux tortueux, qui ne sont autres que 
les veines ciliaires antérieures fortement distendues, ram- 
pent sous la conjonctive et s'anastomosent en cercle autour 
de la cornée qu'ils encadrent. 

L'œil a un aspect terne qu'il doit en partie au dépoli de 
la cornée dont l'épithélium s'exfolie, en partie à la distension 
avec amincissement de la sclérotique, qui laisse apercevoir 
la choroïde sous forme d'un léger reflet bleuâtre. 

La dureté du globe est caractéristique et va en augmen- 
tant avec les progrès du mal. En même temps, la chambre 
antérieure diminue de profondeur; l'humeur aqueuse se 
trouble, surtout au moment des exacerbations ; la pupille 
s'élargit fortement, et l'iris plus ou moins décoloré finit par 
s'effacer presque complètement. 

Alors aussi surviennent dans la nutrition du cristallin des 
troubles qui portent surtout sur le noyau et sur les couches 
corticales postérieures. De là l'aspect gris verdàtre parti- 
culier du champ pupillaire, auquel la maladie doit son nom. 
L'opacification du cristallin peut aller parfois jusqu'à la for- 
mation d'une cataracte véritable, connue depuis longtemps 
sous la désignation de cataracte verte. 

Le développement de la cataracte glaucomaleuse n'est pas 
un fait constant; il semble dépendre beaucoup de l'âge 
avancé du malade et de la longue durée des phénomènes 
ghucomateux. L'iridectomie, en amendant ces derniers, 
ralentit parfois la marche de la cataracte. Celle-ci, outre la 
couleur qui lui est propre, offre deux autres caractères im- 
portants. Ce sont la profondeur de son siège derrière l'iris et 
la diminution notable de l'acuité visuelle, toujours supérieure 



120 xNEUVIÈME LEÇON. 

à ce qu'elle serait si elle avait pour cause unique, l'opacité 
crislallinienne. 

L'amblyopie est, en effet, un des caractères dominants de 
la maladie, et bien des malades affectés de glaucome chronique 
ne vont consulter le chirurgien que pour l'affaiblissement 
de leur vue. 

Au début, les troubles de la vision sont momentanés, et 
s'accentuent surtout sous l'influence des congestions vers 
l'extrémité céphalique. Mais, à mesure que le mal progresse, 
il survient un rétrécissement de plus en plus prononcé du 
champ visuel, surtout marqué du côlé interne, comme nous 
l'avons déjà noté dans la forme aiguë. 

Un des signes les plus caractéristiques du glaucome chro- 
nique, c'est l'excavation avec atrophie de la papille du nerf 
optique. Plus la marche de la maladie est lente, plus cette 
excavation s'accentue; nous la trouverons donc surtout dé- 
veloppée dans le glaucome chronique simple, et c'est à ce 
moment que nous la décrirons dans tous ses détails. 

Les artères rétiniennes sont très-réduites de volume; les 
veines, généralement injectées, sont parfois tellement gorgées 
de sang qu'elles présentent des varicosités sinueuses; elles 
peuvent même se rompre en donnant lieu à des foyers apo- 
plectiques dans l'intérieur de la papille ou dans son voisi- 
nage. 

L'hypermétropie et la presbyopie progressives que nous 
avons notées à propos des prodromes du glaucome aigu, se 
retrouvent ici d'une façon plus persistante. Exceptionnelle- 
ment on voit survenir de la myopie. 

Parfois, la maladie peut se transformer tout à coup en 
glaucome aigu; mais le plus souvent elle suit lentement ses 



DU GLAUCOME CHRONIQUE. 121 

phases, et par ses progrès incessants conduit le malade à la 
cécité. Enfin elle peut passer à l'état de glaucome chronique 
simple, non inflammatoire, que nous devons maintenant 
faire connaître. 

Deuxième forme. 

Du glaucome chronique simple. 

De Grœfe avait tout d'abord désigné cet état sous le nom 
impropre d'amaurose avec excavation du nerf optique. Plus 
tard il se rallia à l'idée de Donders, qui ne vit là qu'une des 
formes les plus chroniques du glaucome. 

Les symptômes diffèrent sur plus d'un point de ceux que 
nous avons décrits à propos des deux variétés inflammatoires 
de la maladie. C'est ainsi qu'à F extérieur, le globe oculaire 
paraît sain. Sauf quelques cas exceptionnels, la transparence 
de l'humeur aqueuse et du corps vitré est normale; aussi 
l'examen ophthalmoscopique du fond de l'œil ne présente- 
t-il aucune difficulté. 

Le diamètre de la pupille est variable; mais rarement elle 
est très-dilatée. L'iris ne change pas non plus de couleur 
d'une façon sensible. Il montre seulement une paresse inac- 
coutumée dans ses mouvements, et ne cède qu'incomplè- 
tement à l'action de l'atropine. La profondeur de la chambre 
antérieure n'est pas notablement diminuée. 

Quant à la consistance de l'œil, elle est généralement 
accrue, sans aller cependant jusqu'à cette dureté de marbre 
que nous avons signalée dans les formes précédentes. Il y 
aurait même, d'après de Grœfe, des cas où la tension intra- 
oculaire diffère peu de l'état normal. 



122 NEUVIÈME LEÇON. 

Les douleurs ciliaires font ici presque toujours défaut; 
au point qu'il est arrivé à certains malades de ne s'apercevoir 
de la perte d'un œil qu'en fermant l'autre accidentellement. 

Les troubles fonctionnels consistent, comme dans les 
formes aiguës, dans une diminution de la vision, qui porte 
principalement sur le côté interne du champ visuel. Il n'est 
pas rare toutefois de constater un obscurcissement réguliè- 
rement concentrique de la vision, qui se perd alors comme 
dans certaines variétés d'amaurose cérébrale; circonstance 
dont il faudra tenir compte pour le diagnostic. 




Fig. 5. — Excavation glaucomateu.se. 

, crochet formé par les vaisseaux sortant de la papille; — b, renflement formé par les 
vaisseaux au niveau de leur coude; — c, cercle atrophique entourant la papille. 



Mais le symptôme par excellence du glaucome chronique 
simple, c'est l'excavation du nerf optique (fig. 5). Voici 
quels sont les caractères propres de cette excavation : 

1° Elle occupe tout le disque papillaire, jusques et y 



DU GLAUCOME CHRONIQUE. 123 

compris la zone limitante externe ou celluleuse du nerf. 

2° Le fond en est profond et les bords taillés à pic; aussi 
la couleur de l'excavation est-elle blanche au centre, quelque 
peu ombrée avec un reflet légèrement bleuâtre à la péri- 
phérie. 

3° Les vaisseaux qui y pénètrent décrivent au pourtour de 
l'excavation des coudes prononcés, connus sous le nom de 
crochets; les vaisseaux extérieurs à l'excavation semblent ne 
pas se continuer en ligne directe avec ceux qui en occupent 
le fond. On dirait qu'il y a entre eux une interruption. Ce 
n'est là toutefois qu'une illusion due à ce que la portion du 
vaisseau qui côtoie le bord escarpé de l'excavation cesse 
d'être visible pour l'observateur. 

Au niveau de leur coude sur les bords de l'excavation, les 
vaisseaux offrent, ainsi que Jaeger l'a le premier signalé, un 
renflement foncé en forme de tête de clou ou de massue. 
Cette disposition semble due à l'aplatissement du vaisseau 
au moment de sa réflexion. 

Au lieu de rayonner de tous côtés, principalement en haut 
et en bas, ainsi qu'on l'observe à l'état normal, les vaisseaux 
de la papille se trouvent refoulés, et comme ramassés, dans 
l'une des moitiés de la papille, généralement du côté in- 
terne. 

Le fond de l'excavation étant situé sur un plan postérieur 
à celui de la rétine, ne peut être bien vu qu'à la condition 
que l'observateur rapproche du plan de l'œil observé la len- 
tille objective, ou, ce qui revient au même, qu'il se rap- 
proche lui-même du malade. A l'examen de la papille par 
l'image directe, l'observateur doit relâcher son accommoda- 
tion pour bien voir l'excavation. Dans une vue d'ensemble, les 



124 NEUVIÈME LEÇON. 

vaisseaux du fond de l'excavation apparaissent d'une couleur 
plus pâle, et sont comme effacés, ce qui tient encore à la 
différence de niveau des parties. Plus cette différence est 
grande, et moins les vaisseaux qui rampent dans la partie 
excavée sont visibles. En imprimant à la lentille objective 
des mouvements de latéralité, on voit, grâce à l'action pris- 
matique du verre, les vaisseaux du fond de l'excavation se 
mouvoir et courir en quelque sorte plus vite que ceux des 
bords. 

Tous ces détails, en apparence minutieux, ont leur im- 
portance, et c'est pour en avoir méconnu la portée que les 
premiers observateurs avaient cru à tort à l'existence d'une 
saillie da la papille dans le glaucome, tandis qu'il s'agit au 
contraire d'une excavation produite par refoulement et 
atrophie . 

Un autre caractère du glaucome chronique se lire de la 
présence du pouls artériel. Il consiste dans des alternatives 
de dilatation et de resserrement des principales branches 
artérielles, isochrones aux battements du pouls radial. A un 
faible degré, ce phénomène s'observe au centre de la papille 
seulement, plus particulièrement à l'angle de bifurcation 
des premières branches de l'artère centrale de la rétine. A 
un degré plus élevé, l'ondulation gagne la périphérie de la 
papille; ce n'est que tout à fait exceptionnellement qu'elle 
dépasse ses limites et s'étend du côté de la rétine. 

Lorsque l'augmentation de tension de l'œil est faible, ce 
qui est la règle, le pouls artériel ne se manifeste pas spbn- 
tan' i msnt; mais on peut le rendre apparent en exerçant sur 
le globe oculaire une légère pression à l'aide de la pulpe du 
doigt. 



DU GLAUCOME CHRONIQUE. 125 

Notons encore comme un fait très-important la dispari- 
tion de l'anneau blanc sclérotical qui, à l'état normal, limite 
le bord externe de la papille. Ceci est dû à ce que non-seu- 
lement le tissu nerveux, mais la lame criblée et l'anneau 
fibreux de la sclérotique lui-même, se laissent refouler en 
arrière. 

Dans l'excavation par atrophie pure du nerf optique, cet 
anneau persiste et il est même plus apparent qu'à l'état nor- 
mal; c'est là un caractère différentiel important entre les 
deux ordres d'excavations. 

II ne faudrait pas croire, du reste, que le degré d'exca- 
vation de la papille est toujours en rapport avec le degré 
d'amblyopie de l'œil malade. Loin de là, une acuité visuelle 
assez bonne peut subsister avec une papille très-excavée, et 
les conditions inverses peuvent également s'observer. Pour 
s'expliquer cette apparente contradiction, il suffit de se 
rappeler que, chez certaines personnes, la papille est nor- 
malement excavée. 

Enfin l'excavation consécutive au glaucome offre un der- 
nier caractère qui est pour ainsi dire pathognomonique. 
Nous voulons parler de la présence d'une atrophie cho- 
roïdienne circumpapillaire, connue sous le nom « d'auréole 
glaucomateuse du nerf optique ». Elle se présente sous la 
forme d'une zone blanche parfois mêlée de jaune, ressem- 
blantsous beaucoup de rapports à un staphylome postérieur. 
Elle en diffère cependant parce que, tout en étant plus pro- 
noncée du côté de la macula, elle entoure, dès le début, la 
papille tout entière. Ajoutons que si, dans la scléro-cho- 
roïditc postérieure, la myopie est la règle, il n'en est plus 
ainsi dans les cas d'auréoles glaucomateuses. Ici, l'œil pré- 



12Ô NEUVIÈME LEÇON. 

sente le plus souvent les caractères de l'hypermétropie ou 
de l'emmétropie; et, dans les cas de myopie, cette dernière 
est beaucoup moins prononcée que ne le ferait supposer 
l'étendue de la plaque d'atrophie choroïdienne. L'âge, géné- 
ralement avancé, du malade, l'apparition très-tardive de la 
myopie, la coexistence d'une amblyopie prononcée avec 
trouble de nutrition du cristallin et dureté anormale du 
globe, permettront, en cas de doute, d'éviter une confusion 
possible et dont de Graefe a signalé des exemples. 

Pour notre compte, nous avons eu l'occasion de recueillir, 
tant à l'hôpital qu'en ville, un grand nombre d'observations 
de cataractes séniles avec ou sans myopie, et de myopies 
sans cataractes, chez des personnes de 50 ans et au-dessus. 
Dans tous ces cas, l'examen ophthalmoscopiquenous a mon- 
tré le genre de choroïdite atrophique circumpapillaire dont 
il est ici question. Plusieurs de ces malades ont été emmé- 
tropes ou hypermétropes dans leur jeunesse; vers l'âge de 40 
ou 45 ans, ils ont dû prendre des lunettes de presbyte, et ils 
ne sont devenus myopes ou cataractes qu'après avoir passé 
de nouveau par les phases d'une presbytie décroissante, et 
être momentanément redevenus emmétropes; ce dont ils 
s'étaient réjouis à tort. 

Tout cela se passe d'ailleurs sans la moindre douleur ni 
dans l'œil ni dans la tête, sans congestion extérieure du 
globe, en un mot, sans aucun signe apparent de glaucome. 
Beaucoup de ces yeux ne se montrent pas beaucoup plus durs 
que de coutume. Et cependant l'examen ophthalmoscopique 
permet de constater l'atrophie circumpapillaire dont nous 
avons parlé, une excavation plus ou moins marquée du nerf 
optique, un engorgement manifeste des veines rétiniennes, 



DU GLAUCOME CHRONIQUE. 127 

avec diminution de volume des artères correspondantes. 
Aussi, malgré l'absence de signes extérieurs, l'ensemble de 
ces lésions ne nous laisse-t-il aucun doute sur la nature glau- 
comateuse de l'affection. 

Déjà la myopie sénile d'origine glaucomateuse dont nous 
venons de parler a été signalée cliniquement par Mackenzie, 
et surtout par Warlomont et Testelin, dans le supplément au 
Traité des maladies des yeux de cet auteur. Voici, en effet, 
ce que nous y lisons, tome III, page 496 : « On a vu que, dans 
le glaucome aigu, il y a d'ordinaire augmentation delà pres- 
byopie existante ou production d'hypermétropie; dans le 
glaucome chronique, le contraire a lieu, et l'on voit des ma- 
lades presbytes, obligés jusque-là de faire usage de verres 
convexes pour lire, en arriver presque subitement, ou au 
moins dans un laps de temps très-court, à perdre une 
grande partie de leur portée de vision pour les objets éloi- 
gnés, et à pouvoir lire sans lunettes de plus près qu'ils ne le 
faisaient auparavant avec des verres convexes ; ce phéno- 
mène dépendrait-il de la dureté que l'état glaucomateux 
imprime au noyau du cristallin et de l'augmentation de son 
pouvoir réfringent? C'est l'opinion de Mackenzie. » 

On voit, d'après cette citation, que si le fait de la myopie 
sénile a été indiqué par ces auteurs, le siège véritable res- 
tait indécis. Voilà sans doute aussi pourquoi tous les auteurs 
qui ont écrit depuis lors, aussi bien des monographies que 
des traités didactiques, ne donnent de la myopie sénile au- 
cune explication ; bien plus, ils la passent complètement sous 
silence. Ils semblent ne pas se douter qu'entre l'apparition 
d'une foule de cataractes des vieillards avee ou sans myopie 
acquise et le glaucome sénile, il y a une véritable liaison de 



128 NEUVIÈME LEÇON. 

cause à effet. Aussi beaucoup de ces cataractes sont-elles ré- 
putées simples, parce qu'on a négligé de pratiquer l'examen 
du fond de l'œil, quand il était encore éclairable avant l'opé- 
ration, et plus tard après l'extraction du cristallin. Pour nous 
qui ne manquons jamais de faire ce double examen depuis 
plusieurs années, nous pouvons affirmer que la cboroïdite 
circum-papillaire atropliique dont il s'agit ici s'est montrée 
à nous dans près de la moitié des cas de cataractes séniles 
prises au hasard. 



DIXIÈME LEÇON 



Sommaire. — Du glaucome secondaire ou consécutif. — Définition; du glaucome 
consécutif aux maladies de la cornée; de l'iris; du cristallin; de la cho- 
roïde; de la rétine; du nerf optique; de la sclérotique; du glaucome consécutif 
dans les cas de néoplasmes ; de traumatismes accidentels et d'opérations prati- 
quées sur l'œil. 



Sous le nom de glaucome secondaire ou consécutif, on 
comprend tous les cas dans lesquels la tension intra-oculaire 
se trouve augmentée par suite d'un état morbide antérieur 
de l'œil. 

D'après de Graefe (1), il n'y a presque pas d'affection inflam- 
matoire de l'œil qui, dans certaines circonstances, ne puisse 
devenir le point de départ d'un glaucome consécutif. Seules 
les affections de la conjonctive font exception à cet égard. 

1° Cornée. — Pour ce qui est de la cornée, de Graefe avait 
pensé tout d'abord que les lésions de cette membrane ne 
pouvaient donner naissance au glaucome qu'après extension 
de la phlegmasie au tractus uvéal. Gela reste vrai dans la gé- 
néralité des cas; mais, depuis lors, l'illustre ophthalmologiste 
de Berlin a pu se convaincre que l'irritation de la cornée, 
par l'action de ses nerfs propres, peut par elle-même, et 
sans aucun intermédiaire, donner lieu à l'augmentation de 
la pression intra-oculaire. 

(I) Von Graefe, Contributions à la pathologie et à la thérapeutique du glau- 
come (Archiv fur Ophthal., 1870, B. XV, abt. III) et Annales d'oculistique, 
t. 63, p. 36. 

panas. 9 



130 DIXIÈME LEÇON. 

Toutes les formes de kératite ne déterminent pas égale- 
ment la production d'un glaucome secondaire. Dans le tra- 
vail que nous venons de citer, de Grœfe dit n'avoir vu qu'un 
seul cas de coméite circonscrite se compliquer de glaucome. 
Encore est-il qu'il conserve des doutes sur l'influence réci- 
proque des deux affections. La même remarque s'applique 
à la kératite diffuse dont de Gricfe ne cite que 'trois exemples 
entraînant cette complication. 

La kératite panniforme, au contraire, serait pour le 
même auteur bien plus fréquemment qu'on ne le croit le 
point de départ du glaucome secondaire. Nous partageons 
entièrement cette manière de voir. Suivant Tachau, cité par 
de Grnefe, cette complication s'observe plus souvent dans 
certains pays, comme l'Egypte, qu'en Europe, et elle y sur- 
vient à une période moins avancée du pannus. 

Le plus souvent cependant la kératite panniforme ne 
donne pas lieu directement au glaucome consécutif; c'est 
une iritis séreuse concomitante qui sert d'intermédiaire 
entre cette dernière affection et le pannus. 

Les cicatrices de la cornée sont généralement considérées 
comme étant fréquemment le point de départ du glaucome 
secondaire. Bien qu'en pareil cas l'enclavement et les syné- 
chies iriennes constituent des conditions très-fâcheuses, ce 
serait une erreur, d'après de Grœfe, que de considérer l'en- 
clavement de l'iris comme la condition sine quâ non du 
développement du glaucome secondaire. 

Il dit avoir observé assez souvent des cicatrices cornéales 
résultant de suppurations et d'ulcères non perforants, par 
conséquent non compliquées de synéchies et d'enclavement, 
qui donnaient lieu plus tard à un glaucome consécutif. 



DU GLAUCOME SECONDAIRE OU CONSÉCUTIF. 131 

En règle générale, plus la cicatrice devient ectatique ou 
staphylomateuse, plus on doit craindre de voir se développer 
à la longue le glaucome qui en dépend. Selon de Grœfe, 
« toute ectasie durable des cicatrices cornéennes doit nous 
tenir prêts à opérer par l'indectomie. L'augmentation du 
diamètre de la cornée et de la chambre antérieure indique 
formellement l'opération ». La seule règle à laquelle il faille 
se conformer en pareil cas, c'est de n'opérer qu'après l'or- 
ganisation complète du leucome. En procédant autrement, 
il y aurait à craindre de voir la cicatrice encore molle sup- 
purer et devenir le point de départ d'une panophthalmie 
destructive. 

Le glaucome s'observe encore assez souvent dans Yectasie 
congénitale de la cornée (cornée globuleuse, staphylome 
pellucide sphérique congénital, hydropisie congénitale de 
la chambre antérieure, hydrophthalmie congénitale). Tout 
ce qu'il y a à dire de spécial sur ces cas, c'est qu'il convient 
alors le plus souvent de s'abstenir de l'iridectomie, à cause 
des accidents qu'elle provoque. On aura recours à des para- 
centèses réitérées, qui, pratiquées à temps, donnent assez 
fréquemment de bons résultats. 

La scléro-choroïdite antérieure accompagnant une infil- 
tration de la cornée ne dispose que rarement au glaucome, 
et seulement à une période avancée de la maladie. De Grsefe 
pense qu'en pareil cas, la péritomie devra être essayée 
d'abord; on n'en viendrait qu'en second lieu à l'iridectomie. 

La kératite en bandelette, constituée, comme l'on sait, 
par un ou deux triangles d'opacités cornéennes, transversa- 
lement dirigées, peut devenir, d'après de Graafe, le point de 
départ d'un glaucome secondaire; et cela de deux manières, 



132 DIXIÈME LEÇON. 

soit par simple irritation des nerfs de la cornée, soit par 
complication d'irido-cyclite. Ici, l'auteur se déclare con- 
vaincu de l'excellence de l'iridectomie, surtout si elle est 
pratiquée de bonne heure. 

Telles sont les diverses lésions de la cornée qui peuvent 
se compliquer de glaucome. Voyons maintenant les relations 
de cette affection avec les inflammations des autres mem- 
branes de l'œil. 

2° Iris. — Déjà, en parlant de l'iritis et de la cyclite, 
nous avons longuement insisté sur le rôle capital que jouent 
ces affections dans le développement du glaucome secon- 
daire. D'après de Graefe, Yiritis purulente n'aurait aucune 
action directe sur la tension intra-oculaire. Seules les con- 
séquences de cette affection, synéchies postérieures et exsu- 
dations rétro-iridiennes, deviennent plus tard la cause d'une 
hypersécrétion des fluides de l'œil. 

On peut en dire autant de Yiritis plastique, sauf dans 
certains cas très-exceptionnels, où l'on voit cette forme 
d'iritis se compliquer de glaucome, et réciproquement. Dans 
ces cas mixtes, la physionomie de la maladie ne diffère de 
celle du glaucome inflammatoire simple que par le myosis 
remplaçant la mydriase, et par une moindre perte de la 
transparence de l'humeur aqueuse. 

De toutes les formes de phlegmasies de l'iris, Yiritis sé- 
reuse est celle qui affecte avec le glaucome les rapports les 
plus intimes. Cette complication est d'autant plus à craindre 
que les malades sont plus avancés en âge. Dès que l'occlu- 
sion de la pupille est complète, le glaucome secondaire ne 
se fait pas longtemps attendre. Dans ces cas, l'iridectomie 
ne doit pas être différée, et elle donne de bons résultats. Si 



DU GLAUCOME SECONDAIRE OU CONSÉCUTIF. 133 

une première ne suffit pas, il faut y ajouter une seconde 
pratiquée à l'extrémité opposée du même diamètre. 

3° Cristallin. — Depuis longtemps on connaît l'influence 
fâcheuse exercée sur l'iris et les procès ciliaires par un cris- 
tallin déplacé ou blessé. La lentille cristallinienne se gonfle 
et entraîne souvent un glaucome consécutif. 

Ce qui mérite de fixer particulièrement l'attention, c'est 
que le glaucome aigu type peut se montrer comme compli- 
cation d'une cataracte simple en apparence, et en voie de 
maturation. De Grœfe dit avoir observé quatre cas de ce 
genre; chez l'un des malades, les deux yeux furent affectés; 
ce qui porte à cinq le nombre de ces glaucomes. Il pense 
qu'il n'y a point là de dépendance causale; mais une simple 
coïncidence, ou mieux encore une action successive de la 
même cause originelle. Il est intéressant de relater ici ses 
propres paroles, ne fût-ce que pour montrer combien il est 
peu satisfait de la manière classique d'envisager le glaucome : 
« Dans notre ignorance, dit-il, des causes fondamentales, 
tant du processus cataracteux que de l'affection glaucoma- 
teuse, nous ne pouvons nier que la même anomalie, une 
altération des vaisseaux ou autre chose, ne soit la cause de 
l'une ou de l'autre de ces maladies, suivant des circonstances 
accessoires et variables. » 

Il est à noter que, quatre fois sur cinq, le glaucome a 
revêtu dans ce cas les caractères du glaucome foudroyant. 
Quant aux cristallins luxés, accidentellement blessés ou 
discisés, les accidents glaucomateux auxquels ils donnent 
lieu, rares chez les enfants, sont d'autant plus à craindre 
que l'individu est plus avancé en âge. 

A l'époque où l'on attribuait à un prétendu gonflement 



131 DIXIÈME LEÇON. 

du cristallin la production du glaucome, on avait proposé, 
pour le combattre, l'extraction de la lentille, pensant que 
l'aphakie devait créer une sorte d'immunité contre l'exagé- 
ration de pression intra-oculaire. Ce qui prouve qu'il n'en 
est rien, ce sont les cas assez nombreux de glaucomes sur- 
venus après l'opération de la cataracte par extraction, ou 
succédant à l'aspiration de cataractes secondaires membrani- 
formes (1). L'enlèvement du système lenticulaire ne diminue 
la tendance glaucomateuse que dans les cas où l'œil y était 
prédisposé par luxation ou rupture du cristallin. 

4° Choroïde. — Les formes plastique et purulente de la 
eboroïdite n'augmentent que passagèrement la tension intra- 
oculaire; bientôt s'établit la période atropbique qui amène 
la diminution progressive ou pbtbisic du globe. Quant à la 
eboroïdite séreuse, de Graefe en distingue trois groupes. Dans 
le premier il classe tous les cas, en grand nombre, où la 
eboroïdite séreuse parcourt ses diverses périodes sans déter- 
miner d'augmentation marquée de la pression. Un second 
groupe comprend les cas également nombreux où la eboroï- 
dite s'accompagne d'une diminution de la pression, avec ou 
sans décollement de la rétine. Ces faits contrastent d'une 
manière frappante avec une troisième série de cas, dans 
lesquels la pression s'élève, d'abord d'une façon intermit- 
tente, puis d'une manière continue, et qui conduisent, soit 
par degrés, soit brusquement, au glaucome. De Grœfe avoue, 
du reste, qu'il ne lui est pas possible de préciser pourquoi, 
avec des apparences d'origine identique, la eboroïdite affecte 
tantôt l'une, tantôt l'autre de ces tendances. Il fait intervenir, 
en cas de glaucome, l'âge et une certaine prédisposition in- 

(1) Lowman, Ophthalm. Hospital Reports, t. IV, p. 365. 






DU GLAUCOME SECONDAIRE OU CONSÉCUTIF. 135 

dividuelle, consistant en une susceptibilité spéciale à l'exci- 
tation sécrétoire. Mais de quelle nature est, au juste, cette 
influence? C'est ce qu'il n'a pu déterminer. 

Gomme la choroïdite séreuse compliquée de décollement 
rétinien, les diverses formes de choroïdites disséminées 
avec état floconneux et ramollissement de l'humeur vitrée, 
donnent rarement lieu au glaucome. 

Par contre, la scléro-choroïdite postérieure serait, d'après 
de Grœfe (l),une source fertile de glaucome secondaire. Les 
yeux deviennent alors fortement myopes, et présentent un 
affaiblissement de l'acuité visuelle plus marqué que ne le ferait 
soupçonner l'étendue des lésions choroïdiennes. De Grœfe 
a insisté sur la forme souvent plate de l'excavation glaucoma- 
teuse en parail cas. Ce fait pourrait induire en erreur et 
faire méconnaître l'existence d'un glaucome. L'étude du 
champ visuel devient alors très-importante pour le diagnostic. 
Nous avons déjà dit que, dans le glaucome, le champ visuel 
se perd du côté nasal vers le côté temporal; la vision centrale 
reste longtemps conservée. Dans la rétinite pigmentaire et 
dans certaines atrophies du nerf optique, la vision centrale 
peut, il est vrai, persister longtemps. Mais alors le champ 
visuel périphérique s'obscurcit, tantôt sous forme d'anneaux 
concentriques, tantôt par un anneau sombre, intermédiaire 
au centre et à la périphérie, qui s'avance progressivement 
vers l'un et l'autre. Dans un certain nombre de glaucomes, 
le point de fixation ne tarde pas à être pris à son tour, et 
la vision se réduit alors au seul côté temporal du champ 
visuel. 

Se fondant sur sa grande pratique de l'iridectomie, de Grœfe 

(I) De Grœfe, loco cilalo, et Archiv fur Ophthalm., Bel. IV, p. 153. 



136 DIXIÈME LEÇON. 

pense qu'elle est parfaitement indiquée et donne des résultats 
durables contre le glaucome lié à la scléro-choroïdite posté- 
rieure. Mais, pour éviter une cicatrice cystoïde et des compli- 
cations post-opératoires graves, l'opération doit être pra- 
tiquée de bonne heure. Chose digne de remarque, dans ces 
cas, l'opération est suivie d'une diminution notable du degré 
de la myopie; preuve nouvelle que cette myopie est en 
grande partie l'effet et non la cause du glaucome. 

Nous devons signaler encore deux cas de choroïdite hémor- 
rhagique cités par de Grœfe, qui furent compliqués de glau- 
come. Le premier de ces faits a trait à une de ces irido-cho- 
roïdites compliquant souvent la variole, qui prit le caractère 
d'une choroïdite glaucomateuse hémorrhagique. Le second 
cas se rapporte moins à une choroïdite qu'à un véritable glau- 
come hémorrhagique avec décollement de la rétine, sur- 
venu chez un individu atteint d'épistaxis, d'hémorrhagies 
rénales, d'infarctus pulmonaires et d'autres manifestations 
dépendant d'une affection générale. 

5° Rétine. — Les rétinites ne donnent que très-rarement 
lieu au développement d'un glaucome consécutif. Toute- 
fois, on en a cité quelques exemples dans les rétinites pig- 
mentaire et syphilitique. 

6° Nerf optique. — Les névrites optiques avec atrophie 
ne se compliquent que très-exceptionnellement de glau- 
come. Dans les cas où les deux affections coexistent, on peut se 
demander si toutes deux ne dépendent pas d'une même cause. 

7° Sclérotique. — Malgré les assertions de Cusco (1) et 
l'opinion de Coccius (2), qui appuie son dire sur une seule 

(1) Cusco, Annales cïoculistique, XLVH, p. 2 ( Jl. 

(2) Coccius, Archiv fur Ophthalm., IX, p. 1. 



DU GLAUCOME SECONDAIRE OU CONSÉCUTIF. 137 

autopsie d'œil glaucomateux, l'idée de faire dériver le glau- 
come, soit primitif, soit consécutif, d'une inflammation 
chronique de la sclérotique, est loin d'être démontrée. 

De nombreuses recherches anatomo-pathologiques seraient 
nécessaires pour étayer cette manière de voir; et viendrait- 
on môme à démontrer que le tissu de la sclérotique est le 
siège d'altérations, il resterait encore à prouver que celles- 
ci sont la cause et non l'effet des troubles nutritifs profonds 
qu'entraîne après lui le glaucome. 

Que la résistance passive de la coque fibreuse de l'œil joue 
un rôle réel dans le développement du glaucome, c'est ce 
que nous ne voudrions point nier. Mais admettre que cette 
membrane se rétracte, et que sa rétraction soit la cause pri- 
mitive du glaucome, c'est ce qui n'est encore aujourd'hui 
nullement démontré. 

8° Néoplasmes. — Toutes les tumeurs intra-oculaires 
n'exposent pas également au glaucome. Ainsi le gliome, par 
cela même qu'il est propre à l'enfance, ne donne que très- 
exceptionnellement lieu au glaucome, et alors que le néo- 
plasme a pris un développement considérable. Par contre, 
le sarcome de la choroïde, surtout lorsqu'il a pour siège la 
région ciliaire, provoque assez souvent le glaucome. En 
pareil cas, il y a d'abord simple exagération de la tension 
intra-oculaire, et ce n'est que lorsque celle-ci a atteint un 
certain degré que survient l'attaque aiguë de la maladie. 
Exceptionnellement, on voit le glaucome apparaître d'une 
manière brusque, alors que la pression était restée jusque- 
là normale ou à peu près. L'instillation d'atropine qu'on em- 
ploie souvent en pareil cas pour fixer le diagnostic peut quel- 
quefois, d'après de Grsefe, devenir le point de départ d'une 



138 DIXIÈME LEÇON. 

violente attaque de glaucome. H. Derby (4) a publié plusieurs 
observations de ce genre. De son côté Galezowski (2) parle 
d'une malade atteinte de glaucome chronique double, et 
chez laquelle l'instillation d'atropine a provoqué une cécité 
complète et absolue. Ce dernier cas nous paraît toutefois de- 
voir être très-rare, et pour notre compte, nous ne l'avons ja- 
mais observé. On pourrait même se demander si la trans- 
formation d'un glaucome chronique en un glaucome aigu 
foudroyant ne doit pas être attribuée à la fatigue de l'œil par 
un examen ophthalmoscopique prolongé, plutôt qu'à l'action 
des mydriatiques. De Graefe dit avoir observé deux fois le glau- 
come à la suite de tumeurs orbitaires qui poussaient l'œil en 
avant. Mais comme il y avait en même temps des lésions par 
compression de la rétine et de la choroïde, on ne saurait af- 
firmer que le glaucome n'était pas du dans ces cas à des al- 
térations consécutives de ces membranes. 

9° Traumatismes accidentels et opérations pratiquées sur 
VœiL — Tout traumatisme, toute opération qui expose à la 
hernie de l'iris, à l'enclavement, à une synéchie étendue de 
cette membrane, peut provoquer une attaque de glaucome 
grave. Cette complication est surtout à craindre chez les 
individus âgés ou qui ont déjà un œil malade. C'est pour- 
quoi, dans la confection d'une pupille artificielle, l'irido- 
encléisis et l'irido-désis ne méritent pas d'être conservés. 
De même, dans l'extraction de la cataracte, il faut rejeter 
les divers procédés qui exposent à l'enclavement ou à la 
synéchie antérieure de l'iris. 



(1) H. Derby, Transactions of the American Ophthalmological Society , 18G9, 
p. 38. 

(2) Galezowski, Traité des maladies des yeux, 1875, p. 732. 



DU GLAUCOME SECONDAIRE OU CONSÉCUTIF. W 

Nous avons déjà parlé de l'abaissement, de la réclinaison 
et de la luxation du cristallin comme causes fréquentes du 
glaucome consécutif. Ajoutons que la discision d'une cata- 
racte, surtout lorsqu'elle est pratiquée largement et sur des 
sujets ayant dépassé l'enfance, provoque assez souvent des 
accidents glaucomateux. 

De tout temps on a considéré les opérations faites sur 
les cataractes membraniformes secondaires comme exposant 
à des dangers. De Grsefe insiste beaucoup à son tour sur ce 
sujet, et il conseille à cet égard la plus grande prudence. Il 
préfère s'abstenir de toucher à ces cataractes, toutes les fois 
que l'opéré a recouvré déjà une acuité visuelle suffisante. 

Pour celles qui sont plus épaisses, s'il y a des restes cris- 
talliniens, il veut qu'on commence par en déterminer la ré- 
sorption à l'aide d'une simple discision; plus tard seulement 
on cherchera ày établir une brèche. Celle-ci, d'après lui, ne 
devra être tentée qu'après avoir établi un coloboma irien 
d'étendue suffisante. 

Quant au mode opératoire applicable à la cataracte secon- 
daire, il préfère la simple. incision de la membranule à une 
large excision, et surtout à l'arrachement, dans la crainte 
d'ébranler la zonule et, avec elle, le corps ciliaire. 

Pour notre compte, nous avons pratiqué nombre de fois 
ces opérations secondaires, presque toujours par extraction 
de la membranule. Une fois seulement, dans un cas de ca- 
taracte siliqueuse résultant d'une ancienne discision, nous 
avons eu à déplorer une panophthalmie; dans tous les autres 
cas, le succès a été très-heureux. Nous attribuons cette in- 
nocuité à ce que tous nos malades avaient été opérés de la 
cataracte par kératotomie combinée à l'iridectomie. Il n'en 



140 DIXIÈME LEÇON. 

est pas moins vrai que, toutes les fois que la cataracte mem- 
braneuse sera épaisse et résistante, ou qu'il y aura occlusion 
complète de la pupille, le mieux sera d'éviter les tiraille- 
ments des procès ciliaires et de l'iris. La simple section de 
l'iris ou iridotomie méritera alors la préférence. 

Nous terminons ici l'exposé des diverses lésions qui peu- 
vent donner naissance au glaucome consécutif. Leur con- 
naissance permettra le plus souvent d'éviter cette complica- 
tion redoutable. 

Quant au traitement curatif de cette forme de glaucome, 
il consiste dans l'iridectomie qui, mieux que la paracentèse 
de la chambre antérieure, permettra de combattre l'exagéra- 
tion de tension intra-oculaire et ses conséquences. 

Dans les cas où une blessure ou une déviation du cristal- 
lin ont été la cause du mal, il faut ajouter à l'iridectomie 
l'extraction de la lentille, qui joue désormais pour l'œil le 
rôle de corps étranger. 



ONZIÈME LEÇON 



Sommaire. — Du glaucome hémorrhagique ; historique; anatomie pathologique; 
fréquence ; symptômes et marche ; diagnostic ; pronostic ; étiologie ; patho- 
çénie; traitement. 



Le glaucome hémorrhagique constitue l'une des variétés 
les plus graves et les moins curables de la maladie. Sa con- 
naissance exacte remonte à quelques années à peine, et son 
étude est d'autant plus importante que les lésions anato- 
miques qui le caractérisent, peuvent jeter un grand jour 
sur la pathogénie du glaucome en général. 

Historique. — En 1868, Liouville (1), poursuivant, après 
Bouchard et Gharcot, l'étude des anévrysmes miliaires, fut 
conduit à découvrir dans la rétine des lésions identiques à 
celles que l'on avait décrites dans les parois des vaisseaux 
cérébraux. 

En 1869, Laqueur (2) fit, le premier, la description de la 
maladie qui nous occupe, sous le nom de glaucome hémor- 
rhagique. Il insiste sur la marche toute particulière des 
accidents glaucomateux qui surviennent, dit-il, après l'appa- 
rition de nombreuses hémorrhagies rétiniennes. 



(1) Liouville, Bulletins de la Société de biologie, 1869. — Ibidem, 1866. — 
Thèse inaugurale sur la généralisation des anévrysmes miliaires, 1870. 

(2) Laqueur, Des formes irrégulières du glaucome (Annales d'oculistique, 
1869, t. LXI, p. 55-57). 



142 ONZIÈME LEÇON. 

En 1870, von Gnefe (1), dans son remarquable travail sur 
le glaucome en général, décrivait une variété de glaucome 
secondaire se montrant après des affections hémorrhagiques 
de la rétine. Il dit en avoir observé vingt cas dans l'espace 
de huit années. La marche particulière des accidents, et 
l'impuissance de l'iridectomie aies combattre, l'avaient frappé. 

En 1871, Pagenstecher (2) eut l'occasion d'énucléer deux 
yeux atteints de glaucome hémorrhagique. Gela lui permit 
de décrire le premier les lésions anatomo-pathologiques qui 
s'y rattachent. 

Galezowski (3) classa le glaucome hémorrhagique, dont il 
avait vu deux exemples, parmi les glaucomes qu'il appelle 
irrcguliers. 

Hache (<4) réunit tout ce qui avait été publié sur ce sujet, 
y ajouta des observations personnelles, et en fit le sujet de 
sa très-intéressante thèse inaugurale. 

Hirschberg (5) a recueilli, de 1870 à 1876, quatre cas de 
glaucome hémorrhagique. L'une de ses observations concerne 
une femme de quarante ans, dont l'œil gauche, après deux 
iridectomies infructueuses, dut être énucléé. Nous en donne- 
rons plus bas la description anatomique. 

Enfin Poncet, de Gluny (6), vient de communiquer à la 
Société de chirurgie un travail important, fondé sur l'exa- 



(1) Von Gnefe, Archiv fur Ophthalm., t. XV, 1870. Contributions à la pa- 
thogénie et à la thérapeutique du glaucome, et Annales d'oculistique, t. LXIII, 
p. 36. 

(2) Pagenstecher, Archiv fur Ophthalm., 1871, t. XVII, p. 98-130. 

(3) Galezowski, Journal d'ophthalmologie de Paris, numéro d'avril, 1872. 

(4) Edrn. Hache, Du glaucome hémorrhagique, thèse de Paris, 1874. 

(5) Hirschberg, Beitràge zur praktischen Augenheilkunde, Berlin, 1876, 
p. 31-36. 

(6) Poncet, de Cluny, Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, 1876. 



DU GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE. 143 

men histologique d' an œil atteint de glaucome hémorrhagique 
d'ancienne date, et qui a été de notre part le sujet d'un rap- 
port. 

Anatomie pathologique. — Pour nous faire une idée 
exacte de la nature de la maladie, nous aborderons son étude 
par ce qui a trait à l'anatomie pathologique. 

Nous avons dit précédemment que Liouville constata le 
premier l'existence d'anévrysmes miliaires dans la rétine, 
avec altération des parois artérielles. 

Pagenstecher trouva, à l'examen histologique des yeux qu'il 
eut à sa disposition, de graves altérations du côté de la 
rétine, devenue le siège d'hémorrhagies. La choroïde, au con- 
traire, s'est montrée saine ou à peu près. Dans les deux cas 
déjà cités, et dans un troisième qu'il décrit sous le nom de 
glaucome avec hémorrhagie, les altérations rétiniennes ont 
consisté en un épaississement de la rétine. Cette membrane 
mesurait mm , 75 à mm ; 92,au lieu de mm ,20 àO mm ,30, chiffre 
qui exprime son épaisseur normale au pourtour delà papille! 
L'augmentation de volume que l'auteur attribue, tantôt à l'in- 
filtration du tissu rétinien, tantôt à l'existence de nom- 
breuses hémorrhagies, portait principalement sur la couche 
des grains et sur celle des fibres nerveuses. 

Les hémorrhagies du tissu rétinien, variant à l'infini de 
forme et d'étendue, se voient surtout le long des vaisseaux. 
Leur siège principal est la couche granuleuse intermédiaire 
et la couche des fibres nerveuses ; la région des bâtonnets et 
des cônes n'en a point offert. Les artères, très- réduites de 
volume, se montrent sous l'aspect de lignes blanchâtres; leurs 
parois sont atteintes d'une sclérose qui peut aller jusqu'à 
l'oblitération et à la formation, sur les plus petites d'entre 



144 ONZIÈME LEÇON. 

elles, d'ectasies anévrysmatiques. Les veines sont gorgées de 
sang, etla sclérose de leurs parois, beaucoup moins prononcée 
que pour les artères, se montre limitée à leurs gros troncs. 

A ces lésions fondamentales peuvent s'ajouter l'engorge- 
ment des vaisseaux périkératiques, des opacités cristalli- 
niennes, l'aspect louche et floconneux des milieux, enfin des 
apoplexies dans le corps vitré, dans la chambre antérieure, 
ou dans la rétine qui est décollée par places. 

Dans les cas de Pagenstecher, l'excavation glaucomateuse 
faisait défaut. La papille et les parties voisines de la rétine 
semblaient privées de vaisseaux rouges, tandis que, plus 
loin, on voyait des anévrysmes miliaireset des veines gorgées 
de sang. 

Galezowski, sur un œil énucléé, ne trouva point d'ané- 
vrysmes miliaires, mais de larges et nombreuses ecchymoses 
dans la choroïde. La rétine était partout atrophiée, et les 
parois des vaisseaux étaient athéromateuses. 

Contrairement à Pagenstecher qui a trouvé la choroïde 
saine, Hache (lococit., p. 13) insiste sur les lésions de cette 
membrane, qu'il a pu déterminer avec l'aide de Coyne. Voici 
ce qu'il en dit : 

« La choroïde, irrégulièrement pigmentée et parsemée çà 
et là de quelques ecchymoses, ne présente pas d'adhérence 
anormale avec la sclérotique. » — Cette dernière phrase 
signifie, croyons-nous, que la lamina fusca n'était pas le 
siège d'altérations importantes. 

« Les vaisseaux examinés isolément, ajoute le même au- 
teur, montrent une artério-sclérose fort remarquable. Quel- 
ques branches sont tellement altérées, qu'elles ne contiennent 
plus qu'une traînée de globules serrés les uns contre les 



DU GLAUCOME I1ÉMORRHAGIQUE. U5 

autres, et déformés. Leurs parois épaissies ne sont formées 
que de tissu conjonctif, de sorte que l'on ne peut distinguer 
à quel ordre de vaisseaux on doit les rapporter. Presque par- 
tout on trouve la tunique externe en voie de prolifération. 
Les petites artères et les capillaires ne m'ont pas semblé 
très-malades, mais seulement dilatés et gorgés de sang. Je 
n'ai point trouvé de dilatations anévrysmales. 

» Les parois des grosses veines de la choroïde ont subi des 
changements de même nature que celles des artères. Plus 
loin, on ne trouve plus une altération scléreuse aussi évidente, 
mais les conduits vasculaires sont le siège de nombreuses 
dilatations variqueuses de forme et de volume variables. 

» Cette prolifération conjonctive ne s'est point bornée aux 
parois des vaisseaux; au lieu de cet aspect réticulé que pré- 
sente le stroma de la choroïde, on trouve ici, dans beaucoup 
d'endroits, de véritables faisceaux de tissu conjonctif. Ces 
faisceaux forment des bandes assez larges qui parcourent la 
membrane dans le sens des artères et des veines. 

» L'iris présente le même état. La rigidité et l'épaississe- 
ment du tissu y sont plus prononcés encore; les vaisseaux 
offrent des altérations identiques. » 

L'auteur a examiné également la sclérotique; il l'a trouvée 
épaissie au pourtour du nerf optique où elle mesurait un 
millimètre et demi. Cette épaisseur allait en diminuant gra- 
duellement, de sorte qu'au voisinage de la cornée, elle re- 
prenait ses dimensions normales. La structure intime ne 
présentait aucune lésion; Hache n'a pu y rencontrer les alté- 
rations décrites par Coccius et admises par Pagenstecher. 

Poncet a décrit des lésions différentes de celles que nous 
venons de relater. Dans son cas, la papille était profondé- 

PANAS. 10 



14G ONZIÈME LEÇON. 

ment excavée. Il est d'avis que si Ton n'a pas jusqu'ici con- 
sidéré l'excavation glaucomateuse comme appartenant à la 
variété hémorrhagique, c'est parce que tous les cas connus 
avaient parcouru leurs stades dans un espace de temps très- 
court (glaucome aigu ou foudroyant). ■ — Au niveau de l'ex- 
cavation, les fibres nerveuses avaient disparu, et étaient 
remplacées par du tissu fibreux. 11 y avait une vascularisation 
veineuse considérable du tronc nerveux; d'après Poncet, 
c'est au sang veineux vu à travers le tissu atrophié de la pa- 
pille qu'il faut attribuer la coloration bleuâtre ou verdatre 
de l'excavation glaucomateuse qui contraste avec l'excavation 
purement atrophique. 

Ce qu'il y avait de particulier dans ce cas, c'est que toute 
l'excavation était recouverte d'une couche fibro-osseuse, 
sous forme de cupule qui se continuait sans ligne de démar- 
cation avec une couche semblable s'étendant sur la rétine. 
De plus, tout autour de la papille et dans le plan de la cho- 
roïde, existait un anneau de même nature qui, sous forme 
de collerette, l'entourait de toutes parts. 

La rétine présentait des altérations profondes. C'est ainsi 
que la couche des fibres nerveuses, la couche des cellules 
sympathiques, celle des cônes et des bâtonnets, faisaient 
complètement défaut. Par contre, les deux couches des grains 
étaient remarquables par leur développement. Elles avaient 
proliféré au milieu des travées des fibres de Mùller, et der- 
rière la limitante antérieure bien conservée. De tous ces 
faits, M. Poncet conclut que les grains appartiennent bien 
réellement à l'élément conjonctif de la rétine, et non aux 
éléments nerveux. 

Tout autour de l'excavation, et dans une étendue circon- 



DU GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE. 147 

férentielle de quelques millimètres, on trouve au-devant de 
la rétine et appliquée contre la limitante interne, une couche 
fibro-osseuse, analogue à celle qui occupe le fond de l'exca- 
vation. Cette couche lamellaire et stratifiée présente çà et là 
des corpuscules osseux, mais pas de canalicules de Havers. 
Poncet la considère comme s'étant développée aux dépens 
des couches profondes du corps vitré. 

L'épithélium pigmentaire, absent par places, est accumulé 
sur d'autres points. 

L'étude des vaisseaux rétiniens offre le plus grand intérêt. 
Dans l'hémisphère postérieur, les vaisseaux se montrent 
rares. Mais, à partir de l'équateur, ils se multiplient, et les 
artères sont couvertes d'anévrysmes miliaires. Ces derniers 
se présentent sous forme de dilatations sphériques ayant 
trois à quatre fois le diamètre des vaisseaux auxquels ils 
appartiennent. Ils sont entourés par un espace lymphatique 
clair dont la gaine est formée de cellules fusiformes infiltrées 
de pigment. La paroi propre des anévrysmes est constituée 
par des masses fibreuses colloïdes, avec centre perméable. 
Dans d'autres points, on constate la sclérose des parois vas- 
culaires, avec endartérite des petits vaisseaux. 

La choroïde offre, comme la rétine, des modifications pro- 
fondes ; les principales ont pour siège la chorio-capillaire qui 
a disparu et a été remplacée par du tissu fibreux. La lame 
élastique anhiste de la choroïde est recouverte de produc- 
tions verruqueuses. La lamina fusca demeure intacte, et l'es- 
pace supra-choroïdien est distendu par places. Les gros 
vaisseaux de la choroïde ne présentent aucune altération. 

De ces détails Poncet conclut que ce n'est pas la choroïde, 
mais bien la rétine qui doit être considérée comme le point 



118 ONZIÈME LEÇON. 

de départ de la maladie. Pour lui, les anévrysmes rétiniens 
suffisent pour provoquer le glaucome. Quant à l'atrophie 
fibreuse de la chorio-capillaire, il l'attribue à l'exagération 
de la pression intra-oculaire. 

L'iris s'est montré atrophié, invasculaire. Il était appliqué 
contre la circonférence de la cornée. Celle-ci, ainsi que la 
sclérotique, était réduite de moitié dans son épaisseur. 

Le corps vitré, rempli de sang, était en voie de transfor- 
mation fihro-muqueuse. » 

Dans un cas qui nous est propre, les vaisseaux capillaires 
offraient des dilatations anévrysmatiques (fig. 0). 




6. — Dilatation anévrysmatique des capillaires dans un cas 
de glaucome hémorrhagique. 



Fréquence. — Le glaucome hémorrhagique est loin d'être 
rare. De Griffe, dans l'espace de huit années, dit en avoir 
observé vingt cas, et Laqueur, qui le considère comme la 
forme la plus fréquente parmi les glaucomes qu'il appelle 
irréguliers, en a vu sept exemples. Cette proportion repré- 
sente o p. 100 de tous les cas de glaucomes réunis par lui. 

Symptômes et marche. — Hache distingue à la maladie 
trois périodes : une période hémorrhagique, une station- 
naire, et une dernière qui est la période du glaucome con- 
firmé. 

Nous pensons qu'on peut sans inconvénient les réduire à 



DU GLAUCOME HÉMORKHAGIQUE. 119 

deux; celle des prodromes répondant à la maladie de la ré- 
tine, et celle du glaucome confirmé. 

1° Période prodromique ou hèmorrhayique. — Elle se 
caractérise d'abord par une diminution de l'acuité visuelle 
qui survient plus ou moins brusquement suivant le siège et 
l'élenduc des hémorrhagies rétiniennes. Cette amblyopie qui 
peut aller jusqu'à la perte complète de la vue, ne s'accom- 
pagne ni de douleurs névralgiques, ni d'injection de l'œil, ni 
d'augmentation de la tension. L'iris est normal, et les pu- 
pilles se contractent régulièrement. Il n'y a point de trouble 
des milieux, à part, dans certains cas, où il existe des opa- 
cités cristalliniennes profondément situées. Le champ visuel 
est défectueux, et l'on y constate çà et là des lacunes; mais 
on ne trouve pas ce rétrécissement concentrique, surtout 
marqué du côté interne, que nous avons signalé dans le glau- 
come chronique. 

L'examen ophthalmoscopique fournit des renseignements 
importants. Il montre sur la rétine des apoplexies situées le 
long des vaisseaux, la diminution de calibre des artères, l'en- 
gorgement des veines, enfin l'aspect diffus de la papille, 
sans excavation. La région de la tache jaune peut être le 
siège d'une hémorrhagie qui la voile en partie ou complète- 
ment. 

Rien ne différencie, comme on le voit, à cette époque, 
l'affection qui nous occupe d'une simple rétinite apoplec- 
tique. 

Après un temps plus ou moins long, où la maladie reste 
stationnaire, l'attaque glaucomateuse survient, et l'on a 
affaire à la seconde période. 

La durée de la période stationnaire peut varier beaucoup. 



150 ONZIÈME LEÇON. 

Il est rare qu'elle soit moindre que deux septénaires ; d'après 
les relevés de de Graafe, le glaucome se montrerait habituel- 
lement de la quatrième à la dixième semaine. 

Plus on s'éloigne de cette époque, plus il y a lieu d'es- 
pérer que le malade échappera aux accidents glaucomateux. 
Mais la certitude à cet égard est loin d'être acquise, puis- 
qu'on a cité des exemples où le caractère glaucomateux de 
la maladie s'est dévoilé quatre mois à un an seulement 
après la période hémorrhagique. De Graafe cite un cas où la 
première période s'est prolongée pendant deux années; 
nous avons déjà dit que, dans le cas dont Poncet a donné la 
description microscopique, le début du glaucome remontai 
à plusieurs années. 

2° Période de glaucome confirmé. — Dans cette seconde 
période, l'œil, qu'il soit ou non le siège de nouvelles hémor- 
rhagies, devient dur, par suite de l'exagération de tension. 
La pupille se dilate et demeure immobile. Des névralgies 
périodiques apparaissent; l'œil s'injecte; il y a de la photo- 
phobie et du larmoiement. Bientôt la cornée et l'humeur 
aqueuse se troublent; et des attaques successives, revenant 
à de très-courts intervalles, finissent par abolir les restes de 
la vision. 

Plus rarement, la maladie, au lieu de procéder par degrés,, 
se déclare d'emblée sous la forme de glaucome aigu ou 
même foudroyant. 

Un caractère important se tire de la violence des douleurs 
névralgiques qui sont plutôt rémittentes qu'intermittentes 
et séparées par des intervalles de calme absolu. Au plus fort 
du paroxysme, ces douleurs s'irradient à toute la tête, jus- 
qu'à l'occiput. Dans le cas cité par nous, les douleurs afifec- 



DU GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE. 151 

taient tout à fait le caractère franc d'un tic douloureux de 
la face; aussi s'exaspéraient-elles en exerçant une pression 
sur les points dits d'élection et en particulier sur le point 
d'émergence des filets sus et sous-orbitaires et du lilet ma- 
laire. De même la mastication et jusqu'à l'exercice de la pa- 
role suffisaient pour provoquer de nouvelles crises. 

Souvent on voit des hémorrhagies se faire dans la cham- 
bre antérieure et dans le corps vitré. Cela s'observe surtout 
après l'iridectomie. Dans un cas où la cécité complète était 
survenue pendant une violente attaque, de Gra?fe constata, 
après l'énucléation de l'œil, que la rétine avait été décollée 
par un vaste épanchement sous-rétinien. 

Il peut se faire que la première attaque de glaucome 
s'amende et que le malade conserve encore un certain degré 
de vision. Mais il faut toujours craindre le retour des acci- 
dents qui aboutiront, quoi qu'on fasse, à la perte absolue de 
l'œil. 

Diagnostic. — Il est presque impossible de distinguer au 
début le glaucome hémorrhagique de la rétinite du même 
nom; à moins qu'il n'existe des signes qui indiquent que la 
maladie a son origine dans une altération généralisée du 
système artériel, auquel cas les exsudats apoplectiques n'ont 
aucune tendance à se résorber. 

Quand les accidents glaucomateux sont devenus mani- 
festes, on portera le diagnostic de glaucome hémorrhagique 
par la connaissance de l'état antérieur de la rétine, par la 
marche de la maladie et par la présence d'épanchements 
sanguins dans le corps vitré et dans la chambre antérieure. 
D'après Pagenstecher, l'iris est particulièrement gorgé de 
sang. 



152 ONZIÈME LEÇON. 

Pronostic. — ïl est toujours fort grave, en ce sens que la 
vue se perd constamment et que très-souvent on est obligé 
d'énucléer l'œil, aussi bien pour faire cesser les atroces dou- 
leurs éprouvées par les malades, que pour préserver l'autre 
œil. 

Sur les 22 cas observés par de Grœfe, 40 fois l'œil sain 
n'a rien éprouvé; 5 fois il a vu survenir des bémorrhagies 
sans glaucome; 6 fois le second œil a été pris de la même 
façon et la vue complètement perdue ; enfin, dans un cas, le 
glaucome atteignit les deux yeux en môme temps. 

Étiologie. — Les causes sont les mêmes que celles du 
glaucome en général, avec cette particularité que tout ce 
qui provoque une altération des parois vasculaires (atbé- 
rome, dégénérescence granulo-graisseuse) prédispose à la 
forme hémorrbagique. De là l'influence particulière de l'Age ; 
c'est après cinquante ans et surtout de soixante à soixante- 
dix ans, et même au delà, que s'observe la maladie. De là 
encore l'influence de l'alcoolisme, de la goutte, du rhuma- 
tisme ebronique, des affections cardiaques et de la maladie 
de Bright. 

Pathogénie. — Les altérations décrites plus haut et la 
succession constante des pbénomènes hémorrbagiques et 
glaucomateux indiquent suffisamment que l'origine du mal 
doit être recherchée du côté du système vasculaire. Les 
hémorrbagics rétiniennes ne suffisent pas à elles seules 
pour donner naissance au glaucome, puisque, dans bien des 
cas, la rétine devient le siège d'hémorrhagïes, sans qu'il 
se développe un glaucome. 

Pour que celui-ci se montre, il faut une lésion spéciale des 
vaisseaux rétiniens, et cette lésion est Fartério-sclérose, ou 



DU GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE. 1T»3 

plutôt, en nous rapportant à nos propres recherches, qui 
sont en cela d'accord avec l'opinion soutenue antérieure- 
ment par Ilulke (1), la présence d'anévrysmes miliaires des 
petits vaisseaux. 

A cela s'ajoutent, ainsi que le prouvent les dissections de 
ïïache, de Poucet et la nôtre, des lésions circulatoires et 
nutritives de la choroïde. 

Voici, dès lors, comment il faut interpréter selon nous 
l'apparition du glaucome hémorrhagique. 

Par suite des lésions capillaires anévrysmatiques, de l'arté- 
rio-sclérose avec rétrécissement de la lumière des gros vais- 
seaux, la circulation du sang se trouve ralentie et l'impulsion 
du cœur considérablement atténuée dans son effet. Les apo- 
plexies et la transformation fibreuse de la rétine et de la 
choroïde ne font qu'ajouter à la gêne circulatoire. Sous l'in- 
fluence de tous ces obstacles apportés à la circulation arté- 
rielle, surviennent, d'une part, la thrombose des veines, 
d'autre part, une exsudation séreuse qui exagère la tension 
intra- oculaire. La cause du glaucome hémorrhagique est 
donc purement organique, et l'on conçoit sans peine que 
tous les moyens médicaux et l'iridectomie elle-même soient 
impuissants à arrêter la marche de cette redoutable affec- 
tion. 

Traitement. — Dans la première période, on prescrira 
tous les moyens capables de décongestionner la tête, tels que 
laxatifs, diurétiques, sudorifiques. Par-dessus tout, on recom- 
mandera au malade d'éviter la lumière vive et toute espèce 
d'application des yeux. Malheureusement toutes ces précau- 

(1) Hulke, A practical treatise on the use of the Ophthalmoscop. London, 
p. U. 



154 [ONZIÈME LEÇON. 

lions restent le plus souvent inutiles, et, tôt ou tard, on se 
trouve en présence d'un glaucome constitué. 

De Grœfe, et après lui tous les observateurs, ont pu se 
convaincre de l'inefficacité de tous les traitements médicaux 
dirigés contre le glaucome hémorrhagique. La paracentèse, 
môme plusieurs fois répétée, a procuré tout au plus un sou- 
lagement temporaire. 

L'iridectomie, si puissante contre le glaucome aigu sim- 
ple, reste ici sans effet. Elle peut môme accélérer la perte de 
la vue en causant des hémorrliagies intra-oculaires. 

De Graafe, après bien des tâtonnements infructueux, pose 
en règle (loco cit.) que l'iridectomie doit être abandonnée 
dans ces cas. li préfère pratiquer tout de suite l'énucléation. 
Tôt ou tard, il faut, dit-il, sacrifier l'œil; mieux vaut donc le 
faire tout de suite pour épargner au malade de terribles 
souffrances. 



DOUZIÈME LEÇON 



Sommaire. — Traitement du glaucome en général : 1° traitement médical; 
2° traitement chirurgical: paracentèse de la sclérotique, de la cornée; iridec- 
tomie. 



Le traitement du glaucome doit être divisé en médical et 
chirurgical. 

1° Traitement médical. — Nous ne ferons que mention- 
ner les divers moyens médicaux proposés contre le glaucome,. 
à une époque où l'on ne connaissait pas encore Faction bien- 
faisante de l'iridectomie. 

La saignée, et en général toute déplétion sanguine abon- 
dante, s'est montrée plutôt nuisible qu'utile, en accélérant la 
perte de la vue. Aussi n'a-t-on plus recours qu'à des appli- 
cations de sangsues, ou mieux de ventouses Heurteloup à 
la tempe. Celles-ci, répétées tous les cinq ou huit jours, ont 
pu parfois, au bout de quatre à six applications, calmer les 
douleurs et procurer, comme dans certains cas cités par de 
Graefe, une amélioration notable dans la vue. Mais ce résul- 
tat heureux est loin d'être constant ; et d'ailleurs, l'âge avancé 
des malades et leur état cachectique contre-indiquent sou- 
vent les déplétions sanguines. 

Les narcotiques, et, en particulier, les injections hypo- 
dermiques de morphine, peuvent rendre des services en at- 
ténuant les douleurs et en procurant du sommeil aux ma- 
lades. On pourra, dans ce but, donner en injections jusqu'à 



156 DOUZIÈME LEÇON. 

cinq et dix centigrammes de chlorhydrate de morphine par 
jour. 

De légers dérivatifs intestinaux, des diurétiques et des su- 
dorifîques peuvent trouver parfois leur application; mais on 
n'insistera pas sur leur usage, dans la crainte d'affaiblir trop 
les malades. 

Au reste, tous les moyens médicaux que nous venons d'é- 
numérer ne sont applicables que dans la forme inflammatoire 
aiguë du glaucome. Encore ne faut-il pas y compter beau- 
coup, et, dès que la violence de l'attaque commence à s'atté- 
nuer ou même auparavant, on doit recourir au seul moyen 
vraiment efficace, l'iridectomie. 

2° Traitement chirurgical. — Ce sont les chirurgiens an- 
glais, et, en particulier, Mackenzie et Middlemore, qui, les 
premiers, ont proposé, en 4830, une opération contre le 
glaucome. Ils eurent recours à la paracentèse scléroticale, 
unie aux instillations belladonées, dans le but de diminuer 
le volume du corps vitré qu'ils considéraient comme le point 
de départ de la maladie. Les deux Wenzel, père et fils, 
avaient fait des tentatives d'extraction du cristallin, mais sans 
donner aucune raison solide en faveur de la pratique qu'ils 
suivaient. 

La paracentèse de la cornée fut employée avec un certain 
avantage par Desmarres (1). Il fut imité par deGrœfe (2), qui 
toutefois, ne tarda pas à reconnaître que l'effet curatif 
de la paracentèse n'était que temporaire. Dès 1857 (toco 
c*7.,page 456), il essaya de lui substituer l'iridectomie, et 
les résultats qu'il en obtint furent si satisfaisants que, depuis 

(1) Dcsmarres, Traité des maladies des yeux, Paris, 1847, l r c édition, p. 777. 
(2j A. de Gracie, Archiv Jùr Ophllialm., t. III, p. 480. 






TRAITEMENT DU GLAUCOME EN GÉNÉRAL. 157 

lors, presque tous les chirurgiens contemporains ont suivi 
la voie créée par lui N 

Tout d'abord, ce fut contre la forme aiguë du glaucome 
que de Grrcfc dirigea sa méthode de traitement. 

Plus lard, en 1858, enhardi par les succès obtenus, il en 
étendit l'application aux glaucomes inflammatoires chro- 
niques, et finalement au glaucome chronique simple, ainsi 
qu'aux diverses variétés de glaucome secondaire ou consé- 
cutif. 

Nous avons suffisamment insisté sur les applications de 
l'iridectomic dans le glaucome secondaire, pour que nous 
n'ayons à nous occuper ici que des autres formes. 

1° Glaucome inflammatoire. — Une première question à 
résoudre, c'est celle de l'époque à laquelle l'iridectomie est 
particulièrement utile dans cette variété du glaucome. 

Rarement on aura l'occasion d'opérer pendant la période 
prodromique. Le plus souvent, en effet, les malades ne 
viennent pas à ce moment consulter le chirurgien. Et d'ail- 
leurs, la plupart d'entre eux se refuseraient alors à l'idée 
d'une opération. Il faudra cependant insister sur l'importance 
de l'intervention chirurgicale, dans les cas où, un œil étant 
déjà glaucomateux, il s'agira de préserver le second œil. Faite 
de bonne heure, l'opération pourra préserver l'œil menacé, 
et, en tout cas, elle rendra moins prompte et moins funeste 
la marche de la maladie. 

Une fois l'attaque de glaucome déclarée, le chirurgien a 
le devoir impérieux d'intervenir aussitôt que possible, l'ex- 
périence ayant démontré que c'est surtout pendant les quinze 

(I) A. de Grœfe, Archiv fur Ophlahn., t. VI, p. 242, année 1862. 
Ibidem, t. XV, année 1870. 



153 DOUZIÈME LEÇON. 

premiers jours que l'iridectomie est le plus utile. 
Il est toutefois des praticiens qui redoutent d'agir pen- 
dant la période ascendante du mal, prétextant que l'opération 
serait alors trop douloureuse pour le malade et trop difficile 
pour le chirurgien. 

L'une et l'autre de ces objections peuvent être levées par 
l'emploi des anesthésiques, si cela était démontré nécessaire. 
Elles ne sauraient résister, d'ailleurs, devant cette autre con- 
sidération capitale, à savoir qu'il faut intervenir avant que 
la maladie ait eu le temps de produire dans l'œil des dés- 
ordres graves. 

Le grand avantage de l'iridectomie pendant la période in- 
flammatoire consiste à faire tomber rapidement les douleurs, 
et avec elles l'acuité des autres accidents phlegmasiques. 

On ne saurait mieux comparer son action qu'à celle de 
l'incision d'un doigt dans le panaris, ou au débridement de 
la tunique albuginée contre les douleurs atroces qui accom- 
pagnent certaines orchites parencliymateuses. 

Bien que ce soit dans la première quinzaine que l'on a le 
plus de chances de succès, il ne faudrait pas s'abstenir de l'iri- 
dectomie, si l'on n'a été consulté que plus tard. Sans doute 
on devra être alors très-réservé sur le pronostic; mais il ne 
faut pas oublier certains cas en apparence désespérés, dans 
lesquels l'intervention chirurgicale n'a pas été sans profit 
pour le malade. Ainsi, Bowman cite des exemples de per- 
sonnes ayant perdu toute perception lumineuse, chez les- 
quelles une irideclomie faite au trente-cinquième jour du 
premier accès, fut suivie du retour de la vision. 

Qe ne sont là toutefois que des exceptions, et, en général, 
pour conserver quelque espoir de retour de la vision, il est 



TRAITEMENT DU GLAUCOME EN GÉNÉRAL. 159 

nécessaire que le malade ait conservé un reste de perception 
lumineuse. 

Non-seulement l'iridectomie apaise rapidement les dou- 
leurs, mais elle ramène la tension à son état normal, restitue 
aux milieux de l'œil leur transparence, et rétablit en partie 
ou en totalité l'acuité visuelle. 

Le maximum d'amélioration se montre d'habitude deux 
ou trois semaines après l'opération; ce dont il faut se sou- 
venir pour ne pas recourir à une nouvelle iridectomie avant 
que la première ait eu le temps de manifester tout son heu- 
reux résultat. 

Malgré le retour de l'œil à son aspect et à sa consistance 
normale, il n'est pas rare de voir l'acuité visuelle rester bien 
au-dessous de ce que ferait supposer la transparence des 
milieux. Souvent alors l'ophthalmoscope démontre l'exis- 
tence d'hémorrhagies rétiniennes sur lesquelles nous devons 
insister. 

L'apparition de ces hémorrhagies après l'iridectomie avait 
attiré l'attention de de Grsefe qui les considéra tout d'abord 
comme préexistant à l'opération, et ne faisant qu'augmenter 
après celle-ci. 

Plus tard, il revint de cette idée (1); il attribua les apo- 
plexies rétiniennes à la déplétion brusque de l'œil (hémor- 
rhagies ex vacuo) ; mais il n'en continua pas moins à voir 
leur cause première dans une altération préexistante delà ré- 
tine. 

Plus le trouble des milieux est prononcé, plus on doit 
craindre après l'iridectomie l'apparition des ecchymoses ré- 
tiniennes. De Grœfe dit ne les avoir jamais vues faire défaut 

(1) A. de Grœfe, Archiv fur Ophthalm., t. XV. 



160 DOUZIÈME LEÇON. 

dans le glaucome aigu accompagné de trouble très-prononcé 
des milieux optiques et de tension intra-oculaire exagérée, 
tandis que dans le glaucome chronique, et surtout dans le 
glaucome simple, les épanchements sanguins ne se montrent 
qu'exceptionnellement et se résorbent vite. Six à sept jours 
après l'opération, leur existence ne peut plus être constatée. 

De Grœfe le premier a signalé dans le glaucome inilamma- 
toire l'influence fâcheuse qu'exerçait l'iridectomie d'un 
œil sur son congénère non encore glaucomateux (Archiv 
fur Ophthalm., VIII, p. 555). Son opinion a été acceptée 
par Mooren et par d'autres ; mais elle a trouvé des contra- 
dicteurs tels que Arlt, Bowman, Laqueur, etc. Ce dernier au- 
teur appuie sa manière de voir sur une statistique de 21 cas 
de glaucome aigu, dans lesquels il a observé trois fois 
l'apparition de la maladie sur le second œil, en dehors 
de toute intervention opératoire (A nn. tfociilistiqxie, 1869, 
p. 20). 

Grcefe, dans son dernier travail {Archiv fur Ophthalm., 
t. XV), est plus afiirmatif que jamais. Il conteste que le rap- 
port de 1 pour 7, établi par Laqueur comme exprimant la 
fréquence de l'extension spontanée de la maladie d'un œil 
à l'autre, soit le plus ordinaire. Pour lui, lorsqu'on ne pra- 
tique pas l'iridectomie, le second œil n'est menacé que dans 
la proportion de 1 pour 15 à 1 pour 18. Après l'opération 
la proportion devient de 1 pour 5 et même de 4 pour 3, si 
le second œil déjà a présenté des prodromes; et seulement 
de 1 pour 10 ou pour 15, si ce dernier est resté jusque-là 
indemne de toute manifestation morbide. 

De ces considérations Gncfe conclut qu'une première 
irideclomie accélère le développement d'un glaucome corn- 



TRAITEMENT DU GLAUCOME EN GÉNÉRAL. 161 

mourant sur l'autre œil, mais qu'elle est incapable de l'y 
faire naître de toutes pièces. 

D'après Woinow (1), Piridectomie faite sur un oeil glau- 
comateux, l'autre étant parfaitement sain, a pour effet de 
sauver ce dernier. L'auteur se fonde sur 64 cas qu'il a 
opérés, de l'année 1870 à l'année 1873. 

Pour nous qui voyons dans une altération organique des 
parois vaseulaires la cause du glaucome, l'influence de Piri- 
dectomie sur le second œil devient facile à concevoir. On 
ne comprend pas en effet comment un acte opératoire sur un 
œil pourrait provoquer l'altération des vaisseaux du second; 
si donc ce dernier est normal, l'opération ne saurait avoir 
sur lui aucun retentissement. Si, au contraire, les arl 
du second œil sont déjà athéromateuses, toute irritation 
traumalique, directe ou réflexe, portant surtout sur l'iris, 
pourra en troubler davantage la circulation et les sécrétions. 
Par là elle causera une augmentation rapide de la tension 
inlra-oculaire, et comme conséquence, l'apparition d'une 
attaque aiguë de glaucome. 

! surtout dans les premiers jours, généralement du 

lu Y jour qui suivent l'opération, que le second œil a 

tendance à être atteint. C'est seulement dans un très-petit 

nombre de cas qu'on voit celui-ci se prendre dans le coins 

du second septénaire. 

- Glaucome inflammatoire chronique et glaucome 
nique simple (non inflammatoire). — Contrairement à ce 
que nous avons vu dans le glaucome inflammatoire aigu, où 
les résultats opératoires offrent dans leur marche un 
larité parfaite, le glaucome chronique et le glaucome simple 

(1) Woinow, Annale* il'oculistique. t. XXIIF, p. 183, année 1875. 
PARAS, 11 



1G2 DOUZIÈME LEÇON. 

semblent échapper à toute ràgle fixe. On peut dire qu'ici 
rien ne peut être prévu d'avance, ni pour l'effet immédiat, 
ni pour le résultat définitif de l'opération. Nous ne saurions 
mieux faire que de résumer à cet égard les propres paroles 
de Gra)fc : « Un grand nombre de ceux qui ont été opérés 
dans un état très-avancé de la maladie jouissent d'un résul- 
tat relativement favorable, et l'on voit après un laps de temps 
de six à huit années que leurs fonctions visuelles s'accom- 
plissent bien mieux qu'au moment de l'opération. — D'au- 
tres, par contre, opérés au commencement de l'affection, 
voient après un statu quo de plusieurs années, leur vue 
se perdre de nouveau lentement. Chez d'autres encore, la 
perte constatée avant l'opération n'est pas même arrêtée pour 
quelque temps. Enfin quelques-uns, heureusement en très- 
petit nombre, deviennent rapidement aveugles après l'opé- 
ration. 

» Si l'on tient compte de cette variabilité des résultats, on 
peut être tenté de révoquer en doute l'utilité de l'iridectomie 
contre le glaucome simple, comme l'ont fait en réalité plu- 
sieurs auteurs. 

» Celte conclusion cependant ne saurait être approuvée, 
si l'on réfléchit que, dans plus de la moilié des cas, l'iri- 
dectomie, non-seulement arrête les progrès du mal, mais 
procure une amélioration lentement progressive. Dans un 
quart des cas, à l'aide *d'une première, et au besoin d'une 
seconde opération pratiquée sur le même œil, on arrive à 
rendre le glaucome statîonnaire; dans le dernier quart se 
rangent les insuccès complets, et les demi-succès consistant 
dans le simple ralentissement de la marche progressive de la 
cécité. > 



TRAITEMENT DU GLAUCOME EN GÉNÉRAL. 163 

Quant aux cas excessivement défavorables dans lesquels 
l'opération accélère la perte de la puissance visuelle (nous 
avons vu que c'est particulièrement le cas du glaucome hé- 
morrbagiquc), ils sont heureusement très-rares; d'après de 
Graefe, ils ne s'élèvent pas au-delà de 2 p. 100. Voici d'ail- 
leurs en quels termes l'auteur résume son opinion : 

« Une opération, dit-il, qui, en somme, prévient d'une 
manière durable la cécité sur plus de 90 p. 100 des cas; 
qui, dans la majorité des autres, ralentit la marche fatale, et 
n'amène la perte de l'œil que, tout au plus, sur 2 p. 100, 
ne peut être discutée quant à son indication, dans une mala- 
die dont la marche spontanée est toujours funeste. » 

Procédé opératoire. — Depuis Wcnzel (1780), le manuel 
opératoire de l'iridcclomic a subi bien des modifications 
qu'il serait inutile de rapporter ici, puisque nous ne nous 
occupons de celle opération qu'en tant qu'applicable au 
glaucome. 

Dans un premier temps, il s'agit de pratiquer à la cornée 
une ouverture suffisante pour permettre l'excision de l'iris. 

L'emplacement que devra occuper l'incision mérite de 
nous arrêter tout d'abord. Faite en pleine cornée, elle offre 
le double inconvénient de ne permettre qu'une excision in- 
complète de l'iris, et de provoquer une opacilication inflam- 
matoire du tissu cornéen. Inversement, si l'incision se rap- 
proche trop du coté de la sclérotique, il y a à craindre une 
hémorrhagic abondante avec irruption d'une grande quan- 
tité de sang dans la chambre antérieure, ce qui gène consi- 
dérablement l'exécution régulière des derniers temps de 
l'opération. Ajoutons que la cicatrisation cystoïde, avec ou 
sans enclavement de l'iris, et la rupture de la zonule avec 



164 DOUZIÈME LEÇON. 

prolapsus de l'humeur vitrée, sont alors beaucoup plus fré- 
quentes que si Ton se tient un peu en decix de la limite de 
la sclérotique. Pour toutes ces raisons, le lieu d'élection de 
l'incision est le limbe scléro-cornéal lui-môme. 

A moins d'indications spéciales, l'iridectomie antiphlogis- 
tiquc devra toujours être faite en haut. De la sorte, la diffor- 
mité et les imperfections optiques résultant du coloboma de 
l'iris seront atténuées, grâce à la paupière supérieure qui 
recouvre la brèche irienne. 

Le choix de l'instrument tranchant n'est pas indifférent; 
et ce qui le prouve, c'est que bien des modilications ont été 
apportées à l'appareil instrumental. 

Les uns se sont servis et se servent encore de la pique 
triangulaire droite ou mieux coudée; d'autres, de l'ancien 
couteau à cataracte, qu'ils ont parfois modifié (Frœbelius (1) 
et Dowman ($), d'aulres enlin du couteau linéaire de de 
Graefe. 

Zehender (3) a modifié ce dernier couteau en donnant à 
la lame une largeur progressive de plus en plus marquée, à 
partir de la pointe. 

De ces instruments, les plus généralement usités sont la 
pique triangulaire et le couteau linéaire de de Gnefe. Le 
choix de l'un ou de l'autre dépend des cas, et nous ne com- 
prenons pas qu'on ait voulu systématiquement exclure l'un 
d'eux aux dépens de l'autre. 

Toutes les fois que la chambre antérieure est suffisam- 
ment profonde, on peut si 1 servir de la pique. On en fait 



(1) Frœbelius, Archiv fur Ophlhalm., VII, j>. III), 1860. 

(2) Bowman, British. med. Journ., octobre 1862. 

(3) kltnische MomlsMëtter fur AugtriheUkwnde, mars et avril 1869. 



TRAITEMENT DU GLAUCOME EN GÉNÉRAL. 165 

pénétrer la pointe perpendiculairement au plan de la 
cornée, et, dès qu'on est parvenu dans la chambre anté- 
rieure, on dirige la lame de façon à ce qu'elle reste tou- 
jours parallèle au plan de l'iris; de cette façon, on évite le 
seul danger qu'il y ait à craindre, c'est-à-dire la blessure 
de l'iris, et surtout celle du cristallin. 







Fig, 



— Manuel opératoire de riridectomic. 



a, ('carlonr des paupières; b, pince fixatrice de l'œil; c, incision dans le limbe srlc'ro- 
corndal; d, pince attirant an dehors un lambeau d'iris; e, ciseaux excisant l'iris. 

Si, au contraire, la chambre antérieure a perdu de sa 
profondeur, ce qui est le cas habituel dans le glaucome, à 
moins d'une habileté opératoire consommée, la pique 
expose davantage à blesser le cristallin, et doit dès lors 
céder le pas au couteau de de Grafe. Quand on a recours à 
ce dernier, on peut lui faire traverser la chambre antérieure 
directement, suivant une ligne transversale, ou bien, com- 
mencer par pratiquer à la cornée une ponction oblique, puis 
rendre l'instrument horizontal et sortir de la chambre anté- 
rieure dans cette direction (fig. 7). 



166 DOUZIÈME LEÇON. 

Dans l'un el l'autre ('as, une fois la cornée traversée 
de pari en pari à un demi-millimètre en arrière de son bord 
transparent, on tourne légèrement la lame du couteau on 
avant, el l'on finit par sectionner le ponl de (issu cornôal 
et la conjonctive, à l'aide de petits mouvements deva-eU 
vient. IV la sorte, on ne laisse s'écouler que lentement 
l'humeur aqueuse, el l'on risque moins de blesser l'iris ou 
d'ébranler le cristallin. 

Pour être suffisante, la longueur de la plaie devra mesurer 
à L'extérieur 5 à 6 millimètres. 

Le second temps de L'opération consiste dans L'excision 
d'un lambeau d'iris. Lorsqu'il n'y a pas d'adhérences, dès 
que la chambre antérieure est ouverte, on voit l'iris se pro- 
jeter au dehors, où il peut être saisi à l'aide des pinces à 
iridcctomie droites de deGraefe. Dans le ras où, aprèsl'écou- 
lemenl de L'humeur aqueuse, l'iris n'abandonne pas la 
chambre antérieure, on devra l'attirer au dehors, en se ser- 
vant de préférence des pinces à iridectomie courbe de Lie- 
breich. 

One lois l'iris saisi, on en fait l'excision à l'aide des ci- 
seaux à pointes mousses, construits suc le modèle de ceux 
de Mae-Dowel ou de Liebreich. Le grand avantage de ces 
ciseaux, c'est qu'ils se manient très-finement, et qu'on peut 
les l'aire agir tout aussi bien de la main gauche que de la 
main droite. 

Autant que possible, c'est le chirurgien lui-même qui 
devra se charger de l'excision de l'iris qu'il pratiquera en 
un ou en deux temps suivant retendue du eoloboma. Pour 
nous, nous préférons taire isolément la section des deux 
moitiés du lambeau irien;carcc qu'il importe surtout de 



llîMII.Ml.Nï DU GLAUCOME EM GÉNÉRAL 107 

retrancher, ce sont les angles, qui, plus que toute autre partie 
de l'iris, ont tendance à s'enclaver, soit primitivement, soil 
consécutivement. 

D'après Galezowski (1), dans le glaucome chronique 
compliqué de cataracte, riridectomie peut présenter de 
graves inconvénients. Le cristallin ayant souvent perdu, dans 
ces cas, ses adhérences normal' 1 - avec la capsule hyaloï- 
dienne, se luxe avec la [dus grande facilité. Dès que l'exci- 
sion de l'iris est faite, on voit le bord du cristallin se porter 
vers la plaie et y faire hernie. Cet accident est difficile à 
vaincre, et, malgré la compression, le lendemain de Tope- 
rai ion, des débris cristalliniens apparaissent sous la con- 
jonctive, et au bout de quelques jour-, l'œil est en suppu- 
ration. 

L'auteur en conclut que, si l'œil atleint de cataracte glau- 
comateuse expose le malade à des douleurs névralgiques, il 
n'y a pas d'autre ressource que l'énucléation. 

D'après ce que nous avons observé, non- pensons qui 
craintes sont exagérées, et qu'il suffit de se prémunir contre 
toute blessure de la capsule cristalline pour échapper à de 
pareils accidents. Quant à poser en règle absolue que tout 
œil glaucomateux, devenu cataracte, et donnant lieu à d 
douleurs névralgiques, devra être énucléé, c'esl ce qu'on 
ne saurait accepter, h l'on 'esl la précisément le 

cas d'un grand nombre d'yeux atteint- de glaucome chro- 
nique. 

Une fois la section d' l'iris terminée, il faut proc 
avec soin à la toilette de l'œil, ce qui est do la plus haute 
importance. 

1 C-ilezowski, Traité des maladies des yeux, 2 e édition, p. 



168 DOUZIÈME LEÇON. 

On s'assurera tout d'abord s'il ne reste pas, en ire les 
lèvres de la plaie, quelque portion d'iris; auquel cas, on 
tentera de la faire rentrer en frictionnant légèrement l'œil, 
ou en se servant d'une petite tige plate en argent. Si l'on ne 
réussissait pas par ces moyens, on attirerait au dehors co 
petit lambeau d'iris, et on l'exciserait. 

En cas d'hypohéma traumatique abondant, résultant de 
Pcxcision de l'iris ou de la section des vaisseaux conjoncti- 
vaux, on en débarrasse la chambre antérieure en faisant 
enlre-bâiller la plaie au moyen de la curette, et en exer- 
çant sur l'œil des frictions convenables à travers les pau- 
pières. 

Pour qu'une iridectomie donne son maximum d'effet 
utile dans le glaucome, elle doit remplir les deux conditions 
suivantes : 

1° Être suffisamment large, c'est-à-dire intéresser environ 
un quart de l'iris. 

2 n Etre aussi périphérique que possible. 

De Gniefe, toutefois, pense qu'on peut transgresser ce der- 
nier principe sans trop d'inconvénients, dans les cas de glau- 
come aigu; mais il considère son exécution stricte comme 
indispensable dans le glaucome chronique. 

Suites de l'opération. — Telles sont les règles applicables 
à l'opération elle-même. Nous devons maintenant examiner 
quelles en sont les suites. 

La cicatrisation de la plaie cornéale est généralement 
prompte, et il est rare de voir survenir des complications. 

Lorsque la tension intra-oculairc reste élevée après l'opé- 
ration, on voit se développer une cicatrisation vicieuse de 
la plaie scléro-cornéale, et cela d'autant plus qu'on s'est 






TRAITEMENT DO GLAUCOME EN GÉNÉRAL. lfifl 

éloigné davantage de la cornée et que le canal de la plaie 
plus direct. Voilà sans doute pourquoi l'emploi du couteau 
de de Graefe y expose plus que la ponction avec la pique 
triangulaire. 

Une condition qui favorise la production d'une cicatrice 
eclatique ou cystoïde consiste dans l'enclavement d'une por- 
tion d'iris entre les lèvres de la plaie. Aussi devra-t-on, pon- 
dant l'opération, s'attacher soigneusement à réduire ou à 
exciser toute portion herniée de l'iris, si petite qu'elle soit. 

Un bandage compressif favorisera la cicatrisation i 
lière. Les instillations d'atropine, s'il y a tendance au ressr t- 
rement de la nouvelle pupille, seront prescrites utilement à 
partir du second jour. 

Par contre, s'il se produit un enclavement de l'iris, 
rine en collyre pourra être indiquée, bien que, très-souvent, 
l'action myosique de cette substance reste, en pareil cas, 
sans effet notable. 

Gomme la hernie de l'iris retarde la cicatrisation, et 
qu'elle peut, dans la suite, exercer sur la nutrition de l'œil 
une influence nuisible, il faut la détruire le plus tôt possible. 
Souvent, dès le second ou le troisième jour, elle contracte 
des adhérences avec la cicatrice cornéenne, devient irréduc- 
tible. Ce qui nous a le mieux réussi en pareil cas. c'est d'en 
faire l'excision. Mais souvent les pinces à iris ne font que 
rompre la partie herniée, et en rendre la saisie difficile; 
aussi nous sommes-nous bien trouvé de traverser le petit 
staphylome à sa base avec un crochet pointu qui rappelle en 
petit celui de Marion Sirns pour l'opération de la fistule vé- 
sico-vaginale. Après quoi, un simple coup de ciseaux suffît 
pour exciser en totalité la portion herniée de l'iris. Il va sans 



170 DOUZIÈME LEÇON. 

dire qu'après celle petite opération, l'humeur aqueuse s'é- 
coule en totalité, et que la chambre antérieure s'efface mo- 
mentanément. Aussi faudra-t-il appliquer de nouveau sur 
l'œil le bandage compressif qui est maintenu en place jus- 
qu'à cicatrisation complète et régulière de la plaie. Gêné- 
ralement, un ou deux jours, trois au maximum, sont suf- 
fisants pour ce résultat. 

D'après de Grœfe, il est un cas où le bandage compressif 
devra être rejeté après Firidcctomie. C'est lorsque l'œil, 
bien que dépourvu de chambre antérieure, reste dur et 
offre un commencement d'irritation. Dans ces circonstances, 
de Gra}fc considère l'occlusion comme devant augmenter for- 
tement les dangers d'une marche maligne, alors que, sans 
cela, la cicatrisation aurait pu encore être conduiteàbonnefin. 

Il est des cas où, le lendemain et les jours suivants, la 
pression n'est pas encore en voie de réduction, et où la 
chambre antérieure ne s'est pas rétablie. De Grœfe, pour ac- 
célérer le travail de réparation, conseille alors l'application 
de compresses de camomille chaudes; il prescrit du calomel, 
et, chez les pléthoriques, une saignée, ou, tout au moins, 
des sangsues ou des ventouses. Les injections hypoder- 
miques de morphine peuvent être heureusement combinées 
avec les moyens précédents; mais il faut se garder de pres- 
crire des instillations d'atropine en collyre, dans les pre- 
miers jours, de peur qu'elles ne provoquent une augmenta- 
tion de pression, comme nous l'avons déjà signalé à propos 
du glaucome chronique. 

Si l'on n'est pas arrivé à diminuer l'hyper tonie, ou si, 
après un arrêt de plusieurs mois, on voit la tension se repro- 
duire, on commencera par appliquer des ventouses Heurte- 






TRAITEMENT DU GLAUCOME EN GÉNÉRAL. 171 

loup à la tempe. En cas d'insuccès, on pourrait tenter la 
paracentèse, bien qu'elle n'ait pas donne, entre les mains de 
de Graefe, des résultats assurés. Toutefois, le plus sûr moyen 
sera de pratiquer, ainsi que le conseille cet auteur, une nou- 
velle iridectomie. 

Des essais comparatifs ont appris à de Grœfe que, dans ces 
cas, rétablissement d'un nouveau coloboma, dans une di- 
reclion opposée à la première iridectomie, a une action 
infiniment plus énergique sur la pression intra-oculaire que 
l'excision d'une étendue énorme des parties voisines de la 
première brèche. 

Des essais comparatifs ont été pratiqués sur les deux yeux 
d'un même malade, dans des circonstances presque iden- 
tiques. Or, l'œil sur lequel l'excision de l'iris avait été faite 
dans une partie voisine de la première, a dû être soumis 
ensuite à une nouvelle iridectomie dans le sens diamétrale- 
ment opposé. 

« Depuis que j'ai fait de telles observations, ajoute de 
Grœfe, j'insiste encore plus scrupuleusement qu'autrefois sur 
la réduction complète de la pression intra-oculaire après l'o- 
pération du glaucome. Si Tonne l'obtient pas strictement, si 
la pression dépasse encore la moyenne physiologique, et si, 
avec cela, la puissance visuelle montre la moindre tendance 
à diminuer, je conseille sans aucune arrière-pensée l'opéra- 
tion complémentaire, dont les chances sont naturellement 
d'autant plus fortes qu'elle est exécutée à temps. Quant à la 
technique, je n'ai rien à ajouter; le second coloboma doit 
remplir les mêmes conditions que le premier. » 

Telles sont les règles fondamentales de l'irideclomie clans 
le glaucome. En finissant le traitement chirurgical de cette 



m DOUZIÈME LEÇON. 

redoutable maladie, il nous reste à parler de quelques autres 
opérations dont la valeur est bien moins démontrée. 

Dès 18G9, et plus lard en 1871, de Wecker (1) a soutenu 
devant la Société ophthalmologique de Heidelberg (séance 
du 4 septembre) l'idée que le succès de Firidectomie dans 
le glaucome dépendait beaucoup moins de l'excision de l'iris 
que de la section sclérale. Suivant lui, s'il était possible de 
faire à la sclérotique une incision assez étendue, sans s'expo- 
ser à l'enclavement de l'iris, l'iridcctomic n'aurait plus de 
raison d'être. Ce chirurgien attribue au mode de réunion des 
lèvres de la plaie sclérale le pouvoir d'assurer ultérieure- 
ment le succès de l'opération, en établissant pour l'humeur 
aqueuse un point de transsudation. C'est là ce qu'il appelle 
une cicatrice de iiltration. 

L'idée de Wecker a été mise a exécution par Quaglino, de 
Milan (1), sur cinq malades atteints de glaucome, et cela avec 
un plein succès. Voici le procédé suivi par cet auteur : 

« Après avoir obtenu la mydriasc atropinique, dit-il, j'in- 
cise la sclérotique à l'aide d'un couteau lancéolaire coudé, 
un peu plus large que celui dont on se sert habituellement 
pour l'iridectomie; je le fais pénétrer dans la chambre anté- 
rieure jusqu'aux deux tiers de sa longueur. Aussitôt l'humeur 
aqueuse s'écoule, et l'iris serait fatalement entraîné avec elle 
à travers la plaie, si l'on commettait l'imprudence de retirer 
trop brusquement le couteau. 

» Afin d'obvier à cet accident, j'exerce, à l'aide du plat de 
l'instrument, une légère pression sur la surface irienne, en 
même temps je retire doucement le couteau de la plaie. » 

(1) Wecker, Klinische Monalsblalter,\81l. 

(2) Quaglino, Annali di Ottalmologia, 1871, p. 200. 






TRAITEMENT DU GLAUCOME EN GÉNÉRAL. 173 

De Wecker dit avoir fait, de son côté, quelques essais de 
sclérotomie, suivant un autre procédé. Se servant du 
couteau à cataracte de de Graefe, il fait pénétrer l'instru- 
ment obliquement à travers la sclérotique très-près du bord 
cornéal, comme pour pratiquer un lambeau de 2 millimètres 
de hauteur. Après avoir fait la contre-ponction, il sectionne 
la sclérotique jusqu'aux deux tiers do l'espace compris entre 
les points de ponction et de contre-ponction, et il laisse 
s'écouler l'humeur aqueuse en maintenant le couteau dans 
la plaie; ce qui, suivant lui, empêche l'iris de faire hernie. 
L'auteur déclare, du reste, que ses essais, comme ceux de 
Quaglino, sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse 
en tirer aucune conclusion pratique. 

Nous ne ferons que mentionner l'emploi d'une anse de fil 
d'or placé à demeure comme un séton à travers l'œil, dans le 
but d'établir une filtration permanente de l'humeur aqueuse. 
— Nous attendrons, pour juger cette méthode nouvellement 
propagée par de Wecker, que l'expérience se soit prononcée. 

L. Le Fort, partant de l'hypothèse que les accidents glauco- 
malcux. dérivent de l'accumulation d'un liquide séreux entre 
la choroïde et la sclérotique, a été conduit à pratiquer un 
autre genre de sclérotomie. Elle consiste en une ponction 
oblique de la sclérotique à l'aide d'une aiguille à cataracte, 
pratiquée au voisinage de la région équatoriale de l'œil. — 
11 dit en avoir tiré d'excellents résultats. (Bulletins de la Sa- 
ciété de chirurgie, 1876.) 

Hancock (1), faisant jouer à la contraction du muscle 
ciliaire un rôle actif dans la production du glaucome, avait 

(1) Hancock, De la section du muscle ciliaire (The Lancet, 1864, n os de 
mars, avril et novembre). 



174 DOUZIÈME LEÇON. 

proposé, à son tour, l'opération suivante, qu'il envisage 
comme une espèce de myotomie sous-sclérale : 

a On introduit un couteau à cataracte à la partie inférieure 
et externe du bord de la cornée, à l'union de cette membrane 
avec la sclérotique. La pointe du couteau est poussée obli- 
quement d'avant en arrière et de haut en bas, jusqu'à ce que 
les libres de la sclérotique soient divisées obliquement dans 
l'étendue d'environ 1 huitième de pouce (3 à 4 millimètres). 
Cette section intéresse le muscle ciliaire, et le sang s'écoule 
le long de la lame du couteau. » 

Ileiberg a substitué au couteau à cataracte dont s'est servi 
Hancock un petit ténotome, espèce d'instrument falciforme, 
ressemblant à l'aiguille à cataracte de de Gra3fe ou à celle 
de Rittericli. 

Bien que cette opération, que nous considérons comme 
une simple variété de sclérotomic, ait trouvé des imitateurs 
plus nombreux que les procédés décrits précédemment, nous 
ne pensons pas qu'elle soit appelée à se substituer à l'iridec- 
lomie. Sans doute l'iridcctomie, surtout lorsqu'elle est faite 
tardivement, est elle-même impuissante à guérir tous les 
glaucomes; mais il suffit qu'elle puisse sauver un certain 
nombre d'yeux, pour que nous la considérions comme une 
des belles conquêtes de la chirurgie contemporaine. 

Ce qu'il faut bien retenir, c'est que l'iridcctomie, comme 
toute opération, a ses indications spéciales; c'est à bien con- 
naître ces indications et à les préciser davantage, que doivent 
tendre désormais tous nos efforts. Tel a été du reste le der- 
nier vœu de deGraMe, lorsqu'une mort prématurée est venue 
le ravir à la science. 



TREIZIÈME LEÇON 



SOMMAlBE. — De la choroïditc suppurative; anatomic pathologique; 
symptômes ; étiologïe ; pronostic ; traitement. 



Analomie pathologique.. — La choroïdite suppurative 

peut être généralisée, ce qui est la règle; ou bien, n'affecter 
qu'un point limité de la membrane, auquel cas, elle siège 
principalement vers la région du corps ciliaire, dans la partie 
de la choroïde située au-devant de l'ora serrata. 

D'après les recherches anatomiques de Schwcigger (1), 
l'affection débute par les couches les plus internes de la cho- 
roïde, autrement dit par Ja chorio-capillairc, et n'envahit 
que plus tard la lamina fusca en dehors, et, en dedans, la 
limitante élastique, puis la rétine et le corps hyaloïde. 

D'après le même auteur, les altérations de tissu et la sup- 
puration siègent dans le tissu conjonctifpérivaseulaire. Nous- 
même, sur nos dissections, nous avons pu voir qu'au début 
de la suppuration, la choroïde, examinée par sa face interne, 
après avoir été dépouillée de son pigment, présente un 
réseau à grosses mailles saillantes, formées par autant de 
traînées purulentes périvasculaircs, anastomosées entre elles, 

(I) Schweigger, Archiv fur Ophthalm.yVL, p. 192-206. — Ibidem t V.p. 216. 

Consulter aussi les travaux suivants : 0. Webcr, Exp. sur les lupins {Archiv 
de Yirchow, t. Xl\). — ttitter, Exp. sur les lapins (Archiv fur Ojihlltulm., 
t. VIII). — Schicss, Exp. sur les animaux (Archiv fur Ophthalm., t. IX, 

p. 23- il ii 



170 TREIZIÈME LEÇON. 

et dirigées, pour la plupart, dans le sens anléro-postérieur. 
A une période plus avancée de la maladie, les traînées 
purulentes gagnent en étendue, et finissent par constituer 
une nappe de pus, intermédiaire à la couche interne ou élas- 
tique de la choroïde et à la lamina fusca placée en dehors. 






-V-^jEtZ ** * "-%"- 




Fig. 8. — Clioroïdilc purulente. 

O, épilhélium pigmentaire hexagonal et lame élastique de la clioroïile ; b, lamina fusca; 
c, chorio-capillaire ; d, nappe de pus intermédiaire à la lame élastique et à la lamina 
fusca. 



Sur des coupes microscopiques comme celle figurée ici, 
on voit nettement cette disposition (fig. 8.), et de plus, il 
est facile de se convaincre que la lame élastique et l'épi- 
thélium pigmentaire hexagonal qu'elle supporte, se trouvent 
décollés en masse, sans altération apparente des cellules 
pigmentai r es. Ce fait est contraire à l'opinion de Schwcigger, 
qui dit que les cellules pigmentaires perdent leur forme régu- 
lière et leur pigment. 

L'intégrité des cellules épithéliales nous paraît d'autant 
plus importante à noter ici que, dans les diverses variétés 
de choroïdite atrophique, le stratum épilhélial pigmentaire 
se trouve, au contraire, constamment altéré et comme houle- 
versé; sur certains points, il manque complètement, tandis 
que sur d'autres il s'accumule sous la forme d'îlots ou de 



DE LA CHOROÏDITE SUPPURATIVE. 177 

bordures entourant plus ou moins complètement les plaques 
atrophiques de la choroïde. 

Lorsque la choroïdite suppurative, au lieu de s'arrêter 
dans sa marche, fait d'incessants et rapides progrès, les leu- 
cocytes envahissent complètement toute l'épaisseur de la 
tunique vasculaire. Ils gagnent bientôt la rétine qui est dé- 
collée, l'humeur vitrée qui devient trouble, l'iris et les procès 
ciliaires qui s'infiltrent de pus, la chambre antérieure où 
l'on observe habituellement un hypopyon. Enfin la cornée et 
la sclérotique sont envahies, se perforent et laissent échapper 
partiellement le contenu purulent du globe. 

D'après Schweigger, à mesure que le parenchyme cho- 
roïdien s'infiltre de pus, les cellules pigmentaires du stroma 
perdent pour la plupart leur pigment, deviennent transpa- 
rentes, se ratatinent et disparaissent. Plus rarement on les 
voit demeurer intactes et conserver leur pigment. Cette 
altération des cellules du stroma doit être considérée, non 
comme une multiplication inflammatoire, mais comme une 
modification régressive de ces éléments. 

A côté du trouble nutritif ayant pour siège les cellules, 
Schweigger signale l'exsudation d'un liquide séro-fibrineux 
souvent mêlé d'hématies qui non-seulement infiltre le stroma 
choroïdien, mais qui peut, dans un espace de temps très- 
court, s'accumuler entre la choroïde et la rétine et produire 
un décollement de cette membrane. 

Un fait anatomo-pathologique fort curieux que nous avons 
observé dans certains cas de choroïdite suppurative, consiste 
dans la présence d'un réticulum lymphoïde entre la cho- 
roïde et la sclérotique, et même sous le muscle ciliaire. 
(Voyez pour la figure microscopique de ce tissu la leçon 5, 

PANAS. 12 



178 TREIZIÈME LEÇON. 

page 72.) Sa production en ce point est un argument nouveau 
en faveur de l'opinion de Schwalbe qui voit dans l'espace 
supra-choroïdien une cavité lymphatique. Ce réliculum rap- 
pelle toutefois l'aspect de la fibrine coagulée à l'état réticu- 
laire, sauf qu'ici les filaments entre-croisés apparaissent beau- 
coup plus fins. 

Déjà, de son côté, Bolling Pope avait constaté la produc- 
tion de ce tissu lymphoïde ou réticulum fibrineux sous la 
choroïde, dans un cas qui lui est propre (1), de sorte que 
le fait nous paraît bien démontré. 

Symptômes. — La choroïdite suppurative débute, en gé- 
néral, comme une ophthalmie violente ; de là les noms de 
panophlhalmie, d'ophthalmitis et de phlegmon de l'œil qui 
lui ont été donnés tour à tour. 

Un des premiers symptômes consiste dans une forte in- 
jection avec chémosis inflammatoire de la conjonctive qui 
devient d'un rouge sombre. Les paupières elles-mêmes ne 
tardent pas à s'œdématier. Le globe de l'œil devient dur, 
très-sensible au toucher; il perd sa mobilité à cause de l'in- 
filtration séro-fibrineuse du tissu cellulaire de l'orbite. Il est 
si complètement fixé qu'on ne peut, même à l'aide de la 
pression, lui imprimer aucun mouvement. 

La suppuration du cul-de-sac conjonctival est générale- 
ment peu abondante; ce qui, joint à l'absence d'un gonfle- 
ment notable de la conjonctive palpébrale, exclut, au début 
du mal, l'idée d'une ophthalmie purulente. Parfois la con- 
jonctive, surtout au niveau du cul-de-sac inférieur, se revêt 
d'une couche lardacée qui peut se détacher comme une 
fausse membrane, et qui se reproduit à mesure qu'on l'enlève. 

(I) Bolling Pope, Annales d'oculistique. T. LVI, p. 55, année 18GG. 



DE LA CHOROÏDITE SUPPURATIYE. 179 

Bientôt la maladie, faisant des progrès, envahit l'humeur 
aqueuse qui se trouble, ainsi que la pupille qui ne tarde pas 
à devenir lactescente et à contracter des adhérences avec 
la capsule du cristallin. La chambre antérieure, réduite dans 
ses dimensions, se remplit de pus. La cornée elle-même ne 
tarde pas à s'opacifier, et à s'infiltrer de pus (onyx), parfois 
avec une telle rapidité qu'il suffit de deux à trois fois vingt- 
quatre heures pour voir cette membrane se transformer en 
une bouillie informe et se perforer. 

La sclérotique elle-même, ainsi que l'épisclère, peuvent, 
dans certains cas, entrer en suppuration, et se perforer en 
un point qui généralement correspond à l'insertion des mus- 
cles droits de l'œil. 

Dès le début, la choroïdite suppurative provoque une 
sensation de plénitude dans l'œil, qui ne tarde pas à se 
transformer en une douleur pongitive extrêmement violente 
qui prive le malade de tout sommeil. Cette douleur, d'abord 
limitée à la région de l'orbite, ne tarde pas à gagner le front, 
la tempe, l'oreille, la mâchoire supérieure ; elle peut même 
envahir toute la moitié correspondante de la tête. 

Le malade se plaint de ressentir des battements artériels 
qui rappellent ceux du panaris. A mesure que le mal fait des 
progrès, les douleurs s'exaspèrent jusqu'à ce que la coque 
oculaire se rompe spontanément, ou que le chirurgien se 
décide à pratiquer une ponction en pleine sclérotique. Même 
alors, il n'est pas rare devoir, après un temps de rémission, 
les douleurs s'exaspérer de nouveau, soit que les masses 
purulentes concrètes contenues dans l'œil fassent difficile- 
ment issue, soit qu'il y ait propagation du travail suppuratif 
au tissu cellulaire rétrobulbaire (phlegmon de l'orbite). 



180 TREIZIÈME LEÇON. 

Au début, bien que la vision soit considérablement dimi- 
nuée, le malade se plaint de photopbobie bilatérale, avec 
larmoiement et rétrécissement congestifde la pupille du côté 
sain. En même temps, il est tourmenté par de la pbotopsie 
sous forme de flammes et de spectres brillants, indice de 
l'excitation de la rétine. A mesure que la désorganisation de 
cette membrane fait des progrès, ce symptôme décroît et 
bientôt il disparaît pour faire place à une cécité complète. 

Les symptômes généraux qui accompagnent la panoph- 
thalmie, sans être constants, offrent habituellement une 
grande intensité. Ce sont des frissons, de l'anxiété, de l'in- 
somnie, parfois même du délire et des convulsions. Au début, 
le pouls est plein et fort ; plus tard, il devient faible et fré- 
quent; ce qui, joint à l'aspect terreux de la face et à l'amai- 
grissement rapide, indique un état adynamique. Dans une 
période avancée, et surtout quand la terminaison doit être 
fatale, le malade est somnolent et il tombe dans le coma. 

Le cortège des troubles fonctionnels est loin d'être toujours 
aussi grave, et, dans beaucoup de cas, on assiste à la fonte 
de l'œil sans que la santé générale soit actuellement atteinte. 

Ces différences dans la marche tiennent à la présence ou à 
l'absence de complications du côté des parties voisines, 
orbite et crâne, et aussi à l'état constitutionnel du malade. 

La débilité, l'âge sénile, l'alcoolisme rendent généralement 
la marche de la maladie plus prompte, et en augmentent la 
gravité. Nous en dirons autant du typhus, des fièvres exan- 
thématiques à forme grave, de la méningite cérébro-spinale 
épidémique, de la pyohémie, de l'état puerpéral. 

Lorsque la maladie reconnaît pour cause un traumatisme 
soit accidentel, soit chirurgical, surtout s'il se complique de 



DE LA CH0R0ÏD1TE SUPPURATIVE. 181 

la présence d'un corps étranger dans l'œil, la fonte suppura- 
tive de l'organe survient généralement dans un espace de 
temps très-court. 

Au contraire, dans les cas de choroïdite peu intense et 
localisée à une portion circonscrite de cette membrane, les 
symptômes offrent moins de violence, le pus ne se fait pas 
jour au dehors, et l'œil, au lieu de se vider, se ratatine et 
s'atrophie insensiblement. 

Étiologie. — La cause la plus habituelle de la choroïdite 
suppurée réside dans un traumatisme de l'œil, tel que con- 
tusion, plaie, opération chirurgicale. L'action fâcheuse du 
traumatisme est d'autant plus à craindre que l'œil est déjà 
le siège d'un staphylome, d'une conjonctivite intense, ou 
d'une inflammation profonde de la choroïde et de l'iris. Par 
contre, il est souvent surprenant de voir combien les yeux 
en voie d'atrophie montrent de tolérance pour des trauma- 
tismes réitérés (iridectomies répétées; extraction primitive 
et secondaire d'une cataracte, etc.). 

De toutes les blessures de l'œil, celles qui exposent le plus 
à la panophthalmie sont les plaies de la cornée, surtout chez 
les sujets scrofuleux, débilités ou avancés en âge. Les bles- 
sures de la sclérotique, au contraire, sont celles qui expo- 
sent le moins à la suppuration. Toutes choses égales d'ail- 
leurs, la présence d'un corps étranger dans l'œil (fragment 
de métal, cristallin récliné ou blessé), augmente considéra- 
blement les chances de cette grave complication. 

Sous les titres d'ophthalmitis idiopathique et phlébitique, 
Mackenzie range tous les cas de choroïdites suppuratives 
développées spontanément en dehors de tout traumatisme 
direct de l'œil. Ce qu'il appelle ophthalmitis idiopathique 



182 TREIZIÈME LEÇON. 

reconnaît presque toujours, d'après lui, pour cause un état 
infectieux de l'organisme. 

Cette remarque s'accorde avec les observations d'autres 
auteurs qui prouvent que la choroïdite suppurée peut se 
montrer à la suite de la rougeole, de la variole, de la scarla- 
tine, du typhus et de la méningite cérébro-spinale épidé- 
mique. 

La même cause infectieuse se retrouve pour la variété dite 
phlébitique de la maladie, qui a reçu également les noms 
d'ophthalmiepyohémique et puerpérale. L'infection purulente 
semble en effet jouer ici le principal rôle, qu'elle dérive de 
la blessure d'une grosse veine, ou qu'elle soit sous la dé- 
pendance de l'état puerpéral. Déjà Hall et Higginbottom (1) 
avaient insisté sur cette dernière cause, en faisant observer 
que l'affection oculaire avait éclaté, dans ces cas, du cin- 
quième au onzième jour après la délivrance, et que, cinq 
fois sur six, l'œil gauche avait été le siège de la maladie. 

Mackenzie (2), de son côté, rapporte un certain nombre 
d'observations qui témoignent de la prédominance de la ma- 
ladie sur l'œil gauche, et de l'influence incontestable de Ja 
fièvre puerpérale. 

Toutes les fois qu'on a eu l'occasion de pratiquer l'au- 
topsie, on a trouvé des abcès dans différentes parties du 
corps, une phlébite utérine, et, dans certains cas, une 
thrombose des veines du membre inférieur. 

Les arthrites traumatiques suppurées, l'érysipèle phlegmo- 
neux du cuir chevelu et de la face, le furoncle de la face, le 
phlegmon diffus des membres avec suppuration et sphacèle, 

(t) Medico-chirurgical Transactions, vol. XIII, p. 189, London, 1825. 
(2) Mackenzie, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 94-96. 



DE LA CHOROÏDITE SUPPURATIVE. 183 

la pustule maligne peuvent se compliquer de pyohémie avec 
suppuration et embolie veineuse, et consécutivement de 
panophthalmie. Dans la plupart des cas de cette nature, 
nous avons trouvé à l'autopsie, outre l'altération de l'œil, du 
pus dans la veine ophthalmique et jusque dans le sinus caver- 
neux, en môme temps que des abcès métastatiques dans les 
viscères et des épancbements purulents dans les séreuses. 

Todd (1) insiste sur une cause d'erreur qu'il croit com- 
mune en pareil cas, à savoir la possibilité de confondre la 
phlébite et les accidents pyohémiques avec une soi-disant fièvre 
typhoïde qui serait suivie de phlébite. « Je me rappelle, dit- 
il, avoir vu dans ma pratique particulière un cas dans lequel 
du pus se montra dans la chambre antérieure de l'œil. Le 
malade présentait tous les caractères de la fièvre typhoïde, et 
j'en jugeai ainsi pendant quelque temps. Je fus un jour fort 
surpris de voir le pus déposé dans la chambre antérieure 
augmenter très-rapidement de quantité; du pus fut ensuite 
trouvé dans les articulations du coude et de l'épaule. A l'au- 
topsie, nous trouvâmes un ulcère dans le cœur, à la base cle 
l'une des valvules mitrales. » Cette observation intéressante 
de Todd prouve que l'endocardite ulcéreuse peut entraîner 
à sa suite la pyohémie et le phlegmon de l'œil. 

Nous ne pouvons discuter ici la question de savoir si la 
choroïdite purulente métastatique tient à une véritable in- 
fection du sang par le pus, ou bien, d'après la théorie de 
Virchow, à des embolies qui, parties d'un point quelconque 
du système veineux ou du cœur, vont s'arrêter dans les vais- 
seaux de la choroïde. 

(I) Todd, Médical Times and Gazette, 1852, p. 182. 



184 TREIZIÈME LEÇON. 

Cependant Knapp (1), se fondant sur trois cas observés 
par lui, croit avoir établi la théorie embolique dans les cas 
de choroïdite purulente métastatique. Après avoir lu le tra- 
vail de cet auteur, intitulé : « De la choroïdite métastatique 
expliquée par la clinique et par l'anatomie pathologique », 
nous avons le regret de dire que nulle part nous n'y avons 
trouvé la preuve que cette choroïdite se soit produite par 
l'arrêt d'un embolus dans les vaisseaux de la choroïde. 

L'auteur lui-même en convient lorsque, dans les re- 
marques placées à la fin de son travail, il dit : « Bien qu'on 
ait cherché vainement ici des oblitérations, on peut toutefois 
les admettre. » Nous dirons, à notre tour, qu'une suppo- 
sition ne peut constituer une preuve, et que le mieux alors 
est de savoir attendre avant que de se prononcer d'une ma- 
nière définitive. 

Pronostic. — Il est toujours grave. L'œil atteint se perd 
presque fatalement, soit par fonte purulente aiguë, soit par 
atrophie et phthisie consécutive. Dans ce dernier cas, il n'est 
pas rare de voir, après des mois et des années, l'œil du côté 
opposé, resté sain jusque-là, se perdre à son tour, par suite 
d'une ophthalmie sympathique. 

Traitement. — Dès l'apparition des premiers symptômes, 
il faut opposer à la maladie un traitement énergique. Les 
applications de glace, les sangsues en grand nombre, les 
ventouses Heurteloup à la tempe, constituent alors le meil- 
leur traitement local. En cas de chémosis prononcé, on y 
joindra des scarifications de la conjonctive. Le moyen par 
excellence pour combattre les douleurs violentes consiste à 

(1) Knapp, Archiv fur Ophthalm., B. XIII, p. 127-181, et Annales (Toculis- 
tique, t. LIX, p. 63, 1868. 



DE LA CHOROÏDITE SUPPURATIVE. 1S5 

pratiquer chaque jour une ou deux injections hypodermiques 
de morphine. 

Dans les cas où la cause première du mal réside dans un 
traumatisme avec purulence de la conjonctive, nous nous 
sommes bien trouvé des instillations répétées d'un collyre 
modificateur, tel que le collyre au sulfale de zinc ou au 
nitrate d'argent au trentième. En tarissant la source du 
pus, on peut espérer que les leucocytes n'iront plus in- 
fecter les bords de la solution de continuité de l'œil. 

Le mercure à hautes doses administré au début, soit par 
la bouche, soit en frictions, et poussé jusqu'à salivation, a 
donné parfois d'excellents résultats. Mackenzie rapporte, à 
ce sujet, une observation très-démonstrative. Il s'agit d'un 
cas de guérison complète, le seul qu'il ait été appelé à voir, 
obtenue par l'administration du calomel associé à l'opium. 

Lechloral comme somnifère, le sulfate de quinine comme 
antipyrétique et antinévralgique, rendront aussi des ser- 
vices. Enfin, s'il existe de la constipation et un étatsaburral, 
les laxatifs seront joints aux autres moyens de traitement. 

Une fois la suppuration établie, il y a peu à espérer des 
moyens antiphlogistiques. On ne les prescrira plus qu'avec 
ménagement, de peur de débiliter le malade et de hâter la 
destruction de l'œil. 

On se trouvera même bien de remplacer alors les com- 
presses froides par des compresses chaudes et aromatiques 
(infusion de camomille), et de substituer au traitement débi- 
litant un traitement tonique (vin de quinquina, lait, etc.), 
tout en continuant l'usage des narcotiques. 

S'il y a une tension très-forte du globe avec hypopyon, le 
mieux sera de pratiquer une paracentèse vers la partie la 



186 TREIZIÈME LEÇON. 

plus déclive de la cornée. Si l'exorbitis est très-prononcé, et 
qu'on ait lieu de craindre la formation d'une collection séro- 
purulente rétro-bulbaire, il faudra, d'après Mackenzie, pra- 
tiquer une ponction vers la partie inféro-interne de l'orbite, 
après avoir incisé la conjonctive, comme on le fait dans 
l'opération du strabisme. Il va sans dire que l'instrument 
devra être conduit parallèlement au plancher de l'orbite, 
afin d'éviter la blessure du globe et des muscles qui l'en- 
tourent. 

Il arrive parfois que les paupières énormément tuméfiées, 
surtout la supérieure, tendent à se sphacéler. Si pareille 
chose est à craindre, on y pratiquera des mouchetures, ou 
mieux encore un débridement dans le sens horizontal et sur 
le point le plus culminant de la tuméfaction. 

Il est une autre complication qui découle aussi du gonfle- 
ment considérable des paupières, c'est l'enroulement des 
tarses avec trichiasis. Celui-ci devient une cause nouvelle de 
destruction pour la cornée, si l'on n'y porte promptement 
remède. 

Dans les cas de renversement léger des bords palpébraux, 
il suffira d'appliquer sur la paupière une traînée de collodion 
pour voir immédiatement celle-ci reprendre sa rectitude. 
Quand l'inversion des cils est plus prononcée, nous nous 
trouvons bien de l'application d'une petite serre-fine, qui 
fait un pli à la peau de la paupière, et qui est ensuite fixée 
sur la joue à l'aide d'un fil et d'un petit fragment de coton 
imbibé de collodion. 

Pour empêcher la peau d'être ulcérée par la pression, il 
suffit de déplacer la serre-fine toutes les vingt-quatre heures, 
en la maintenant toujours parallèle au bord palpébral. 



DE LA CHOROÏDITE SUPPURATIVE. 187 

Par suite de la sécrétion du pus et d'une quantité surabon- 
dante de larmes, on voit souvent les bords palpébraux 
s'excorier et s'accoler; aussi prescrivons-nous l'application 
réitérée sur les paupières de cold-cream ou d'huile d'amandes 
douces bien fraîche. 

Lorsque, en dépit de tous les moyens employés, l'œil aété 
entièrement envahi par la suppuration, il ne reste plus qu'à 
débarrasser le malade d'un organe à jamais perdu, qui ne 
fera désormais que prolonger ses souffrances et amener des 
complications du côté de l'orbite ou du crâne. 

On pourrait croire, au premier abord, que l'ouverture 
spontanée de l'œil ou une incision pratiquée par le chirurgien 
suffit à évacuer le contenu du globe et à faire cesser les acci- 
dents. Tel n'est pourtant pas habituellement le cas, car le 
pus contenu dans l'œil forme un magma, une masse 
concrète adhérente aux membranes profondes. La seule 
manière d'en débarrasser le malade consiste à exciser 
l'hémisphère antérieur du globe, ou à l'énucléer en totalité. 

De ces deux opérations, excision partielle et énucléation, 
la dernière rend la guérison plus rapide et plus complète, 
en même temps qu'elle débarrasse le malade d'un moignon 
qui, tôt ou tard, pourra agir d'une façon fâcheuse sur l'œil 
sain. 

On a objecté, il est vrai, que l'excision partielle, en conser- 
vant un reste d'œil, rend la prothèse plus parfaite, à cause 
des mouvements communiqués à l'œil artificiel. Mais ce 
n'est là, croyons-nous, qu'une idée préconçue. En effet, 
l'excision de la moitié antérieure de l'œil prive la portion 
restante d'une action musculaire efficace, presque autant que 
l'énucléation totale, pourvu qu'on fasse celle-ci, en respec- 



188 TREIZIÈME LEÇON. 

tant les muscles, suivant le procédé de Bonnet, de Lyon. 

D'ailleurs, l'excision partielle eût-elle un certain avantage, 
que celui-ci ne saurait en aucune façon contre-balancer le 
profit qui résulte pour le malade de l'énucléation, lui per- 
mettant de se rétablir promptement et le mettant à couvert 
de toute crainte d'inflammation sympathique ultérieure. 

Une objection plus sérieuse contre l'énucléation consiste à 
dire avec de Graafe qu'elle expose le malade à une méningite 
par propagation, lorsqu'on la pratique en pleine période 
inflammatoire. 

On pourrait concevoir à la rigueur cette crainte si l'on 
enlevait, enmême temps que l'œil, unepartie du tissu cellulo- 
graisseux de l'orbite; mais si l'on s'attache à n'extirper que 
le globe lui-même en laissant intacte la capsule de Tenon, une 
semblable propagation de l'inflammation devient peu pro- 
bable, et, pour notre compte, nous ne l'avons jamais ren- 
contrée. 

Si, par suite d'une complication de phlegmon orbitaire, on 
prévoyait ne pouvoir énuclcer l'œil sans ouvrir la capsule de 
Tenon, on se bornerait, pour plus de sécurité, à pratiquer 
l'excision partielle. 

Le pansement après l'opération devra varier, suivant que 
le tissu cellulaire de l'orbite participe ou non à l'inflamma- 
tion de l'œil. 

En cas de phlegmon orbitaire, les cataplasmes et les 
fomentations émollientes constituent le meilleur topique. 
Dans le cas contraire, une simple rondelle de linge enduite 
d'un corps gras et recouverte d'un tampon de ouate, le tout 
maintenu en place à l'aide d'un bandage occlusif modéré- 
ment serré, convient parfaitement. Depuis longtemps déjà 



DE LA CHOROÏDITE SUPPURATIVE. 189 

nous avons reconnu les avantages de ce pansement sec sur 
tous les topiques humides. En effet, ce mode de pansement 
amène rapidement le dégorgement des tissus et la cessation 
de la suppuration que les applications humides prolongent 
assez souvent en amenant un état eczémateux des paupières. 
Nous nous dispensons habituellement de pratiquer la 
suture de la conjonctive, de peur de voir le sang s'amasser 
derrière cette membrane. Enfin, pendant les premières 
vingt-quatre heures qui suivent l'opération, nous plaçons 
dans l'orbite une boulette de coton ou de charpie attachée à 
un fil et bien graissée. Ce mode de pansement suffit à arrê- 
ter l'hémorrhagie généralement peu considérable, et sert à 
façonner en quelque sorte la cavité destinée à recevoir plus 
tard l'œil artificiel. 



QUATORZIÈME LEÇON 



Sommaire. — De la choroïdite parenchymateuse ; anatomie pathologique 
symptômes et marche ; terminaisons ; étiologie ; traitement. 



Anatomie pathologique. — La choroïdite parenchyma- 
teuse, comme la forme suppurative de la maladie, siège 
de préférence dans la chorio-capillaire. La rétine, par suite 
de son voisinage immédiat, ne tarde pas à s'atrophier, ou 
bien à se décoller et à être séparée de la choroïde par un 
épanchement séreux ou sanguinolent. 

Généralement le mal se localise sur certains points de la 
choroïde, et y détermine la formation de bosselures ondu- 
leuses d'une coloration jaune rougeatre ou grisâtre, sou- 
vent encadrées par du pigment noir, et pouvant offrir à leur 
surface des vaisseaux propres. Ceux-ci se présentent sous la 
forme de stries rougeâtres tout h fait distinctes des vais- 
seaux rétiniens qui rampent à la surface de la tumeur. 

Contrairement au sarcome choroïdien, la choroïdite pa- 
renchymateuse, même lorsqu'elle prend un grand dévelop- 
pement, reste bornée à son lieu d'origine, qui est l'hémis- 
phère postérieur de l'œil, et n'atteint que tout à fait excep- 
tionnellement la région ciliaire et l'iris. 

L'examen histologique de la néoformation y démontre la 
présence d'éléments embryoplastiques dont les transforma- 



DE LA CHOROÏDITE PARENCHYMATEUSE. 191 

lions ultérieures varient suivant que la maladie se termine 
par suppuration et par fonte de l'œil, ou bien par atrophie. 
Dans ce dernier cas, une partie des cellules nouvelles se 
ratatinent et subissent la dégénérescence graisseuse, tan- 
dis que d'autres se transforment en tissu fibreux et môme 
osseux. À ces éléments organisés s'ajoutent souvent du pig- 
ment libre en plus ou moins grande quantité, des molé- 
cules graisseuses, des cristaux decholestérineou de tyrosine 
et des dépôts calcaires en grand nombre. 

Les plaques osseuses qu'on rencontre sur des yeux perdus 
depuis de longues années reconnaissent cette origine. Tantôt 
ces plaques occupent des points disséminés de la choroïde ; 
d'autres fois, elles envahissent la presque totalité de cette 
membrane. 

Dans ces cas, nous l'avons vue présenter la forme d'une 
coque osseuse complète perforée en arrière pour laisser 
passer le nerf optique, et s'étendant en avant jusqu'à l'ora 
serra ta. 

Un examen attentif fait sur un œil que nous avons énucléé 
à l'hôpital Saint-Louis, nous a permis de constater que cette 
coque osseuse était contenue tout entière dans l'épaisseur de 
la choroïde, dans le point occupé normalement par la cho- 
rio-capiliaire. Elle était recouverte en dedans par l'épithé- 
lium noir de la choroïde hyperplasié et altéré, et en dehors 
par la lamina fusca restée saine, bien que considérablement 
amincie. 

D'après Pagenstecher (1), on voit dans le tissu osseux de 
nouvelle formation des ostéoplastes ainsi que de rares vais- 

(I) Pagenstecher, Archiv fur Ophthalm., t. VII, p. 93. 



192 QUATORZIÈME LEÇON. 

seaux, en partie remplis de molécules graisseuses. Il y a 
rencontré aussi des foyers de substance médullaire, renfer- 
mant de nombreuses cellules adipeuses. 

Berthold (1), sur un œil énucléé par suite d'une blessure 
remontant à vingt ans, trouva la choroïde ossifiée et presque 
totalement séparée de la sclérotique par un liquide jau- 
nâtre. Sur des coupes transversales de la choroïde on ren- 
contra, de dehors en dedans, une couche de tissu connectif 
pigmenté, une couche de tissu osseux normal renfermant 
des espaces médullaires à cellules graisseuses, une seconde 
couche de tissu conneclif réticulé et feutré. La rétine avait 
disparu, l'artère et la veine centrales étaient encore recon- 
naissables. 

Schiess- Gemuseus (2) a examiné au microscope huit 
yeux présentant des ossifications à des degrés divers. Sur 
sept d'entre eux, l'ossification avait pris naissance dans les 
couches les plus internes de la choroïde (lame hyaline et 
chorio-capillaire). Dans un autre cas, le tissu osseux était 
intermédiaire à la lame hyaline de la choroïde refoulée en 
dehors, et à l'épithélium pigmentaire tapissant sa face in- 
terne. La chorio-capillaire n'est donc pas toujours le point 
de départ de l'ossification. 

Sur d'autres yeux, au lieu d'une coque osseuse, on voit 
seulement des trabécules osseuses traversant la masse néo- 
plasique sous forme d'aiguilles entre-croisées. 

Sur un œil que nous avons énucléé à l'Hôtel-Dieu, dans le 
service du professeur Laugier, il existait en outre une plaque 
osseuse dans l'épaisseur de l'iris. Le tissu néoplasique qui 

(1) Berthold, Archiv fur Ophthalm., 1870, p. 200. 

(2) Schiess-Gemuseus, Archiv fur Ophthalm., XIX, p 202. 



DE LA CHOHOIDITE PARENCHYMATEUSE. 193 

présentait sous le champ du microscope des corpuscules os- 
seux très-nets, occupait la couche intermédiaire à l'uvée et 
au stroma de l'iris (fig. 9). 




Yig. ( J. — OsbiQcation de l'ji . 

Nous n'avons jamais été à même d'observer dans la cho- 
roïde la présence des éléments cartilagineux qui, d'après 
J. Meyr (1), y précéderaient l'apparition du tissu osseux. 

La rétine ne tarde pas à être envahie par le processus 
morbide, et profondément altérée. Il en est de même du 
corps vitré et du cristallin. Ce dernier se recouvre souvent 
de dépôts calcaires, son tissu se modifie, et la cristalloïde 
devient très-adhérente à la fossette hyaloïdienne. 

Symptômes et marche. — Les symptômes n'offrent rien 
de fixe, et sont subordonnés à la marche plus ou moins ra- 
pide de la maladie. Lorsque l'hypergenèse du tissu choroïdien 
se fait lentement, elle ne s'accompagne que de symptômes 
inflammatoires faibles ou même tout à fait nuls. Par contre, 
lorsque le processus pathologique marche avec rapidité, on 
voit survenir soudainement un décollement de la rétine, le 
corps vitré se remplit d'opacités floconneuses qui ne per- 

(1) J. Meyr, Beilrdge fur Augenheilkunde, Wien, 1850. 

panas. 13 



194 QUATORZIÈME LEÇON. 

mettent plus d'éclairer le fond de l'œil, un reflet verdatre se 
montre dans le champ pupillaire. La vision est alors com- 
plètement abolie; c'est l'œil de chat amaurotique de Béer. 

Dans le cours de la maladie, il n'est pas rare de voir sur- 
venir une injection des vaisseaux ciliaires, localisée sur un 
point de la sclérotique, en même temps que l'œil se montre 
dur et sensible au toucher. On pourrait alors confondre la 
choroïdite parenchymateuse avec une scléro-choroïdite an- 
térieure, avec un sarcome de la choroïde, ou même avec un 
glaucome subaigu. 

L'intensité de la douleur est très -variable. Dans certains 
cas lents, c'est à peine si le malade accuse quelques sensa- 
tions pénibles. Si, au contraire, le mal fait des progrès ra- 
pides, les douleurs peuvent prendre un caractère de plus 
en plus aigu, au point de devenir insupportables et de ne 
cesser qu'après la perforation de l'œil. 

Au début, les maladqs sont souvent tourmentés par des 
sensations lumineuses qui disparaissent plus tard, à mesure 
que les éléments rétiniens se désorganisent. 

Tantôt la vue baisse graduellement, tantôt elle se perd 
d'une façon brusque, et ce dernier phénomène coïncide 
presque toujours avec un décollement de la rétine. 

Terminaison. — Presque toujours l'œil atteint de cho- 
roïdite parenchymateuse s'atrophie et devient phthisique, 
soit après suppuration et perforation deia cornée, soit par 
réduction lente et progressive de son volume. Dans ce der- 
nier cas, la cornée réduite dans ses dimensions et comme 
plissée sur elle-même conserve pourtant toute sa transpa- 
rence. 

Des années entières peuvent s'écouler sans qu'aucun phé- 



DE LA CHOROÏDITE PAKENCHYMATEUSE. li'5 

nomène vienne s'ajouter à l'atrophie du globe. Mais ce 
n'est là parfois qu'une sécurité trompeuse, et l'on peut voir 
survenir de nouvelles poussées inflammatoires, par suite de 
l'extension ou du déplacement des plaques calcaires, ou 
d'hémorrhagies intra-oculaires intercurrentes. Ce qu'il y a 
le plus à craindre en pareil cas, c'est de voir se développer 
sur l'œil sain une ophthalmie sympathique. 

Une autre transformation consiste dans la production de 
masses mélaniques qui finissent par remplir la coque de 
l'œil atrophié. On a alors affaire au sarcome mélanique, qui 
peut amincir et perforer la sclérotique, pour de là gagner 
le tissu cellulaire de l'orbite. Nous avons presque toujours 
vu cette perforation se faire vers Féquateur de l'œil, ou 
plus souvent encore au pourtour du nerf optique, qui lui- 
même peut être envahi par la néoformation. Tantôt le tissu 
de ce sarcome est résistant et formé de cellules allongées; 
d'autres fois, il est mou et composé de petites cellules 
rondes avec interposition d'une substance amorphe abon- 
dante. La première variété constitue le sarcome bénin, qui 
montre peu de tendance à se propager dans l'orbite et à se 
généraliser dans l'organisme. La seconde forme est beau- 
coup plus rapide dans sa marche et offre un bien plus grand 
danger de généralisation. 

Étiologie. — La choroïdite parenchymateuse reconnaît 
souvent pour cause éloignée un traumatisme ou bien une 
ophthalmie ulcéreuse et purulente. C'est particulièrement 
chez les enfants lymphatiques que celte complication est à 
redouter. 

Dans certaines épidémies de méningite cérébro-spinale, 
on a observé la choroïdite parenchymateuse, liée à des lé- 



196 QUATORZIÈME LEÇON. 

sions neuro-paralytiques. Cette variété spéciale a reçu de 
Knapp le nom de choroïdite sarcomateuse. 

Traitement. — Il est rare qu'on soit consulté dès le début 
de l'affection; et cela est d'autant plus fâcheux que la cho- 
roïdite parenchymateuse, une fois confirmée, ne se termine 
presque jamais par la guérison. 

Lorsqu'il en est temps encore, on peut essayer, avec quel- 
ques chances de succès, les mercuriaux et l'iodure de potas- 
sium aidés des saignées locales. En cas de tension exagérée 
de l'œil, la paracentèse et l'iridectomie peuvent apaiser les 
douleurs et rendre, ne fût-ce que temporairement, le mal 
stationnaire. 

Si, malgré ces moyens, l'œil tend à se détruire ou à s'a- 
trophier de plus en plus; s'il reste injecté et douloureux à 
la pression; si surtout il réagit sur l'autre œil d'une manière 
défavorable, l'énucléation constitue alors la ressource su- 
prême et la seule vraiment efficace. 

Depuis qu'on a reconnu la valeur de cette méthode de 
traitement, les opérations d'énucléation se sont multipliées ; 
et, pour notre compte, il n'y a presque pas de semaine que 
nous n'y ayons recours pour les nombreux malades qui se 
présentent à notre clinique de Lariboisière. 



QUINZIÈME LEÇON 



Sommaire. — De la choroïdite disséminée; synonymie ; anatomie pathologique 
formes de la maladie ; symptômes ; marche ; diagnostic ; pronostic; étiologie 
traitement. 



Synonymie. — Ce genre de choroïdite a également reçu 
les noms de choroïdite plastique et de choroïdite exsudalive. 
De plus, comme elle se termine souvent par atrophie, cer- 
tains auteurs, Galezowski entre autres, la décrivent sous la 
désignation de choroïdite atrophique. A toutes ces dénomina- 
tions nous préférons celle de choroïdite disséminée, comme 
indiquant bien la disposition anatomique des lésions, sans 
en préjuger la nature. 

Anatomie "pathologique. — D'après Iwanoff (1), dont 
chacun connaît l'autorité, le nom de choroïdite disséminée 
s'applique à tout un groupe de modifications pathologiques 
qui offrent un ensemble de caractères ophthalmoscopiques 
communs. Des taches blanches bordées de noir, de diverses 
grandeurs, disséminées sur une large surface, la marche 
lente et insidieuse de la maladie, une altération visuelle rela- 
tivement peu prononcée, tels sont les symptômes communs 
à ce groupe d'affections. 

Anatomiquement elles diffèrent pourtant les unes des 

(1) Iwanoff, Klinische Monatsblàtter fur Augenheilkunde, 18G9, et Annales 
d'oculistique, t. LXIII. p. 280. 



198 QUINZIÈME LEÇON. 

autres, et le seul caractère qui leur soit commun, c'est l'in- 
tégrité des couches internes de la rétine. 

L'examen anatomique permet de diviser en quatre classes 
les diverses formes de choroïdite disséminée. 

1° La choroïdite aréolaire décrite par Fôrster où la cho- 
roïde seule est affectée au début. On y trouve de petites tu- 
meurs formées de cellules privées de pigment. Elles ont beau- 
coup d'analogie avec les tubercules delà choroïde ; mais elles 
en diffèrent parce qu'elles n'ont pas de tendance à subir la 
dégénérescence casécuse. Plus tard, elles se transforment en 
tissu conjonclif rétraclile qui adhère à la rétine, d'une part, 
et de l'autre, à la sclérotique. Au niveau de ces tumeurs, 
l'épithélium noir de la choroïde perd son pigment, qui de- 
vient libre et se trouve refoulé vers la périphérie. De là ré- 
sultent la coloration blanche des plaques choroïdiennes, et 
l'anneau foncé qui les entoure. 

Cette affection s'accompagne souvent de phénomènes in- 
flammatoires, ce qui la distingue des autres formes. 

2° Dans une autre variété de choroïdite disséminée, Iwa- 
noff a rencontré des excroissances verruqueiises déve- 
loppées aux dépens de la membrane élastique de la choroïde, 
qui rappellent, à part le jeune âge des malades qui en sont 
atteints, les excroissances verruqueuses décrites par Donders 
et II. Mùller sur la choroïde des personnes âgées. 

Ces élevures s'avancent jusque dans la couche intermé- 
diaire des grains, et plusieurs d'entre elles finissent, avec le 
temps, par se détacher de la membrane élastique de la cho- 
roïde. Vues de face, elles offrent une coloration d'un blanc 
jaunâtre avec un encadrement pigmentaire. 

Cette production pathologique ne détermine jamais de 



DE LA CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 199 

symptômes inflammatoires. Dans la vision monoculaire, de 
petits scotomes, correspondants aux excroissances, sont les 
seuls troubles visuels qu'elle occasionne. 

3° La troisième forme de choroïdite disséminée consiste 
dans une prolifération des cellules noires de répit hélium 
qui, d'après SchulLze et Babuchin, appartient à la rétine, 
bien plus qu'à la choroïde. C'est donc, à proprement parler, 
à une rétinite qu'on a affaire en pareil cas. En des points 
bien circonscrits, répithélium pigmentaire devient le siège 
d'une prolifération cellulaire qui pénètre jusque dans la 
couche interne des grains. Les amas cellulaires de nouvelle 
formation sont dépourvus de pigment, et les granulations 
pigmcntaires devenues libres sont refoulées sur les côtés. 
Au niveau de ces élevures, les éléments de la rétine sont 
détruits. 

4° La quatrième forme, décrite par Pope, a originaire- 
ment son siège dans les couches externes de la rétine. Le pro- 
cessus intéresse les extrémités externes des fibres de Millier; 
celles-ci s'allongent considérablement, se recourbent en arc, 
englobent répithélium pigmentaire, et le transportent dans 
le tissu rétinien. Cette altération se développe juste au ni- 
veau des régions où, dans les couches internes, a lieu la di- 
vision des vaisseaux. C'est pour cela que Pope l'a confondue 
avec la rétinite pigmentaire. Mais tandis que la choroïdite 
disséminée occupe les couches externes de la rétine, la réti- 
nite pigmentaire siège dans les couches internes, et atteint 
les fibres nerveuses et les cellules ganglionnaires. Aussi la 
première ne détermine-t-elle qu'un trouble visuel insigni- 
fiant, alors que, dans la seconde, les parties malades de la 
rétine sont privées de la sensibilité lumineuse. 



200 QUINZIÈME LEÇON. 

Cette forme de choroïdite ne demeure pas toujours bornée 
à la rétine. Il arrive que les fibres radiées hypertrophiées 
pénètrent dans le tissu infiltré et ramolli de la choroïde. 

Comme les autopsies de choroïdite disséminée sont rares, 
nous relaterons les quelques faits publiés par les auteurs. 

Arnold Pagenstecher (4) ayant ouvert l'œil d'un homme 
âgé de quarante ans, mort de phlhisie, trouva, après un dur- 
cissement dans l'alcool, les lésions suivantes : 

Des plaques de couleur claire, rondes ou ovales, en- 
tourées d'un cadre foncé , et éparpillées sur la totalité 
du fond de l'œil; leurs dimensions étaient fort variables ; 
la plus étendue, large d'environ cinq millimètres, se trou- 
vait au-dessus et en dehors de la macula, tandis que les 
plus petites ne mesuraient guère que deux millimètres. 
Dans toutes ces plaques on distinguai! un centre clair, en- 
veloppé d'une zone dont la coloration, d'abord légèrement 
brune, devenait peu à peu plus foncée, pour aboutir à une 
sorte d'anneau noirâtre qui lui-même se dégradait insensi- 
blement vers les parties voisines. En dehors de ce cadre, on 
pouvait apercevoir un pointillé de même couleur. La plus 
grande de ces plaques, examinée avec soin, permit de voir 
la choroïde et la rétine intimement unies et trôs-amincies en 
ce point. 

Vue à un fort grossissement, la partie blanche centrale de 
la plaque offrait des fibres de Mùller altérées et déviées de 
leur direction; entre elles se trouvaient interposées, surtout 
vers la périphérie, des masses nucléolaires. Au delà de ce 
point, ces nucléoles disparaissaient par l'adjonction en 

(1) Arnold Pagenstecher, in Traité théorique et pratique des maladies des 
yeux de Wecker, 2« édition, t. I, p. 519, note, 1867. 



DE LA CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 201 

grand nombre de cellules pigmentaires. Plus loin, la mo- 
saïque épithéliale de la choroïde était interrompue çà et là 
par des cellules fortement pigmentées. Sur des sections per- 
pendiculaires, comprenant la rétine et la choroïde, on se 
rendait parfaitement compte de l'atrophie de ces mem- 
branes, qui provenait manifestement de la rétraction d'un 
exsudât épanché en ce point. Vers le centre de la plaque, les 
tissus atrophiés étaient réduits des quatre cinquièmes; on n'y 
pouvait plus reconnaître ni vaisseaux choroïdiens,ni cellules 
pigmentaires. Il ne restait plus de la choroïde qu'une trame 
mince, transparente, légèrement striée, offrant çà et là 
quelques débris de cellules pigmentaires. La rétine elle- 
même ne présentait plus qu'une seule couche, formée, 
comme il a été dit, de fibres de Mùller entremêlées de nu- 
cléoles. A mesure qu'on se rapprochait de la périphérie, ré- 
tine et choroïde reprenaient par degrés leur structure nor- 
male. 

Hermann Pagenstecher (l), ayant énucléé l'œil d'une 
femme de trente-cinq ans, atteinte d'ophthalmie sympa- 
thique, put constater sur la choroïde un grand nombre de 
plaques noires disséminées, présentant, pour la plupart, 
une tache blanche, soit à leur centre, soit sur les parties la- 
térales. A leur niveau, la chorio-capillaire s'épaississait, de- 
venait plus pauvre en vaisseaux, plus résistante et plus pig- 
mentée, et finissait par ne plus représenter qu'un tissu con- 
nectif parsemé de cellules pigmentaires et privé de vaisseaux. 
L'épithélium pigmenté manquait sur certains points, tandis 
que sur d'autres il formait des amas. Les cellules qui le 
composent étaient déformées ou détruites, et le pigment 

(1) H. Pagenstecher, Archiv fur Ophthalm., t. XVII, p. 122. 



202 QUINZIÈME LEÇON. 

mis en liberté. La rétine était altérée sur tous les points 
correspondants aux plaques. Les bâtonnets avaient disparu, 
ainsi que la coucbe granulaire externe, qui était remplacée 
par un tissu aréolaire lâche, en relation directe avec la 
couche granulée intermédiaire. 

Dans les points où se trouvait ce tissu aréolaire, la rétine 
était soudée à la choroïde. La papille optique offrait une 
excavation glaucomâteuse de mm ,75 de profondeur, preuve 
qu'un glaucome secondaire peut venir compliquer la cho- 
roïdite disséminée. 

II. Pagenstecher fait observer que les altérations observées 
sur la choroïde semblent dépendre de petits îlots d'inflamma- 
tion, s'attaquant surtout à la chorio-capillaire, et donnant 
lieu à la production d'un tissu conjonctif rétractile. Secon- 
dairement, l'épithélium pigmenté se sépare, disparaît, ou 
subit une prolifération ; ce sont ces changements qui font voir 
à l'examen ophthalmoscopique les plaques blanches entre- 
mêlées de taches noires. A cela s'ajoutent vers la fin les 
plaques atrophiques provenant de l'altération que subit le 
stroma de la choroïde lui-même. 

Fôrster(l), le premier, a décrit, sous la dénomination de cho- 
roïdite aréolaire, une forme particulière de l'affection (fig. 10). 
Aubert (2), décrivant une des plaques qu'on rencontre en 
pareil cas sur la choroïde, dit que la plaque est constituée 
par un bouton ombiliqué au centre. La portion correspon- 
dante de la rétine se trouve atrophiée et réduite au cinquième 
de son épaisseur normale. La choroïde s'épaissit au niveau de 
la production morbide, qui est constituée par une masse de 



(1) Fôrster, Ophthalm. Beitràge, Berlin, 1862, p. 27. 

(2) Aubert, in Wecker, loco cit.., p. 524, note. 



DE LA CH0R0ID1TE DISSÉMINÉE. 203 

tissu aréolaire transparent et incolore, rappelant jusqu'à 
un certain point le lissu colloïde. Examiné à un fort grossis- 
sement, ce tissu présente des fibres irrégulières dont les 
mailles circonscrivent des cavités à contenu amorphe, rcn- 




Fiff. 10. 



Clioroïdite aréolaire de Forster. 



fermant ça et là de petits corpuscules indéterminés et des 
cellules à noyau un peu plus considérables. La sclérotique, 
un peu déprimée à ce niveau, se montre toutefois normale. 
Nagel (1) a examiné un œil atteint de clioroïdite aréolaire 
circonscrite, exactement localisée autour de la macula lutea. 
On y voyait une série de taches formées d'une partie centrale 
d'un blanc brillant, entourée d'un premier anneau noir, et 

(1) Nagel, KUnuche Monalsblâtter fur Augenheilkunde, oct. 1868. 



204 QUINZIÈME LEÇON. 

d'un second anneau plus périphérique, blanchâtre. Tandis 
que la coloration blanchâtre du centre de la tache était due à 
un exsudât pathologique, celle de la zone externe, beaucoup 
plus terne et un peu rougeâtre, semblait produite par la des- 
truction de l'épithélium de la choroïde, et peut-être aussi 
par une altération du parenchyme. Indépendamment de ces 
taches, il en existait d'autres, beaucoup plus petites et entiè- 
rement noires. 

Nagel insiste sur les connexions qu'il a observées entre les 
taches de la choroïdite aréolaire, et les vaisseaux de la rétine. 
Cela semblerait prouver, selon lui, que l'affection a son siège 
principal dans la rétine, et non dans la choroïde, comme on 
Ta cru jusqu'à présent. 

En résumé, des dissections que nous venons de mentionner 
résulte un fait important, conforme à ce que nous enseigne 
d'ailleurs la clinique; c'est la participation de la couche 
externe de la rétine au processus morbide, et la rupture des 
cellules pigmentaires dont la matière colorante noire migre 
à distance. 

Pour bien comprendre ce dernier phénomène, il faut se 
rappeler que, d'après Morano(l), l'épithélium noir contient 
normalement, non-seulement chez l'homme, où cela a été 
vu pour la première fois par Millier, mais dans toute la 
série animale (reptiles, oiseaux, mammifères), des goutte- 
lettes graisseuses. Chose importante à noter, plus on s'éloigne 
du pôle postérieur pour se rapprocher de l'équateur de 
l'œil, plus ces gouttelettes deviennent nombreuses. Sous 
l'influence de la congestion inflammatoire, les éléments 

(1) Morano, Die Pigmentschicht der Retina. — Archiv fur Mikrosk. Anat., de 
Max Schultze, t. VIII, 1871. 



DE LA CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 205- 

graisseux peuvent proliférer, au point de faire éclater les 
cellules. Leur contenu pigmentaire devenu libre se trouve 
refoulé vers la périphérie; il pénètre dans les couches 
externes de la rétine, et parfois même jusqu'à la couche des 
grains. 

Pour comprendre la pénétration du pigment dans le tissu 
rétinien, il est bon de se rappeler que, d'après les recherches 
de Morano, l'épithélium noir est pourvu de prolongements 
qui s'insinuent entre les cônes et les bâtonnets, et même 
jusque dans la couche des grains. 

Après un temps variable, à la période de prolifération et 
de migration des éléments succède une période de résorption 
et d'atrophie, qui se caractérise cliniquement par le chan- 
gement de couleur des plaques choroïdiennes. De rouge 
jaunâtre ou noirâtre qu'elles étaient, elles deviennent 
blanches au centre, en même temps qu'elles s'aplatissent. 
Il va sans dire que l'atrophie et l'oblitération des vaisseaux 
de la chorio-capillaire marchent de pair avec l'atrophie du 
produit morbide. 

Symptômes. — 1° Symptômes locaux. — Nous avons dit 
que très-souvent le mal procède d'une façon insidieuse, et qu'a 
part un trouble manifeste et progressif de la vue, rien à 
l'extérieur ne vient dévoiler les lésions parfois graves dont 
la choroïde et la rétine peuvent être le siège. 

Sauf les cas où, par suite des progrès de la maladie, 
l'humeur vitrée est devenue trouble et a perdu de sa trans- 
parence, l'examen ophthalmoscopique seul peut éclairer le 
diagnostic. 

Le signe pathognomonique de l'affection consiste, nous 
l'avons déjà dit, dans la présence, au fond de l'œil, de 



206 QUINZIÈME LEÇON. 

plaques disséminées, dont la grandeur, le nombre, la cou- 
leur et le siège, par rapport à la papille optique, sont extrê- 
mement variables. Ajoutons que leurs caractères varient 
d'un point à un autre, et qu'il n'est pas rare de voir les 
diverses variétés de plaques coexister sur le même œil. 

Il est des cas où la maladie occupe un point tout à fait cir- 
conscrit de la choroïde, soit vers les parties équatorialcs, 
soit dans la région de la macula. On a alors affaire à la clio- 
roïdite dite circonscrite. Ce n'est qu'après une forte dilata- 
tion de la pupille par l'atropine, et en s'aidant du double 
examen ophtbalmoscopique par l'image renversée et l'image 
droite, qu'on parvient à bien caractériser les plus petites et 
les plus excentriques des lésions de la choroïde. 

Dans une première forme qui s'observe surtout au début 
de l'affection, l'altération de la choroïde se présente sous la 
forme d'une ou de plusieurs taches d'une couleur rouge 
sombre, qui tranchent sur le reste du fond de l'œil. Sur les 
yeux peu pigmentés, cette coloration rouge peut en imposer 
pour un épanchement sanguin. Sur les yeux fortement co- 
lorés, le point malade apparaît comme une place plus foncée 
et légèrement opalescente. Bientôt la plaque pâlit, et devient 
grisâtre ou blanchâtre vers le centre, tandis qu'à la péri- 
phérie elle tend à se délimiter plus nettement et à présenter 
un cadre pigmentaire noir. 11 n'est pas rare d'observer alors 
à l'ophthalmoscope une vascularisation anormale du centre 
de la plaque, indice de l'hyperémie dont la portion malade 
de la choroïde est le siège. C'est là une seconde forme sous 
laquelle se présente la lésion. 

Dans une troisième forme de beaucoup la plus commune 
et la plus caractéristique, on voit à la fois des plaques 



DE LA CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 207 

blanches entourées de noir, et des plaques entièrement 
noires ou à peu près. Les premières sont généralement 
les plus grandes, et, d'après toutes les probabilités, les plus 
anciennes. Elles finissent quelquefois par se confondre, et 
l'on voit alors tout le fond de l'œil, sauf quelques points 
restés sains, offrir un aspect gris blanchâtre avec des mar- 
brures pigmentaires irrégulièrement disposées. En même 
temps l'humeur vitrée se ramollit, devient trouble et pré- 
sente des corps flottants (synchisis). 

Dans la choroïdite aréolaire de Fôrster, il existe une véri- 
table constellation de plaques de diverses grandeurs, qui oc 
cupent de préférence le pôle postérieur de l'œil. Elles sont 
irrégulièrement disposées autour de la papille et dans la ré- 
gion de la macula. Les plus périphériques sont les plus pe- 
tites et les plus foncées. Celles qui sont près du centre sont 
généralement grandes, offrent une coloration blanche, et 
sont encadrées de noir. 

Toutes ces plaques ont des bords très-nets, et les parties 
de la choroïde qui les séparent conservent toute leur in- 
tégrité. Ce dernier caractère, joint au siège de prédilection 
de U maladie dans l'hémisphère postérieur, et à la conser- 
vation de transparence des milieux, sert à distinguer cette 
choroïdite des autres variétés. 

Dans la forme de choroïdite disséminée qui se lie à la sy- 
philis, on remarque au début une localisation de la maladie 
au pôle postérieur de l'œil, qui tranche par sa coloration 
plus foncée sur les parties voisines. Bientôt apparaissent de 
petites taches blanchâtres disposées en groupe, qui semblent 
parfois affecter une configuration circinée, rappelant celle 
des éruptions cutanées d'origine syphilitique. 



208 QUINZIÈME LEÇON. 

A mesure que la lésion fait des progrès, les plaques 
blanches s'élargissent par confluence; de nouvelles se mon- 
trent dans la région équatoriale; de sorte qu'à un moment 
donné, il devient fort difficile, d'après l'image ophthalmo- 
scopique seule, de décider si l'on a affaire à une choroïdite 
syphilitique ou à une simple choroïdite disséminée. 

La choroïdite syphilitique se propage plus que toute autre 
du côté de la rétine, et y détermine un trouble diffus. En 
même temps l'humeur vitrée perd de sa transparence, et 
souvent l'œil devient assez peu éclairable pour que les alté- 
rations de la choroïde ne soient plus visibles. 

Cet obscurcissement peut disparaître rapidement, puis se 
montrer de nouveau; ce qui permet, pendant les intervalles, 
de suivre à l'ophthalmoscope les progrès des lésions choroï- 
diennes et rétiniennes. Une fois la maladie arrivée à son 
terme, la choroïde atrophiée et dépigmentée sur un grand 
nombre de points, offre l'aspect d'une mosaïque; la rétine 
atrophiée elle-même ne possède plus que des vaisseaux rares 
et filiformes. Alors aussi le disque optique, qui a participé 
lui-même à la phlegmasie, se montre d'un aspect blanc terne 
uniforme. Parfois on y rencontre une légère excavation atro- 
phique, bordée d'un anneau tendineux scierai , plus blanc 
que le reste de la papille. 

Il est rare que, dans la choroïdite syphilitique, on ob- 
serve, dans le corps vitré, des opacités floconneuses d'un 
certain volume. Par contre, à l'aide d'un éclairage faible, 
comme celui que donne un miroir plan, il est commun de 
distinguer dans l'humeur vitrée un semis de points fins qui 
altère la netteté de l'image, surtout au voisinage du pôle 
postérieur. 



DE LA CHOROÏDITE DISSÉMINÉE. 2C9 

Ce caractère nous semble pathognomonique de l'affection, 
aussi bien que de la rétinite syphilitique, qui, du reste, la 
complique souvent. 

Le cristallin conserve habituellement sa transparence. 11 
n'est pas rare toutefois, en se servant de l'éclairage latéral, 
après dilatation de la pupille par l'atropine, de noter sur la 
cristalloïde antérieure un dépôt de pigment uvéal, disposé 
en couronne. C'est là un indice irrécusable qu'un certain 
degré d'iritis est venu s'adjoindre à la choroïdite; et celte 
combinaison morbide nous a semblé le résultat presque as- 
suré d'une intoxication syphilitique. On conçoit dès lors de 
quelle importance peut être ce signe pour le diagnostic de la 
choroïdite spécifique. 

2° Symptômes fonctionnels. — Ce qui domine tous les 
symptômes fonctionnels, c'est un trouble nuageux de la vue 
dont se plaignent les malades. Bien que pouvant se conduire, 
ils sont incapables de lire des caractères tant soit peu fins. 
Ils se plaignent en outre d'apercevoir des scotomes ou 
mouches volantes. C'est surtout lorsque le scolome est cen- 
tral, et qu'il occupe la région de la macula, qu'il gêne la vi- 
sion. Par contre, lorsque les plaques atrophiques siègent 
vers l'équateur, elles peuvent passer longtemps inaperçues. 

Nous avons déjà parlé de l'amblyopie intermittente, sur- 
venant brusquement et se dissipant de même, après une 
durée d'une à deux semaines, pour reparaître de nouveau. 
Ce symptôme se rencontre surtout dans la variété syphili- 
tique de la choroïdite. Chose curieuse, vers la fin de cette 
dernière affection, alors qu'il persiste encore des lésions 
ophthalmoscopiques en apparence graves du côté de la cho- 
roïde et de la rétine, on voit parfois des malades jusque-là 

PANAS. H 



210 QUINZIÈME LEÇON. 

incapables de se conduire, recouvrer la vue au point de pou- 
voir lire et travailler. Nous nous rappelons, entre autres, 
une jeune ouvrière atteinte de choroïdite syphilitique de- 
puis dix-huit mois, et qui, sous l'influence d'un traitement 
spécifique mixte, finit par guérir. A l'ophthalmoscope, on 
voyait presque toute la choroïde parsemée de taches alterna- 
tivement grises et noires, la rétine était pauvre en vaisseaux, 
la papille blanche ; et néanmoins la malade a pu reprendre 
son travail de couture et le continuer. 

A l'aide du campimètre, on se rend facilement compte des 
scotomes, tant centraux que périphériques; mais il est rare 
qu'on ait à noter un rétrécissement concentrique du champ 
visuel. On ne l'observe guère que si les parties équatoriales 
de la rétine ont subi des altérations profondes. Nous en di- 
rons autant de l'héméralopie, qui n'existe qu'exceptionnelle- 
ment, et à une période avancée de la maladie. La photopsie, 
qui témoigne de la participation de la rétine à la maladie de 
la choroïde, ne se montre qu'au début; mais elle peut se re- 
nouveler à chaque exacerbation du mal. 

Quant aux douleurs, le malade en éprouve à peine. Elles 
se réduisent le plus souvent à une sensation de tension et de 
pression profonde dans le globe. 

La photophobie fait également défaut; seulement les ma- 
lades accusent de la gêne, lorsqu'ils s'exposent brusque- 
ment au grand jour, ou qu'ils passent d'un lieu plus éclairé 
dans un endroit plus sombre. 

En un mot, ils se comportent à la fois comme des albinos, 
peut-être à cause de la dépigmentation de la choroïde, et 
comme des amblyopes, par suite de la diminution de sensi- 
bilité du nerf optique et de la rétine. 






DE LA CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 211 

Marche. — Généralement lente, la marche de la choroï- 
dite disséminée se compte par mois et par années. Souvent il 
y a des temps d'arrêt pendant lesquels la maladie peut même 
rétrograder; mais de nouvelles rechutes surviennent et l'ag- 
gravent de plus en plus. 

Diagnostic. — La présence simultanée sur le fond de 
l'œil des trois ordres de lésions (plaques exsudatives, plaques 
atrophiques et infiltration pigmentaire), l'aspect normal 
des parties intermédiaires, l'absence, dans beaucoup de cas, 
d'une choroïdite circumpapillaire, l'existence fréquente 
d'une syphilis antérieure, fourniront le plus souvent les 
éléments d'un diagnostic assuré. Il importe néanmoins de 
distinguer la choroïdite disséminée de certaines autres mala- 
dies du fonddel'œil avec lesquelles on pourrait la confondre. 

La rétinite pigmentaire, qui présente certaines analogies 
avec elle, s'en distingue toutefois par son origine souvent 
congénitale et héréditaire, par l'absence de plaques blanches 
atrophiques, par la conservation de la vision centrale avec 
rétrécissement concentrique du champ visuel, enfin par 
l'héméralopie qui est un signe à peu près constant. 

La rétinite apoplectique et la rétinite albuminurique 
offrent, il est vrai, des taches hémorrhagiques et des plaques 
blanches; mais les anneaux et les plaques pigmentaires font 
ici défaut. 

La rétinite syphilitique diffère à certains égards de la 
choroïdite spécifique, bien qu'à vrai dire les deux affections 
coexistent souvent. 

Dans la rétinite, la papille optique se montre nuageuse et 
effacée dès le début, tandis que dans la choroïdite, elle 
n'est envahie que plus tard. Les troubles visuels sont plus 



212 QUINZIÈME LEÇON. 

prompts à se manifester et plus profonds dans la rétinite 
que dans la choroïdite, ce qui se conçoit sans peine. En 
somme, si, dans les cas typiques, et à une époque assez 
rapprochée du début de la maladie, la distinction est possi- 
ble entre les deux affections, souvent la participation des 
deux membranes au môme processus morbide rend loul 
diagnostic différentiel impossible. 

On peut même dire que, si la variété aréolaire et verru- 
queuse constitue réellement une choroïdite pouvant se pro- 
pager à la rétine, la forme pigmentaire, au contraire, est 
une véritable rétinite qui s'étend à la choroïde. 

Quant aux lésions syphilitiques, suivant qu'elles revêtent 
l'une ou l'autre de ces deux formes, elles doivent être appe- 
lées des choroïdites ou des rétinites. Mais il est exceptionnel 
de les voir demeurer distinctes ; le plus souvent elles se 
fusionnent et constituent des choroïdo-rétinites. 

Le diagnostic différentiel entre la choroïdite disséminée 
simple et celle d'origine syphilitique trouvera de grandes 
présomptions dans le siège des lésions. Celles-ci occupent 
plus particulièrement les régions équatoriales dans la forme 
simple, et le pôle postérieur de l'œil dans la forme syphili- 
tique. Toutefois ce n'est que d'après l'existence de manifes- 
tations syphilitiques sur d'autres points du corps qu'on 
pourra établir un diagnostic assuré. 

Pronostic. — Lorsque l'affection suit une marche lente, 
qu'elle siège vers la région équatoriale de l'œil et qu'elle 
atteint des personnes jeunes encore et non débilitées, le 
pronostic n'offre pas une grande gravité. C'est là habituelle- 
ment le cas dans la choroïdite disséminée simple. Par contre, 
lorsque la maladie s'attaque à la région de la macula, qu'elle 



DE LA CH0K0ID1TE DISSÉMINÉE. 213 

se montre chez des sujets âgés et cachectiques, et que, pro- 
cédant par poussées successives, elle intéresse dès le début 
les éléments sensibles de la rétine, le pronostic acquiert 
par là même une gravité beaucoup plus grande. Cette der- 
nière marche s'observe surtout dans la variété syphilitique 
de la choroïdite; heureusement qu'ici le traitement spéci- 
fique peut intervenir d'une façon très-utile pour arrêter 
les progrès de la maladie. 

Étiologie. — Souvent les causes prochaines de la choroï- 
dite disséminée simple nous échappent. Tout ce que nous 
savons, c'est qu'elle peut compliquer la scléro-choroïdite 
postérieure ou myopique, et qu'elle s'observe fréquemment 
chez les femmes mal réglées, et, en particulier, chez les 
femmes arrivées à l'âge de la ménopause. Des hémorrhagies 
utérines graves et la fièvre puerpérale (Power) (1) ont été 
signalées parmi les causes de cette affection. Nous en dirons 
autant de l'état arthritique. 

Parmi toutes les causes de la choroïdite disséminée, la 
syphilis tient incontestablement la première place. Le plus 
souvent alors elle succède à une intis, et particulièrement à 
la variété plastique de cette dernière. De môme que celle-ci, 
elle apparaît comme symptôme secondaire ou de transition, 
c'est-à-dire de six mois à trois ans après l'infection chan- 
creuse. 

Il est rare que l'affection se montre à la fois et au même 
degré sur les deux yeux. Le plus souvent un seul œil est 
atteint, et l'autre ne se prend que plus tard. 

Traitement. — Le traitement de la choroïdite disséminée 



(i) Power, Illustrations of some of the principal Diseases of the Eue, Lon- 
ilon, 1808, p. 429. 



214 QUINZIÈME LEÇON. 

doit répondre à des indications diverses, qui sont loin d'être 
les mômes dans tous les cas. 

La syphilis étant la cause la plus commune, c'est au trai- 
tement antisyphilitique qu'on aura le plus souvent recours. 
Pour que ce traitement réussisse, il faut suivre certaines 
règles qu'une longue expérience personnelle dans les hôpi- 
taux du. Midi et de Lourcine nous a démontrées être indis- 
pensables. 

11 faut noter d'abord qu'on a presque toujours affaire, en 
pareil cas, à la forme dite précoce ou maligne des manifesta- 
tions syphilitiques. Celle-ci ne résulte point d'une variété 
particulière de virus (syphilis noire), comme on l'a cru trop 
longtemps , mais bien de la nature du terrain où il se déve- 
loppe. Presque toujours il s'agit, en effet, d'individus fai- 
bles, présentant les attributs du tempérament strumeux ou 
lymphatique. De là, la nécessité de joindre au traitement 
spécifique un régime analeptique (huile de foie de morue, 
for, préparations amères et quinquina). 

La voie la plus prompte et la plus active pour l'adminis- 
tration du mercure, c'est la méthode des frictions. Elles ont 
l'avantage de ne pas influencer défavorablement la muqueuse 
gastro-intestinale, et de ne pas causer des troubles du foie 
par suite de l'accumulation du métal dans le système de la 
veine porte. 

La seule chose à craindre dans l'emploi des frictions, c'est 
la possibilité de voir se développer chez les sujets susceptibles 
une stomatite mercurielle intense. 

On conseille parfois de laisser apparaître la stomatite, et 
de cesser alors seulement l'administration du mercure. Or 
l'expérience nous a appris combien ce précepte est fallacieux. 



DE LA CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 215 

En effet, quand la stomatite apparaît, l'organisme est déjà 
saturé de mercure qui séjourne longtemps dans les paren- 
chymes avant de s'éliminer. Aussi, malgré l'abandon du trai- 
tement, de nouvelles quantités de cet agent continuent à 
passer par la muqueuse buccale, et aggravent sans cesse la 
stomatite. * 

11 faut donc chercher, non à combattre, mais à prévenir 
la stomatite; et, pour cela, nous n'accordons qu'une con- 
fiance très-limitée au chlorate de potasse. Ce qui nous a 
réussi dans l'immense majorité des cas, c'est l'emploi, dès 
le premier jour des frictions, de poudres dentifrices forte- 
ment astringentes au tannin, au quinquina et au cachou, dont 
le malade fait usage cinq à six fois par jour. 

Dans le même but, nous tenons à ce qu'avant le traite- 
ment, la bouche du malade soit en bon état, ayant vu sou- 
vent une carie dentaire devenir le point de départ de la sto- 
matite mercurielle. 

La sudation provoquée par n'importe quel moyen (ti- 
sane de douce-amère ou de salsepareille, décoction de Zitt- 
mann, etc.), offre le double avantage de s'opposer à l'action du 
mercure sur la bouche, et d'agir favorablement sur l'inflam- 
mation choroïdienne. La dose journalière de chaque fric- 
tion est de cinq grammes d'onguent napolitain. Elles se font 
alternativement sur chacun des quatre membres, le soir, au 
moment où le malade va se mettre au lit, et doivent être 
prolongées pendant dix à quinze minutes. Sous l'influence 
de la chaleur du lit, le métal se volatilise, et une partie se 
trouve absorbée, croyons-nous, par les poumons. 

Quant à l'iodure de potassium, chez les sujets disposés à 
ressentir trop vivement l'action des préparations iodées, on 



216 QUINZIÈME LEÇON. 

doit l'administrer d'abord à petites doses (25 à 50 centi- 
grammes par jour), pour établir la tolérance. Puis on élève 
la dose à 2 et 4 grammes par jour, en l'incorporant à un 
sirop amer ou sudorifique, afin qu'il soit mieux toléré par 
l'estomac. 

La durée du traitement antisyphilitique varie suivant les 
cas. En règle générale, il faut en continuer l'usage jusqu'à 
ce que l'œil ait recouvré la pins grande somme possible de 
son acuité visuelle, et que toute autre manifestation spéci- 
fique ait disparu. Ce résultat n'est guère à espérer avant la 
troisième et parfois même la sixième semaine. 

Le traitement de la choroïdite séreuse simple doit être 
divisé en général et en local. — Dans la période d'acuité du 
mal, le traitement général consistera dans l'administration 
des sudorifiques, et en particulier de la tisane de Zittmann, 
qui, comme sudorifique puissant, et parfois comme purgatif, 
nous a rendu de très-bons services. Nous administrons habi- 
tuellement la décoction forte, à la dose de une à quatre tasses 
à café par jour. Le malade fera bien de garder le lit, afin 
d'exciter la sudation et d'éviter les refroidissements. Géné- 
ralement on continue l'usage de la décoction sudorifique 
pendant trois semaines, rarement plus. 

L'administration des préparations mercurielles, et, en 
particulier, du sublimé, a trouvé des partisans. Nous pen- 
sons qu'on peut et qu'on doit les essayer, mais sans trop y 
compter. Nous en dirons autant de l'iodure de potassium, 
qui ne peut être utile que chez les sujets strumeux. Dans ce 
cas, l'huile de foie de morue, les amers, et, chez les ané- 
miques, le fer et l'arsenic peuvent être d'une application 
utile. 



DE LA CHOROIDITE DISSÉMINÉE. 217 

Un traitement loeal actif n'est indiqué que dans la période 
aiguë de la maladie. C'est alors que des sangsues, et surtout 
des ventouses Heurteloup appliquées à la tempe et renou- 
velées tous les cinq ou six jours, seront d'une grande utilité. 
Généralement deux à quatre sangsues à la fois sont suffi- 
santes; quant aux ventouses, une seule suffit, à la condition 
de tirer un à deux cylindres de sang par séance. 

Nous avons en ce moment sous les yeux un malade atteint 
de choroïdite grave, et qui, à deux reprises différentes, a 
été traité avec un plein succès par Pagenstecher à Wiesba- 
den. Le traitement a consisté dans l'emploi de la tisane de 
Zittmann (Schweiscur), jointe à l'application de ventouses 
Heurteloup à la tempe. Ce même malade, traité précédem- 
ment et depuis encore par les mercuriaux et un séton à la 
nuque, n'en a pas obtenu la plus petite amélioration. 

Lorsqu'on a lieu de soupçonner comme cause de la cho- 
roïdite la suppression d'un flux sanguin habituel (règles ou 
flux hémorrhoïdal), on prescrira avec avantage les moyens 
destines à ramener ou à suppléer ce flux. C'est alors que 
des sangsues à la racine des cuisses, sur le col de l'utérus 
ou autour de l'anus, des révulsifs cutanés ou intestinaux, 
des diurétiques pourront rendre des services. 

Galezowski (1) dit s'être bien trouvé, dans ces derniers 
temps, des douches de vapeur appliquées sur les yeux à 
l'aide de l'appareil vaporisateur de Lowenço. On les admi- 
nistre chaque jour ou tous les deux jours pendant une demi- 
heure. 

Nous avons employé chez les arthritiques les alcalins, 

(1) Galezowski, Traité des maladies des yeux, p. 708, Paris, 1875. 



218 QUINZIÈME LEÇON. 

l'arsenic et l'essence de térébenthine; mais jusqu'ici nous 
n'avons pu nous convaincre de leur efficacité. 

Dans les cas où la maladie est arrivée à son terme et ne 
consiste plus qu'en des plaques d'atrophie choroïdienne, 
avec ou sans troubles floconneux de l'humeur vitrée, nous 
nous sommes bien trouvé de l'emploi de courants continus 
très-faibles, appliqués d'une tempe à l'autre, ou du front à 
l'occiput. 

Quant à la paracentèse et à l'iridectomie, elles ne trouvent 
que très-rarement une application utile, et seulement dans 
le cas où il existe une exagération de la tension intra-ocu- 
laire. Généralement c'est le contraire qui a lieu, et les yeux 
atteints de ce genre de choroïdite se montrent plus mous 
qu'à l'état normal. 

Une précaution essentielle dans la période aiguë de la 
maladie consiste à faire garder au malade le repos dans une 
chambre obscure. Plus tard, on lui permettra de sortir avec 
des conserves coquilles fumées. Dans la période d'atrophie 
confirmée, des verres grossissants blancs ou légèrement 
teintés en bleu cobalt seront de quelque utilité pour alléger 
l'amblyopie dont le malade se trouve affligé. 

En tout état de choses, on doit se souvenir qu'il s'agit 
d'une affection éminemment sujette à récidives; il faut donc 
s'attacher à les prévenir ou à les combattre, dès qu'elles se 
montrent, à l'aide des moyens généraux et locaux que com- 
porte chaque cas particulier. 

Les récidives sont surtout à craindre chez les syphili- 
tiques et chez les sujets goutteux ou rhumatisants. 



SEIZIÈME LEÇON 



Sommaire. — Des scléro-choroïdites ; division en postérieure et antérieure. 
1° Scléro-choroïdite ou staphylome postérieur. Pathogénie et étiologie; 
anatomie pathologique ; symptômes ; marche ; diagnostic ; pronostic ; trai- 
tement. 



La scléro-choroïdite constitue un genre de choroïdite 
atrophique pouvant s'accompagner d'amincissement avec 
ectasie partielle de la sclérotique. 

Suivant qu'elle occupe le pôle postérieur de l'œil ou les 
parties attenantes à la cornée, on lui donne le nom de scléro- 
choroïdite ou staphylpme postérieur, ou celui de scléro- 
choroïdite antérieure. 

Nous nous occuperons d'abord de la première variété, qui 
est de beaucoup la plus commune et aussi la plus impor- 
tante. 

1° SCLÉRO-CHOROIDITE OU STAPHYLOME POSTÉRIEUR. 

On a longtemps considéré le staphylomepostérieur, constaté 
anatomiquement pour la première fois par Scarpa, comme 
un genre particulier de choroïdite limitée au pôle postérieur 
de l'œil, et envahissant en même temps la partie correspon- 
dante delà sclérotique. Les recherches récentes démontrent 
que cette affection reconnaît pour cause première une con- 
formation myopique de l'œil, et pour cause prochaine et 



280 SEIZIÈME LEÇON. 

aggravante, un fonctionnement exagéré de l'organe, fixant 
des objets fins, mal éclairés et très-rapprochés. 

S'il en est ainsi, et c'est ce que nous allons tâcher de 
démontrer, la nature de l'affection doit être considérée désor- 
mais, non plus comme phlegmasiquc, mais comme étant 
d'ordre essentiellement mécanique. Cependant l'opinion 
ancienne de de Grœfe, Desmarres, etc., a été reprise derniè- 
rement par Dobrowolski, Erismann et Schiess-Gemuseus. 

Remarquons d'abord qu'il est exceptionnel de voir la 
maladie se développer sur desyeux primitivement emmétropes 
ou bypermétropes, et absolument exempts de toute trace 
originelle de stapln lome postérieur. 

En quoi donc la structure anatomique de l'œil myope 
diffère-t-elle de celle de l'œil hypermétrope ou emmétrope? 

La forme de l'œil myope est celle d'un ellipsoïde à grand 
axe antéro-postérieur, dont le foyer optique principal, au 
lieu de coïncider avec le plan de la rétine, est situé plus ou 
moins en avant de celle-ci. Cette forme ellipsoïde entraîne 
pour les muscles extrinsèques une difficulté plus grande à 
mouvoir le globe oculaire. Or, dans la vision de près, à 
laquelle les myopes sont fatalement astreints, les muscles 
droits internes, chargés de maintenir la convergence des 
axes visuels, ont un effort plus considérable à produire. Ils 
finissent par se fatiguer, et de là résulte l'asthénopie muscu- 
laire si commune chez les myopes. 

La forme ellipsoïde de l'œil ne constitue pas un moindre 
obstacle à l'action du muscle droit externe. Ce dernier, 
obligé, pour maintenir l'équilibre, de résister à son antago- 
niste, tout en se laissant distendre, exerce sur le globe une 
pression dont les effets se font surtout sentir du côté où la 



DE LA SCLÉIiO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 221 

sclérotique et la choroïde sont le moins soutenues, c'est-à- 
dire clans la région du pôle postérieur. 

D'après Giraud-Teulon, la configuration ellipsoïde de l'œil 
devient aussi une cause de compression du globe de la part 
de la sangle musculaire formée par les muscles grand et 
petit obliques. Cette tendance est d'autant plus marquée que 
l'œil se porte davantage dans l'adduction. C'est alors la partie 
postéro-externe de la sclérotique, sur laquelle s'insèrent ces 
deux muscles, qui se trouve tiraillée; et la région delà papille 
et de la macula, étant le lieu de moindre résistance, est celle 
qui éprouve surtout les effets de la compression. 

Une particularité anatomique, très-importante aussi comme 
cause de scléro-choroïdite postérieure, c'est la présence à 
peu près constante dans l'œil myopique d'un croissant blanc 
ou gris occupant de préférence le côté externe de la papille. 
Jœger (i) a démontré le premier que le plus souvent il s'agit 
là d'une disposition congénitale, sorte d'arrêt de développe- 
ment de cette partie de la choroïde, qui rappelle sous plu- 
sieurs points de vue le coloboma congénital de cette membrane . 
On comprend que l'effet de cette disposition soit de rendre 
la sclérotique plus mince et plus extensible, et de faciliter, 
par conséquent, la production du staphyiome. 

Nous venons de voir le rôle que jouent les muscles extrin- 
sèques et la conformation de l'œil myopique dans le dévelop- 
pement de la scléro-choroïdite postérieure. Examinons main- 
tenant quelle part peut revenir dans cette étiologie au 
phénomène de l'accommodation. 

Partant de l'idée que le myope possède de la réfraction 
en excès, on a refusé au muscle ciliaire toute action sur la 

(1) Ed. de Jœger, Ueber Einstellung des diopt. Apparates, p. 27. 



222 SEIZIÈME LEÇON. 

production et sur l'aggravation progressive de la myopie. 
Voici comment Giraud-Teulon (1) s'exprimait à cet égard : 
« L'eclasie des membranes profondes, le staphylome posté- 
rieur, la myopie qui en est la manifestation optique, sont des 
états généralement consécutifs à des applications prolongées 
sûr des objets rapprochés... Quelles sont les forces en jeu 
dans cette vision? Il y en a de deux sortes : l'accommodation et 
le mouvement de convergence mutuelle des deux yeux. 
L'accommodation, chez le myope, n'a pas grand service à 
rendre, et, par conséquent, pas grande fatigue à subir. Le 
myope a toujours plus d'accommodation qu'il n'en réclame. 
Il l'épargne ou la relâche plutôt qu'il ne la met en œuvre. 
11 reste donc à examiner la convergence des axes opti- 
ques, etc. » 

On le voit, Giraud-Teulon, d'accord en cela avec tous les 
auteurs de la même époque, refusait au muscle accommoda- 
teur toute participation dans le développement de la myopie 
acquise ou par excès de travail des yeux. Mais depuis lors de 
nouvelles études ont démontré que le rôle de ce muscle pou- 
vait ne pas être aussi effacé qu'on l'avait cru jusque-là. 

Iwanofî (1), dans ses récentes recherches histologiques, 
s'est attaché à étudier comparativement le muscle ciliairechez 
les hypermétropes, les emmétropes et les myopes. 

Il a été conduit à établir que les deux portions qui compo- 
sent ce muscle (fibres internes ou musculaires, et fibres 
externes ou longitudinales) ne sont pas également développées 
sur les trois sortes d'yeux. Chez le myope, la portion circu- 



(1) Giraud-Teulon, Mém. à l'Académie de médecine, 27 novembre 1866, et 
inséré dans les Annales d'oculislique. T. LVL, p. 201-206. 

(2) Iwanoff, Archiv fur Ophthalm., XV, 3, p. 284. 



DE LA SCLÉRO-CHOROIDITE POSTÉRIEURE. -223 

laire du muscle ciliaire fait presque défaut; comme elle occupe 
normalement le sommet des procès ciliaires, il en résulte une 
conformation particulière de ces derniers qui sont comme 
tronqués à leur sommet. Par contre, les fibres longitudinales 
semblent beaucoup plus prononcées chez le myope que chez 
l'emmétrope et l'hypermétrope. 

Cette prédominance des fibres longitudinales du muscle 
ciliaire peut faire que, pendant leur contraction, elles exer- 
cent une traction sur la choroïde, et gênent la circulation et 
l'innervation de cette membrane, surtout à son point d'inser- 
tion sur le pourtour du nerf optique. 

A l'appui de cette action du muscle ciliaire sur la choroïde, 
on pourrait invoquer l'observation de Horner. Cet auteur a 
trouvé sur un certain nombre d'yeux myopes les fibres de 
Millier, non plus perpendiculaires au plan de la rétine, mais 
obliques d'arrière en avant et de dedans en dehors, comme 
si leur extrémité externe avait suivi les mouvements de glis- 
sement réitérés de la choroïde, à chaque contraction du 
muscle ciliaire. 

A ces recherches anatomiques viennent se joindre, pour 
les confirmer, les études cliniques et physiologiques dont il 
nous reste à parler. 

Déjà Donders et Junge avaient enseigné que la crampe 
accommodât ive accompagne souvent les degrés élevés de la 
myopie. Jusqu'à ces derniers temps cependant on n'y avait 
attribué qu'une faible importance, lorsque Dobrowolski (1) 
a attiré de nouveau l'attention sur ce fait. Pour lui, comme 



(1) Dobrowolski, Beitràge zur Lehre von der Anomalie der Refraction und 
Accommodation des Auges. (Klin. Monatsblàtter fur Augenheilkunde, sixième 
année.) 



224 SEIZIÈME LEÇON. 

pour Erismann (1), et Schiess-Gemuseus (2), le plus grand 
nombre des yeux devenus myopes seraient primitivement 
emmétropes ou même hypermétropes. D'après ces auteurs, 
la contraction tonique prolongée du muscle ciliaire tiraille 
la choroïde, d'où résultent la stase veineuse dans les vais- 
seaux ciliaires, la congestion et l'augmentation de sécrétion 
intra-oculaire, et finalement l'ectasie après inflammation lo- 
calisée au voisinage de la papille. 

Comme preuve du rôle important joué par la crampe ac- 
commodative, Dobrowolski cite l'examen de 105 myopes appa- 
rents fait à l'aide de verres correcteurs et des échelles deSnel- 
len, avant et après une instillation prolongée d'atropine. Il 
dit avoir trouvé 69 fois une myopie qui devait être mise, en 
tout ou enparlie, sur le comple d'un spasme de l'accommoda- 
tion; la réfraction statique pouvait, être indifféremment la 
myopie, l'emmétropie et même l'hypermétropie. — Ce même 
mode d'examen a fourni à Ilosch (3) la proportion de 46 
myopes de cette nature sur 67 cas, et à Schiess-Gemuseus, 
celle de 81 sur 101 (loco cit.). 

Contrairement à ce qui précède, Schnabel (4) ayant ob- 
servé 120 yeux myopes à l'aide de l'examen ophthalmosco- 
pique à l'image droite, avant et après l'emploi de l'atropine, 
conclut que le spasme est beaucoup plus rare que ne le pré- 
tendent les auteurs cités précédemment. 



(1) Erismann, Ein beitrag zur Entivickelungsgeschichte der Myopie, gestùtz 
aufdie Untersuchung der Augen von 4354 Schïdem und Schiilerinnen (Archiv 
fur Ophthalm., XVII, p. 1). 

(2) Schiess-Gemuseus, broch., in-8°, Bâle, 1873. Beitrag zur Thérapie der 
Myopie. 

(3) Hosch, Ueber die therapeutische Wirkung des Atropin auf myopische 
Augen, 1871. 

(4) Schnabel, Archiv far Ophthalm., t. XX, p. 1 à 70. 



DE LA SCLÉRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE. 225 

Il dit n'avoir constaté aucun cas de spasme réel de l'accom- 
modation. Dans cinq cas seulement l'examen fonction- 
nel après instillation d'atropine démontra un degré de 
myopie moins fort qu'auparavant. Il en conclut à une action 
tout à fait négative du muscle ciliaire dans la production de 
la myopie. 

On le voit, la question est encore à l'étude, et il importe 
beaucoup d'arriver à l'éclaircir, surtout au point de vue du 
traitement préventif de la myopie. 

Anatomie pathologique. — Le fait dominant dans la scié- 
ro-choroïdite postérieure, c'est la présence au pourtour du 
nerf optique d'une lésion atrophique de la choroïde, accom- 
pagnée d'une ectasieplus ou moins grande de la sclérotique 
au môme point. Dans l'immense majorité des cas, la présence 
du slaphylome postérieur coïncide avec l'allongement antéro- 
postérieur de l'œil, mais il peut exceptionnellement s'ob- 
server sans cet allongement, c'est-à-dire sur des yeux em- 
métropes et même hypermétropes. 

La dissection des yeux myopes a montré une disposition 
particulière, consistant en une dissociation des gaines ex- 
terne et interne du nerf optique près de leur insertion à la 
sclérotique. Celte dissociation est surtout prononcée au côté 
externe du nerf, sans doute par suite d'une disposition ori- 
ginelle, et aussi parce que, dans les mouvements répétés 
d'adduction de l'œil, l'hémisphère externe sur lequel s'insè- 
rent les muscles obliques, et qui est plus éloigné de l'attache 
du nerf optique, est plus fortement tiraillé. 

A mesure que le slaphylome fait des progrès, il peut en- 
vahir tout le pourtour de la papille, mais en restant toujours 
plus prononcé du côté exferne. 

PANAS. 15 



226 SEIZIÈME LEÇON. 

Lorsque le staphylome est congénital, c'est-à-dire dû à un 
arrêt de développement, il est nettement limité sur les bords 
par un liséré pigmentaire, et dépourvu de vaisseaux cho- 
roïdiens. Au contraire, dans le staphylome acquis ou par dis- 
tension, non-seulement la bordure est souvent moins régu- 
lière, mais il est fréquent de voir un ou plusieurs vaisseaux 
choroïdiens traverser la plaque atropbique. Schnabel, qui 
insiste sur ces caractères distinctifs, les explique en disant 
que, dans le staphylome congénital, le pigment et le stroma 
choroïdiens font également défaut, tandis que, dans le staphy- 
lome acquis ou pathologique, le pigment épithélial manque 
seul, le stroma choroïdien fortement aminci, existant toujours. 

Chose curieuse à noter, la région de la macula n'est jamais 
envahie directement par l'extension de la plaque atrophique 
principale. Lorsqu'elle est atteinte, c'est par un foyer isolé de 
choroïdite atrophique qui peut débuter par une apoplexie. 
Des foyers disséminés de même ordre peuvent se montrer sur 
d'autres points de la choroïde, et, se fusionnant entre eux, 
ils finissent, dans les cas graves, par former de larges plaques 
atrophiques. 

Rarement la rétine elle-même devient le siège de ruptures 
ou d'hémorrhagies, malgré le violent tiraillement qu'elle su- 
bit, ainsi que le prouve la direction rectiligne des vaisseaux 
qui, de la papille, se rendent dans la macula. 

Aune période avancée, l'humeur vitrée se liquéfie et ren- 
ferme de gros flocons filamenteux. Il est probable que ces 
flocons tirent leur origine d'extravasats sanguins provenant 
du corps ciliaire. Plus tard encore, le corps vitré, en s'or- 
ganisant, revient sur lui-même et attire avec lui la rétine 
qu'il décolle. 



DE LA SCLÉRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE. 227 

La dissection des staphylomes montre que la choroïde et 
les couches externes de la rétine (cônes et bâtonnets) sont 
atrophiées; les deux membranes se confondent entre elles. 
La conséquence de la disparition des éléments de perception 
de la rétine est une extension de la tache aveugle de Ma- 
riotte. Il est toutefois à noter que les fibres optiques con- 
servent longtemps leur intégrité; ce qui fait que, si la partie 
atrophique de la rétine est incapable de percevoir directe- 
ment les impressions lumineuses, elle ne cesse pas de con- 
duire jusqu'au nerf optique les impressions venues des por- 
tions plus excentriques de la rétine. 

Le cristallin lui-même participe aux troubles nutritifs du 
tractus uvéal et du corps hyaloïde. La lentille devient alors 
le siège d'opacités qui se localisent de préférence vers le 
pôle postérieur. 

Lorsque, au lieu de céder, la sclérotique résiste, on peut 
voir apparaître un glaucome consécutif. Celui-ci se caracté- 
rise bien plus par les troubles fonctionnels qui lui sont 
propres que par l'excavation du nerf optique qu'efface en 
partie ou complètement la sclérectasie postérieure. Ce fait 
n'est pourtant pas absolu, et l'on peut encore assez souvent 
rencontrer l'excavation glaucomateuse caractéristique. Nous 
avons vu parfois ce glaucome n'avoir qu'une durée transi- 
toire, et aboutir rapidement au ramollissement avec phthisie 
aiguë du globe. 

Symptômes. — 1° Symptômes locaux. — A l'examen 
ophthalmoscopique, on constate l'existence d'une atrophie 
choroïdienne siégeant en dehors de l'entrée du nerf optique, 
et constituant le staphylome postérieur. Sa forme est presque 
toujours celle d'un croissant dont la concavité embrasse le 



223 SEIZIÈME LEÇON. 

côté externe du nerf optique. A mesure qu'elle se développe, 
l'atrophie présente des formes différentes. Quand son axe 
s'allonge, elle passe de la forme en croissant à la forme semi- 
elliptique. Puis à mesure que l'atrophie tend à circonscrire 




Fig. 11. — Staphylome postérieur. 

la papille, elle prend d'abord une forme semi-annulaire, puis 
tout à fait circulaire. Dans ce dernier cas, l'anneau reste 
presque toujours plus large au côté externe qu'au côté in- 
terne. Enfin, à mesure qu'il s'étend, il prend des formes de 
plus en plus irrégulières, et peut arriver à acquérir des 
dimensions de 3 à 6 millimètres. Bien que l'axe du croissant 
atrophique soit dirigé vers la tache jaune, il est cependant 
fort rare qu'il atteigne directement cette dernière qui, par le 



DE LA SCLÉRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE. * 229 

fait de l'ectasie de la partie postérieure de l'œil, s'éloigne de 
plus en plus de la papille. 

Parfois la partie atrophiée est notablement excavée, ainsi 
que l'indique la courbure des vaisseaux sur son bord externe; 
mais en général cependant cette courbure se continue direc- 
tement avec celle des parties non atrophiées. La papille elle- 
même peut être le siège d'une excavation glaucomateuse, 
tantôt avec le crochet caractéristique des vaisseaux, tantôt 
sans caractères propres. De plus, elle présente généralement 
une forme allongée verticalement, cette déformation est en 
partie réelle, mais surtout en grande partie apparente. En 
effet, dans l'œil myope, la papille est déplacée en dedans, ce 
qui nous la fait regarder obliquement à travers la pupille, et 
nous la fait paraître rétrécie dans le sens horizontal. 

Les vaisseaux rétiniens ressortent avec netteté sur la sur- 
face atrophiée; leur trajet est rectilignc, sans sinuosités, ce 
qu'explique la distension subie par la rétine. La direction 
rectiligne des vaisseaux choroïdiens , leur écartement plus 
considérable, indiquent aussi la distension et l'amincissement 
de la choroïde. 

La région de la macula, avons-nous dit, est rarement en- 
vahie par les progrès du staphylome postérieur; mais il n'est 
pas rare de la voir prise isolément. On y constate alors une 
coloration blanchâtre due à l'atrophie du tissu choroïdien, et 
elle devient, comme la papille, un centre d'où la maladie se 
propage. L'ectasie voisine de la tache jaune et celle qui en- 
toure la papille se portent l'une vers l'autre, se réunissent et 
finissent par envahir tout le fond de l'œil. Souvent en même 
temps surviennent des apoplexies choroïdiennes, des plaques 
blanches et jaunes, des amas de pigment, enfin tous les 



230 SEIZIÈME LEÇON. 

signes de la choroïdite disséminée. Signalons enfin comme 
conséquences ultimes de la maladie la présence de flocons 
mobiles dans le corps vitré, le décollement de la rétine et 
l'opacité du cristallin. 

Symptômes fonctionnels. — Le développement progressif 
de la myopie est le symptôme principal; souvent, dans les 
degrés élevés, il s'y joint de l'astigmatisme; notons enfin la 
présence des mouches volantes, l'asthénopie musculaire 
amenant à sa suite le strabisme externe, intermittent d'abord, 
puis confirmé, et enfin la crampe accommodative avec injec- 
tion et rougeur du globe, dont nous avons déjà parlé. L'exa- 
men du champ visuel permet de découvrir les scotomes et le 
décollement rétinien; enfin, dans les dernières périodes, le 
malade devient tout à fait amblyope. 

Marche. — Tantôt elle est lente, tantôt rapidement pro- 
gressive. Un signe important à ce point de vue, c'est l'exa- 
men des limites du staphylome ; si ses bords sont nets et 
bien délimités, la maladie tend à rester stationnaire; si, au 
contraire, ses limites sont diffuses et se continuent graduel- 
lement avec des parties plus claires et dépigmentées de la 
choroïde, on doit craindre la marche envahissante de l'affec- 
tion. 

Diagnostic. — Le diagnostic est facile. La seule difficulté 
consiste à reconnaître parfois l'excavation glaucomateuse à 
cause de l'ectasie du pôle postérieur. 

Pronostic. — Le pronostic n'est grave que dans le staphy- 
lome rapidement progressif, et surtout chez les personnes 
encore jeunes, à cause de la possibilité des accidents consé- 
cutifs. Il faut surtout ne pas perdre de vue la complication 
possible d'un glaucome d'une apoplexie de la macula et d'un 



DE LA SCLÊRO-CHOROÏDITE POSTÉRIEURE. 231 

décollement brusque de la rétine, le plus terrible des acci- 
dents qu'on ait à redouter. 

Traitement. — Celui-ci est prophylactique ou curatif. 

Le traitement préventif consiste à éviter tout ce qui peut 
congestionner la tête, par-dessus tout le travail la tète pen- 
chée en avant et les yeux fixés à de courtes distances. Il im- 
porte aussi de se préoccuper de l'éclairage. Car on sait que 
certaines écoles mal éclairées sont devenues de véritables 
pépinières de myopes. On devra entrecouper le travail par 
des heures de repos; et enfin, si Ton craint le développe- 
ment d'une scléro-choroïdite progressive, on conseillera le 
choix d'une carrière qui n'exige pas un travail fatigant pour 
la vue. 

Comme moyens optiques, on aura recours à l'emploi de 
verres concaves pour le travail de près, afin d'écarter le 
punctum proximum et de diminuer la convergence des axes 
optiques. Mais ce moyen ne rend de services que si l'acuité 
visuelle est entière, à cause du rapetissement des images qui 
en résulte. En cas d'asthénopie, on emploiera des verres 
prismatiques à base interne. 

Enfin, si à la myopie s'ajoute de l'amblyopie causée par 
des lésions rétiniennes, des opacités cornéales qui deviennent 
cause aggravante de myopie, ou des troubles du cristallin, 
on conseillera des verres de loupe n° 5 combinés à une 
fente sténopéique de \ à 5 millimètres. Ce moyen, tout der- 
nièrement encore préconisé par Badal, nous a rendu de réels 
services, alors que les verres de Steinheil nous ont paru fort 
peu avantageux, et d'une valeur beaucoup plus théorique 
que pratique. 

Les moyens médicaux consistent dans l'emploi des laxatifs 



232 seizième; leçon. 

et des dépiétions sanguines locales, telles que ventouses 
Heurteloup et sangsues à la tempe, on pourra aussi avoir 
recours aux ménorrhéiques, aux sudorifiques (Jaborandi, 
décoction de Zittmann), surtout en cas de choroïdite dissé- 
minée, enfin aux révulsifs, aux pédiluves et aux exutoires au 
pourtour de l'orbite. 

Ces divers moyens trouveront surtout leur indication, 
quand il y aura des signes de congestion et d'inflammation 
des yeux et de la tète. 

Le traitement par l'obscurité et l'emploi, répété au besoin, 
du collyre au sulfate d'atropine, s'applique aux cas où il y a 
crampe accommodative. 

En cas de signes giaucomatcux, on pratiquera l'iridectomie. 
Enfin, si l'on a affaire à une insuffisance des muscles droits 
internes ou à un strabisme externe confirmé, si les prismes 
sont demeurés insuffisants, on pratiquera la ténotomie qui 
devra porter sur les muscles droits externes. 

D'après Bonnet, de Lyon (1), le degré de myopie diminue 
après la section tendineuse; cet auteur coupait le tendon du 
petit oblique ; l'opération de Bonnet ne trouve plus aujour- 
d'hui d'imitateurs. 

Pour le traitement du décollement de la rétine, nous ren- 
voyons le lecteur aux leçons où il sera traité de cette affection. 

(1) Bonnet, de Lyon, Traité des sections tendineuses et musculaires, Paris et 
Lyon, 1841, p. 219 à 278. 



DIX-SEPTIÈME LEÇON 



Sommaire. — De la sclérochoroïdite antérieure. — Synonymie; symptômes fonc- 
tionnels ; anatoinie pathologique ; diagnostic; pronostic; éliologic; traite- 
ment. 



Synonymie. — On l'appelle encore staphylome scléro- 
choroïdien, staphylome ciliaire, hydrophthalmie, buph- 
thalmie. 

Symptômes analomiques. — Au début, on aperçoit sur la 
sclérotique un ou plusieurs foyers d'épisclérile, qui, con- 
trairement au bouton bien délimité de cette dernière af- 
fection, offrent une injection mal délimitée, faisant parfois 
le tour de la cornée en se dégradant. 

Apres un temps variable, l'iris perd de sa contractilité, la 
pupille s'élargit et devient échancrée, surtout vis-à-vis du 
point où siège la plaque rouge de la sclérotique ; des syné- 
chies partielles se produisent, la chambre antérieure aug- 
mente de profondeur, et l'humeur aqueuse devient trouble. 
Enfin l'injection sclérale se dissipe, et à sa place on voit 
apparaître une ou plusieurs bosselures bleuâtres. Celles-ci, 
situées toujours à quelque distance de la cornée (de 3 mill. 
al cent, et plus) sont dues à un amincissement progressif de 
la sclérotique et de la choroïde, sous l'influence de l'exagé- 
ration de tension du glob.e, ainsi que le prouve la dureté 
anormale de l'organe. 

Il est des cas où la période congestive est si peu accentuée 



234 DIX-SEPTIÈME LEÇON. 

que les bosselures staphylomateuses et les troubles fonc- 
tionnels qui les accompagnent, sont les seuls signes carac- 
térisant l'affection. 

Symptômes fonctionnels. — Nuls ou à peu près dans la 
forme subaiguë ou chronique, les symptômes congestifs et 
douloureux s'accentuent dans la forme aiguë, au point de 
provoquer des névralgies ciliaires vives, de la photophobie 
et de la photopsie. L'acuité visuelle baisse progressivement; 
plus rarement on voit survenir la cécité d'une façon brusque. 
Cela varie suivant que la sécrétion pathologique de liquide 
survient lentement ou rapidement, suivant que la scléro- 
tique cède beaucoup ou peu à l'exagération de tension intra- 
oculaire. Une autre cause d'amblyopie réside dans le trouble 
survenu dans les milieux transparents de l'œil, tels qu'opa- 
cité de la cornée, exsudats dans la chambre antérieure ou 
dans le champ pupillaire, perte de transparence du cristallin 
et de l'humeur vitrée. 

À mesure que le segment antérieur de l'œil devient ecta- 
tique,le segment postérieur subit lui-même un refoulement; 
de là l'allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil et 
une myopie progressive qui peut devenir excessive, si l'am- 
blyopie ne vient pas la masquer de bonne heure. 

L'examen ophthalmoscopique pratiqué alors que les mi- 
lieux de l'œil ont conservé leur transparence, permet rare- 
ment d'apercevoir les lésions choroïdiennes au niveau de la 
concavité du staphylome antérieur. La raison en est que le 
plus souvent celui-ci se trouve situé sur un point trop 
périphérique pour pouvoir être convenablement éclairé. Par 
contre, ainsi que Ta noté de Graefe (1), il est de règle, ou 

(I) De Grœfe, Archiv fur Ophthalm., IV, p. 156. 



DE LA SCLÉR0-CH0R0ÏDITE ANTÉRIEURE. 235 

du moins il est très- commun de trouver une excavation du 
nerf optique qui contribue beaucoup à la perte de la vision. 

De notre côté, nous avons signalé sur les plus jeunes des 
malades que nous avons observés, surtout chez ceux qui 
avaient porté leur mal dès la naissance, un croissant atro- 
phique ou staphylome postérieur des plus nets. 

L'éclairage oblique fournit à son tour des renseignements 
utiles, lorsque le staphylome antérieur a pris un développe- 
ment suffisant. Pour le pratiquer, on dilate largement la pu- 
pille par l'atropine, puis on dit au malade de regarder de 
côté tant qu'il peut, et l'on projette àTaide d'une forte loupe 
d'un pouce et demi à deux pouces de foyer un faisceau 
lumineux que l'on promène d'arrière en avant à travers la 
pupille sur la partie distendue de la choroïde. Le passage de 
la lumière sur les portions ectatiques se trouve naturellement 
indiqué par une transparence plus grande au niveau de la 
partie amincie des membranes. 

Anatomie pathologique. — Ici, comme pour le staphy- 
lome postérieur, on peut se demander quelle est la part de 
la phlegmasie dans les altérations observées. Quoi qu'il en 
soit de cette question de pathogénie, les autopsies en petit 
nombre faites jusqu'à ce jour nous apprennent ce qui suit. 

Au niveau du staphylome, on rencontre à peu près con- 
stamment une adhérence intime entre la choroïde atrophiée 
et la sclérotique amincie. L'atrophie choroïdienne peut être 
portée, d'après Schiess-Gemuseus (1), au point qu'il ne 
reste plus de cette membrane que la couche vitrée. C'est 
dans ces cas aussi que l'épithélium pigmentaire fait défaut, 



(1) Schiess-Gemuseus, Virchow's Archiv, t. XXIV, p. 561 ; Archiv fur 
Ophthalm., XI, p. 51 à 68. 



236 DIX-SEPTIÈME LEÇON. 

et qu'il se trouve dispersé par îlots, soit vers la périphérie 
de l'excavation, soit dans l'épaisseur même de la rétine. — 
Quant à cette dernière membrane, elle se présente sous des 
états différents; tantôt elle adhère seulement au pourtour de 
la bosselure staphylomateuse, et est décollée dans le reste de 
son étendue; tantôt elle adhère partout à la choroïde, et, 
comme cette dernière membrane, elle se trouve réduite à 
ses éléments conjonctifs. 

Le corps vitré est habituellement liquéfié, et en grande 
partie remplacé par un liquide jaune brunâtre, pouvant con- 
tenir de grandes .cellules, parfois même des vaisseaux de 
nouvelle formalion. 

L'appareil cristallinien est refoulé en arrière, parfois luxé 
et branlant, ou même adhérent aux parties voisines à l'aide 
d'exsudats sous forme de fausses membranes. Le cristallin 
s'opacifie, et offre parfois une coloration glaucomateuse. 

La cornée présente assez souvent une opacité, surtout 
vers la périphérie; et, au microscope, on constate une pro- 
lifération des éléments figurés de son tissu. Souvent aussi 
on voit entre cette membrane et la périphérie de l'iris une 
adhérence établie à l'aide d'une substance claire et striée. 

L'iris, plus ou moins atrophié et quelquefois réduit à une 
trame fibreuse, peut se détacher du corps ciliaire, ou, au 
contraire, se confondre avec la portion ectatique de la sclé- 
rotique. 

Les procès ciliaires, plus ou moins distendus et écartés 
les uns des autres, s'atrophient. Une fois, Schiess-Gemuseus 
a rencontré entre les procès ciliaires de petits kystes à con- 
tenu liquide. 

Nous avons dit déjà que le nerf optique est habituellement 



DE LA SCLÉR0-CH0R0ÏDITE ANTÉRIEURE. 237 

le siège d'une excavation cupuliforme plus ou moins pro- 
noncée. 

Derlhold (1) a eu l'occasion de disséquer un œil atteint 
de staphylome antérieur total de naissance, qui avait été 
énucléé sur une petite fille de quinze mois. Voici ce qu'il a 
noté : 

L'œil pesait un peu plus de 18 grammes. D'avant en ar- 
rière, il mesurait 43 mm , et 28,5 um en travers. Le diamètre 
vertical delà cornée avait v 20 mill. et le diamètre horizontal, 
46 mill. 

La sclérotique était amincie et soudée à la choroïde dans 
le plan équatorial ; partout ailleurs ces deux membranes 
étaient séparées par une mince couche de liquide. Le cris- 
tallin était aplati et opaque à sa lace postérieure. La cornée 
était ( r, pai>se, et mesurait 4,5 " ,m mill. au centre, et \ mm au 
niveau du limbe. 

L'épithélium cornéal était épaissi. Entre les couches stra- 
tifiées de la cornée existait un tissu de nouvelle formation 
composé de petites cellules. L'iris était réduit à une simple 
couche de pigment. 

A la périphérie du corps vitré, l'auteur note une couche 
composée d'un amas de corps embryonnaires sphéroïdaux. 

La partie postérieure du cristallin a une structure fine- 
ment striée, et est parcourue par de nombreux vaisseaux 
embryonnaires anastomosés. La choroïde est atrophiée et la 
rétine normale, à part une grande prédominance des fibres 
de Mùller. Le nerf optique est très-vasculairc. Dans l'espace 
vaginal, sur les trabécules larges de G p, se trouvent des cel- 
lules fusiformes à grands noyaux, larges de 5 p, longues de 6 

(1) Berthold, Archiv fur Ophthalm., 1870, p. 169-202. 



238 DIX-SEI>TIÊME LEÇON. 

à 8 p. Les noyaux de ces cellules se trouvent également 
dans le tissu connectif du nerf et dans la lame criblée. 

Berthold se trouve conduit à penser que la cause de la 
buphthalmie réside dans un arrêt de développement des 
tissus. 

Le siège de la scléro-choroïdite antérieure est la partie la 
plus mince de la sclérotique, comprise entre la périphérie 
de la cornée et l'équateur. Le point de pénétration des vais- 
seaux ciliaires antérieurs dans l'œil étant le plus mince est 
aussi le lieu de prédilection du staphylome. La partie supé- 
rieure et l'interstice des muscles droits sont les points qu'af- 
fectionne surtout l'ectasie scléroticale. 

Parmi ces staphylomes, les uns plus antérieurs occupent 
la région 'du canal de Schlemm et peuvent affecter une dis- 
position annulaire. D'autres sont plus périphériques et situés 
vis-à-vis de la tête des procès ciliaires. Enfin, dans une troi- 
sième variété, l'ectasie se rapproche davantage de l'équateur ; 
l'iris et les procès ciliaires plus ou moins atrophiés se trouvent 
alors refoulés vers la cornée, au lieu de s'en éloigner comme 
dans les deux premiers cas. 

Diagnostic. — Il est généralement facile, et, tant que 
l'examen ophthalmoscopique est encore possible, la confu- 
sion entre cette affection et un sarcome mélaniquc disten- 
dant l'œil est facile à éviter. — A cause de la dureté du 
globe, on peut, dans les premiers stades de la maladie et 
s'il existe de vives douleurs, se demander si l'on n'a pas 
affaire à un glaucome. Mais l'âge peu avancé des malades, 
l'augmentation de volume des parties antérieures du globe, 
la délimitation de la phlegmasie par foyers dans les points 
indiqués de la choroïde et de la sclérotique, et, plus lard, 



DE LA SCLÉRO-CUOROÏDITE ANTÉRIEURE. 239 

l'apparition de bosselures bleuâtres, empêchent toute erreur. 

Lorsque la maladie a fait des progrès, il n'est pas rare de 
trouver le globe ramolli et comme fluctuant, tout en demeu- 
rant très-gros; ce qui différencie cet état de la phthisie de 
l'œil. 

Plus rarement on voit les enveloppes se rompre et donner 
lieu à la production d'une choroïdite suppurative avec atro- 
phie de l'organe. 

Pronostic. — Que le slaphylome antérieur soit congénital 
ou acquis, il constitue toujours une affection grave, tendant 
à faire des progrès incessants. 

D'après Ware (1), les cas d'hydrophthalmie congénitale 
guérissent parfois sans traitement : la cornée s'éclaircit, l'œil 
se rétracte, et s'il ne reprend pas son volume normal, au 
moins cesse-t-il de s'accroître. D'autres fois, le mal reste 
stationnaire jusqu'à la puberté; mais alors l'œil augmente 
brusquement de volume; la pupille largement dilatée con- 
tracte des adhérences avec la capsule cristalline qui devient 
opaque ; l'iris se déchire par suite de l'allongement auquel il 
est soumis; la rétine perd sa sensibilité, et, au bout d'un 
certain temps, l'œil se ramollit et s'atrophie. Nous avions 
dernièrement sous les yeux, à l'hôpital de Lariboisière, un cas 
de ce genre. L'œil gauche du malade âgé de 38 ans était 
complètement phthisique; l'œil droit, au contraire, buph- 
thalmique et à peu près amaurotique, était extrêmement 
ramolli, rouge et douloureux. Une paracentèse de ce dernier 
œil, qui laissa écouler une grande quantité d'un liquide jaune 
brunâtre, et des ventouses aux tempes, améliorèrent nota- 
blement la vision et firent cesser la rougeur et les douleurs. 

(1) Warc, Remarks on Ihe Ophthalmy , London, 1814. 



210 DIX-SEPTIÈME LEÇON. 

Étiologie. — Souvent la scléro-choroïdite antérieure se 
montre sur des yeux myopes, conjointement avec le slaphy- 
lome postérieur. C'est ce qui s'observe surtout chez les sujets 
de huit à seize ans fortement myopes. La seule question à se 
poser en pareil cas, c'est de savoir si la myopie préexiste à 
l'hydrophthalmie, ou si, au contraire, la myopie et le sta- 
phylome postérieur ne sont que la conséquence de la scléro- 
choroïdite antérieure. On conçoit en effet que, dans le jeune 
cage, la sclérotique étant mince et extensible, l'action nuisible 
d'un état hypertonique de l'œil se fasse sentir aux deux pôles 
antérieur et postérieur. Les effets de l'exagération de pression 
peuvent même aller jusqu'à produire une excavation du nerf 
optique. 

Des ophthalmies spontanées ettraumatiques, surtout quand 
elles siègent sur la cornée, l'iris et les procès ciliaires, peu- 
vent se compliquer plus tard de choroïdite ectatique. Tel est 
le sens qu'il faut donner selon nous à l'influence de la scro- 
fule et de la syphilis invoquées par plusieurs auteurs comme 
causes de scléro-choroïdite antérieure. 

Traitement. — Il peut être médical ou chirurgical, et ce 
dernier doit varier selon les cas. 

Le traitement médical n'est véritablement efficace qu'au 
début de la maladie, alors qu'il existe des signes inflamma- 
toires évidents. Il consiste en ventouses ou sangsues appli- 
quées à la tempe, sudorifiques, calomel, diurétiques, enfin 
repos des yeux dans un endroit obscur. 

En cas d'atonie, de cachexie et de lymphatisme prononcé, 
c'est aux amers, aux ferrugineux, à l'huile de foie de morue 
et à l'iode qu'il faut avoir recours. 

Quand l'hydrophthalmie et le staphylome ont fait des pro- 



DE LA SCLÉRO-CUOROÏDITE ANTÉRIEURE. 241 

grès, que l'œil plus ou moins bosselé tend à prendre la forme 
carrée, et qu'il a perdu de son acuité, il y a peu à compter 
sur le traitement médical, et c'est aux moyens chirurgicaux 
qu'il faut s'adresser. 

La paracentèse de la cornée, répétée au besoin, a été pra- 
tiquée avec un succès relatif par plusieurs auteurs (Nuck, 
Béer, Mackenzie, Sperino, etc.). Gomme cette petite opération 
est ordinairement inoffensive, et qu'elle peut agir, ne fût-ce 
que comme palliatif, nous pensons qu'il est bon d'y recourir 
quand la douleur ne cède pas à l'emploi des moyens médicaux, 
ou que la dureté du globe témoigne de l'exagération de la 
tension in tra- oculaire. Après chaque évacuation d'humeur 
aqueuse, il sera bon de comprimer l'œil à l'aide d'un 
bandeau et de recommander au malade le repos au lit, 
pour éviter une hémorrhagie ex vacuo dans l'intérieur du 
globe. 

Si, comme cela arrive souvent, la paracentèse ne produit 
pas d'effet durable, on aura recours à l'iridectomie, qui, 
même dans les cas de slaphylome prononcé, a pu rendre 
parfois des services. Nous voyons encore en ce moment un 
homme de quarante et quelques années, porteur d'un staphy- 
lome scierai situé à la partie externe de l'œil droit, et offrant 
le volume d'une aveline. Xous lui avons pratiqué, il y a cinq 
ans, une iridectomie inférieure d'abord, puis une autre, supé- 
rieure. Bien que, dès cette époque, le cristallin fût assez 
opaque au centre pour ne pas permettre l'examen du fond 
de l'œil, la double iridectomie a eu pour effet de rendre sta- 
tionnaire la maladie, de diminuer le staphylome et de faire 
disparaître complètement les douleurs. On voit, d'après cet 
exemple, qu'il ne faut pas toujours se contenter d'une seule 

PANAS. 1G 



242 DIX-SEPTIÈME LEÇON. 

iridectomie, et que, si la première reste insuffisante, il faut 
en pratiquer une seconde. 

Lorsque l'œil a pris un volume considérable (buphthalmie); 
que la vision est à peu près abolie sans espoir de retour; que 
le globe, constamment exposé à Fair par suite de la non-oc- 
clusion des paupières, devient le siège d'inflammation avec 
ulcération de la cornée, il faut, pour mettre fin aux souf- 
frances du malade, chercher à réduire le volume de l'organe. 

On a proposé, dans ce but, plusieurs moyens. D'abord, 
on peut, d'après le conseil de Béer, pratiquer, après l'iridec- 
tomie, l'extraction du cristallin et d'une partie de l'humeur 
vitrée qui généralement est diffluente. 

Dans le même but, on a conseillé la paracentèse delà sclé- 
rotique pratiquée a l'aide du couteau de de Graefe et répétée 
Jusqu'à ce que l'œil soit réduit suffisamment. En procédant 
ainsi, on évite la suppuration de l'organe et ses conséquences. 
Mais il faut joindre à ce moyen la compression pour hâter la 
résorption et éviter les apoplexies choroïdiennes. 

On a également préconisé en pareil cas le séton filiforme 
(fil de soie laissé à demeure), afin de provoquer dans l'œil 
une inflammation capable de faire résorber l'excès de liquide. 
Mais ce moyen expose à la suppuration; aussi Flarcr con- 
seille-t-il de ne pas laisser le fil en place plus de 24 heures. 
On pourrait donner la préférence aux fils métalliques qui ne 
s'altèrent pas comme les fils végétaux ou animaux (fils d'or, 
de platine, de nickel, etc.). On pourrait aussi essayer le cat- 
gut antiseptique de Lister du calibre le plus lin. Il offrirait 
l'avantage de pouvoir se résorber, une fois mis en place. 

Bonnet, de Lyon (1), partant de l'idée que, dansl'hydroph- 

(1) Bonnet, Gazette médicale de Lyon, 1855, p. 372. 



DE LA SCLÉRO-CHOROIDÏTE ANTÉRIEURE. 243 

thalmie, il s'agit d'une poche contenant, non plus de l'humeur 
vitrée normale, mais bien un liquide pathologique brunâtre 
et fortement albumineux, conseille de traiter l'affection par 
l'évacuation du liquide à l'aide d'une canule, suivie d'une 
injection iodée. On emploie parties égales d'eau et de tein- 
ture d'iode, avec addition d'un peu d'iodure de potassium. 

Bonnet aurait tenté deux fois cette opération ; une première 
fois sans succès, mais aussi sans accident notable ; une seconde 
fois avec succès. Après des accidents phlegmasiques assez 
intenses, l'œil se mit à s'atrophier au point que, cinq semai- 
nes après l'opération, il n'avait plus que le tiers du volume 
primitif, et, cinq mois plus tard, celui d'une petite noisette. 
Il est à remarquer toutefois que la cornée, en partie trans- 
parente avant l'opération, était devenue tout à fait opaque; 
et chose plus grave, plusieurs mois après, le malade se plai- 
gnait de ressentir à des intervalles variables des élancements 
douloureux du côté de la tempe et de l'arcade orbi taire. 
Avec les idées actuelles sur l'ophthalmie sympathique, nous 
avouons qu'un pareil résultat nous paraît peu enviable. 

Lorsque le staphylome, par son volume excessif et l'envahis- 
sement de la cornée, constitue une difformité choquante, en 
même temps qu'une souffrance perpétuelle pour le malade, 
on a proposé, non sans raison, l'ablation partielle ou totale 
du globe. 

Sans doute l'excision de la partie staphylomateuse suivie 
de la suture d'après le procédé de Gritchett et de Wecker, 
donne un moignon mieux disposé pour l'adaptation d'une 
coque en émail. Mais l'ablation totale, d'après le procédé de 
Bonnet, est une opération plus simple et plus inoffensive, en 
môme temps qu'elle met plus sûrement le malade à couvert 



2i4 DIX-SEPTIÈME LEÇON. 

des accidents sympathiques. Aussi nous lui donnons la pré- 
férence sur la résection partielle de l'œil, qui, entre autres 
inconvénients, expose à des hémorrhagies très-abondantes 
par suite de la diminution brusque de la tension intra-ocu- 
laire, et à la suppuration du inoignon. 



F I N 



TABLE DES MATIÈRES 



Première leçon. — Anatomie et physiologie de l'iris 

Deuxième leçon. — Hyperémie de l'iris. — Iritis. — Anatomie patho- 
logique; symptômes; diagnostic 15 

Troisième leçon. — Symptômes, durée, marche et pronostic de l'iritis; 

étiologie, complications 20 

Quatrième leçon. — Iritis (suite). — Complications et traitement. — De 

l'iritis syphilitique 4*2 

De l'iritis syphilitique 41) 

Cinquième leçon. — Anatomie et physiologie de la choroïde. — Des in- 
flammations de la choroïde ou choroïdites en général. — De l'irido- 
choroïdite ou cyclite; formes; causes; anatomie pathologique; dia- 
gnostic; traitement , r >S 

Des inflammations de la choroïde ou choroïdites G7 

De l'irido-ehoroïdite ou cyclite G7 

Sixième leçon. — Ophthalmic sympathique; historique; causes; formes; 
mode de propagation ; traitement. — Des choroïdites. Leurs causes, 

leurs variétés et leurs complications 78 

Des choroïdites 8'J 

Septième leçon. — Du glaucome; historique. — Nature du glaucome; 

ses causes i 

Huitième leçon. — Symptômes du glaucome aigu ; marche; durée; ter- 
minaisons 100 

Neuvième leçon. — Du glaucome chronique : formes simple et inflam- 
matoire. — 1° du glaucome inflammatoire chronique; 2° du glau- 
come chronique simple ou non inflammatoire IIS 

Dixième leçon. — Du glaucome secondaire ou consécutif. — Définition; 
du glaucome consécutif aux maladies de la cornée; de l'iris; du cri - 
tallin; de la choroïde; de la rétine; du nerf optique; de la scléro- 
tique; du glaucome consécutif dans les cas de néoplasmes; de trau- 
matismes accidentels et d'opérations pratiquées sur l'œil 123 



246 TABLE DES MATIÈRES. 

Onzième leçon. -Du glaucome hémorrhagique ; historique; anatomic 
pathologique ; fréquence ; symptômes et marche ; diagnostic ; pronos- 
tic; étiologie; pathogénie; traitement , 141 

Douzième leçon. — Traitement du glaucome en général : 1° traitement 
médical ; 2° traitement chirurgical : paracentèse de la sclérotique, de 
la cornée ; iridectomie 155 

Treizième leçon. — De la choroïdite suppurative; anatomie pathologique; 

symptômes ; étiologie ; pronostic ; traitement 175 

Quatorzième leçon. — De la choroïdite parenchymateuse; anatomie pa- 
thologique ; symptômes et marche ; terminaisons ; étiologie ; traite- 
ment 190 

Quinzième leçon. — De la choroïdite disséminée; synonymie; anatomie 
pathologique; formes de la maladie; symptômes; diagnostic; pro- 
Inostic ; étiologie ; traitement 197 

Seizième leçon. — Des scléro-choroïdites; division en postérieure et an- 
térieure. 1° scléro-choroïdite ou staphylome postérieur. Pathogénie 
et étiologie ; anatomie pathologique ; symptômes ; marche ; diagnostic ; 
pronostic ; traitement 219 

Dix-septième leçon. — De la scléro-choroïdite antérieure. — Synonymie; 
symptômes fonctionnels; anatomie pathologique; diagnostic; pro- 
nostic ; étiologie ; traitement 233 



FIN DE LA. TABLE DES MATILRES. 



PARIS.— IMPRIMERIE DE E. MARTINET, RUE MIGNON, 2. 






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