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Full text of "Traité élémentaire d'ophthalmologie"

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http://www.archive.org/details/traitlmentairedoOOsich 



TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE 



D OPHTHALMOLOGIE 



PARIS. — IMPRIMERIE EMILE MARTINET, RUE MIGNON, 2. 



TRAITÉ ELEMENTAIRE 



D'OPHTHALMOLOGIE 



LE D R A. SIGHEL FILS 



TOME PREMIER 
MALADIES DU GLOBE OCULAIRE 

Avec 3 planches et 104 figures dans le texte 

DESSINÉES PAR L'AUTEUR 



PARIS 



G. MASSON, EDITEUR 

LIBRAIRE DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE 
Boulevard Saint-Germain et rue de l'Eperon 

EN FACE DE L'ÉCOLE DE MÉDECINE 

1879 

Tous droits réservés. 



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05 MAR 28 1905 



A LA MÉMOIRE 



JULES SICHEL 

DOCTEUR EN MEDECINE DES FACULTÉS DE BERLIN ET DE PARIS 

NÉ A FRANCFORT-SUR-MEIN, LE 14 MAI 1802 

MORT A PARIS LE 11 NOVEMBRE 18o8 



ALBRECHT VON GR^EFE 

PROFESSEUR D'OPHTHALMOLOGIE A L'UNIVERSITÉ DE BERLIN 

NÉ A BERLIN LE 22 MAI 1828 

MORT A BERLIN LE 20 JUILLET 1870 



TÉMOIGNAGE DE PIÉTÉ FILIALE ET D'INALTÉRABLE RECONNAISSANCE 



L+LioÔ 



PREFACE 



Lorsqu'en 1837, mon père publia le Traité de l'Ophthalmie, la 
Cataracte et l'Amaurose, l'ophthalmologie, malgré les travaux si im- 
portants de Richter, Béer, Himly, Grsefe père, von Walther, von Am- 
mon, Weller, Jœger père, etc., en Allemagne; de Wardrop, Saunders, 
Gibson, Adams, Mackenzie, etc., en Angleterre, était, en France, 
pour ainsi dire, au berceau. 

Aussi ce livre fit-il, au moment où il parut, une sorte de révo- 
lution, en introduisant, dans notre pays, les idées nouvelles de 
l'étranger. Plaçant l'ophthalmologie sur le véritable terrain scien 
tifique, mon père montra que, pour avoir le droit d'être spécialiste, il 
était indispensable d'être, à la fois, médecin érudit et observateur 
scrupuleux. 

Des critiques parfois acerbes, quelquefois injustes, n'empêchèrent 
pas ce livre d'avoir un immense succès. Traduit en deux langues, l'édi- 
tion en fut rapidement épuisée. 

Malgré cet accueil si favorable fait à son œuvre, mon père ne se 
considérait pas comme satisfait et il caressait, depuis longtemps déjà, 
l'idée qu'il devait mettre à exécution dix-sept ans plus tard, celle de 
son Iconographie ophthalmologique. 

Malheureusement, une longue et douloureuse maladie vint retarder 
de trois ans l'achèvement de cette grande œuvre, de ce trésor d'érudi- 
tion et. d'observation. Pendant ce temps, par suite des travaux des 



ÎI PRÉFACE. 

ïlelmholtz, des Ruete, des de Grœfe, des Donders, une nouvelle révo- 
lution, celle-là plus radicale encore, s'opérait en Allemagne dans 
rOphthalmologie. L'œuvre pour laquelle, pendant près de trente ans, 
mon père avait accumulé matériaux sur matériaux, observations sur 
observations, dessins sur dessins, était tout à coup distancée, et pres- 
que aussitôt oubliée qu'achevée. 

L'auteur, véritable savant, amoureux de son œuvre, en ressentit 
un profond chagrin, chagrin dont il ne se consola jamais, quelque effort, 
qu'il fît pour cela, en se consacrant à des études scientifiques d'un 
ordre tout différent. 

A ce moment, je venais de commencer mes études médicales, el 
mon père, voyant les progrès énormes que faisait chaque jour l'oph- 
thalmologie en Allemagne, m'envoya en 1860-61 auprès de l'illustre et 
regretté professeur de Berlin : Albrecht Von Grsefe, 

A mon retour d'Allemagne, mon père me fit part du projet qu'il 
avait conçu, pendant mon absence, de publier, aussitôt après mon doc- 
torat, un Manuel ou un Traité élémentaire d 1 ophthalmologie, en col- 
laboration avec moi. A différentes reprises, plusieurs articles furent 
même donnés par nous à divers journaux de médecine, articles ayant 
pour but d'annoncer cette publication. Mais, les nécessités de mes 
études, un nouveau séjour que je fis à Berlin, en 1866-67, et, surtout 
la santé de mon père, ébranlée depuis de longues années par la cruelle 
affection qui finit par l'emporter à la fin de 1868, ne nous permirent, 
pas de mettre notre projet à exécution. 

C'est ce traité que je soumets aujourd'hui à l'appréciation du public 
médical. 

A côté des idées généralement admises aujourd'hui, on en trouvera 
•d'autres qui appartiennent en propre à mon père ou à moi. Mais, 
jamais on ne les rencontrera sans voir figurer, à côté, l'opinion des 
•auteurs modernes les plus autorisés en cette matière. 

Les pages qui vont suivre contiennent donc, à la fois, un résumé de 
la science ophthalmologique actuelle, et une sorte de guide, pour 
ceux de nos confrères qui ne font pas de l'ophtlialmologie l'unique 
objet de leurs études. On y trouvera consignés, en même temps, les 
résultats des observations que vingt années d'études ophthalmologiques 
im'ont permis de recueillir. 

Le lecteur s'étonnera peut-être de la place relativement restreinte 



PRÉFACE. III 

que j'ai réservée aux figures; mais, qui pourrai' dire ce que lui ont 
jamais appris les planches et dessins noirs, dont sont ornés, en gé- 
néral, tous les ouvrages récents, dessins représentant, tantôt des mala- 
dies externes, tantôt des affections internes de l'œil, tantôt enfin les 
instruments extraits du catalogue de nos fabricants en renom? 

Et surtout, comment oserais-je, après les admirables figures de 
l'IcoNOGRAPHiE de mon père, auxquelles il m'est si facile de renvoyer le 
lecteur, offrir au public des dessins qui, dans la plupart des cas, 
ne donnent qu'une idée fausse de ce qu'ils doivent représenter? 

Les seules figures que l'on trouvera donc ici, ne sont que des figures 
théoriques, expression que je préfère à celle, peu française, de figures 
schématiques; elles sont destinées à élucider quelques phénomènes 
que la description, seule, ne suffirait pas à rendre saisissables. 

Payer un juste tribut à la mémoire de mes maîtres bien-aimés, à 
celui qui a guidé mes premiers pas dans la science et dont les pré- 
cieuses leçons ont su m'inspirer l'amour de notre art, à mon excellent 
et regretté père, ainsi qu'au meilleur des amis et au maître le plus 
bienveillant, à l'illustre Albrecht von Grsefe, et chercher, en même 
temps, à faire une œuvre quelque peu utile, voilà le but que je me 
suis proposé. 

Que mes efforts soient couronnés de quelque succès , ce sera pour 
moi la plus douce façon de m'acquitter de la dette que j'ai contractée 
envers ceux qui m'ont appris ce que je sais. 

Siciiel. 



Paris, 15 mars 1879. 



TABLE DES MATIÈRES 



CONTENUES DANS LE TOME PREMIER 



Pages 

DÉDICACE , I 

Préface II 

Introduction , 1 

Prolégomènes 5 

I. Notions préliminaires d'optique pour servir à l'étude des phénomènes de la 
vision 5 

II. Des divers modes d'exploration de l'œil et de ses annexes 29 

Chapitre I er . — Maladies de la conjonctive 

Anatomie et physiologie 75 

Art. 1. — Rypérhémie de la conjonctive 80 

Conjonctivite simple 82 

Art. 2. — Conjonctivite catarrhale 83 

Art. 3. — Conjonctivite purulente 86 

Ophthalmie des nouveau-nés 94 

Art. 4. — Conjonctivite diphthérique 96 

Art. 5. — Conjonctivite granulaire 103 

Ophthalmie d'Egypte 122 

Ophthalmie militaire 123 

Art. 6. — Conjonctivite pustuleuse 124 

Art. 7. — Ptérygion 129 

Art. 8. — Modifications de texture de la conjonctive 133 

A. Hypertrophie de la conjonctive 133 

B. Relâchement » » 133 

. Atrophie » » 134 

D. Rétrécissement » » 136 

Art. 9. — Épanchements sous conjonctivaux 137 

1° Épanchement de sérosité 137 

2° Épanchement de sang 138 

3° Épanchement de pus 1 39 

4° Épanchement de gaz J 39 

Art. 10. — Entozoaires de là conjonctive 140 

Art. 11. — Tumeurs de la conjonctive 142 

A. Pinguécula ou ptérygion pingué 143 

B. Dermoïde de la conjonctive 144 

C. Lipome » » 145 

D. Kystes » » 146 

E. Polypes » » 148 



VI TABLE DES MATIÈRES. 

F. Épithélioma de la conjonctive 149 

G. Cancer » > 150 

Art. 12. — Lithiase de la conjonctive 151 

Art. 13. — Encanthis 151 

Art. 14. — Lésions syphilitiques de la eonjonctive J53 

Art. 15. — Lésions vitales de la conjonctive 154 

A. Corps étrangers de la conjonctive 155 

B. Blessures » » 156 

C. Brûlures » » 158 

Art. 16. — Opérations qui se pratiquent sur la conjonctive 160 

Tonsure de la conjonctive 160 

Chapitre II. — Maladies de la sclérotique et de la cornée. 

Anatomie et physiologie 163 

Section I. — 3Ialadies de la sclérotique. 

Art. 1. — Inflammation de la sclérotique. — Sclérite .176 

Art. 2. — Sclérochoroïdite. — Sclérectasie 184 

A. Sclérectasie totale. , 184 

B. Sclérectasie partielle 187 

Art. 3. — Lésions de la sclérotique 197 

Art. 4. — Opérations qui se pratiquent sur la sclérotique 201 

A. Amputation du globe oculaire 201 

B. Énucléation du globe oculaire . . 202 

Section II. — Maladies de la cornée. 

Art. 1 . — Inflammation de la cornée. — Kératite en général 204 

Classification des kératites 210 

Art. 2. — Kératite en particulier 212 

I. Kératites primitives 212 

g 1 er Kératites primitives superficielles - 212 

A. Kératite ulcérante simple 212 

B. Kératite traumatique 215 

C. Kératite vasculaire simple 218 

D. Kératite vésiculeuse 225 

§ 2. Kératites primitives profondes 226 

A. Kératite interlamellaire ou parenchymateuse. 227 

B. Kératite ponctuée ou descemétite 231 

II. Kératites secondaires 234 

g 1 er . Kératites secondaires superficielles 234 

A. Kératite panneuse 234 

B. Kératite marginale 242 

§ 2. Kératites secondaires profondes 243 

A. Kératite suppurative. — Abcès de la cornée 243 

B. Kératite nécrotique. — Ulcère de la cornée 254 

C. Kératite névro-paralytique 269 

Art. 3. — Opacités, taies , taches de la cornée 281 

Art. 4. — Changements de forme et de courbure de la cornée. — Staphylômes. 289 

A. Staphylôme transparent de la cornée 290 

B. Staphylôme opaque » » 300 

Art. 5. — Lésions de la cornée 310 

Art. 6. — Tumeurs de la cornée 318 

Art. 7. — Anomalies congénitales de la cornée 320 

Art. 8 — Arc sénile. — Gérontoxon 321 



TABLE DES MATIÈRES. VII 

Chapitre III. — Maladies de l'iris, du corps ciliaire et de la choroïde. 

Anatomie et physiologie 325 

Section I. — Maladies de l'iris. 

Art. 1. — Hyperhémie de l'iris 343 

Art. 2. — Inflammation de l'iris. — Iritis 342 

A. Iritis simple ou plastique 347 

B. Iritis séreuse 350 

C. Iritis parenchymateuse 354 

Art. 3. — Tumeurs de l'iris 366 

Art. 4. — Lésions vitales de l'iris 370 

Plaies de l'iris 370 

Contusions » » 371 

Corps étrangers » > 372' 

Art. 5. — Anomalies de développement et vices de conformation de l'iris 374 

A. Colobome de l'iris ; iridoschisma „ 374 

B. Absence congénitale de l'iris ; iridérémie 375 

C. Position vicieuse de la pupille ; corectopie 376 

D. Pupilles supplémentaires ; polycorie 379 

E. Membrane pupillaire persistante 371 

F. Anomalies de coloration de l'iris ; hétéroglaucose 380 

Art. 6. — Troubles fonctionnels de l'iris 382 

A. Mydriase ; platycorie 382 

B. Myosis ; hippus 38S 

C. Tremblement de l'iris ; iridodonésis 390 

Art. 7. — Modifications des dimensions et du contenu de la cbambre anté- 
rieure, 

A. Modifications des dimensions 393 

B. Changements du contenu ; 394 

Art. 8. — Opérations qui se pratiquent sur l'iris 398 

A. Iridectomie 398 

B. Iridotomie 417 

C. Corélysie 422 

Art. 9. — Irido-choroïdite c 423 

A. Irido-choroïdite primitive 424 

B. Irido-choroïdite consécutive, 425 

Section II. — Maladies du corps ciliaire. 

Art. 1 . — Inflammation du corps ciliaire. — Cyclite 431 

Art. 2. — ■ Lésions du corps ciliaire 439 

Art. 3. — Tumeurs du corps ciliaire 440 

Art. 4. — Atrophie du globe oculaire ... 449 

Art. 5. — Prothèse du globe oculaire 454 

Art. 6. — Ophthalmie sympathique 462 

Section III. — Maladies de la choroïde. 

Art. 1. — Aspect de la choroïde examinée à l'ophthalmoscope 470 

Art. 2. — Hyperhémie et congestion de la choroïde 474 

Art. 3. — Inflammation de la choroïde. — Choroïdite 475 

Classification des choroïdites 476 

A. Choroïdite simple. 

a. Choroïdite circonscrite 470 

b. Choroïdite disséminée 486 

c. Choroïdite alrophique 491 



VIII TABLE DES MATIÈRES. 

B. Choroïdite séreuse. 

d. Choroïdite séreuse franche 495 

b. Glaucome 499 

C. Choroïdite parenchymateuse. 

a. Choroïdite exsudative 545 

b. Choroïdite aréolaire 155 

c. Choroïdite suppurative ; panophthalmite 556 

Art. 4. — Lésions vitales de la choroïde , 56 1 

A. Blessures de la choroïde 561 

B. Hémorrhagies » » 562 

C. Décollement » » 564 

Art. 5. — Néoplasmes de la choroïde 565 

A. Excroissances verruqueuses de la choroïde 566 

B. Sarcome » » 567 

B. Tubercule » » 575 

Art. 6. — Ossification de la choroïde 579 

Art. 7. — Anomalies de développement de la choroïde 587 

A. Colobome 587 

B. Albinisme , 589 

Chapitre IV. — Maladies du nerf optique et de la rétine. 

Anatomie et physiologie 592 

Section I. — Maladies du nerf optique. 
Art. 1. — Aspect normal du nerf optique et de la rétine, examinés à l'ophthal- 

moscope 618 

Art. 2. — Hypérhémie du nerf optique et de la rétine 624 

Art. 3. — Inflammation du nerf optique. — Névrite 626 

Art. 4. — Atrophie du nerf optique 635 

' A. Atrophie simple 663 

B. Atrophie grise 640 

Art. 5. — Apoplexie du nerl optique 649 

Art. 6. — Tumeurs du nerf optique 655 

Art. 7. — Excavation du nerf optique 660 

A. Excavation physiologique ... 663 

B. Excavation atrophique 665 

C. Excavation glaucomateuse . 665 

Art. 8. — Anomalies congénitales du nerf optique 669 

Art. 9. — Opérations qui se pratiquent sur le nerf optique 671 

A. Névrotomie intra-orbitaire 671 

B. Débridement de la gaine du nerf optique 672 

Section II. — Maladies de la rétine. 

Art. 1. — Inflammation de la rétine. — Rétinite 673 

A. Rétinite idiopathique 673 

a. Rétinite séreuse 673 

b Rétinite parenchymateuse 676 

B. Bétinite symptomatique 679 

a. Rétinite albuminurique 679 

b. Rétinite spécifique 685 

c. Rétinite glycosurique 689 

d. Rétinite hémorrhagique 693 

e. Rétinite leucémique 700 

Art. 2. — Dégénérescence scléreuse concentrique de la rétine. (Rétinite pig- 



TABLE DES MATIÈRES. IX 

mentaire . ) 702 

Art. 3. — Troubles circulatoires de la rétine 714 

A. Ischémie de la rétine 714 

B. Oblitération de l'artère centrale de la rétine 716 

Art. 4. — Lésions vitales de la rétine 723 

A. Plaies de la rétine 723 

B. Décollement » » 725 

Art. 5. — Tumeurs de la rétine 738 

A. Gliome de la rétine 739 

B. Cysticerque sous la rétine 751 

Art. 6. — Anomalies congénitales de la rétine 755 

Appendice. 

I. Amblyopie et amaurose 759 

II. Hémiopie 783 

Chapitre. V. — Maladies du corps vitré et du cristallin. 

Anatomie et physiologie 793 

Section I. — Maladies du corps vitré. 

Art. 1. — Inflammation du corps vitré. — Hyalitis 807 

Art. 2. — Opacités du corps vitré 816 

Art. 3. — Ramollissement du corps vitré '. 820 

Art. 4. — Vascularisation anormale du corps vitré 825 

A. Artère hyaloïde persistante 825 

B. Développement de vaisseaux dans le corps vitré 826 

Art. 5. — Lésions vitales du corps vitré 827 

A. Hémorrhagie dans le corps vitré 827 

B. Décollement du corps vitré 832 

C. Corps étrangers » » 834 

Section II. — Maladies du cristallin. 

Généralités 844 

Art. 1. — Troubles de nutrition du cristallin. — Cataracte 849 

A. Cataracte lenticulaire 850 

B. Cataracte capsulaire 890 

Art. 2. - Lésions du cristallin 897 

A. Luxation du cristallin . . : . 898 

B. Blessures du cristallin. — Cataracte traumatique 908 

C. Corps étrangers du cristallin 912 

Art. 3. — Anomalies de développement et de position du cristallin „ . 916 

A. Cataracte congénitale 916 

B. Ectopie du cristallin 927 

C. Colobome du cristallin 929 

Art. 4. — Opérations qui se pratiquent sur le cristallin. — Opération de la cata- 
racte 930 

A. Discission du cristallin 932 

B. Extraction du cristallin 936 



FIN DE LA TABLE DES MATIÈRES DU TOME PREMIER. 



ERRATA 



A CORRIGER AVANT DE COMMENCER Là LECTURE DE CET OUVRAGE. 



Page 9, ligne 21, au lieu de : foyers conjugés, lisez : foyers conjugués. 

— 10, au milieu, au lieu de : pr — pp' = pp' — rp, lisez : pr — ■ pp' = pp' — rp'. 

— 22, ligne 23, au lieu de : OV, lisez : O'nï. 

— 22, ligne 24, au lieu de : Q'nï, lisez : O'm. 

— 47, remplacez partout L par F, et L' par F'. 

— 51, ligne 26, z - emplacez S par F, et par B. 

— 52, ligne 1, remplacez par B. 

— 53, ligne 4, remplacez L par C. 

— 106, ligne 44, au lieu de: (Gallien), lisez : (Celse). 

— 233, ligne 23, au lieu de : disposés et tombés, lisez : déposés et tombés. 

— 612, ligne 5 de la note, au lieu de: couche externe des grains, lisez : couche in- 

terne des grains. 

— 619, ligne 26, au lieu de : d'autant plus marquées, lisez : d'autant plus masquées. 

— 729, ligne 2, au lieu de: visus dimitatus, lisez : visus dimidiatus. 

— 780, ligne 1, au lieu de : C. Amblyopies dioplasiques, lisez : C. Amblyopies DIA- 

PLASIQUES. 

— 847, ligne 14, au lieu de: il est de2 mm , 5, lisez: il est de 23 mm , 5. 



TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE 

DOPHTHALMOLOGIE 



INTRODUCTION 



L'ophthalmologie, comme toutes les spécialités d'ailleurs, a été de tout 
temps et est encore aujourd'hui, de la part de certains médecins, l'objet de 
critiques amères et souvent injustes. On a reproché surtout aux ophtalmolo- 
gistes de vouloir séparer du reste de la médecine une de ses branches qui lui 
est étroitement unie, et qui, si on l'étudiait isolément, exposerait aux plus 
durs mécomptes et aux erreurs les plus funestes. 

Sans doute, ce reproche est juste et fondé lorsqu'il s'adresse au spécialiste 
ignorant et empirique qui, oubliant que l'organe particulier fait partie de 
l'organisme en général, ne voit et ne sait apprécier rien au delà des phéno- 
mènes locaux qu'il observe. Mais il ne saurait atteindre ceux qui ne se diri- 
gent vers un point particulier de la médecine qu'après avoir fait des études 
sérieuses sur tout le reste de l'art. 

« La spécialité, c'est Fart », a dit le célèbre Delpech, de Montpellier; par 
là il voulait montrer que ce n'était qu'en étudiant à fond chaque branche de 
notre science qu'on pouvait arriver à lui faire effectuer de réels progrès. Le 
domaine de la science devient chaque jour plus vaste, et nous sommes loin 
aujourd'hui du temps où Pic de la Mirandole croyait pouvoir écrire sa célèbre 
encyclopédie ! 

L'esprit humain aurait trop de peine à embrasser tout à la fois; il est im- 
possible de connaître une science à fond, à moins de s'astreindre à y travail- 
ler chaque jour, non pas à l'exclusion de toute autre, mais plus particulière- 
ment qu'à toute autre. 

Celui qui, chaque jour, s'adonne à l'étude d'une même science, acquiert 

S'CHEL. I 



i TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

dans cette voie une expérience, une finesse de diagnostic, une dextérité opé 
ratoire qui ont rendu célèbres certains de nos maîtres, et que l'encyclopé- 
diste ne saurait obtenir. 

En un mot, le spécialiste, en travaillant sans cesse à une partie restreinte 
d'une science quelconque, finit par acquérir les connaissances les plus éten- 
dues et les plus approfondies. L'encyclopédiste, au contraire, obligé d'étudier 
la science tout entière, est obligé de s'en tenir à des connaissances toujours 
superficielles et souvent incomplètes. 

En ce qui concerne l'ophthalmologie, son domaine est si vaste, les phéno- 
mènes morbides de son ressort sont si complexes, les travaux dont cette 
importante branche de la pathologie est chaque jour le sujet, sont si nom- 
breux que ce ce n'est pas chose facile », ainsi que l'a fait si judicieusement 
remarquer le professeur Bowman, de Londres, « pour un cerveau humain, 
de posséder à fond toutes les connaissances se rattachant à la région oculaire. »* 

Bowman, Donders, Helmholtz, avant d'avoir abordé les études spéciales 
qui les ont rendus célèbres à jamais, ne s'étaient-ils pas livrés pendant long- 
temps à des études générales qui leur avaient donné un brillant éclat sans 
doute, mais qui seules ne leur auraient jamais fait conquérir le rang mérité 
qu'ils occupent parmi les savants de l'Europe, depuis qu'ils ont abordé l'oph- 
thalmologie et qu'ils se sont par conséquent spécialisés ? 

L'ophthalmologie, du reste, on ne doit pas l'oublier, plus que toute autre 
branche des sciences médicales, a rendu et rend encore journellement d'im- 
portants services à la pathologie générale. 

La plus grande entrave au progrès des sciences médicales réside surtout 
dans l'inaccessibilité des organes internes aux regards de l'observateur, et 
dans l'imperfection de nos connaissances à l'égard de leurs fonctions (de 
Grsefe). 

Situé à la surface du corps, comme la peau et certaines cavités, l'œil, de- 
puis l'immortelle découverte de Helmholtz, est devenu accessible aux regards 
presque dans ses moindres détails. De la sorte, il offre un champ libre à l'ana- 
lyse exacte et permet de rectifier rapidement les erreurs de diagnostic. 

Dans l'œil, on aperçoit, et souvent avec facilité, les phénomènes les plus 
variés qui, dans les autres organes, nous sont, sinon complètement cachés, 
du moins fort dissimulés. Sur la conjonctive à l'état sain, et sur la cornée 
dans certains états pathologiques, on peut voir les vaisseaux sanguins avec 
une netteté qu'on ne saurait rencontrer nulle autre part. La possibilité d'em- 
ployer dans ce cas des grossissements microscopiques permet les observa- 
tions les plus fines sur la circulation à l'état physiologique ou pathologique, 
de même qu'elle facilite aussi l'étude de l'action de certains médicaments. 

La circulation rétinienne fournit à ce sujet une source d'études encore 
plus précieuse. L'extrême transparence des parties nous permet, à l'aide 
de l'ophtlialmoscope, par le procédé de l'image droite, d'examiner, avec un 
grossissement de près de vingt fois en surface, la circulation artérielle, 
veineuse ou capillaire. Là on a sous les yeux, un cercle circulatoire com- 
plet depuis l'artère jusqu'à la veine satellite. 



INTRODUCTION. 3 

N'oublions pas surtout, que suivant l'expression d'Arnold, l'œil n'est qu'une 
portion du cerveau projetée à l'extérieur, que, par conséquent, la circu- 
lation, dont nous venons de parler, n'est qu'une partie de la circulation céré- 
brale, et que, pour ce motif, elle atteint une immense valeur pour la connais- 
sance de la circulation intra-crànienné. Dans la rétine on peut étudier sans 
peine et de la façon la plus immédiate, les phénomènes de stase sanguine, 
d'ischémie artérielle, d'embolie et d'extravasalion. Rien ne s'oppose à ce qu'on 
suive pas à pas toutes les phases de ces différents états, et on arrive ainsi 
à des conclusions qui, basées sur l'observation directe, échappent aux re- 
proches d'être inexactes, incomplètes ou hypothétiques. 

Le nerf optique nous fournit également un sujet d'études encore plus in- 
téressantes. Seul de tous les nerfs de l'organisme, il est nettement accessible 
à nos regards et étale devant nos yeux son tronc, sa coupe et sa terminaison. 
Nous pouvons donc ici suivre avec soin, et avec une exactitude pour 
ainsi dire mathématique, dans toutes leurs phases, la névrite, les différentes 
formes d'atrophie ou de dégénérescence. Aucun autre nerf de l'organisme 
n'est, en outre, dans un rapport aussi intime avec le cerveau, que le nerf 
optique. L'embryologie nous montre, en effet, le nerf optique et la rétine 
comme des parties intégrantes du cerveau projetées à la surface du corps. 
Rien de plus facile à comprendre, par suite, que les altérations du cerveau 
se révèlent à nos regards dans l'extrémité intraoculaire du nerf optique. 

Aussi combien l'ophthalmoscope n'a-t-il pas jeté de jour sur le diagnostic 
de certaines affections cérébrales dont le début est si souvent osbcur? Et 
pourtant cette partie de l'ophthalmologie est encore au berceau! 

Est-il besoin de citer encore les nombreux services qu'a rendus l'ophthal- 
mologie moderne à la médecine générale? Rappelons seulement les progrès 
réalisés dans la connaissance et le diagnostic des affections du cœur et du 
rein, dans Y artériosclérose, Y anémie, la leucémie, la syphilis, la glycosurie, etc. 
Parmi toutes ces affections diverses, la maladie de Bright, n'est-elle pas une 
de celles dont le diagnostic n'a souvent été établi, tout d'abord, que par 
l'examen ophthalmoscopique de la rétine? 

Mais inutile d'insister davantage. L'ophthalmoscope a rendu de trop grands, 
de trop éclatants services à la médecine, pour qu'il puisse venir à l'esprit de 
qui que ce soit, aujourd'hui, de nier ses mérites et son importance. 

Mais, outre l'ophthalmoscopie, d'autres points de la pathologie oculaire ont 
été d'une haute importance pour la médecine. La connaissance exacte des 
fonctions des muscles moteurs de l'œil, et surtout celle des phénomènes liés 
à leur paralysie, ont souvent été d'un grand secours_, pour l'étude des mala- 
dies cérébrales parfois si ténébreuses. 

L'étude judicieuse et plus approfondie des fonctions a surtout été poussée 
très-loin dans la recherche des propriétés dioptriques de l'œil. Des mathéma- 
ticiens, des physiciens, des physiologistes, des médecins se sont adonnés avec 
un zèle infatigable à l'étude des différentes fonctions optiques de l'œil, et ont 
fait de cette partie de notre science, dans laquelle avaient régné pendant si 
longtemps les plus préjudiciables erreurs et les plus grossiers préjugés, une 



4 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

des branches les plus précises, non-seulement de l'ophthalmologie, mais 
peut-être de la médecine tout entière. 

Afin de faciliter l'étude de l'ophthalmologie, on a depuis longtemps cru 
devoir y établir trois grandes divisions principales, ou groupes : 

Premier groupe. Il comprend l'œil' proprement dit, l'appareil essentiel ou 
intrinsèque de la vision, et présente à considérer successivement la conjonc- 
tive, la cornée, la sclérotique, l'iris, le corps ciliaire, la choroïde, la rétine, 
le nerf optique, le cristallin et le corps vitré. Ce groupe est incontestablement 
le plus important et celui dont l'étude présente les plus grandes difficultés. 

Deuxième groupe. Ce groupe renferme les annexes de l'œil, tulamina oculi 
(Haller), qui ont des fonctions de protection, de nutrition, de lubrifaction et 
de locomotion. Il présente à l'étude les muscles moteurs de l'œil, les voies 
lacrymales, les paupières et l'orbite. 

Troisième groupe. Ici l'œil est considéré comme instrument d'optique. 
L'étude de ce groupe est consacrée à l'examen des fonctions visuelles pro- 
prement dites, et embrasse les lois physiques de la vision, l'accommodation 
et la réfraction. 

C'est donc en suivant cet ordre que nous procéderons à la description des 
affections oculaires. 

(Cette introduction est en grande partie empruntée à une remarquable conférence 
de notre maître A. von Graefe, intitulée « Sehen und Sehe Organ », faite par lui à 
Berlin en 1867, et qu'on consultera avec fruit.) 



. 



PROLÉGOMÈNES 



Les phénomènes et les lois de la réflexion et de la réfraction de la lumière 
sont d'une application très-fréquente en ophthalmologie, et surtout en opti- 
que physiologique. Nous avons donc pensé être utile au lecteur en faisant 
repasser brièvement sous ses yeux, avant de commencer notre travail, les lois 
pincipales de la réflexion et de la réfraction de la lumière. 

Ces lois, il n'est plus permis aujourd'hui au médecin de les ignorer. L'oph- 
thalmologiste, plus que tout autre, doit les savoir d'une façon absolue, car 
elles sont pour lui ce que la table de Pythagore est pour le mathématicien. 

Nous faciliterons par là, pensons-nous, l'étude de certaines questions, 
telles que la théorie de l'ophtbalmoscope et les anomalies de la réfraction de 
l'œil, dont la compréhension et la clarté seraient singulièrement entravées en 
suivant, une autre méthode. 

De même, avant de décrire les caractères anatomiques, les symptômes, le 
traitement, etc., des maladies de la région oculaire, nous avons pensé qu'il 
serait bon d'indiquer au lecteur comment il devra procéder lorsque, passant 
de la théorie à la pratique, il voudra constater sur le malade les phéno- 
mènes que nous aurons indiqués. 

Sous le titre commun de prolégomènes, nous avons donc réuni dans les 
pages qui vont suivre : I. Des Notions élémentaires d'optique; — IL Un ex- 
posé des Divers modes d'exploration de l'œil et de ses annexes. 



Notions élémentaires d'optique pour servir à l'étude 
des phénomènes de la vision. 



Deux hypothèses ont été émises pour expliquer les phénomènes lumineux. 

La plus ancienne est celle de l'émission, due à Newton et dans laquelle 
on suppose que tout corps lumineux envoie dans tous les sens des molé- 
cules impondérables d'un fluide particulier, qui produisent sur notre rétine 
la sensation de lumière. Cette hypothèse, contredite parles faits, est aujour- 
d'hui universellement rejetée. 

La seconde hypothèse est celle des ondulations. Ici, la lumière n'est plus 
un corps; elle résulte des mouvements ondulatoires d'un milieu élastique, 



6 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

l'éther, qui remplit le monde entier, les espaces vides interplanétaires, 
comme les méats intermoléculaires des corps. La lumière, dans ce cas, se- 
rait comparable au son, lequel est bien manifestement produit par les vibra- 
tions des corps qui nous environnent. 

Cette manière de voir répond d'une façon si exacte aux phénomènes lumi- 
neux les plus divers que, malgré l'impossibilité dans laquelle on est de dé- 
montrer directement l'existence de l'éther, on est en droit de considérer 
cette hypothèse presque comme une certitude. 

La lumière se propage dans le vide avec une vitesse de 75000 lieues par 
seconde. Dans l'air et dans les autres corps transparents, sa vitesse est. 
moindre; elle diminue généralement proportionnellement à la réfringence du 
milieu qu'elle traverse, sa vitesse dans l'air étant V, sa vitesse dans l'eau 
est 3/4 X V. 

Réflexion de la lumière. — Lorsqu'un rayon lumineux rencontre un corps 
poli, ce rayon, au lieu de continuer sa route, est réfléchi, et cette réflexion 
est soumise aux deux lois suivantes : 

1° Le plan dans lequel sont situés les deux rayons lumineux, incident et 
réfléchi, est perpendiculaire à la surface réfléchissante, ou, ce qui revient 
au même, ces deux rayons se trouvent dans le même plan que la normale 
au point d'incidence. 

En géométrie, on désigne par normale d'un des points d'une surface plane, 
la perpendiculaire élevée en ce point sur la surface. La normale à un point 
d'une surface sphérique, est le rayon de la sphère, ou son prolongement, 
passant par ce point. 

2° L'angle formé par le rayon incident et par la normale au point d'inci- 
dence, est égal à celui formé par cette même tiormale avec le rayon réfléchi. 
Des miroirs plans. — Un rayon émané d'un objet lumineux, tombant sur une 
surface plane, paraît provenir d'une image symétrique de l'objet situé de 
l'autre côté de cette surface. Soit : 

SI (fig. 1) un rayon émané du point S, il se réfléchira suivant IR de telle 

sorte que l'angle SIN sera égal à l'angle 
NIR. (Définition.) 

Si on prolonge IR d'une quantité S'I, 
égale à 1S, S' sera situé sur la perpendicu- 
laire abaissée de S sur le plan d'incidence, 
et à une distance S'P de ce plan égale 
àSP. 

Pour le démontrer, on remarquera que 
les deux triangles SPI et S'PI sont égaux 
comme ayant un côté commun IP, un côté 
IS égal au côté 1S'; de plus, l'angle PIS 
égal à l'angle AIR comme étant les complé- 
ments de l'angle de réflexion et de l'angle d'incidence que nous savons être 
égaux; mais l'angle AIR égale l'angle PIS', comme opposés par le sommet, 
donc PIS = PIS'. D'où SP = S'P, ce qu'il fallait démontrer. 




PROLEGOMENES. 



Si, au lieu d'un point lumineux, il s'agissait d'un objet, on ferait le même 
raisonnement pour chacun de ses points en particulier. 

Miroirs sphériques. — On donne le nom de miroirs sphériques, ou calottes, 
à des miroirs dont les surfaces sont des parties de sphères. On les appelle 
concaves, lorsque l'on considère la partie qui regarde le centre de la sphère, 
convexes lorsqu'on regarde la partie opposée. 

On donne le nom d'ouverture du miroir à l'angle formé par deux rayons 
CM, CM' (fig. 2) menés aux bords opposés de la calotte : son diamètre est 
la ligne MM' qui joint ces deux bords. 

Le point C, centre de la sphère sur laquelle a été pris le miroir est le 
centre de courbure: le point A, centre du miroir, est le centre de figure. 

La ligne CA qui joint le centre de ligure A, au centre de courbure C, 
est Y axe principal du miroir; toute autre ligne passant par C et allant 
couper le miroir en un point I quelconque, est un axe secondaire. 

Miroirs concaves. — Nous allons étudier maintenant quelle est la marche 
des rayons lumineux réfléchis par un miroir concave. 

Si nous considérons tout d'abord ces rayons par rapport à l'axe principal, 
nous voyons qu'ils peuvent être parallèles, DI, convergents, BI, ou diver- 
gents, El, vers le miroir (fig. 3). 

Voyons ce qui se passe dans le premier cas : 

Théorème. Les rayons parallèles à l'axe principal d'un miroir concave, 
lorsque ce miroir n'a pas mie trop grande ouverture, viennent tous se ren- 
contrer sur l'axe principal, à égale distance du centre de coiwbure et du 
centre de figure. 

Soit : MM' (fig. 4) un miroir concave; OA son axe principal, XI un rayon 

parallèle à cet axe, c'est-à-dire prove- 
nant de l'infini. Ce rayon va se réfléchir 





Fiç. 2. 



Fig. 3. 



suivant IF, de telle sorte que cette ligne forme avec la normale au point 
d'incidence 01, un angle 01F égal à l'angle d'incidence XIO. 

Or le triangle OFI est isocèle; en effet, FOI = XIO comme angles al- 
ternes internes par rapport aux parallèles XI, OA et à la sécante 01. 

Mais on a aussi, d'après la deuxième loi de la réflexion, OIF = XIO. 
L'angle XIO égalant chacun des deux angles IOF et FIO du triangle OFI, ces 



8 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

deux angles seront égaux, en vertu de cet axiome que deux quantités égales 
aune troisième sont égales entre elles, ce qui démontre que le triangle con- 
sidéré est bien réellement isocèle. 

Ses côtés OF et FI seront donc égaux. 

Mais le miroir étant supposé très-petit, on peut considérer FI comme égal 
à FA et le point F dès lors est sensiblement sur le milieu de OA. 




Ce qui a été dit pour XI est applicable à tout autre rayon parallèle à l'axe 
principal; par suite, le point F est le point de rencontre de tous ces rayons. 
On lui donne le nom de foyer principal du miroir. Il sera d'autant plus éloi- 
gné du miroir, que le rayon de courbure de celui-ci sera plus considérable 
et. s'en rapprochera, au contraire, lorsque ce rayon de courbure diminuera, 
c'est-à-dire lorsque le miroir deviendra plus concave. 

Ce phénomène applicable à tous les foyers, qu'il nous reste à étudier et 
que nous indiquons ici, une fois pour toutes, nous sera d'une grande utilité 
lorsque nous aurons à faire comprendre les variations des images de Pur- 
kinje, lors de l'accommodation de l'œil. 

Il convient toutefois de faire remarquer que ce qui vient d'être dit n'est 
pas parfaitement exact, et que s'il est bien vrai que l'immense majorité des 
rayons incidents vont se rencontrer au foyer principal, quelques-uns vont en 
deçà ou au delà de ce foyer, surtout si le miroir a des dimensions un peu 
grandes. 

Il résulte de là que, si Ton plaçait au foyer principal un écran destiné à rece- 
voir les rayons lumineux après leur réflexion, on n'obtiendrait pas un point 
brillant unique, mais bien un point brillant entouré d'un cercle lumineux 
moins intense. 

Si, au lieu de considérer les rayons lumineux comme venant de l'infini, on 
les fait partir du foyer principal, on conçoit facilement que ces rayons sui- 
vront la môme marche que tout à l'heure, mais en sens inverse, c'est-à-dire 
que tout point lumineux placé au foyer principal d'un miroir sphérique 
concave, émet des rayons qui, après s'être réfléchis, sont parallèles à l'axe 
principal du miroir. 

Supposons maintenant des rayons divergents par rapport au miroir, le 



PROLEGOMENES. 



rayon F'I, par exemple, qui peut être considéré comme émané d'un point 
lumineux situé en F' et voyons quelle est sa marche. 

Il est facile de constater sur la figure, que l'angle d'incidence F'IO sera 
moindre que l'angle d'incidence lorsque les rayons étaient parallèles; l'angle 
de réflexion, par suite, sera donc, lui aussi, moindre que l'angle OIF et par 
suite le rayon réfléchi ira rencontrer V axe principal en un point F" qui sera 
situé forcément entre le centre de courbure et le foyer principal du miroir. 

On se rend aisément compte, en outre, de ce fait que la direction des 
rayons divergents se rapprochant d'autant plus d'une direction parallèle que 
le point F' s'éloigne davantage, le foyer secondaire F" se rapprochera du 
foyer principal, lorsque le point lumineux se dirigera vers l'infini; il se rap- 
prochera du centre de courbure, lorsque le point lumineux se rapprochera 
du miroir. 

Dans le cas où ce point lumineux serait placé au centre de courbure lui- 
même, les rayons réfléchis, se réfléchissant sur eux-mêmes, reviendraient à 
leur point d'origine et il n'y aurait pas de foyer secondaire. 

Notons enfin que, pour les rayons lumineux qui nous occupent, comme pour 
les rayons parallèles, si le point F" est le lieu de réunion des rayons émanés 
du point F', réciproquement le point F' est le lieu de réunion des rayons 
émanés de F". En raison de celte propriété, ces deux points ont été appelés 
foyers eonjngcs; ils sont appelés réels, comme aussi le foyer principal, parce 
qu'ils vont bien réellement couper l'axe principal en un point de son étendue. 

Ces données suffisantes lorsqu'il s'agit de déterminer approximativement 
la position des points F' et F" sont insuffisantes lorsque l'on veut connaître 
leur position exacte. 

Pour y arriver, il faut faire le calcul suivant : 

Soit PI (fig. 5) un rayon lumineux tombant sur un miroir concave dont le 
centre est 0, en un 
point I, voisin de l'axe 
principal PÀ. IP' sera 
son rayon réfléchi. 

Il s'agit de trouver 
une relation entre le 
rayon de courbure du 
miroir OA = r et les 
distances P'A =p' et 
PA = p, auxquelles 
se trouvent les deux 
foyers conjugués. 

Je remarque tout d'abord que, en raison de la faible distance AI, on peut 
considérer : 




Fis. 5. 



d'où 



P'A = P'I 
et PA = PL 
P'A P'I 
PA~ — PI 



10 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Mais les rayons lumineux, incident et réfléchi, faisant avec la normale 01 
deux angles égaux, cette normale peut être considérée comme la bissectrice 
du triangle PIP'. Or on démontre en géométrie que « la bissectrice de l'un 
des angles d'un triangle divise le côté opposé à cet angle en deux parties pro- 
portionnelles aux deux autres côtés, » ce qui se caractérise ici par la formule : 

OP' P'i 

OP — PI 

qui peuvent s'écrire, en tenant compte de l'égalité (1) : 

OP — PA — p ' ; 

Mais il suffit de considérer la figure pour voir que : 

OP' — r — AP' = r — p' 
OP = AP — r = p — r 

Ce qui donne pour (2) : 

ir = -~ ou ('' — p' ] P — (P— r ) P' ( 3 ) 



p — r p 

en effectuant les opérations de l'équation (3) on a : 

pr — pp' = pp' — rp 

qui devient en faisant passer les termes semblables d'un même côté : 

pr + rp' — 2 pp' (i) 

formule qui nous permet de calculer facilement l'une quelconque des trois 
quantités p, p', r, lorsque les deux autres sont connues. 

Soit par exemple comme exercice à calculer p' : 

Résolvant l'équation suivant les règles, nous tirons successivement de la 
formule (-4) : 



pr 


— 2pp = pr 


P 


'r — 3p) = pr 


P' 


= pr 



r-Zp 

Enfin les rayons peuvent arriver au miroir en convergeant, tel sera le 
rayon YI (fi g. 4). 

Il est facile de constater, sur la figure, que l'angle d'incidence YIO 
sera plus grand que l'angle d'incidence, lorsque les rayons étaient paral- 
lèles. L'angle de réflexion sera donc lui aussi plus grand que l'angle OIF 
et, par suite, le rayon réfléchi ira rencontrer l'axe principal en un point 
F'" qui sera situé forcément entre le foijer principal et le centre du miroir. 

On se rend aisément compte, en outre, de ce fait que, si la convergence des 
rayons incidents diminue, c'est-à-dire s'ils se rapprochent de la parallèle, le 
point F" se rapprochera du foyer principal. 



PROLEGOMENES. 



11 




Dans le cas où le point lumineux est en F'", les rayons émis par lui sortent 
du miroir en divergeant; ils ne rencontrent donc pas l'axe du miroir et l'on 
n'a pas de foyer con- 
jugué, comme dans le 
cas précédent; mais 
si l'on suppose les 
rayons prolongés vers 
la partie postérieure 
du miroir, on voit 
qu'ils rencontrent 
l'axe en un point V, 
situé derrière le mi- 
roir, et qui a reçu le Fi *- 6 - 
nom de foyer virtuel, 

parce que les rayons réfléchis semblent partir de ce point. Il est facile de 
comprendre que le foyer virtuel, se trouvant à la réunion des rayons ré- 
fléchis et de l'axe, sera d'autant plus éloigné du miroir que les rayons 
divergeant se rapprocheront d'une direction parallèle à l'axe. 

Mais les rayons peuvent affecter les directions : parallèle XI (fig. 6), diver- 
gente F'I (fig. 7), convergente YI (fig. 8), par rapport, non plus à l'axe prin- 
cipal, mais bien à un axe secondaire du miroir. C'est ce point qu'il nous faut 
examiner maintenant. 

Le miroir étant partout symétrique, il est évident que ses différentes 
parties jouissent des mêmes propriétés, et que l'axe secondaire OA (fig. 6) 
pouvant être considéré comme axe principal de la portion de miroir située 
au-dessus de l'axe KK' nous retrouverons, à propos de lui, les propriétés 
signalées plus haut. 

C'est-à-dire que les rayons parallèles à un axe secondaire OA viennent 
rencontrer cet axe en 
un point F situé à 
égale distance des 
points et A et que, 
réciproquement, les 
rayons lumineux éma- 
nés du point F sortent 
du miroir, parallèles à 
l'axe secondaire con- 
sidéré. 

Il convient toute- 
fois de remarquer que, 
en raison de l'entre- 
croisement de l'axe 

principal et de l'axe secondaire, les rayons parallèles, dont le point de dé- 
part est au-dessous de l'axe principal, viennent se rencontrer sur l'axe 
secondaire au-dessus de l'axe principal, et réciproquement. 




Fis. 



12 



TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 



Grâce à cette propriété des foyers des rayons parallèles de se trouver sur 
le milieu d'un rayon de la sphère lorsque le miroir a peu d'étendue, on 
démontre que ces divers foyers sont, situés dans un même plan perpendicu- 
laire à l'axe principal, qui est désigné sous le nom de plan focal. 

De même si les rayons FI (fig, 1) sont divergents par rapport à Vaxe 
secondaire OA, ils iront se rencontrer sur cet axe en F", entre le plan focal 
et le centre du miroir. Réciproquement, si c'est du point F'' que partent les 
rayons lumineux, ils iront se rencontrer en F'. V et F" sont donc aussi deux 
foyers conjugués. 

Comme dans le cas précédent, et pour la même raison, si le point lumi- 
neux, origine des rayons divergents, est situé au-dessous de l'axe principal 
après réflexion, il viendra rencontrer cet axe au-dessus de l'axe principal. 

La distance qui séparera F" du plan focal sera d'autant moindre que le 
point lumineux sera plus éloigné; en d'autres termes, le foyer F" se rap- 
proche du miroir quand le foyer F' s'en éloigne. 

Enfin, si les rayons YI (fig. 8) sont convergents par rapport â Vaxe secon- 
daire, ils iront, après ré- 
flexion, rencontrer cet axe 
secondaire au point F'" entre 
le miroir et le foyer F. Ré- 
ciproquement, si le point F'" 
est l'origine desrayons diver- 
gents, ceux-ci sortiront du 
miroir en divergeant suivant 
la direction YI. 

On voit que ce rayon ne 
pourra pas aller rencontrer 
l'axe OA du côté de la con- 
cavité du miroir; mais il 
n'en sera plus de même, si on le suppose prolongé en arrière; il rencon- 
trera l'axe secondaire en un point F', qui sera le foyer virtuel des rayons 
émanés de F'". 

On doit faire observer ici que ce foyer et le point d'où émanent les 
rayons lumineux se trouvent tous les deux placés au delà de l'entre-croi- 
sement des axes principal et secondaire; il n'y aura pas ce renversement 
que nous signalions tout, à l'heure pour les rayons divergents et parallèles, 
c'est-à-dire que le point d'origine des rayons YI étant au-dessus de l'axe 
principal, le point où ils semblent se rencontrer est aussi au-dessus de ce 
même axe. 

Ceci posé, il va être très-facile de comprendre la formation des images 
après leur réflexion sur des miroirs concaves; il suffira de se souvenir que 
tout objet lumineux est un ensemble de points lumineux desquels partent 
des rayons divergents, dont le point de rencontre, après réflexion, se trouve 
en appliquant les règles précédentes. 

Nous supposerons d'abord l'objet placé au delà du centre du miroir. 




iFitr. 8. 




PROLÉGOMÈNES. 13 

Soil MM' (fig. 9) le miroir; OA son axe principal; F son foyer principal; 
PQ l'objet qui coupe l'axe principal en D; je mène les axes secondaires par 
les points P et Q. 

Je remarque tout d'abord que le point D, situé sur l'axe principal, envoyant 
des rayons divergents, ceux-ci iront se rencontrer au point D', entre le foyer 
principal et le centre du miroir, et y donneront une image du point D. Quant 
au point Q, situé sur Taxe secon- 
daire QI, au-dessus de l'axe prin- 
cipal, il envoie des rayons divergents 
par rapport à cet axe; ces rayons 
vont se rencontrer sur l'axe secon- 
daire au point Q', foyer conjugué 
du point Q, au-dessous de l'axe 
principal, entre le plan focal et le 
centre du miroir. 

De même le point P situé sur 
Taxe secondaire PI', au-dessous de 
l'axe principal, aura un foyer con- 
jugué en P' au-dessus de l'axe prin- 
cipal. 

Ce que nous venons de dire pour les points extrêmes de l'image s'applique 
aux points intermédiaires, et l'on démontrerait facilement que la partie QD de 
l'image vient se peindre suivant Q'D', la portion PD suivant P'D'. 

De là on peut conclure que : 

Tout objet placé au delà du centre d'un miroir concave, fournit une image 
réelle, renversée entre le centre du miroir et son plan focal. 

Pour se rendre compte de la grandeur de l'image, il suffit de considérer 
les deux triangles semblables, OPQ, OP'Q', et l'on verra que le rapport des 
deux images est égal au rapport entre les distances DO,D'0, qui les séparent 
du centre du miroir. 

Lorsque l'objet s'éloigne du miroir, son image s'en rapproche, puisque, 
ainsi que nous l'avons vu dans de semblables conditions, le foyer conjugué 
des divers points lumineux se rapproche du plan focal. 

En outre, la grandeur de l'image diminue parce que la distance qui sépare 
l'objet du centre de courbure augmente beaucoup plus rapidement que celle 
qui sépare ce même centre de courbure de l'image. 

De semblables résultats peuvent être obtenus, la distance qui sépare l'objet 
du miroir ne variant pas, mais les courbures de ce dernier diminuant.. Nous 
avons expliqué ce phénomène à propos du foyer principal. 

L'objet peut être placé au centre du miroir; mais, dans ce cas, les rayons 
réfléchis par ce dernier, revenant à leur point de départ, il n'y aura pas 
d'image. 

Si, continuant à avancer l'objet vers le miroir, on le place entre le plan 
focal et le centre de courbure, en vertu des propriétés réciproques des foyers 
conjugués, l'image ira se peindre au delà du centre du miroir, et nous se- 



14. TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

rons dans les mêmes conditions que tout à l'heure, avec cette différence que 
l'image sera placée au point où était l'objet, et réciproquement. 

Lorsque l'objet est placé au foyer principal lui-même, ses rayons réfléchis 
se trouvant parallèles, n'iront pas former d'image, et on n'aura pas autre 
chose que la sensation de lumière. 

Nous arrivons enfin au cas où l'objet est placé entre le miroir et son foyer 
principal. 
Soit ACB cet objet (fig. 40). 

Comme tout à l'heure, je vais chercher successivement les points de ren- 
contre des rayons lumineux émanés des divers points de l'objet. Je com- 
mencerai par le point C. 

Nous savons que les rayons lumineux émanés suivant CD, par exemple, 
quittant, après réflexion, le miroir en divergeant dans la direction DG, par 
rapport à l'axe principal, ne rencontreront pas celui-ci en avant du miroir; 
mais il n'en est pas de même si on prolonge leur direction en arrière; ils for- 
meront en C un foyer virtuel du point C. 

Pour le point A, ses rayons divergents, prolongés en arrière, iront rencontrer 
l'axe secondaire 01 en un point A', foyer virtuel du point A, placé du même 
côté que lui par rapport à l'axe principal. De même pour le point B, dont les 
divers rayons sembleront provenir du point B'. 

Comme on pourrait répéter le même raisonnement pour tous les points 
situés entre ACB, il en résulte que la réflexion des rayons lumineux émanés 
d'un objet situé entre un miroir et son foyer principal donne lieu à la forma- 
tion d'une image virtuelle 
droite et agrandie; les rap- 
ports entre la grandeur de 
l'objet et celle de son image 
pouvant être représentés par 
le rapport entre leur distance 
réciproque au centre de cour- 
bure. 

Lorsque l'objet se rappro- 
che du foyer principal, les 
foyers virtuels de ses divers 
points s'éloignant du miroir, 
Fig. îo. l'image de l'objet s'écarte et 

devient plus grande. Le même 
résultat peut être obtenu par l'augmentation des rayons de courbure du 
miroir, la distance de l'objet restant invariable. 

Miroirs convexes. — Nous pourrions reprendre, au sujet de la marche des 
rayons lumineux après réflexion sur des miroirs convexes, la discussion dans 
laquelle nous sommes entrés relativement aux miroirs concaves; mais cela 
nous paraît inutile. Il nous suffira de faire remarquer que, sur de semblables 
miroirs, les rayons réfléchis AB (fig. 14), même ceux produits par des 
rayons parallèles, tels que AX, seront toujours divergents; que, par suite, 




PROLEGOMENES. 



15 




Vis. 11. 



ils ne pourront pas rencontrer l'axe suivant lequel on les considère, et que 
cette rencontre ne pourra 
avoir lieu qu'à l'aide de leur 
prolongement AF. En d'au- 
tres termes, les foyers de 
ces miroirs seront toujours 
virtuels. 

Mais ces foyers virtuels 
auront toujours la même 
position que les foyers réels 
des mêmes rayons, dans le 
cas où le miroir était con- 
cave et où les rayons arri- 
vaient en sens inverse ; et 

l'on a le droit de dire que : tout miroir convexe peut être considéré comme 
un miroir concave relativement à la position des foyers, avec cette restriction 
que les foyers sont toujours 
virtuels. 

Nous ne démontrerons 
qu'il en est bien ainsi que 
pour les rayons parallèles ; 
si l'on veut vérifier l'exac- 
titude de ce que nous avan- 
çons pour tous les autres 
cas, on n'aura qu'à répéter 
les raisonnements que nous 
avons faits à propos des 
miroirs concaves, en les 
modifiant légèrement; ce 

sera là même un excellent exercice pour l'élève qui tient à avoir des idées 
parfaitement nettes sur ces connaissances d'optique absolument indispensa- 
bles en ophthalmologie. 

Soit MM' (fig. 12) un miroir convexe, OA son axe principal, XI un rayon 
parallèle à Taxe principal. Ce rayon se réfléchira suivant IY, de telle sorte 
que cette ligne forme, avec la normale 01 au point d'incidence, un angle 
YIK = XIK. Si nous prolongeons XI suivant X'1 et IY suivant IF, nous con- 
statons que X'IO = F10. 

Ces angles étant respectivement égaux, en vertu de la propriété des angles 
opposés par le sommet, aux deux angles d'incidence et de réflexion des rayons 
lumineux, les lignes XI, IF se trouvent donc dans les conditions des rayons 
parallèles à l'axe principal d'un miroir concave (page 7). et par suite YI pro- 
longé, va bien rencontrer OA à peu près exactement en son milieu. Ceci 
démontre bien que : le foyer des rayons parallèles à l'axe principal d'un mi- 
roir convexe est virtuel et situé sur V axe principal à égale distance du centre 
de courbure et du centre de figure. 




Vis. 12. 



16 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Les images des miroirs se construisant à l'aide des foyers des rayons lumi- 
neux envoyés sur le miroir par les différents points de cette image, on conçoit 
facilement, et nous n'insisterons pas davantage sur ce sujet, que ce qui vient 
d'être dit des foyers s'applique aux images, et que, par suite, la position de 
l'image, ses diverses variations, suivent exactement les modifications de 
l'image des miroirs concaves, seulement elle est virtuelle au lieu d'être réelle. 

Réfraction de la lumière. — Lorsqu'un rayon lumineux passe d'un milieu 
transparent dans un autre, il se dévie de sa direction primitive, se rapproche 
de la normale lorsque le second milieu est plus dense que le premier et s'en 
éloigne au contraire, lorsque ce second milieu est moins dense. C'est ce phé- 
nomène qui a été désigné sous le nom de réfraction. 

Les rayons d'incidence et de réfraction sont liés l'un à l'autre par les deux 
lois suivantes : 

1° L'angle de réfraction reste dans le plan d'incidence; 

2° Le sinus de l'angle d'incidence et le sinus de l'angle de réfraction pour 
un même milieu sont dans un rapport, constant, c'est-à-dire que si le sinus i 
(fig. 13) de l'angle d'incidence S1N, pour un rayon quelconque SI, est deux, 
trois, quatre fois plus grand ou plus petit que le sinus r d'un angle de ré- 
fraction RIN', ce rapport sera toujours le même, quel que soit le rayon inci- 
dent. 

Ce rapport s'exprime par la formule : w l = n . n variable suivant chaque 

milieu, est appelé Yindice de réfraction du second milieu par rapport au pre- 
mier. L'indice de réfraction de l'eau par rapport à l'air est 4/3 ou 1,3333. 
Nous verrons que celui de l'humeur aqueuse est 4,3365, — celui du 
cristallin 1,4318, — celui du corps vitré 1,3382, — et celui de la cornée 
1,3525. 

On démontre en physique que l'indice de réfraction représente aussi le 
rapport des vitesses de la lumière dans les deux milieux. 

La propriété qu'ont les rayons 
passant, d'un milieu plus réfrin- 
gent dans un milieu moins ré- 





Fiç. ii. 



fringent, de s'écarter de la normale, c'est-à-dire de former un angle de ré- 
fraction NOR (fig. 14) plus grand que l'angle d'incidence IOM, nous fait cou- 



I»ROLK<;i)MKNKS. 



17 



evoir facilement que si l'on augmente graduellement la grandeur de l'angle 
iOM en faisant prendre successivement au rayon 10 la position I'0,I"0, 

l'angle de réfraction atteindra 
90°, c'est-à-dire que le rayon 
réfracté sera parallèle à la sur- 
face de réfraction, alors que 





Fier. 15. 



Tiff. 1G. 



l'angle d'incidence fera encore avec la normale un angle de moins de 90° ; 
cet angle est appelé angle limite. 

Si l'on continue à faire mouvoir le rayon 10 de façon à ce qu'il fasse un 
angle d'incidence plus grand que l'angle limite, l'angle de réfraction étant 
plus grand que 90°, le rayon réfracté OPi' et le rayon incident seront con- 
tenus dans le même milieu et il y aura réflexion toi aie. 

Quand un rayon lumineux SI (fig. 15) traverse obliquement une lame à 
surfaces parallèles, il est facile de se rendre compte, ainsi que le montre 
la figure, qu'il n'est pas dévié de sa direction ; il reste parallèle à lui-même; 
il est vrai qu'il est déplacé, mais ce déplacement peut être négligé lorsque la 
lame présente une faible épaisseur. 

Mais, lorsque le rayon incident traverse un prisme, la marche du rayon 
réfracté n'est pas aussi simple. 

Soit ABC (fig. 16) la coupe d'un prisme triangulaire; 01 un rayon parallèle 
au plan suivant lequel est faite cette coupe. Ce rayon passant d'un milieu 
moins réfringent dans un milieu plus réfringent, va se rapprocher de la nor- 
male, nm, qui n'est autre que la perpendiculaire au point d'incidence. Il 

prendra donc la direction IK, déterminée par le rapport : ■ ! n l . • 

Arrivé à la surface AC, ce rayon IK', passant d'un milieu plus réfringent 
dans un milieu moins réfringent, va s'éloigner de la normale n'm' , c'est- 
à-dire qu'il prendra la direction Kl déterminée par le même rapport, de 
sorte que ce rayon semblera venir d'un point 0', situé sur le prolongement 
de KL. 

Par suite, un rayon lumineux, après avoir traversé un prisme, est dévié 
de sa direction primitive et cette déviation le rapproche du sommet du 
prisme. 

La déviation du rayon lumineux varie avec le pouvoir réfringent de la 

SIC H EL. 2 



18 



TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 



substance dont est constitué le prisme; elle augmente avec la réfringence; 
elle varie aussi avec l'angle À et est d'autant plus considérable que l'angle A 
est plus ouvert. 

Dans ce qui vient d'être dit, noijs avons supposé que le rayon traversant le 
prisme était un rayon simple ; mais cette hypothèse n'est pas vraie pour la 
lumière blanche. Newton, en effet, a démontré que le rayon blanc est com- 
posé d'un nombre indéfini de lumières simples qui ne diffèrent les unes des 
autres que par la rapidité des vibrations qui leur donnent naissance, rapidité 
qui va en décroissant dans les couleurs suivantes de l'arc-en-ciel : 
Violet, indigo, bleu, vert, jaune, orangé, rouge. 

Ces lumières étant inégalement réfrangibles, elles se sépareront forcé- 
ment (fig. 17) lorsqu'elles se réfracteront simultanément, et cette séparation, 
lorsqu'elles traversent un prisme, sera des plus manifestes, parce qu'à la dis- 
persion, qui résulte de l'entrée du rayon blanc dans le prisme, s'ajoutera la 
dispersion résultant de la sortie du prisme des différents rayons colorés. L'œil 
ne perçoit que les rayons du rouge au violet, que nous venons d'indiquer; 
mais il en existe d'autres appelés radiations non lumineuses, que l'œil ne 
perçoit pas. Ces radiations sont dites calorifiques au delà du rouge, et sont 
sensibles à la pile thermo-électrique de Melloni; on les nomme chimiques 
au delà du violet, et elles sont rendues sensibles à l'aide de l'actinomètre de 
Becquerel. 
J. Regnault et Jansen ont démontré que, si les radiations ultra-violettes et 

ultra-rouges ne sont pas perçues par l'œil, 
c'est qu'elles se trouvent arrêtées par les 
milieux transparents de l'œil et qu'elles n'ar- 
rivent pas jusqu'à la rétine. 

C'est ce qui permet de dire qu'un animal 
dont l'humeur vitrée ne posséderait pas ces 
propriétés pourrait très-bien voir, dans quel- 
ques circonstances, qui seraient pour nous 
l'obscurité. 

Newton croyait que la dispersion qui, sur 
la figure 19, est mesurée par l'angle formé par PM ? avec NQ prolongé, était 




Fisr. 17. 





Fig. 18. 



Fi-. 19. 



proportionnelle à la déviation qui, sur la figure 18, est représentée par 
l'angle formé par AB prolongé avec CD. S'il en était ainsi, on ne pourrait pro- 



PROLEGOMENES. 19 

duire la déviation, autrement dit, on ne pourrait réfracter la lumière sans la 
décomposer. 

Cette manière de voir est vraie, si l'on n'emploie qu'un seul prisme, mais 





F *- 20 - Fi». M. 

il est démontré aujourd'hui que la déviation peut ne pas être annulée, bien 
que la dispersion le soit. Pour arriver à ce résultat, on doit employer un 
prisme formé par la juxtaposition de plusieurs substances transparentes de 
réfrangibilité différente, comme l'indique la figure 20. On leur donne le 'nom 
de prismes achromatiques. 

Lentilles. — On donne le nom de lentille à des corps transparents limités 
par des surfaces dont une au moins est sphérique; elles ont été divisées en 
deux grandes catégories : 

1° Les lentilles convergentes, qui sont plus épaisses au centre qu'au bord; 

2° Les lentilles divergentes, plus épaisses au bord qu'au centre. 

Lentilles convergentes. — 1° Lorsque les deux surfaces sphériques limi- 
tant la lentille sont toutes deux convexes, on a les lentilles biconvexes 
(Afig. 21); 

2° L'une des surfaces est concave, l'autre convexe, mais de courbure dif- 
férente; on a alors les lentilles concaves- convexes , appelées aussi verres 
périoscopiques de Wollaston (C fig. 21); 

3° Si l'une des faces est plane, on a la lentille plan-convexe (B fig. 21). 

Lentilles divergentes. — 1° Les deux faces de la lentille sont concaves ; c'est, 
ce qu'on appelle la lentille biconcave (D fig. 21). 

2° L'une des faces est concave, l'autre convexe; mais, contrairement à ce 
qui a lieu pour les verres périoscopiques, le bord des calottes sphériques est 
séparé par un certain intervalle (F fig. 21); la lentille s'appelle encore con- 
cave-convexe; 

3° L'une des faces est concave, l'autre plane; on a les lentilles plan-con- 
caves (E fig. 21). 

A ces lentilles, nous ajouterons les lentilles cylindriques que l'on obtient 
en coupant un cylindre par un plan parallèle à son axe (portion ABCDEF 
ombrée de la fig. 22). 

On donne le nom de centre optique, dans une lentille convergente ou 
divergente, à un point mathématique qui peut être extérieur à la lentille 
et qui a pour définition géométrique que, toute droite menée par lui ren- 
contre les deux portions de sphère qui limitent les lentilles en des points 
tels que, si on mène par eux des plans tangents, ces plans sont parallèles. 



20 



TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 



Il en résulte que tout rayon lumineux qui passe par le centre optique 
n'est pas dévié de sa direction, mais bien déplacé comme par une lame à 
faces parallèles; si, de plus, la lentille est très-mince, ce qui est le cas gé- 
néral, on peut négliger ce déplacement et dire que : tout rayon lumineux 
qui passe par le centre optique traverse la lentille sans subir de modifica- 
tion dans sa marche. 

Le centre optique se trouve toujours sur la ligne des centres des deux sphè- 
res; on donne le nom d'axe principal à la droite qui réunit ces trois points. 
On donne enfin le nom d'axe secondaire à la ligne qui passe par le centre 
optique seulement. 

Il résulte de ce qui a été dit plus haut, qu'un rayon lumineux qui suivrait 
cet axe secondaire ne serait pas dévié de sa direction primitive. 

Bien que l'on puisse négliger le plus souvent le déplacement du rayon 
émergeant d'une lentille parallèlement au rayon incident, il peut être néces-- 
saire d'en tenir compte, et dans ce cas, on appelle 
points nodaux, les points K et K' (fig. 23), situés 
à la rencontre de l'axe principal et de chacun des 
rayons lumineux prolongés. Le point nodal formé 
par le rayon incident se nomme premier point 
nodal; celui qui est formé par Je rayon émergent 
est le second point nodal. 

Examinons maintenant la marche des rayons 
lumineux dans les lentilles en suivant la même 
méthode que pour l'étude des propriétés des 
miroirs; nous commencerons par la lentille bi- 
convexe. 

Les rayons lumineux peuvent être parallèles à 
l'axe principal de la lentille. 
Soit SI (fig. 24), un rayon lumineux parallèle a AB, axe principal. En tra- 
versant la première face de la lentille, ce rayon éprouvera une première dé- 






Fig. 24. 

viation IR, qui le rapprochera de la normale au point I, c'est-à-dire du 
rayon O'I de la sphère à laquelle appartient la surface sur laquelle se produit 
l'incidence. 



PROLÉGOMÈNES. 21 

Arrivé sur la deuxième surface sphérique, le rayon émergent éprouve une 
seconde déviation qui, cette fois, l'éloigné de la normale OR, puisque le pas- 
sage se fait d'un milieu plus réfringent vers un milieu moins réfringent. 

Il est facile de voir sur la figure que ces déviations successives, ont pour 
effet de faire converger le rayon lumineux vers l'axe principal et que ces 
deux droites doivent forcément se rencontrer au delà du miroir en un point F. 

Ce qui a été dit pour le rayon SI étant vrai pour tous les rayons parallèles, 
on voit qu'un faisceau de rayons parallèles va se rencontrer en un même point 
situé au delà de la lentille et que l'on désigne sous le nom de foyer principal. 

En outre, chaque lentille a deux foyers principaux, puisque des rayons 
peuvent venir la rencontrer sur l'une ou l'autre de ses faces. 

On donne le nom de plan focal de la lentille au plan perpendiculaire à 
l'axe principal passant par le foyer principal de la lentille. 

Oii peut calculer la distance à laquelle le foyer principal se trouve de la 
lentille. 

Nous ne ferons pas ces calculs, nous nous bornerons à indiquer que la 
position F varie avec la courbure de la lentille, et que ce point se rapproche 
de la lentille lorsque le rayon de courbure des deux faces de la lentille ou 
même d'une seule, diminue. 

Supposons, en effet, que le rayon de courbure de la face incidente, de- 
vienne plus petit, le point 0' se rapprochera de la lentille et la normale au 
point I deviendra 0"I. 

Le rayon SI se rapprochant de 0"I d'une quantité équivalente à celle dont 
il s'était rapproché de O'I, la déviation vers l'axe principal sera plus considé- 
rable dans ce second cas que dans le premier et en admettant même que rien 
ne change dans la courbure de la face d'émergence, on conçoit facilement- 
que le rayon émergent rencontrera l'axe principal en un point F' plus rap- 
proché de la lentille. 

Mais ce qui vient d'être dit, relativement au point de rencontre des rayons 
au foyer principal, vrai pour les lentilles dont l'ouvertnre est très-petite, ne 
Test plus pour les lentilles plus grandes. Dans ces circonstances, en effet, les 
rayons périphériques vont rencontrer l'axe principal au delà du foyer princi- 
pal ; de telle sorte que si l'on place, au foyer d'une semblable lentille, un 
écran destiné à recevoir les rayons lumi- 
neux, au lieu d'avoir un point brillant pro- 
duit par la réunion de tous les rayons 
émergents, on obtient un point brillant en- 
touré d'une auréole lumineuse produite 
par les rayons qui doivent aller rencontrer 
plus loin l'axe principal. Ce phénomène a 
été désigné sous le nom d'aberration de 
sphéricité des lentilles. 

Notons enfin que, pour venir se ren- p lg . 25. 

contrer en F, les rayons lumineux ne s'y 
arrêtent pas, et que, après avoir dépassé ce point, ils donnent naissance à un 




22 



TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 



cône lumineux CFD (fig. 25) de même ouverture, que le cône résultant de la 
convergence des rayons émergents RFR' de telle sorte que, si l'on place en 
deçà et au delà de F' un écran destiné à recevoir les rayons émergents, ces 
rayons, au lieu de se peindre sous la forme d'un point brillant très-net, se 
peindront sous la forme d'un cercle lumineux d'autant plus étendu que Ton 
s'éloignera davantage de F, mais aussi d'autant moins brillant qu'il sera plus 
étendu, puisque le nombre des rayons est toujours le même. Ces cercles 
lumineux portent le nom de cercles de diffusion. 

Comme pour les miroirs, les rayons incidents peuvent être considérés 
comme émergents et réciproquement ; de telle sorte que l'on peut dire 
qu'un point lumineux situé au foyer principal d'une lentille lui envoie des 
rayons divergents, qui, après l'avoir traversée, en sortent parallèles entre eux. 

Les rayons peuvent être divergents ; tels seront ceux émanés d'un point A 




Fie. 26.1 



situé sur l'axe principal à une distance quelconque de la lentille (fig. 26). 
Comme pour les miroirs, nous étudierons la marche de semblables rayons, 
en la comparant à celle des rayons parallèles SI. 

Soit Al l'un de ces rayons; l'angle d'incidence Mn étant plus grand que 
l'angle d'incidence Si», des rayons parallèles et de la normale, le rayon ré- 
fracté IR' se rapprochera bien, il est vrai, de la normale On, mais il s'en 
rapprochera moins que IR, et l'angle d'incidence IR'O' sur la surface sphé- 
rique d'émergence sera moindre que l'angle IRO', formé par le rayon pri- 
mitivement parallèle. 

Dès lors IR' en sortant de la lentille, tout en s'écartant de la normale O'n', 
s'en écartera moins que IR ne s'écartait de O'm' et ira rencontrer l'axe prin T 
cipal en un point F', de l'axe principal, plus éloigné de la lentille que ne l'est 
le point F. 

Ce qui vient d'être dit s'appliquant à tous les rayons émanés du point A, 
on voit que des rayons divergents, émanés d'un point situé sur l'axe princi- 
pal d'une lentille biconvexe, ont un foyer situé sur l'axe de cette lentille, au 
delà du foyer principal. 

Réciproquement A sera le foyer de F' et ces deux foyers sont appelés- 
foyers conjugués. 

On peut encore constater sur la figure que plus le point A se rapproche de 



PROLEGOMENES. 



la lentille, plus son foyer conjugué s'en éloigne; nous savons déjà que ce foyer 

se trouve à l'infini lorsque A se trouve sur l'un des foyers principaux de la 

lentille. 
Nous ne répéterons pas ici les remarques que nous avons faites à propos 




Fig. 27. 

du foyer principal, relativement à l'aberration de sphéricité et aux phéno- 
mènes observés, lorsqu'on place un écran en deçà ou au delà de F' ; il nous 
suffit de dire, une fois pour toutes, que ces remarques s'appliquent aux 
rayons lumineux quelles que soient leur marche et la position de leur foyers. 

Les rayons peuvent arriver à la lentille en convergeant, tel sera le rayon 
SI (fig. 27). 

Il est facile de constater sur la figure que l'angle d'incidence S'Iw est plus 
petit que SI», que, par conséquent, l'angle de réfraction R'IO sera aussi 
plus petit que l'angle RIO du rayon parallèle réfracté. 

Sa convergence vers l'axe principal est donc plus grande que celle du 
rayon parallèle. Ce résultat persistant à l'émergence du rayon lumineux, il 
devra aller rencontrer l'axe principal en un point F", plus rapproché de la 
lentille que n'en était le point F. 

Par suite, des rayons convergents vers une lentille biconvexe ont un foyer 
situé sur l'axe principal entre la lentille et le foyer principal; de plus, le 
foyer de semblables rayons est d'autant plus voisin de la lentille que la con- 
vergence des rayons est plus prononcée. 

Piéciproquement, des rayons émanés du point F" sortiront de la lentille en 
divergeant, ils ne pourront donc pas aller rencontrer Taxe principal de la 
lentille, après leur émergence; mais, si on les suppose prolongés en arrière, 
ils sembleront aller rencontrer l'axe principal en un point F'", situé du même 
côté que leur point d'origine, mais qui sera à une distance plus grande de la 
lentille. 

Par suite, les rayons lumineux émanés d'un point placé entre une lentille 
et son foyer principal, vont former un foyer virtuel du même côté de la len- 
tille, mais à une plus grande dislance. 

La figure montre de même que le point F'" est d'autant plus éloigné de la 
lentille que le point F" est plus rapproché du foyer. 



24 



TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 



Mais les rayons peuvent affecter une direction parallèle SI (fig. 28), diver- 
gente AI, convergente SI, non plus par rapport à l'axe principal, mais bien 
par rapport à un des axes secondaires AB de la lentille. 

La lentille étant partout symétrique, il est évident que ses différentes 
parties jouiront des mêmes propriétés et que l'axe secondaire AB, pouvant 
être considéré comme l'axe principal d'une lentille dont les deux faces se- 
raient EL, GL', nous retrouverons, à propos de cet axe, les propriétés signa- 
lées plus haut. 

C'est-à-dire que : les rayons parallèles à Vaxe secondaire AB viendront 
rencontrer cet axe en un point F, analogue au foyer principal de la lentille 
et situé sur le plan focal. 

Réciproquement, les rayons émanés du point F sortiront de la lentille pa- 
rallèlement à l'axe secondaire AB. 

Il convient, toutefois, de remarquer qu'en raison de Fentre-croisement de 
Taxe principal et de l'axe secondaire à l'intérieur de la lentille, les rayons 
dont le point de départ est au-dessus de l'axe principal, viennent après 
émergence se rencontrer au-dessous de cet axe, et réciproquement. 
De même, si les rayons AI sont divergents par rapport à Vaxe secon- 
daire AB, ils iront se ren- 
contrer sur cet axe en F' au 
delà du foyer F; réciproque- 
ment, si c'est de F' que par- 
tent les rayons, ils iront se 
rencontrer en A : F' et A sont 
donc aussi deux foyers consi- 
gnés. 

Comme dans le cas précé- 
dent et pour la même raison, si 
le point lumineux est situé au- 
dessus de l'axe principal, ses 
rayons iront se rencontrer, après émergence, au-dessous de l'axe principal. 

Enfin, si les rayons SI 
(fig. 29) sont convergents 
par rapport à Vaxe secon- 
daire, ils iront rencontrer 
cet axe secondaire en un 
point F" situé entre la len- 
tille et le foyer F. 

Si c'est le point F" qui 
est le point lumineux, les 
rayons sortant en diver- 
geant ne pourront aller 
rencontrer l'axe secondaire 
au-delà de la lentille; mais le prolongement de ces rayons IF'" ira former 
en F'" un foyer virtuel plus éloigné de la lentille que n'en était le point F". 




Fie-. 28. 




Fiç. 29. 



PROLEGOMENES. 




Fi<r. 30. 



Seulement, comme ce foyer virtuel se forme sur l'axe secondaire avant 
son entre-croisement avec l'axe principal, il sera au-dessous de l'axe prin- 
cipal, si le point lumineux est au-dessous; au-dessus, si ce point lumineux 
est au-dessus. 

Ces détails connus, la formation des images avec les lentilles biconvexes 
va s'expliquer facilement. Comme pour les miroirs concaves, il suffira de se 
rappeler que tout objet lumineux est un ensemble de points d'où partent des 
rayons divergents dont le foyer se trouve en appliquant les règles précédentes. 

Nous supposerons d'abord l'objet CD (fig. 30), placé au delà de l'un des 
foyers principaux F de la 
lentille, et nous mènerons 
les axes secondaires CY, DX. 

Je remarque tout d'abord 
que le point I étant situé sur 
l'axe principal, ses rayons lu- 
mineux iront se rencontrer 
de l'autre côté de la lentille 
en un point F, au delà du 
deuxième foyer F' de la len- 
tille. 

Quant au point C, situé sur l'axe secondaire CY, au-dessus de l'axe prin- 
cipal, ses rayons iront se rencontrer en G', foyer conjugué du point C, 
au-dessous de l'axe principal; de même le point D, situé au-dessous de l'axe 
principal, ira se peindre en D' au-dessus de cet axe. 

Ce qui vient d'être dit pour les points extrêmes de l'image s'applique aux 
points intermédiaires, et l'on démontrerait de la même manière que la partie 
IC de l'image vient se peindre suivant I'C ; la partie ID, suivant I'D'. 

On peut donc conclure de là que tout objet placé au delà de l'un des foyers 
principaux d 'une lentille biconvexe vient former une image réelle, renversée, 
placée de l'autre côté de la lentille, au delà du second de ses foyers prin- 
cipaux. 

La grandeur relative de CD et de CD' est donnée par la comparaison des 
deux triangles semblables COD,C'OD' et dépend par conséquent de la distance 
à laquelle se trouve l'objet. 

Lorsque l'objet est très-éloigné, les foyers de ses différents points se rap- 
prochant de la lentille, le triangle COD sera plus grand que le triangle C'OD', 
et, par suite, l'image sera plus petite que l'objet. 

Lorsque l'objet se rapproche, son image s'éloignant, il arrive un moment 
où les deux triangles sont égaux' et où par conséquent l'image a la même 
grandeur que l'objet. 

Si l'objet se rapproche davantage, son image continuant à s'éloigner, le 
triangle C'OD' devient plus grand que le triangle COD, et l'image est plus 
grande que l'objet. 

La diminution du rayon de courbure de l'une des faces de la lentille pro- 
duisant, ainsi qu'il a été dit, le rapprochement de ses divers foyers, son aug- 



26 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

mentation amenant au contraire leur éloignement, on conçoit que si la posi- 
tion réciproque de l'objet et de la lentille ne change pas, mais que les rayons 
de courbure de celle-ci se modifient, la diminution du rayon de courbure 
produira le même effet que l'éloignement de l'objet, c'est-à-dire rapprochera 
l'image de la lentille ; l'augmentation de ce rayon, au contraire, éloignera 
l'image de la lentille. 

Si l'on place derrière la lentille, au point où vient se former l'image, un 
écran de verre dépoli, l'objet viendra se peindre sur cet écran et pourra être 
perçu ensuite en différents points de l'espace. Il convient toutefois de faire 
remarquer que l'objet ne sera parfaitement net que si la lentille est très-petite, 
afin que son aberration de sphéricité puisse être négligée. 

Dans le cas contraire, en effet, les rayons émanés de chacun des points de 
l'objet viendraient se rencontrer de façon à former non plus seulement un 
point brillant unique, mais bien un point brillant entouré d'une auréole lu- 
mineuse. Cette auréole, empiétant sur les parties voisines, en troublerait la 
netteté, et l'objet tout entier serait entouré d'une zone lumineuse indécise, 
qui en cacherait les contours comme sous une espèce de voile. 

Le même phénomène se produirait si l'écran était placé en deçà ou au de- 
là du foyer conjugué de l'objet; nous savons, en effet que dans ces cas en- 
core, l'image de chaque point lumineux n'est pas représentée par un point, 
mais bien par un cercle lumineux ; nous retrouvons donc dans ces cas, les 
conditions défavorables à la netteté de l'image, qui résultent de l'aberration 
de sphéricité. Ces zones nuageuses qui entourent l'image, portent encore le 
nom de cercles de diffusion. 

Ce que nous avons dit plus haut à propos de la décomposition de la lumière 
parles prismes, se produit également dans les lentilles, celles-ci pouvant être 
considérées comme une série de troncs de prismes superposés; on com- 
prend qu'on a dû chercher à empêcher cette décomposition de la lumière de 
se produire dans les lentilles. On obtient ce résultat en les construisant par 
la juxtaposition de deux lentilles, l'une bi-convexe, l'autre concave-convexe, 
chacune d'une substance transparente, de pouvoir réfringent différent de façon 
à empêcher la décomposition de la lumière. Ces lentilles ont reçu le nom de 
lentilles achromatiques. 

Notons enfin que si la lentille n'est pas achromatique, la lumière blanche 
qui la traverse étant décomposée, l'image sera entourée des couleurs de l'arc- 
en-ciel. 

Lorsque l'objet est placé à l'un des foyers principaux de la lentille, ses 
rayons sortant tous parallèlement entre eux, il n' y aura pas d'image. 

Examinons maintenant le cas où l'objet CD (fig. 31) se trouve placé entre le 
foyer principal et la lentille, et cherchons le foyer de ses différents points. 

Nous remarquons, tout d'abord, que les rayons lumineux, Im, par exemple, 
émanés du point I situé sur l'axe principal, sortent de la lentille en divergeant ; 
qu'ils ne peuvent donc pas aller former de foyer réel, et que leur prolongement 
ml' va former un foyer virtuel en Y. 

De même les rayons Cn émanés de C sortent de la lentille en divergeant 



PROLEGOMENES. 



27 




par rapport à l'axe CO, et ils iront former un foyer virtuel en C, le point C 
étant situé, comme nous savons, au delà du point C et du même côté que lui 
de l'axe principal. 

Enfin on pourrait répéter la 
même construction pour le point D 
situé au-dessous de l'axe principal 
et montrer qu'il a pour foyer vir- 
tuel D' plus éloigné de la lentille et 
situé sur l'axe secondaire au-des- 
sous de l'axe principal. 

On peut donc dire, que l'image 
d'un objet placé entre une lentille 
et son foyer principal, est virtuelle, Fig. 31. 

droite et agrandie. 

La divergence des rayons diminuant lorsque l'objet se rapproche du foyer 
principal, le foyer virtuel des divers points de l'objet s'éloigne aussi et par 
suite l'image s'éloigne et 
devient plus grande. 

Une pareille image ne 
peut venir se peindre sur 
un écran, mais un obser- 
vateur, placé derrière la 
lentille, perçoit les rayons 
réfractés, comme s'ils 
émanaient de l'image am- 
plifiée. Fig. 32. 

Lentilles concaves. — 
Nous considérerons la lentille biconcave et nous rechercherons la marche 
des rayons parallèles à l'axe principal de la lentille. 

Soit AB (fig. 32) la lentille; et 0' les centres de courbure de chacune 
de ses faces. La ligne 00' représente l'axe principal, et SI un rayon qui lui 
est parallèle ; ce rayon en pénétrant dans la lentille éprouve une première 
déviation qui le rapproche de la normale 01 et qui lui fait prendre la direc- 
tion IR. En sortant de la lentille au point R, il va s'éloigner de la normale 
O'R et prendra la direction RX. Il sera donc divergent, et par conséquent 
ne pourra aller rencontrer l'axe 00', de l'autre côté de la lentille. Mais si 
on le suppose prolongé, il ira rencontrer l'axe en F, qui sera le foyer virtuel,, 
ce foyer, d'ailleurs, se trouvant dans les mêmes conditions que si la lentille 
était biconvexe. 

Ce raisonnement, qui est le même que celui que nous avons fait pour les 
lentilles biconvexes, pourrait-être répété pour toutes les directions que peut 
avoir le rayon incident; nous ne le ferons pas, pour éviter les redites, tout en 
invitant le lecteur à s'exercer à le répéter pour chaque cas en particulier. Nous- 
nous bornerons à dire, comme pour les miroirs convexes, que : 

Toute lentille biconcave peut être considérée comme une lentille biconvexe T 




28 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'OPHTHALMOLOGIE. 

relativement à la position des foyers, mais ces foyers sont toujours vir- 
tuels. 

Les images fotirnies par les lentilles, se construisant à l'aide des foyers 
des rayons lumineux envoyés sur la lentille par les différents points de l'objet, 
les images fournies par les lentilles biconcaves seront donc dans les mêmes 
conditions que les images fournies par les lentilles biconvexes, de courbure 
semblable, seulement ces images seront virtuelles, et de plus, droites, puisque 
la rencontre des rayons lumineux prolongés et de l'axe secondaire se fait 
avant l'entre-croisement de celui-ci et de l'axe principal au centre optique. 

Ces détails sur les lentilles étant connus, il est très-facile de comprendre ce 
qui a lieu, lorsqu'on combine plusieurs lenlilles. 

Cette intéressante question, sur la connaissance de laquelle est fondée la 
construction des instruments d'optique, ne présente aucune difficulté, lors- 
qu'on est bien pénétré des détails qui précèdent; il suffit de se souvenir que 
l'image réelle d'un objet peut être, comme l'objet qui l'a fournie, l'origine de 
nouveaux rayons divergents qui se comportent vis-à-vis d'une seconde len- 
tille de la même façon que se serait comporté l'objet lui-même. 

Cela résulte de ce que nous avons dit relativement aux rayons lumineux 
qui après avoir formé un foyer, continuent leur marche en ligne droite et en 
divergeant, mais sans déviation aucune. 

Nous n'entrerons pas dans le détail de tous les instruments d'optique cons- 
truits sur ces principes; nous nous bornerons, pour bien faire comprendre 
ce qui se passe dans l'association des lentilles, à expliquer la marche des 
rayons lumineux et la formation des images, dans la lunette astronomique et 
dans la lunette de Galilée; les principes qui ont servi à la construction de ces 
deux instruments, étant d'une application fréquente en ophthalmoscopieel en 
optométrie. 

La lunette astronomique est composée essentiellement d'une première len- 
tille biconvexe tournée du côté de l'objet situé à gauche de LC dans la di- 
rection AB (lig. 33) que l'on se propose d'examiner. Pour cette raison cette 
lentille porte le nom d'objectif. Une seconde lentille L', également convergente, 




Fis. 33. 



est placée du côté de l'œil observateur, et à cause de cela est nommée ocu- 
laire. L'objectif L, en vertu des propriétés précédemment indiquées, donne 
une première image réelle et renversée de l'objet, plus petite que l'objet 



PROLÉGOMÈNES. 29 

lui-même. On regarde alors cette image aérienne A,!^ à la loupe à travers 
l'oculaire L' placé à une distance C'P i plus petite que sa longueur focale prin- 
cipale. L'œil voit alors uue image B'A' virtuelle agrandie et renversée de 
l'objet. 

La lunette de Galilée, se compose essentiellement d'une première lentille 
convergente LG (fig. 34) tournée du côté de l'objet et d'une seconde lentille 
divergente L'G', tournée du côté de l'œil de l'observateur. Celte dernière lentille 




Fiar. 34. 



est placée plus près de l'objectif que l'image réelle B l k l que fournirait cet 
objectif. Les rayons qui convergent vers les différents points de cette image 
sont ainsi rendus divergents par l'oculaire, et vont former l'image virtuelle 
droite, et agrandie A'B' dont les points A' et B' sont situés à la rencontre 
des axes secondaires C'A' et C'B' avec les rayons divergents prolongés après 
leur émergence hors de l'oculaire (Lignes ponctuées sur la fig. 34). 

Consultez : Gavarret, Des images par réflexion et par réfraction. Paris, 1867. — Da- 
guin, Traité de physique, t. IV, Paris, 1862. — E. Fernet, Cours de Physique 
pour la classe de mathématiques spéciales. Paris, 1876. 



1°. — Oes divers niodes d'exploration de l'œil et de ses annexes. 

Différents modes d'exploration doivent être mis en usage pour arriver à 
reconnaître les alfections oculaires. Ces méthodes varient suivant les parties à 
examiner; mais elles peuvent cependant être toutes ramenées à trois procédés 
principaux, savoir : 

1° L'exploration à l'œil nu; 

2° L'exploration avec le secours de certains instruments d'optique; 

Ces deux modes d'exploration constituent l'examen objectif. 

3° L'examen fonctionnel ou subjectif de l'œil. 

1° Exploration a l'œil nu. — La première condition pour procéder 
fructueusement à l'examen de la région oculaire est de disposer d'une lu- 
mière favorable. Peu importe qu'on utilise pour cela la lumière du jour ou 
au contraire un éclairage artificiel. Contrairement au préjugé encore généra- 



30 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

lemcnt admis clans le public, la lumière artificielle a peut-être même de 
grands avantages sur la lumière solaire. Le principal est qu'étant moins in- 
tense, elle est parfois mieux supportée dans certains cas où se montre une 
véritable crainte de la lumière (photophobie). Mais ce qui est indispensa- 
ble, c'est que le malade soit placé de façon qu'aucune partie de son visage 
n'échappe aux regards de l'observateur. La meilleure position, par consé- 
quent, sera celle où l'observateur aura la lumière derrière lui et un peu à 
gauche. Pour procéder à l'examen, nous conseillons au médecin de faire as- 
seoir le malade en face de lui et de prendre place lui-même sur un siège un 
peu plus élevé. De cette façon, le malade est plus à son aise et l'observateur 
lui-même éprouvera moins de fatigue, circonstance qui n'est pas à dédaigner 
lorsqu'on a à répéter de fréquents examens. 

Les choses ainsi disposées, on peut commencer par adresser quelques 
questions au malade, afin d'avoir de lui quelques renseignements sur son af- 
fection. Mais, en général, il est préférable de procéder à un examen métho- 
dique avant de questionner le malade, dont les paroles peuvent souvent in- 
duire en erreur. 

On commencera par se rendre compte de l'attitude et du port de la tête 
en général; on verra si le malade cherche plutôt l'obscurité et porte la tête 
basse, comme le font les cataractes par exemple; ou si, au contraire, il re- 
cherche le grand jour et la vive lumière, comme le font presque tous les 
amaurotiques et les héméralopes. On examinera également si le sujet ne 
porte pas la tête en rotation vers l'une ou l'autre épaule, en évitant avec soin le 
•regard vers le côté correspondant, signe fort important dans certaines paralysies 
des muscles moteurs de l'œil (de Grsefe, Giraud-Teulon) ; enfin on verra si 
le malade peut faire mouvoir la tète en différents sens et s'il n'existe pas de 
roideur du cou, ainsi qu'on l'observe parfois dans certaines affections cervi- 
cales. 

Cet examen général de l'attitude de la tête terminé, on cherchera, par un 
rapide coup d'œil et sans toucher les yeux du sujet, à se rendre compte de 
l'habitus extérieur de la région oculaire, en la comparant à celle du côté op- 
posé. On verra si les yeux ne sont pas trop saillants (exophthalmos), ou si 
l'un des deux ne l'est pas plus que l'autre. On examinera si l'une des deux 
fentes palpébrales n'est pas plus étroite que l'autre (blépharophimosis), et 
si les paupières des deux côtés sont également entr'ouvertes; si la paupière 
supérieure de l'un des yeux ne tombe pas plus bas que celle de l'autre (ptosis) ; 
enfin si les deux paupières supérieures ne tombent pas toutes les deux. 

Cet examen achevé, le regard se portera sur les sourcils et cherchera s'il 
n'y existe ni tumeur ni cicatrices. En même temps, le doigt sera porté sur 
chaque sourcil et on explorera soigneusement la région, pour s'assurer que 
la conformation est la même des deux côtés, qu'il n'y existe ni tumeur, ni 
point douloureux. A cet égard, on fera bien de ne pas oublier d'exercer une 
légère pression au niveau de l'échancrure ou du trou orbitaire interne, point 
d'émergence du nerf frontal, afin de s'assurer qu'il n'existe point de douleur 
du côté de ce nerf; puis l'examen se portera sur la face externe des paupières. 



PROLÉGOMÈNES. 31 

On examinera d'abord la supérieure en tenant compte de sa teinte, de son 
aspect, de son volume, de sa mobilité; puis on la déplissera pour s'assurer 
qu'il n'y existe ni ulcérations (eczéma), ni sécrétion exagérée de sueur (éphi- 
drose), ni productions morbides (xanthelasma, verrues); on y promènera 
doucement la pulpe du doigt indicateur, afin de reconnaître s'il y existe de 
certains petits kystes (chalazions) souvent peu volumineux, et qui, partant, 
échappent facilement au regard. Ce même examen se répétera pour la pau- 
pière inférieure. 

Gela fait, on promènera doucement la pulpe du doigt auriculaire entre le 
rebord orbitaire et la saillie du globe oculaire, pour s'assurer que les parties 
situées dans l'orbite sont à l'état normal. Cet examen de l'orbite, précisément 
parce que la cavité orbitaire est peu accessible, devra surtout être fait avec 
soin dans le cas (Vexophthalmos. 

On pourra même pratiquer alors le toucher sous-palpébral (de Graefe), 
mode d'exploration assez douloureux, et qui consiste à introduire l'extré- 
mité du doigt auriculaire dans le sac conjonctival, d'abord sous la paupière 
supérieure et en luxant autant que possible le globe oculaire en bas, afin 
de pénétrer le plus profondément possible dans l'orbite. La même explo- 
ration se fait ensuite tout autour du globe, et on peut parfois acquérir de la 
sorte de précieux renseignements que le toucher à travers les paupières n'eut 
pas permis de se procurer. Mais cette exploration ne saurait jamais être faite 
sans le secours de l'anesthésie complète par le chloroforme, d'abord à cause 
de la douleur qu'elle provoque, et ensuite parce que la contraction syner- 
gique des muscles tend à attirer le globe en arrière, vers le fond de l'orbite, 
et en empêche ainsi la luxation, point capital de cette exploration. 

Mais, nous le répétons, seule la présence d'un exophthalmos d'un seul 
côté autorise l'emploi de ce mode d'exploration qui, somme toute, n'est pas 
exempt de danger. 

Si les circonstances n'exigent pas ce dernier moyen d'investigation, après 
avoir exploré la région orbitaire à travers les paupières, on invitera le ma- 
lade à ouvrir les yeux aussi largement que possible. On examinera la quan- 
tité et la qualité du liquide qui baigne l'œil, et si cette quantité ou cette qua- 
lité paraissent suspectes, on explorera avec soin la région du sac lacrymal, en 
exerçant sur ce dernier une pression un peu énergique de bas en haut et d'avant 
en arrière, afin de s'assurer que cette pression ne fait pas refluer une certaine 
quantité de liquide vers la conjonctive (catarrhe du sac lacrymal). A cet égard, 
on ne saurait trop porter son attention, pendant qu'on exerce cette pression, 
sur les points lacrymaux par lesquels le liquide, s'il y en a de retenu dans le 
sac lacrymal, devra infailliblement refluer. Parfois on est mis de suite sur la 
voie du diagnostic d'obstacle au cours des larmes, par la présence vers le 
grand angle de l'œil, entre le sillon naso-palpébral et la région latérale du 
nez, d'une petite bosselure ou tumeur (tumeur lacrymale), qui exige une 
comparaison soigneuse entre le côté malade et le côté sain. 

Pendant que les paupières seront ainsi largement ouvertes, on examinera 
attentivement les bords palpébraux. On s'assurera alors qu'il n'y existe ni 



3-2 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

tumeurs furonculeuses, ni ulcérations, ni croûtes, ni exfoliations, ni diffé- 
rence de coloration entre les bords et la peau du reste de la paupière (blé- 
pharite). En même temps, on vérifiera la disposition des cils ; on s'assurera 
qu'ils sont normalement implantés et dirigés en avant, qu'aucun d'eux n'est 
dévié en arrière (trichiasis) ; qu'il n'en existe pas de rangée supplémentaire 
(distichiasis), et surtout qu'il n'existe pas de ces petits cils follets, pâles, im- 
perceptibles, situés au bord conjonclival même de la paupière, et parfois si 
incommodes pour le malade. 

Cet examen du bord ciliaire terminé, on devra voir dans quel état se trou- 
vent les commissures, si elles ne présentent ni érosions, ni fissures. On exa- 
minera le rapport du bord palpébral tout entier avec le globe oculaire, avec 
lequel il doit, à l'état normal, être en contact intime et si, par conséquent, ce 
bord n'est pas écarté et renversé en dehors (ectropion), ou au contraire 
anormalement enroulé en dedans (entropion). 

En même temps, on dirigera le regard vers les points lacrymaux; on s'as- 
surera qu'ils plongent bien dans le liquide du sac lacrymal, qu'ils ne sont pas 
dirigés en avant, au lieu de regarder en arrière, qu'ils sont largement perméa- 
bles et ne présentent ni insuffisance, ni oblitération. Cela fait, la caroncule 
lacrymale et le pli semi-lunaire devront attirer le regard, pendant quelques 
instants, afin de nous apprendre si leurs dimensions, leur coloration et leur 
volume ne présentent aucune anomalie et s'il n'y existe pas de poils. 

Jusqu'ici les différentes parties ont été examinées in situ, c'est-à-dire, 
qu'on n'en a en rien modifié les rapports par des manœuvres quelconques. 
On devra maintenant examiner la face interne des paupières. Cet examen 
est très-facile pour la paupière inférieure; on invitera d'abord le malade à 
porter le regard fortement en bas, et à l'aide de l'index et du médius de l'une 
des mains, on attirera le bord libre de la paupière vers la joue; on ordonnera 
alors au malade de regarder fortement en haut, en même temps qu'on exer- 
cera à l'aide du pouce de l'autre main une légère pression sur le globe ocu- 
laire, à travers la paupière supérieure ou, mieux encore, en enfonçant légère- 
ment ce doigt entre le rebord orbitaire supérieur et le globe; par ce moyen, 
toute la face interne de la paupière inférieure et le cul-de-sac conjonctival 
correspondant deviendront visibles en entier. 

Mais si cet examen est très- facile pour la paupière inférieure, il n'en est 
plus de même pour la paupière supérieure. 

Pour arriver à renverser facilement cette paupière, un petit tour de main, 
parfois assez long à acquérir, est nécessaire. On commence par inviter le 
malade à regarder en bas, à n'opposer aucune résistance, à s'abandonner 
complètement, en un mot à mettre les paupières dans un état de relâchement 
aussi complet que pendant le sommeil. Le chirurgien saisit alors, entre le 
pouce et l'index de la main gauche, les cils aussi largement que possible; si 
ceux-ci manquent, on y suppléera, en saisissant le bord ciliaire lui-même. La 
paupière ainsi maintenue est attirée directement en avant et en bas, de façon 
à la tendre et à l'écarter le plus possible du globe oculaire. Cela^ait, et c'est 
ici ce qui constitue le petit tour de main, on exerce sur la paupière, un peu 



PROLÉGOMÈNES. 33 

au-dessus du bord supérieur du cartilage tarse, une légère pression d'avant 
en arrière et de haut en bas, à l'aide de l'extrémité du petit doigt, ou mieux 
à l'aide d'un objet mousse quelconque, le manche d'un instrument ou d'un 
porte-plume par exemple. Par l'effet de celte pression, le cartilage tarse 
bascule et la paupière se renverse en dehors. Il est essentiel, pendant tout ce 
temps, que le malade continue a regarder en bas, sous peine de voir la .pau- 
pière reprendre sa place. 

Dès que la paupière est ainsi renversée, on maintient les cils étroitement 
appliqués à l'aide du pouce de la main gauche, sur l'arcade sourcilière cor- 
respondante, et on peut alors l'examiner facilement. 

Il s'agit alors, comme pour la paupière intérieure, d'examiner le cul-de- 
sac correspondant. Pendant que la' paupière est renversée, on déprime avec 
la pulpe du doigt indicateur de la main droite, appliquée sur la région 
moyenne de son bord libre, la paupière inférieure, en ayant soin d'en éviter 
le renversement, et en même temps on presse au-dessous du globe, sur le 
cul-de-sac inférieur et sur le tissu cellulaire de l'orbite; aussitôt le cul-de-sac 
conjonctival supérieur fait saillie, se déplisse et s'étale aux yeux de l'obser- 
vateur. 

Il est bon, lorsque l'une ou l'autre paupière est ainsi renversée, d'explorer 
à l'aide d'une curette les replis des culs-de-sac conjonctivaux supérieur et 
inférieur, afin de s'assurer qu'ils ne renferment pas de corps étrangers-. 

Une fois les paupières scrupuleusement explorées, sur leurs deux faces, on 
doit les écarter largement en appliquant la face palmaire de la main gauche 
ouverte sur le front ou la tête du malade, et en soulevant la paupière supé- 
rieure à l'aide du pouce de cette main, pendant qu'on attirera la paupière 
inférieure en bas, à l'aide du médius et de l'index de la main droite. 

De la sorte, on pourra jeter un coup d'œil d'ensemble sur la conjonctive, 
la sclérotique, la cornée, l'iris, la pupille, en un mot sur tout l'hémisphère 
antérieur du globe. Pendant que les paupières seront ainsi maintenues 
écartées, on fera exécuter au globe des mouvements dans les différentes di- 
rections cardinales, en haut, en bas, en dedans et en dehors. On s'assurera 
ainsi que le globe en entier possède ses courbures normales et que son axe 
antéro-postérieur ne semble ni plus long (myopie), ni plus court (hypermé- 
tropie) qu'à l'état normal, et à cet égard on prêtera, à la région équatoriale, 
une attention particulière, en faisant diriger le globe le plus en dedans 
possible. 

Mais, l'écartement des paupières n'est pas toujours chose facile. Quelques 
malades, les jeunes enfants surtout, sont parfois rebelles à tout examen; 
d'autres fois, des circonstances physiques, telles que la photophobie, ou la 
contracture involontaire du muscle orbiculaire des paupières (blépharo- 
spasme), rendent cette manœuvre, à peu de chose près, impossible. On doit 
alors employer des moyens plus énergiques, des instruments spéciaux, nom- 
més élévateurs ou écarteurs des paupières. 

Pour les enfants, voici comment on doit procéder : un aide s'assied vis-à- 
vis de l'opérateur, prend l'enfant sur ses genoux, le dos de celui-ci tourné 
sichel. 3 



34 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

vers l'opérateur, et lui fixe les bras et les jambes. L'opérateur se place sur 
un siège un peu plus élevé que celui de l'aide, et pose ses pieds sur un esca- 
beau; l'aide place l'un de ses pieds entre ceux de l'opérateur; aussitôt, l'opé- 
rateur saisit l'enfant, le renverse en arrière, et applique le dos sur le genou 
de l'aide, correspondant au pied placé entre ceux de l'opérateur sur l'esca- 
beau. Alors, appliquant la main droite sur le front de l'enfant, il place la tête 
entre ses deux genoux, à l'aide desquels il fixe celle-ci. Puis soulevant légè- 
rement la, paupière supérieure à l'aide de l'index de la main gauche, l'opéra- 
teur introduit sous cette paupière un écarteur ou élévateur en métal, qu'il 
tient de la main droite, et comme une plume à écrire. Il passe alors le manche 
de l'élévateur dans la main gauche, et à l'aide de l'index de la main droite 
il écarte la paupière inférieure; l'hémisphère antérieur du globe devient 
alors visible. 

Pour les adultes, l'introduction des élévateurs s'exécute de la même façon, 
sauf que le patient est assis eu face du chirurgien et non couché. 

En même temps que la conjonctive, on peut examiner facilement la sclé- 
rotique qui lui est sous-jacente. On s'assurera qu'elle ne présente ni bosselures 
(ectasies), ni tumeurs, ni coloration anormale en rouge (sclérite, épiscleretis) 
ou en noir (staphylômes) ou en brun (nsevi pigmentaires). 

Pendant que les paupières seront écartées, on examinera la cornée. Il con- 
vient d'abord de s'assurer qu'il n'y existe, ni opacité, ni corps étranger, ni 
perte de substance. Pour cela, il convient de la faire miroiter à la lumière et 
de l'examiner obliquement sous différents angles. 

Pour cet examen, on ne doit pas perdre de vue les propriétés des miroirs 
convexes (voy. p. 1-4) et examiner attentivement, si les images des objets 
environnants, celle de la fenêtre par exemple, en se réfléchissant sur la 
cornée, ne s'y déforment pas ou ne s'y peignent pas plusieurs fois, ce qui 
indiquerait des anomalies de courbures (facettes). En même temps, pendant 
que le malade fixera un objet situé droit devant lui, l'observateur se plaçant 
du côté de la tempe correspondante, examinera la cornée latéralement, pour 
s'assurer que celle-ci ne présente pas de déformation générale (cornée coni- 
que, cornée globuleuse). Ce mode d'examen, parfaitement suffisant pour 
des altérations prononcées, ne l'est plus pour de faibles degrés d'anomalies, 
et nous verrons plus loin comment procéder avec plus de délicatesse dans 
ces cas. Bien entendu cet examen de la cornée doit toujours être fait sur 
les deux yeux comparativement. 

Un dernier point, d'une extrême importance dans l'examen de la cornée, 
est l'exploration de la sensibilité de cette membrane au contact des corps 
étrangers. Pour s'assurer que la cornée possède bien sa sensibilité normale, 
ou une sensibilité égale à celle de l'autre œil, on promènera doucement à sa 
surface les barbes d'une plume d'oie ou simplement un petit tortillon de pa- 
pier de soie ou de papier à cigarettes. A l'état normal, la sensibilité de la 
cornée est telle que le moindre contact de ces objets, cependant si délicats, 
est intolérable et oblige à faire cligner les paupières et même à. retirer la tête 
en arrière. , . 



PROLEGOMENES. 35 

On n'abandonnera pas l'examen de la cornée, sans observer attentivement 
la chambre antérieure et sans acquérir la certitude qu'elle est normale, quant 
à son contenu et quant à sa profondeur. A l'état normal, l'humeur aqueuse 
qui la remplit est d'une transparence parfaite, et ne doit renfermer aucun 
corps étranger; quanta la profondeur, elle est mesurée par la distance qui 
sépare la face postérieure de la cornée de la surface antérieure dé l'iris et de 
l'espace pupillaire; à l'état normal, cette profondeur varie suivant les cas 
particuliers entre 2 et 3 millimètres. 

L'examen de ia cornée et de la chambre antérieure est inséparable de celui 
de l'iris. Celle-ci doit présenter une couleur nette et franche, en tout ana- 
logue à celle de l'autre œil, sauf dans quelques cas particuliers, fort rares à la 
vérité, ou les deux iris présentent une couleur différente (œil véron, hétéro- 
glaucose). La surface ne doit présenter aucune inégalité, doit avoir un aspect 
nettement strié et fibtïilaire, et être divisée en deux cercles d'inégale dimen- 
sion, dont l'un, contigu au bord de la cornée, présente des stries radiées, esi 
plus large, et a reçu à cause de cela le nom de grand cercle et l'autre contigu 
à la pupille, à stries circulaires, plus étroit que le précédent, a reçu le nom 
de petit cercle. 

L'examen de l'iris entraîne à son tour celui de la pupille, ouverture circu- 
laire dont est percée l'iris. Cetle ouverture doit être parfaitement circulaire, 
ne présenter ni encoches ni dentelures; elle doit être de dimension parfaite- 
ment égale à celle de l'autre œil et avoir un diamètre qui présente des diffé- 
rences individuelles variant entre 2 et 6 millimètres. La pupille doit en outre 
être munie de mouvements de contraction et de dilatation, suivant les varia- 
tions de l'intensité lumineuse. Ces mouvements de contraction et de dilata- 
tion sont de deux ordres. Ils sont soit spontanés, soit sympathiques ou syner- 
giques. 

Les mouvements spontanés sont ceux qui se produisent sur l'œil exposé 
lui-même aux variations d'éclairage; les mouvements sympathiques sont ceux 
qui se produisent par sympathie sur le second œil, tandis que le premier est 
en expérience. Pour examiner les mouvements spontanés, l'un des yeux étant 
couvert à l'aide de la paume de l'une des mains, l'observateur place la 
seconde main au-devant du second œil, puis la retirant vivement, il expose 
brusquement l'œil à la lumière. La pupille qui, à l'obscurité sous la main, 
s'était dilatée, se resserrera sous l'influence de l'accès de la lumière dans 
l'œil (action réflexe). 

La rapidité avec laquelle cette contraction pupillaire s'effectuera nous mon- 
trera l'intégrité plus ou moins grande des fonctions de l'iris, et aussi le degré 
de sensibilité de la rétine; à l'état normal, cette contraction doit être, pour 
ainsi dire, instantanée. Lorsqu'elle a lieu plus lentement, on dit que la pu- 
pille est paresseuse. 

Pour examiner les mouvements sympathiques, pendant que la main est 
tenue au-devant de l'un des yeux, comme nous le disions tout à l'heure, le 
second œil est laissé ouvert; au moment où on enlève la main placée. au- 
devant du premier œil, au lieu de diriger le regard vers la pupille de celui-ci, 



36 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

on observe la pupille de l'œil resté ouvert. Celle-ci doit se contracter syner- 
giquement sous l'influence de l'excitation de la rétine du premier œil par 
la lumière. On répète la même expérience sur les deux yeux. Les mouvements 
sympathiques doivent se produire également sur l'un et l'autre. Si, sous 
l'influence des tentatives faites pour provoquer l'excitation rétinienne sur le 
premier œil, la pupille du second ne montrait pas de contraction synergique, 
ou si celle-ci ne se montrait qu'à un faible degré, il faudrait en conclure 
que la perception rétinienne n'existe pas ou est affaiblie sur le premier œil. 
Il est parfois nécessaire aussi dans certains cas, lorsqu'on a un doute sur 
l'intégrité de la pupille, sur sa mobilité, ou enfin pour obéir à certaines né- 
cessités de l'examen, d'en provoquer la dilatation artificielle. 

On se sert à cet effet de certains agents pharmaceutiques connus sous le 
nom de mydriatiqiies, et dont le plus employé est l'atropine. Cette dilatation 
de la pupille permettra dans quelques cas de reconnaître la présence d'adhé- 
rences entre l'iris et la cristalloïde (synéchies postérieures) jusque-là cachées 
aux regards. Nous reviendrons du reste, à la fin de ce chapitre, sur les moyens 
à employer pour provoquer la dilatation artificielle de la pupille. 

La teinte de la pupille doit également fixer notre attention. A l'état normal, 
et pendant la jeunesse, elle doit être d'un noir d'ébène. Toutes les fois donc 
qu'elle présentera une coloration différente de celle-ci, on devra suspecter 
quelque anomalie. Mais on ne doit pas oublier qu'à partir d'un certain âge 
surviennent dans le cristallin, qui est immédiatement derrière la pupille, des 
modifications séniles, qui bien qu'altérant un peu la teinte de cette lentille 
biconvexe, n'en modifient néanmoins pas la transparence (sclérose sénile), 
sans quoi, on serait exposé à faire des erreurs de diagnostic, et à conclure à 
une opacité morbide du cristallin (cataracte), tandis qu'il ne s'agit en réalité 
que d'une modification physiologique. Cette sclérose du cristallin se mani- 
feste par une teinte plus ou moins verdàtre ou jaunâtre que prend alors la 
pupille. 

Lorsqu'on examine ainsi la pupille, il ne faut pas oublier que le cristallin est 
borné par deux surfaces sphériques, l'une, l'an- 
térieure, convexe ; la seconde, la postérieure, 
concave. 

Si on n'oublie pas les propriétés des miroirs 
sphériques, on voit de suite que ces deux sur- 
faces sphériques, dans le cas où le cristallin 
lui-même est transparent, doivent fournir, des 
objets voisins, la première, une image droite 
et plus petite, la seconde une image renversée 
et plus petite encore. Supposons, par exemple, 
Fi s- 35 - qu'on place sur le côté de l'œil en expérience 

une bougie allumée; la flamme de celle-ci 
viendra se peindre sur la cornée (lîg. 35) et y produira une première 
image a, très-brillante, droite virtuelle, plus petite que l'objet et qui occupera 
le voisinage du bord cornéen du côté correspondant à la bougie. Une seconde 




PROLÉGOMÈNES. 37 

image b, également droite et virtuelle, plus grande que la précédente, mais 
moins brillante et moins nette, occupera à peu près le centre de la pupille et 
sera produite par la surface antérieure du cristallin. Enfin une troisième 
image c, renversée et réelle, plus petite que les deux autres, mais assez bril- 
lante et bien nette, se fera tout près du bord pupillaire opposé au côté où 
est située la bougie et sera due à la surface postérieure du cristallin. 

Ces trois images, découvertes par Purkinje en 1823, peuvent être utilisées, 
ainsi que l'a fait le premier Samson en 1837, pour le diagnostic de certaines 
cataractes (cataractes noires) pour lesquelles les signes objectifs ordinaires, 
aspect et coloration, font défaut. Ces images sont connues sous le nom d'i- 
mages de Purkinje ou de Samson, mais ne sont plus utilisées aujourd'hui au 
point de vue du diagnostic. 

Enfin, on terminera l'exploration du champ pupillaire, en s'assurant qu'il 
n'y existe ni stries grisâtres (cataracte commençante), ni dépôts de matières 
étrangères (fausses membranes, fausse cataracte, cataracte capsulaire, dépôts 
de pigment). 

Ces différentes parties une fois examinées, on devra rechercher si l'œil 
possède sa consistance normale, due à la tension intraoculaire, et si celle-ci 
n'est pas augmentée ou diminuée. Pour cela, on conseillera au malade de 
fermer lesyeux et de les tourner en bas et, appliquant la pulpe de l'index de 
l'une des mains, sur un point quelconque de la partie supérieure du globe, 
et la pulpe de l'index de l'autre main sur un point voisin, on procédera aune 
série de douces pressions alternatives de l'un et de l'autre doigt, comme s'il 
s'agissait de rechercher la fluctuation dans un abcès. Cela fait, on répétera 
la même expérience sur l'autre œil, et procédant par comparaison, on cons- 
tatera si l'un des yeux est plus dur ou plus mou que son congénère. Ou peut 
également faire cette exploration sur la partie inférieure du globe à travers la 
paupière inférieure (Coccius), afin de mieux pouvoir contrôler la direction du 
regard pendant l'expérience et être sûr que les deux yeux, lors de la compa- 
raison, ont une direction identique. Si on a des doutes sur la tension de l'un 
des yeux et qu'on ne trouve pas les renseignements suffisamment exacts, on 
peut employer pour cet examen les instruments connus sous le nom d'oph- 
thalmo-tonomètres (Donders, Dor, Weber). 

Une fois la tension explorée, et le résultat noté, il ne reste plus qu'à cons- 
tater de quelle façon les yeux exécutent leurs divers mouvements de rotation, 
d'abord pour chaque œil isolément, puis pour les deux simultanément. En d'au- 
tres termes, on examinera la mobilité absolue et relative de chaque œil. On fera 
fixer par chaque œil, isolément d'abord, un objet qu'on dirigera dans les 
différentes directions cardinales, en haut, en bas, en dedans, en dehors, puis 
successivement dans les différentes directions intermédiaires, en haut et en 
dedans, en haut et en dehors, en bas et en dedans, et enfin en bas et en de- 
hors. Puis on répétera la même expérience pour les deux yeux ensemble, et 
on constatera si pendant l'expérience l'un des yeux ne prend pas une position 
vicieuse (strabisme). 

Enfin, l'examen se terminera par l'exploration de la synergie musculaire. On 



38 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

ordonnera an malade de fixer, dans le plan médian, un objet, qu'on éloignera 
et rapprochera alternativement, pour constater si, pendant toute la durée de 
l'expérience, les deux yeux continuent bien à rester en fixation et s'il ne sur- 
vient pas, à un certain moment, de position vicieuse de l'un des yeux (stra- 
bisme dynamique, insuffisance musculaire, de Grsefe). Telles sont les seules 
parties dont l'exploration à l'œir nu nous soit permise. 



S° — Exploration avec le secours de certains instruments d'optique. 

Nous venons de voir comment on devait et comment on pouvait explorer à 
l'oeil nu toutes les parties extérieures de l'œil, jusqu'au champ pupillaire; 
mais à partir de ce point notre regard est absolument arrêté, et il lui est 
impossible de pénétrer au delà, à moins de se servir dans ce but de certains 
moyens artificiels et surtout de certains instruments. 

Mais, avant de chercher à pénétrer au delà de la pupille, il est souvent utile 
de procéder à un examen plus minutieux des parties antérieures, pour ac- 
quérir des renseignements plus précis. Pour cet examen plus délicat, on se 
servira avec fruit de quelques instruments d'optique. 

Le premier de ces instruments, c'est là loupe. Nous avons indiqué som- 
mairement plus haut la théorie du phénomène de grossissement; aussi n'y 
reviendrons-nous pas. Nous nous bornerons à indiquer les divers instruments 
les plus pratiques et les plus généralement employés. Le plus simple et en 
même temps le moins cher de tous est celui que les opticiens désignent sous 
le nom de loupe de naturaliste. Mais cet instrument ne fournit qu'un faible 
grossissement, 2 à 3 diamètres, et n'est pas achromatique. 

Un autre instrument un peu plus parfait est la loupe de Frauenhôfer. Mais, 
bien que cet instrument donne un grossissement de 3 à 6 diamètres, l'incon- 
vénient d'un foyer très-court, qui force l'observateur à se rapprocher beau- 
coup de l'objet, le rend peu pratique. 

L instrument le plus parfait, assurément, est la loupe de Brùcke. Il se com- 
pose de deux tubes rentrant l'un dans l'autre et renfermant, comme la lunette 
de Galilée, une lentille objective convexe achromatique et une lentille 
oculaire concave, également achromatique. Cette disposition donne à l'instru- 
ment un foyer beaucoup plus long. Le grossissement qu'il fournit peut aller 
jusqu'à 10 ou 12 diamètres. 

Toutes les fois donc qu'on voudra acquérir des renseignements plus exacts 
sur une lésion de l'une des parties que nous avons indiquées tout à l'heure, 
et notamment sur l'état de la conjonctive palpébrale ou oculaire, de la cham- 
bre antérieure, de la cornée, de la pupille ou de la face antérieure du cristal- 
lin, on se servira avec avantage des instruments que nous venons d'indiquer, 
et particulièrement du dernier. C'est ainsi que certaines affections de la cor- 
née accompagnées de lésions directes de cette membrane (corps étrangers, 
plaies, ulcérations) ou de développement de vaisseaux à sa surface, seront 
utilement examinées à la loupe. 



PROLEGOMENES. 39 

Il en sera de même pour certains corps étrangers de la chambre antérieure 
(cyslicerques) et pour certaines tumeurs de l'iris (condylômes, kystes). 

Les lésions de la pupille (dépôts de pigment, fausses membranes, mem- 
brane pupillaire persistante) et quelques altérations du cristallin (cataracte 
pyramidale, cataracte capsulaire, cataracte corticale antérieure) nécessitent 
presque toujours aussi l'emploi de ce mode d'exploration. 

Dans tous ces cas, on pourrait remplacer la loupe de Brùcke par le micros- 
cope oculaire de Wecker ou par le nôtre. Mais ces instruments, à cause de 
leur prix élevé, et surtout à cause de la difficulté de leur emploi, due à 
1 impossibilité de rendre l'objet de l'examen absolument immobile, ne trouvent 
que fort rarement leur application. On peut, avec leur secours, obtenir un 
grossissement qui varie de 18 à 30 diamètres, grossissement très-suffisant 
lorsqu'on veut examiner les vaisseaux de nouvelle formation à la surface de la 
cornée, par exemple. 

Mais le mode d'exploration le plus pratique assurément, celui qui nous 
fournit les résultats les plus précieux, est celui connu sous le nom d'éclai- 
rage latéral, d'éclairage oblique, ou d'éclairage focal. Il consiste à concentrer, 
au moyen d'une lentille biconvexe à court foyer, sur la partie à examiner, les 
rayons lumineux émanés d'une source de lumière artificielle. 

Voici comment on doit y procéder : 

Dans une pièce préalablement rendue obscure, le malade est assis à côté 
d'une table sur laquelle, à quelques pieds de distance et en avant de lui, est 
placée une lumière artificielle dont la flamme doit être sensiblement à la 
même hauteur que l'œil à examiner. Le malade doit en outre être placé de 
façon que l'œil à examiner soit du côté de la lumière. 

L'observateur alors, relevant légèrement la paupière supérieure du sujet 
avec le pouce de l'une des mains, approche de l'œil à explorer une lentille 
biconvexe de un pouce et demi à un pouce trois quarts de longueur focale, 
tenue entre le pouce et l'index de l'autre main. Il appuie les trois autres 
doigts sur la tempe du côté correspondant et rapproche la lentille, jusqu'à 
ce qu'il voie se peindre, au voisinage de la partie à examiner, l'image de la 
flamme de la lumière. Puis, en même temps qu'il conseille au malade de 
porter l'œil dans la direction qu'il juge convenable, il fait déplacer la lentille 
de façon à en amener le foyer exactement sur le point à explorer. 

Nul mode d'examen ne peut être comparé à celui-là. 

Par ce moyen, on obtient des effets de contraste des plus saisissants. La 
partie ainsi éclairée tranche, de la façon la plus vive, sur les parties environ- 
nantes restées dans l'ombre, le regard n'est plus distrait par les parties voi- 
sines et se concentre tout entier sur l'objet de l'examen; enfin, l'éclairage, 
très-vif, montre les parties à examiner avec une netteté telle que les moindres 
détails ne peuvent passer inaperçus. 

On comprendra sans peine que cette méthode d'investigation ne puisse pas 
être employée avec la lumière solaire, car chacun sait que les lentilles bicon- 
vexes, en même temps qu'elles jouissent de la propriété de colliger les rayons 
lumineux, possèdent aussi celle de concentrer les rayons calorifiques; mais 



40 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

même avec les rayons de lumière diffuse, exempts de propriétés calorifiques, 
ce moyen doit être repoussé, à cause de l'excitation, parfois fort pénible, qu'il 
occasionne sur la rétine. 

Si on veut pousser l'examen jusqu'aux dernières limites de l'exactitude, on 
peut employer simultanément la loupe ou le microscope et l'éclairage latéral. 

Ici se place une question assez importante de pratique, le choix de la source 
éclairante. 

La source de lumière la plus simple, celle que l'on a presque partout à 
sa disposition, c'est une bougie. Certes, on peut déjà voir bien et beaucoup 
avec cette lumière peu intense, et dans bon nombre de cas, surtout quand il 
existe de la photophobie, ou lorsque nous redoutons une trop vive excitation 
rétinienne, nous lui donnons la préférence sur toute autre. Mais nous venons 
de le dire, son intensité est très-faible et par des essais au photomètre on 
est arrivé à démontrer que si la lumière solaire représente une intensité me- 
surée par 350 unités de lumière à peu près, celle d'une bougie n'atteint guère 
que 7 unités environ. On comprendra qu'il faille, dans certains cas, avoir re- 
cours à une source lumineuse plus éclairante. On peut alors faire usage 
d'une lampe carcel ou à modérateur; mais ces lampes ont un inconvénient, 
elles sont en général pourvues de verres présentant un coude dont la présence 
se révèle dans l'image de la flamme sous forme d'une bande noire, la divisant 
transversalement, et qui est parfois fort gênante. En outre, ces lampes fument 
souvent, réclament des soins minutieux de propreté, exigent qu'elles soient 
d'un assez fort calibre et nécessitent des soins qui en rendent parfois l'usage 
immédiat très-difficile ou très-ennuyeux. On leur préfère donc souvent la 
lumière du gaz d'éclairage. 

Dans les locaux où un nombre plus ou moins grand de personnes doivent 
examiner en même temps, ce qui nécessite l'emploi de plusieurs lampes, 
dans nos cliniques ou dans les hôpitaux, par exemple, les lampes à gaz 
sont incontestablement préférables; pas de bande obscure dans l'image, pas 
de soins d'entretien, possibilité d'emploi immédiat, consommation peu coû- 
teuse, tout cela est fort avantageux. Mais cependant ce mode d'éclairage 
possède de grands inconvénients, qui, pour nous, ne contre-balancent pas 
seulement ses avantages, mais l'emportent même sur eux. 

La lumière du gaz présente un vacillement et une crépitation insupporta- 
bles; elle a un pouvoir calorifique considérable, et un éclat blanchâtre par- 
fois très-pénible à supporter. Le gaz lui-même à une odeur peu agréable. 
De plus, si nous nous sommes plaints tout à l'heure que la bougie éclairait 
trop peu, on doit reconnaître, qu'excepté certains cas où une lumière très- 
intense est nécessaire (opacité un peu prononcée du cristallin ou du corps 
vitré) la lumière du gaz a une trop grande intensité qui éblouit le malade et 
l'observateur. 

Nous préférons donc de beaucoup la lumière fournie par une bonne lampe 
et particulièrement par les lampes dites à double courant d'air, en usage dans 
les hôpitaux de Paris et dans la marine de l'État. 

Ces lampes, grâce à une ingénieuse disposition, sont munies de verres 



PROLÉGOMÈNES. 41 

droits analogues aux verres à gaz, de sorte que l'image de leur flamme ne 
présente pas de bande obscure. Constance et immobilité de la flamme ; pou- 
voir éclairant presque égal à celui du gaz et dépourvu de l'éclat blanchâtre si 
fatigant et si pénible de celui-ci, tels sont leurs avantages. 

Du reste, au point de vue du pouvoir éclairant et d'après les mêmes expé- 
riences photométriques, dont nous parlions tout à l'heure, on a pu montrer 
que l'intensité lumineuse d'une bonne lampe, dont le bec mesure de 13 à 
14 lignes de diamètre (29 à 32 millimètres) était représentée par 25 à 27 
unités de lumière, ce qui est parfaitement suffisant, tandis que celle d'un bec 
de gaz ordinaire l'était par 75 à 80 de ces mêmes unités. 

Au moyen de l'éclairage latéral, donc, on peut exactement explorer toute la 
partie antérieure du globe, les paupières, la conjonctive, la cornée, la chambre 
antérieure, l'iris et la pupille, avec une netteté et une précision que la lu- 
mière du jour ne saurait nous donner. En outre, il devient ainsi possible 
d'explorer le cristallin tout entier, sa face antérieure, ses couches péri- 
phériques antérieures, son noyau, ses couches périphériques postérieures, 
et enfin sa surface postérieure elle-même. Bien plus, il peut même nous four- 
nir de très-précieux renseignements sur l'état de la portion antérieure du 
corps vitré. 

A cause de tous ces avantages et aussi à cause de l'impossibilité d'observer 
les parties profondes sans le secours de la lumière artificielle, ainsi que nous 
e verrons bientôt, on voit qu'aujourd'hui la lampe doit brûler en permanence 
dans le cabinet de consultation desophthalmologistes, et on comprendra faci- 
lement pourquoi certains d'entre eux, et nous-même, préférons observer 
constamment à la lumière artificielle,. d'autant mieux que, dans bien des cas, 
la photophobie, ce symptôme si pénible pour le malade et si souvent gênant 
pour l'examen du médecin, est beaucoup moins violente à l'éclairage artificiel 
qu'à la lumière du jour, ce qui évite d'employer la rigueur pour procéder 
à l'examen. 

Nous devrions aborder maintenant l'étude des modes d'exploration de 
l'œil dans ses parties profondes. 

Mais ici se présentent à nous deux problèmes d'une extrême importance et 
dont le manque de solution a pendant bien longtemps empêché le regard de nos 
devanciers de pénétrer dans la cavité oculaire. 

1° Pourquoi les yeux de quelques personnes et surtout de quelques ani- 
maux présentent-ils, à certains moments, le phénomène du chatoiement ou 
miroitement , et 2° pourquoi, lorsque nous regardons une personne ou un 
animal placé en face de la lumière, leurs pupilles restent-elles noires? 

Ces deux questions, que nous séparons ici, sont en réalité absolument con- 
nexes; elles ont arrêté pendant longtemps l'attention des physiciens et des 
physiologistes, car, nous le verrons tout à l'heure, la possibilité de provoquer 
le miroitement à volonté était la clef de la découverte de l'ophlhalmoscope. 
La solution de ces questions est pourtant si simple qu'on s'étonne qu'elles 
n'aient pas été résolues plus tôt. 

Tout le monde connaît le phénomène du miroitemeut pour l'avoir observé 



4-2 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

fortuitement. Pendant longtemps, on a cru devoir l'expliquer par la phospho- 
rescence, suivant la théorie de Dessaigne (1) : « Les yeux de certains animaux r 
dit-il , possèdent la faculté de s'enflammer et de briller comme le feu dans 
l'obscurité ». On pensait que ces yeux possédaient la faculté de retourner au 
dehors, pendant la nuit, les rayons solaires absorbés pendant le jour; on 
attribuait à ce phénomène la faculté que possèdent le chat et certains autres 
animaux, de voir distinctement la nuit. Mais peu après, Bénédict Prévost (2) 
réfute l'opinion delà phosphorescence spontanée et conclut que le phénomène 
du chatoiement est dû à la réflexion des rayons lumineux, que ce phénomène 
n'a rien de commun avec la volonté, qu'on ne peut l'observer dans l'obs- 
curité absolue ou presque absolue et qu'il ne saurait aucunement aider 
l'animal à s'orienter. Cette opinion eut beaucoup de peine à se faire jour; 
néanmoins, c'est elle qui servit d'assise à l'édifice qui plus tard fut couronné 
par la découverte de l'ophthalmoscope. On attribua même bientôt le chatoie- 
ment non-seulement à la réflexion de la lumière, mais à sa réflexion par 
le tapis (tapetnm lùcidii/m) qui se trouve au fond de l'œil de certains animaux; 

Rudolphi même (3) fait observer que le phénomène ne peut se produire 
que dans certaines positions des yeux et, en outre, pour montrer, qu'il ne 
s'agit pas d'une propriété phosphorescente ou électrique liée à la vie, comme 
on l'a aussi prétendu, il fait voir que le miroitement se produit même dans- 
les yeux du chat décapité. 

Peu après Esser (4) montre que ce phénomène s'observe sur les yeux du chat 
mort avec bien plus de netteté que pendant la vie, parce qu'après la mort, la 
pupille est dilatée, ce qui permet l'entrée et la sortie d'une plus grande quan- 
tité de lumière. Pour lui, la réflexion est produite par le tapis. 

Jusqu'alors on n'avait observé le phénomène que par hasard, lorsque 
E. Bru cive (5), l'ayant observé aussi fortuitement, s'appliqua à le produire à 
volonté et imagina l'expérience suivante. Il prend une lampe ordinaire et la 
place entre lui et l'observé; il fait fixer à ce dernier un objet placé à 8 ou 10' 
pieds devant lui, mais dans une direction telle que ses yeux se trouvent à la 
même hauteur que la flamme de la lampe. 11 cache alors, pour ses propres 
yeux la flamme à l'aide d'un écran, place ses yeux à la même hauteur que la 
flamme et regarde les yeux du sujet en rasant la lampe. Si l'observé re- 
garde du côté de l'obscurité en rasant également la lampe ou qu'il fasse mou- 
voir lentement ses yeux de côté et d'autre, la pupille ne tarde pas à paraître 
éclairée en rouge. La pièce où se fait l'expérience doit être obscure et la 
lumière d'une faible intensité, afin que les pupilles soient aussi dilatées que 
possible. 

À cette époque, un ami de Brûcke, von Eiiach, myope et portant des lu- 

(1) Mémoire sur la phosphorescence, couronné par l'Institut, Paris, 1809. 

(2) Considérations sur le brillant des yeux du chat et de quelques autres animaux. (Re- 
vue Britannique, T. XLV, 1810.) 

(3) Grundriss der Physiologie, Bd. I, Berlin, 1821. 

(4) Archiv von Kastner, Nurnberg, 1826. 

(5) Mùller's Arch., 1847. 



PROLÉGOMÈNES. 43 

nettes, lui apprit qu'il avait déjà constate ce phénomène et que chaque fois 
qu'il l'avait observé il avait remarqué que ses lunettes miroitaient. 

Peu de temps après, Helmholtz, amené par ses études d'optique physiolo- 
gique à étudier ce même phénomène, dut s'arrêter d'abord à la deuxième 
question, et se demanda pourquoi, lorsque nous regardons un sujet ou un 
animal placé en face de la lumière, sa pupille reste noire? 

Pendant longtemps, on avait cru que la raison pour laquelle la pupille 
reste noire dans les conditions ordinaires, reposait sur ce fait que la rétine est 
absolument transparente et ne réfléchit par conséquent point de lumière et 
que toute la lumière qui entre dans l'œil est absorbée par la choroïde. Helm- 
holtz lit voir que ce n'était pas là la véritable explication du phénomène, car, 
en négligeant même ce fait, que la rétine réfléchit une faible quantité de lu- 
mière, et que la choroïde en réfléchit une quantité assez notable, il existe 
dans le fond de l'œil des parties d'où une quantité considérable de rayons lu- 
mineux sont retournés au dehors, telles que l'entrée brillante du nerf optique 
et les vaisseaux sanguins, par exemple. 

Mais, fait-il remarquer en outre, si la teinte du fond de l'œil n'a aucune 
influence sur l'aspect noir de la pupille, la raison de ce phénomène doit rési- 
der tout entière dans la réfraction que subit la lumière à travers les milieux 
réfringents de l'œil. Voilà, en effet, la clef de ce problème resté si longtemps 
insoluble! 

Lorsqu'on fixe avec attention un objet brillant, la flamme d'une bougie, par 
exemple, il se fait sur la rétine de l'observateur une image renversée très- 
brillante de cette flamme. A cet endroit, la rétine est par conséquent forte- 
ment éclairée; mais toute la lumière qui est réfléchie de ce point lumineux 
et qui n'est pas absorbée par la choroïde située derrière, retourne se réunir 
dans le lieu de l'objet lumineux, en suivant, pour sortir de l'œil, exactement le 
même chemin que lors de son entrée. Les différents points de la flamme etle& 
images de ces points sur la rétine sont des foyers conjugués de lumière. 

Si donc, quand on observe un objet lumineux, la lumière réfléchie doit 
toujours retourner vers son point de départ et ne peut jamais dévier de sa 
route, il en résulte que nous ne pouvons pas voir la pupille éclairée et cha- 
toyante, parce que la lumière, n'émanant pas de notre œil, il ne peut en re- 
venir de l'œil observé vers le nôtre. En d'autres termes, nous ne pouvons pas 
placer notre œil sur le chemin des rayons de lumière réfléchis, émanés de l'œil 
observé, sans en même temps intercepter les rayons de lumière incidente. 

Si, par conséquent, l'observateur veut se placer dans la direction nécessaire 
pour percevoir une partie de la lumière qui retourne de l'œil observé vers la 
source de lumière, il lui faudra nécessairement placer sa tète entre l'œil ob- 
servé et la lumière, condition qui, interceptant aussitôt l'accès de la lumière 
dans l'œil observé, empêchera naturellement qu'il en émane. Mais on verra 
chatoyer la pupille d'un sujet dont les yeux sont normalement pigmentés, en 
changeant légèrementles conditions de l'expérience; par exemple, en regar- 
dant dans cet œil à peu près dans la direction de la lumière incidente, 
c'est-à-dire en plaçant son propre œil très-près de la source de lumière. Un 



44 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

second moyen en outre, pour provoquer le phénomène, consistera dans l'em- 
ploi de moyens adjuvants. 

C'est alors que Helmholtz, se rappelant la remarque faite par von Erlach et 
par lui communiquée à Brùcke, fit observer d'abord que, si l'on perçoit le 
phénomène du miroitement d'autant plus facilement que l'on se rapproche 
de la direction de la lumière incidente, on devra produire le phénomène avec 
bien plus d'intensité, si l'on peut arriver à placer l'œil observateur exacte- 
ment dans la direction de la lumière incidente, de façon que la lumière 
semble émaner de cet œil lui-même. C'était pour lui l'explication de l'obser- 
vation îoute empirique de von Erlach. 

Il pensa que les verres de lunettes devaient jouer le rôle de ces moyens ad- 
juvants dont nous venons de parler. Dans ces conditions, toute la lumière 
qui n'est pas absorbée par l'œil observé, devra revenir directement vers l'œil 
observateur, et le phénomène se produira dans sa plus grande intensité. 

Mais, au lieu de se servir de verres concaves (verres de lunettes de myopes) 
il utilisa des verres plans et voici l'expérience mémorable qu'il institua et 
qu'il décrivit en 1851 (1). 

Entre l'œil A de l'observateur (fig. 36.) et l'œil B de l'observé, on place 



WÈMmÊÈÊËÊ 



Fig. 36. 

une'plaque de verre M, à surfaces planes et parallèles, et sur le côté de cette 
plaque de verre une source éclairante L, une lampe, par exemple. On donne 
alors à la plaque de verre une position telle que les rayons lumineux émanés 
de la source de lumière après s'y être réfléchis, tombent dans l'œil B. Les 
lignes visuelles des deux yeux, A et B, doivent se trouver sur une ligne droite 
commune ab. La plaque de verre doit former avec cette ligne, en I, un angle 
de 45°. La lampe doit occuper une position telle que le rayon Ll qui en 
part pour arriver sur la plaque M, forme avec elle, en I, un autre angle de 
45°. Une partie du rayon lumineux LI traverse la plaque M et se perd dans 
l'espace; mais une autre partie sera réfléchie, et ce rayon réfléchi formera 
également avec la plaque M un angle de 45°. 

(1) Beschreibung elnes Augenspiegeîs, zur Untersuchung der Netzhaut im lebenden Auge, 
Berlin, 1851. 



PROLÉGOMÈNES. 45 

lb nous donnera par conséquent la direction du rayon réfléchi. Par suite, 
le rayon LI, après sa réflexion sur la plaque de verre, continuera sa route 
dans la direction de la ligne visuelle de l'œil B, pénétrera à travers la pu- 
pille de cet œil, en atteindra le point b et l'éclairera. Arrivée en b, une partie 
de la lumière sera absorbée par le pigment choroïdien. Une autre partie sera 
réfléchie dans la direction qu'elle avait suivie pour entrer dans l'œil et en 
ressortira suivant la direction M. Continuant son chemin, elle atteindra de 
nouveau la plaque de verre en I; là encore une partie de ce rayon sera ré- 
fléchie vers L, son point de départ; une autre partie traversera la plaque de 
verre. Cette seconde partie, qui n'est pas réfléchie, suit la même direction, 
ou plutôt une direction légèrement parallèle, et par conséquent négligeable 
si la plaque est très-mince et exactement dans la direction delà ligne visuelle 
de l'œil A. Le rayon pénètre à travers la pupille de cet œil, en atteint la ré- 
tine et est perçu par elle. L'œil A voit ainsi le fond de l'œil B miroiter, parce 
que l'œil A regarde maintenant exactement dans la direction de la lumière 
incidente dans l'œil B. Pour l'œil B, en effet, la source de lumière ne se 
trouve plus en L, mais bien sur le prolongement du rayon lb, dans la di- 
rection Ifl. 

En disposant l'expérience comme nous venons de l'indiquer, les deux lignes 
visuelles se confondant ensemble, l'œil observé semble éclairé au minimum, 
parce que c'est la tache jaune (macula lulea) qui est alors éclairée, et que 
c'est précisément dans cette région que le pigment choroïdien est le plus 
abondant et qu'il y a le moins de lumière réfléchie. Mais si, sans rien chan- 
ger du reste à l'expérience, on fait exécuter à l'œil des mouvements dans 
différents sens, l'éclairage devient immédiatement plus brillant, parce que 
tous les autres points du fond de l'œil réfléchissent plus de lumière que ce- 
lui-là. Pour- la même raison, le fond de l'œil paraît le plus brillant lorsque 
l'extrémité de la ligne 16 atteint le point d'entrée du nerf optique dans l'œil, 
parce que c'est précisément là le seul point où toute la lumière incidente 
est réfléchie, vu l'absence de la choroïde en ce point. 

Après que Helmholtz eut ainsi montré comment on pouvait provoquer le 
miroitement de l'œil, parut en 1852, dans la « Deuslche Klinik » un article 
sur un prétendu cas de miroitement spontané. Coccius alors (1), afin de réfu- 
ter ce cas, montra qu'il était même possible de voir chatoyer l'œil humain, 
lorsque la source lumineuse est placée derrière la tête du malade, phéno- 
mène qui, au premier abord, semble plaider en faveur du chatoiement spon- 
tané. Ce phénomène se produit le plus facilement au moment d'examiner un 
chat ou un chien à l'ophthalmoscope. La lumière est alors derrière la tête de 
l'animal et souvent, bien avant que le miroir éclaire l'œil, on voit celui-ci 
miroiter brillamment. Bien entendu, dans ce cas, il ne peut pas pénétrer 
de lumière de la lampe dans l'œil de l'animal. Si on ne veut pas admettre 
dans ce cas le miroitement spontané, il faut rechercher où se trouve alors la 
source de lumière. Ne pouvant atteindre directement l'œil du sujet, derrière 

(1) Ueber die Anwendung des Augenspiegels, etc. Leipzig, 1853. 



46 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

la tête duquel elle est placée, il faut que la lumière soit d'abord réfléchie 
d'un point quelconque dans l'œil à observer. Ce point de réflexion est fourni 
ici par la figure claire de l'observateur; aussi jamais un nègre ne pourra-t-il 
percevoir ledit phénomène. Le peu de lumière ainsi réfléchie par le visage 
de l'observateur est suffisant pour provoquer le chatoiement dans les cas où 
se rencontrent les conditions les plus favorables pour sa production, tel l'œil 
d'un animal pourvu d'un tapis brillant, ou l'œil d'un homme peu pigmenté et 
présentant une pupille large (Mauthner). 

C'est pour cette raison aussi que lorsque parfois un chat ou un chien se 
trouvent le soir sous une table couverte d'un tapis, dans une chambre éclairée 
par une lampe, et que, placé en face de cette lampe, on regarde sous la table 
on ne voit souvent que les deux yeux de l'animal, brillant comme des escar- 
boucles. Dans ce cas encore, les yeux de l'animal sont éclairés par la 
lumière réfléchie par le visage de l'observateur (Mauthner). 

Enfin, en dehors de ces. diverses méthodes de provoquer le miroitement de 
l'œil, il en existe une autre, imaginée par Czermack. On sait que, chez l'al- 
binos, le prétendu miroitement spontané de l'œil repose sur ce fait que, vu le 
manque de pigment choroïdien et iridien, il pénètre de la lumière diffuse 
dans l'œil à travers l'iris et la choroïde. Czermack a donc montré qu'on peut 
éclairer ainsi tous les yeux artificiellement, en faisant diriger l'œil fortement 
en dedans et en concentrant, au moyen d'une lentille très-convergente, sur 
un point quelconque de la partie externe de la sclérotique, une grande quan- 
tité de lumière. La lumière pénètre en partie à travers la sclérotique et la 
choroïde et éclaire l'intérieur de l'œil. La lumière, réfléchie par chacun des 
points du fond de l'œil, obéit aux lois de la réfraction et ressort par la pupille. 
11 est alors aisé pour l'observateur de se placer sur le chemin des rayons 
émergents et il voit alors la pupille éclairée en rouge. 

Maintenant que nous connaissons le moyen d'éclairer l'intérieur de l'œil, 
nous devons nous demander comment il se fait qu'une fois le fond de l'œil 
éclairé ainsi, on ne puisse pas toujours arriver à en saisir les différents dé- 
tails. C'est encore à Helmholtz que nous sommes redevables de cet immense 
service rendu à l'oplithalmologie; car, en indiquant l'expérience ci-dessus, il 
indiquait du même coup le moyen de voir les détails du fond de l'œil. Dans 
l'expérience que nous avons indiquée tout à l'heure, nous n'avons tenu 
compte que d'un seul rayon lumineux, et nous avons fait abstraction de l'ac- 
tion du cristallin de l'observé et de celui de l'observateur; mais il faut tenir 
compte de ces divers éléments du problème, et même nous devons dire 
qu'en pratique, ces conditions varient suivant chaque cas particulier, c'est-à- 
dire suivant la construction de l'œil de chaque sujet et suivant la construc- 
tion de celui de chaque observateur. 

Nous supposerons donc, d'abord, le cas le plus simple, celui où les deux 
yeux sont normalement construits, c'est-à-dire celui dans lequel ces yeux 
jouissent de la faculté de réunir sur leur rétine respective des rayons lumi- 
neux parallèles, ou, si on aime mieux, des yeux dans lesquels la rétine se 
trouve au foyer principal du cristallin. 



PROLEGOMENES. 



M 



Les choses étant disposées ici comme dans l'expérience simple, voyons ce 
qui va se passer : 

Soit A (fig. 37) l'œil observateur, B l'œil observé, L la lumière, M le mi- 
roir. Comme la lumière L se trouve à une distance finie , les rayons lumineux 
qu'elle envoie vers B, après avoir traversé le cristallin, continueront leur 
route en convergeant et iront fournir, au delà de la rétine, au foyer conjugué 
du cristallin par rapport au point L, une image L' de la lumière. Il en résul- 
tera sur la rétine, en b, un cercle de diffusion qui transformera celle portion 
du fond de l'œil en une nouvelle source de lumière. Les rayons lumineux 
partis de ces points, qui sont au foyer principal du cristallin, après leur ré- 
fraction par ce dernier, sortiront de l'œil dans une direction parallèle, tra- 
verseront, sans être déviés, le miroir Met atteindront l'œil observateur A. Là 
les rayons réfractés par le cristallin iront atteindre la rétine placée exacte- 
ment au foyer principal, et si la lumière est assez vive, et surtout si l'obser- 
vateur est placé assez près pour que le champ de vision soit aussi large que 
possible, cet observateur verra l'image droite du fond de l'œil exactement 
comme il la verrait à l'aide d'une loupe simple dont le cristallin fait ici les 
fonctions. 

Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi. La construction des yeux 
diffère et en outre, l'œil est pourvu d'une faculté appelée pouvoir d'adapta- 
tion ou pouvoir d'accommodation, qui, sauf quelques exceptions, rarement 
soumis à la volonté, agit d'une façon presque continue et constitue un élément 
parfois fort gênant dans l'examen à l'ophthalmoscope. Il faut alors employer 
des moyens adjuvants. Le plus simple de tous est celui indiqué par Heîm- 




Fig. 37 



holtz; il consiste à placer, entre l'œil observé et l'œil observateur, une 
lentille biconcave, qui, quel que soit le cas, permettra toujours de voir une 
image droite du fond de l'œil. Examinons donc comment les choses vont se 
passer dans les hypothèses suivantes : 

1° L'œil observé est myope, c'est-à-dire, qu'il ne peut réunir sur sa rétine, 
que des rayons de lumière divergents ; 



48 



TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D'OPHTHALMOLOGIE. 



2° L'œil observé est hypermétrope, c'est-à-dire qu'il ne peut réunir sur sa 
rétine que des rayons de lumière convergents. 

Dans le premier cas, les rayons lumineux partis de la lumière F 
(fig. 38) iront, si la myopie est modérée, se réunir sur la rétine, si celle-ci se 




Fi*. 38. 



trouve par hasard au foyer conjugué du cristallin, par rapport à la position 
de la lumière, ou en avant d'elle, si la myopie est forte. De la sorte, le point P 
delà rétine de l'œil B deviendra lumineux à son tour. Les rayons, partis de ce 
point suivront, pour sortir de l'œil, le même chemin que lors de leur entrée 
et après avoir traversé le cristallin, ils seront convergents, de façon à venir au 
point 0, situé en avant de la rétine de l'œil observateur, faire une image 
renversée du point F. Pour que l'œil de l'observateur puisse percevoir cette 
image, il faudra placer, entre l'œil observé B, et l'œil de l'observateur A, 
une lentille biconcave L de longueur focale variable suivant le cas, qui trans- 
formera les rayons convergents en rayons parallèles ou divergents et par- 
tant, permettra à ces rayons de se réunir, comme dans le cas précédent 
sur la rétine de l'observateur. 

2° Dans le second cas, les rayons lumineux partis de F (fig. 39) attein- 
dront l'œil Ben divergeant. Ils iront en F' former une image de F. Sur la rétine, 
en 6, se fera un cercle de diffusion. Les rayons lumineux partis de ce point, 
situé entre le foyer principal et le cristallin, ressortiront de l'œil en divergeant 
et devront aller fournir en b' une image droite, virtuelle et agrandie de b, en 
arrière de l'œil B. Mais les dimensions de cette image, sont telles, qu'à moins de- 
se placer très-près, de façon à augmenter le champ de vision, l'œil A ne peut 
en observer que de petites parties. Pour voir celte image à distance, on 
devra placer entre l'œil A et l'œil B, une lentille biconcave L qui, rendant 
les rayons émanés de b encore plus divergents, leur donnera une direc- 



PROLÉGOMÈNES. 49 

lion telle qu'ils sembleront être partis de b". Cette image semblera donc plus 
petite et plus rapprochée de l'œil observateur. 

Nous avons dans les deux cas précédents supposé l'œil observateur normal 
ou emmétrope. Si cet œil était myope, il suffirait dans les deux cas, que 
l'observateur neutralisât sa propre myopie, en choisissant le verre biconcave, 
a placer entre son œil et l'œil à observer, d'une puissance réfringente supé- 




Fiç. 39. 



rieure à celle du verre que devrait employer l'emmétrope. Si l'œil observa- 
teur était hypermétrope, il lui suffirait, au contraire, de choisir ce même 
verre de puissance réfringente plus faible. 

Telles sont les données que Helmholtz indiquait lui-même dans sa célèbre 
brochure de 1851 et dont l'apparition fut le signal d'une véritable révolution 
en ophthalmologie. 

Aussitôt une foule d'hommes éminents entreprirent en Allemagne, de tirer 
parti de la nouvelle découverte. Mais, vu le peu de lumière que fournissait 
l'instrument de Helmhollz, et, vu surfout l'incommodité du procédé d'obser- 
vation indiqué par le célèbre physiologiste, on dut chercher une solution 
plus pratique du problème. 

Peu de temps après la description de son ophthalmoscope, Helmholtz 
montra (1), qu'on pouvait déjà obtenir une image réduite, plus lumineuse et 
située plus près de l'observé, en plaçant au-devant de l'œil de celui-ci, une 
lentille biconvexe à court foyer. Celle-ci, transformant cet œil en un œil 
myope, modifie la marche des rayons lumineux, partis de la surface de la 
rétine éclairée par diffusion, et les fait converger au voisinage de son foyer 
principal. Seulement, et c'est un grand inconvénient, cette image, comme 
toutes celles fournies par les lentilles biconvexes, est renversée, et de plus 
elle est beaucoup plus petite que celle produite, lors de l'examen à l'image 
droite. 



(I) Vierordl's Arch. Bd. II, p. 827. 1852. 

S1CHEL. 



50 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D'oriITIIALMOLOGIE. 

Un autre inconvénient de l'exploration à l'aide de l'instrument de Helmholtz, 
était, nous l'avons dit, le peu de lumière fournie par les plaques de verre 
non élamé. On devait donc songer de suite à utiliser les miroirs de verre 
étamé, dépourvus de leur tain au centre, ou percés d'un trou, ou bien encore 
des miroirs métalliques également et forcément toujours percés au centre. 
C'est, ce qui fut fait en effet, et bien qu'il soit impossible de contester à 
Helmboltz son admirable découverte, on doit faire remarquer que Warton 
Jones (1), affirme que quatre ans avant la découverte de Helmboltz, Babbage 
lui aurait fait voir un instrument, construit par l'opticien Epkens, d'Amsterdam, 
et destiné à explorer l'intérieur de l'œil. Dans cet appareil, le réflecteur 
était un miroir de verre étamé, dans le centre duquel, sur une petite partie 
ovale, le tain manquait. 

Bien que de semblables miroirs fournissent déjà plus de lumière que les 
plaques de verre simple de l'instrument de Helmboltz, leur pouvoir éclairant 
est encore faible; aussi Ruete (2) proposa-t-il de se servir pour l'examen du 
fond de l'œil, de miroirs concaves, de dix pouces de longueur focale. La 
lampe dans ce cas doit se trouver à une distance du miroir supérieure 
à sa longueur focale et inférieure au double de celte distance. De là résulte 
une image renversée, agrandie, réelle, située en avant du miroir et qui 
devient, pour l'œil observé, !a source lumineuse. En associant à un sem- 
blable miroir une lentille biconvexe, placée entre le miroir et l'œil à obser- 
ver, de telle façon que les rayons lumineux convergents, réfléchis par le mi- 
roir avant de former l'image de la lumière, rencontrent cette lentille, on 
obtiendra une image lumineuse plus rapprochée du miroir. L'association du 
miroir concave et de la lentille fera l'office d'un miroir concave à court 
foyer. Peu après, W. Zenhder (3) proposait l'emploi des miroirs convexes 
associés à une lentille collective placée près du miroir et d'une autre len- 
tille placée près de l'œil à observer. Mais, malgré quelques avantages, ce pro- 
cédé est resté peu usité, aussi nous contenions-nous de le signaler. 

Enfin Ulrich, de Goettingea (4), a proposé d'utiliser pour l'examen du fond 
de l'œil, la réflexion totale des prismes rectangles. Ce principe qui depuis lors 
a reçu, comme nous allons le voir, d'autres applications, ne présente aucun 
avantage, au point de vue dont nous nous occupons; aussi cet ophthalmoscope 
est-il tombé rapidement dans l'oubli. 

Tels sont les quatre principaux types d'ophthalmoscopes auxquels tous 
ceux construits depuis peuvent être ramenés. 

Signalons encore, mais très-sommairement toutefois, les tentatives qui ont 
été faites, dans un but beaucoup plus spéculatif que pratique, de procéder 
à l'exploration de l'œil de l'observateur lui-même. Ce mode d'exploration a 
reçu le nom d'auto-ophthalmoscopie. Les trois principaux procédés en sont 
dus à Coccius, Heymann, et Giraud-Teulon. Tous trois sont basés sur des 

(\) Follin, Arch. gèn. de mécl. t. Il, p. 723, 1854. 

(2) Der Augenspiegel und dus Optometer. Goëtlingen, 1852. 

(3) Arch. f. Ophth. M. I, Abt. 1, p. 121. Berlin, 1854.. 
(fyHenle und Pfeujfer's Zeitschrift, 1853. 



PROLEGOMENES. 



51 



principes différents. Dans le procédé de Coccius, l'oeil exploré l'est par 
lui-même. Dans le procédé de Heymann, l'observateur à l'aide de l'un 
de ses yeux, explore l'autre œil, en utilisant pour cela la réflexion totale 
des prismes. Dans celui de Giraud-Teulon, l'observateur explore son œil 
gauche à l'aide du droit, ou vice versa, en utilisant pour atteindre ce but, 
la réflexion de la lumière sur deux miroirs placés à 45° sur les deux lignes 
visuelles. 

Sauf quelques-uns d'entre eux les instruments multiples imaginés depuis 
cette époque, ne méritent réellement pas une description détaillée, et nous 
n'en citerons que quelques uns présentant de réels avantages. 

Le premier que nous rencontrons, dans l'ordre chronologique, est celui que 
proposa Coccius en 1853. Il se compose d'un miroir de glace étamée, plan, très- 
mince, au centre duquel le tain a été enlevé dans un espace circulaire de 
1 millimètre '/a de diamètre. La tige de l'instrument à laquelle est fixé le 
manche, est munie d'une petite barrette transversale, mobile, à l'autre extré- 
mité de laquelle est fixée une tige portant un anneau destiné à recevoir une 
lentille collective de 10 à 12 pouces de longueur focale. La longueur de ce 
porte-lentille est telle, que le centre de la lentille se trouve à la môme hau- 
teur que le trou du miroir. Cette lentille, en faisant converger les rayons lu- 




Fig. 40. 

mincux de la lampe sur le miroir plan, donne à celui-ci les propriétés d'un 
miroir concave, avec cet avantage toutefois que, comme on peut à volonté 
changer la lentille collective et la remplacer par une autre de longueur focale 
inférieure ou supérieure, on est par là en possession d'un miroir à foyer va- 
riable. La figure 40 est destinée à faire comprendre la marche des rayons lu- 
mineux fournis par cet instrument. 

Soit : M le miroir, S la source de lumière, L la lentille collective et l'œil 
à observer. 

On voit que les rayons divergents partis de la lumière sont transformés 
par la lentille en rayons convergents, et si la lentille est convenablement 



52 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D 0PHT11ALM0L0GIE. 

choisie, ils viennent fournir sur la réline de l'œil 0, une image renversée de 
la flamme. C'est là une fort ingénieuse disposition et qui rend les plus grands 
services. En outre, un avantage encore très-réel de celle disposition est que, 
pouvant supprimer la lentille collective, l'observateur est ainsi en possession, 
s'il le désire, d'un miroir à faible pouvoir éclairant, ce qui, comme nous le 
verrons plus loin, est parfois d'un précieux secours. 

Peu après que Ruete eut proposé l'emploi du miroir concave, il fit assu- 
jettir le miroir et la lentille sur une tige métallique rigide, munie d'une men- 
tonnière, et construisit ainsi le premier opblbalmoscope fixe(l). 

Bientôt, de Hasner (2) songea à enfermer le miroir concave et la lentille 
de Ruete à l'intérieur de deux tubes de cuivre, rentrant l'un dans l'autre, 
et mesurant, ainsi repliés, une longueur telle, qu'on pouvait facilement 
mettre l'instrument dans la poche. Dans cet instrument la dislance du miroir 
à la lentille, une fois réglée, reste invariable et de plus, en entourant l'extré- 
mité de l'instrument qui porte la lentille, avec la main, et en appuyant celle- 
ci sur le rebord orbitaire de l'œil à observer, celte main fait l'effet d'une 
sorte de chambre noire qui permet d'examiner l'œil à observer, même dans 
une pièce où ne règne pas une obscurité absolue. C'est cet ingénieux instru- 
ment, qui monté sur un pied et pourvu de vis, de pignons, dé crémaillères 
etc. par les uns et enrichi (?) d'une prétendue chambre noire fixe par d'au- 
tres, a successivement été présenté, comme un nouvel instrument, tandis 
que ces modifications ne constituent à la vérité que les pins manifestes 
plagiats. 

Une application fort heureuse du principe de la vision stéréoscopique à 
l'oplilhalmoscopie a été faite par notre savant ami Giraud-Teulon. L'instrument 
que cet érudit confrère a fait construire, repose sur le principe suivant : lors- 
qu'un rayon de lumière rencontre, sous un angle de 45°, la surface hypothé- 
nusienne d'un prisme rectangle, ce rayon lumineux subit dans sa marche, 
une déviation à angle droit, ou si on aime mieux, ce rayon se réfléchit sur cette 
surface, en formant avec elle un nouvel angle de 45°. Ce rayon se réfléchit donc 
à l'intérieur du prisme et pour un observateur placé du côté de la surface op- 
posée à la surface bypothénusienne, ce rayon lumineux semblera venir d'un 
point situé exactement en face de lui. Celte réflexion a reçu le nom de ré- 
flexion totale. Si au lieu d'employer un simple prisme, on utilise pour faire 
l'expérience un rhomboèdre, la réflexion totale s'y produira deux fois; une 
première fois, sur la première surface bypothénusienne et une seconde fois 
sur la seconde. De la sorte, en quittant le rhomboèdre, après sa deuxième 
réflexion totale, le rayon lumineux ressortira dans une direction parallèle à 
celle qu'il avait primitivement. De là résulte que, pour un observateur placé au 
point d'émergence de ce rayon, celui-ci semblera venir d'un point placé en 
face de l'observateur et latéralement de son véritable point de départ; la fi- 
gure 41 ci-contre montre la marche des rayons lumineux dans l'instrument 

(1) Oplittohnologische Vorlràge, Prague, 1858. 

(2) Klinische Vortràge, Bd. I, Abt. 1, Prag, 1SG0. 



PROLÉGOMÈNES. 



53 



de Giraud-Teùlon. Nous ferons ici abstraction de la source de lumière et 
des rayons qui en parlent pour atteindre le miroir. 

Nous supposerons que ceux-ci après avoir atteint la rétine, ont fourni, à 
travers la lentille L(fig. il), une image renversée, qu'il s'agit de voir main- 




l'içr. U. 



tenant avec les deux yeux à la fois, de façon à obtenir la sensation des trois 
dimensions, ou mieux le sentiment du relief. 

Soit donc ab cette image; chacun des points de cette image envoie vers 
l'œil de l'observateur, une série de rayons lumineux, dont nous ferons abs- 
traction. Ne considérons que le point A de celte image. De ce point A par- 
tent les rayons AB et AB' qui atteignent le trou du miroir N langentiellement 
à ses bords. En arrière du trou et adossés par leurs arêtes, se trouvent deux 
rhomboèdres, MNPQ, et M'NP'Q'. Les rayons AB et AB' atteignent les deux 
premières surfaces hypothénusiennes de ces rhomboèdres en B et B' et y 
subissent une première réflexion totale. De cette façon, ils atteignent la se- 



51 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

conde surface hypothénusienne des rhomboèdres, y subissent une nouvelle 
réflexion totale en G et G', et sortent des rhomboèdres dans une direction 
telle, qu'il en résulte deux images du point A, en A' et A". 

Si l'observateur a ses deux yeux placés en E et E', il verra deux images du 
point A. Il suffira donc de faire superposer ces deux images pour que l'effet 
stéréoscopiquc se produise. Pour obtenir ce résultat, l'observateur n'aura qu'à 
armer chacun de ses yeux d'un prisme à réfraction interne, D et D' et les rayons 
lumineux CA' et C'A" subiront dans leur marche une déviation telle qu'ils 
sembleront à l'observateur avoir la direction EA et E'A. L'observateur verra 
ainsi l'image du point A en relief et ainsi de tous les points de l'image ab. 

En utilisant de même le principe de la réflexion totale, nous avons fait 
construire un instrument destiné à permettre à deux personnes l'observa- 
tion d'un même point du fond de l'œil. Cet instrument très-commode poul- 
ies démonstrations ou pour les consultations entre médecins, a été de la part 
de notre vénéré maître le professeur Gavarret, l'objet d'une présentation à 
l'Académie de Médecine dans sa séance du 9 janvier 1872, nous en avons 
donné nous-même une description détaillée dans les Annales iVoculistique (1), 
note à laquelle nous empruntons les lignes suivantes : 

Cet instrument se compose essentiellement d'un miroir concave MR 
(fig. 42), de 13 pouces de foyer, analogue à celui des ophlhalmoscopes or- 
dinaires, et auquel est adaptée une caisse métallique isolatrice, sur laquelle 
il peut se mouvoir en différents sens. Le trou du miroir a l'a forme d'un 
ovale à grand axe transversal. La caisse renferme à l'intérieur un prisme 
rectangle P, dont le plan hypothénusien est placé à 45° sur Taxe de la caisse. 

Le plan correspondant à l'un des côtés de l'angle droit du prisme avance 
dans le champ du trou du miroir, de façon à en occuper les 2/3 et à laisser 
libre le 1/3 restant. L'extrémité de la caisse présente une ouverture par la- 
quelle regarde l'observateur secondaire OS. 

En raison de ses dimensions, l'instrument est facilement transportable; on 
peut à volonté le visser sur un manche mobile, que l'on tient dans la main, 
comme celui de tous les autres ophthalmoscopes, ou bien encore l'établir sur 
un pied qui le rende entièrement fixe. Il est très-facile de comprendre la 
marche des rayons lumineux dans cet instrument. 

Une portion b du fond de l'œil observé OM (fig. 42) éclairée par le miroir MR, 
réfléchit la lumière à travers la lentille VC et vient se peindre en avant de 
celle-ci en B. Les rayons- qui émanent de cette image, divergents comme 
ceux de tous les objets que nous voyons, fournissent deux faisceaux; l'un 
d'eux, représenté sur la figure par les lignes Bc traverse le trou du miroir 
par la partie laissée libre et est vu par l'observateur principal OP. 

Le second représenté par les lignes BP, parlant de ce même point B, vient 
sur la face hypothénusienne du prisme, se réfléchir à angle droit, suit l'axe 
de la caisse et arrive en c'-; là l'observateur secondaire OS voit l'image de B 
sur le prolongement des rayons réfléchis, en B'. 

(1) T. LXVII, 1872. 



PROLEGOMENES. 



J>5 



On devra faire remarquer, toutefois, que l'image aérienne du fond de l'œil, 
qui subit la réflexion totale, est transposée; c'est-à-dire qu'on voit à droite 
les parties situées à gauche de l'image primitive et réciproquement, ainsi qu'il 
arrive pour toutes les images vues par réflexion. Nous devons dire, en outre, 
que les avantages théoriques de cet instrument ont été pleinement con- 
firmés par la pratique, et que nous nous en servons journellement et utile- 
ment, dans notre clinique, pour faire des démonstrations aux élèves, que 




Fis:. H. 



nous habituons de la sorte très-rapidement à reconnaître les maladies qu'ils 
s'accoutument à voir ensuite d'eux-mêmes avec l'ophthalmoscope ordinaire. 

Après ces détails théoriques un peu longs, mais indispensables à la com- 
préhension de notre sujet, nous devons aborder l'étude pratique de l'emploi 
de l'ophtlialmoscope. 

Ici plusieurs conditions doivent être réalisées : 

1° Position de l'observateur et de l'observé. L'observateur et l'observé seront 
assis en face l'un de l'autre sur des chaises de hauteur telle, que les yeux de 
l'un et de l'autre, ou mieux leurs lignes visuelles soient dans un même plan 
horizontal. Ils seront placés en outre à proximité de la table sur laquelle se 
trouvera la source éclairante. 

2° Mode d'éclairage cl position de la source éclairante. A propos de l'éclai- 
rage latéral, nous avons déjà dit les raisons qui nous font préférer la lumière 



50 TRAITÉ] ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

de la lampe à celle du gaz, et à celle de la bougie, et nous avons, de plus, in- 
diqué le genre de lampe auquel nous donnons la préférence; nous n'y re- 
viendrons donc pas. Mais, quelle que soit la source de lumière dont on ait fait 
choix, celle-ci doit être placée dans de certaines conditions déterminées. Elle 
doit être avant tout à la même hauteur que les yeux de l'observateur et de 
l'observé. On la placera de préférence du côté de l'œil à examiner, et un peu 
en arrière de la tête du sujet. On pourra, si on le juge à propos, interposer 
un écran entre la lumière et la tête de l'observé, afin d'éviter la chaleur 
rayonnante. La lumière sera de moyenne intensité. La lampe ne sera pourvue 
d'aucun abat-jour ou réflecteur. 

3° Choix de l'instrument. Au milieu de l'innombrable quantité d'ophthalmos- 
copes que les médecins et surtout les fabricants d'instruments ont imaginés, 
il serait presque impossible de faire un choix, car tous se ressemblent, quant 
au principe ; la forme seule varie. Il est donc impossible de donner un avis, 
telle disposition pouvant être préférée à telle autre, par tel ou tel praticien. 
Nous ne saurions trop conseiller pourtant l'emploi du miroir de Coccius, dont 
nous avons signalé déjà l'incontestable supériorité. 

Malgré cela, et bien que nous lui donnions la préférence, nous pensons 
qu'il est infiniment préférable de ne pas être exclusif. On doit savoir se servir 
de tous les instruments indistinctement ; tous sont bons, pourvu qu'on sache 
s'en servir, et surtout que Von sache interpréter ce que Von voit. 

Néanmoins, quel que soit l'instrument dont on fasse choix, celui-ci doit 
réunir certains avantages et être dépourvu de certains défauts. 

D'abord, en principe, les miroirs métalliques sont incontestablement supé- 
rieurs aux miroirs de verre étamés. En effet, ces derniers fournissent toujours 
deux images, l'une due à la surface antérieure de la glace, l'autre résultant 
de la réflexion sur la surface métallique ou tain. Cet inconvénient, sera sur- 
tout très-marqué, lorsque la plaque de verre sera un peu épaisse. Dans les 
miroirs métalliques, l'inconvénient de la double réflexion disparaît, mais un 
autre plus grave se montre : c'est celui qui résulte de la matière dont est 
fait le miroir. Or, on ne peut guère employer que deux matières: l'acier et 
l'argent polis. L'acier à l'énorme inconvénient de se rayer et. de se rouiller, au 
contact de l'humidité des doigts; l'argent se raye encore plus facilement que 
l'acier, se ternit ou s'oxyde promptement et les tentatives de nettoyage dé- 
forment la surface de ce métal si peu résistant. Je leur préfère par consé- 
quent un miroir de verre très-mince à surface bien plane. 

Au point de vue de l'ouverture centrale, deux distinctions doivent encore 
être faites. Les miroirs percés et ceux où le tain est simplement enlevé. 

Les miroirs percés ont un très-grand inconvénient, ceux de verre surtout ; 
sur les bords du trou se réfléchissent un certain nombre de rayons de lu- 
mière, qui donnent lieu dans le champ de l'ouvertnre à une diffusion fort 
désagréable et dont la présence gêne parfois énormément l'observation oph- 
thalmoscopique. Avec les miroirs métalliques, on peut faire disparaître cet 
inconvénient en fraisant le trou de façon que l'ouverture soit en forme de bi- 
seau taillé aux dépens de la face postérieure. Mais cet avantage ne contre- 



PROLÉGOMÈNES. 57 

balance pas les inconvénients signalés tout à l'heure, aussi leur préférons 
nous les miroirs de verre, dépourvus de tain à leur centre, dans une petite 
région circulaire de 1 millimètre 1/2 de diamètre, au maximum. Nous ver- 
rons en effet tout à l'heure, que l'étroitesse de cette ouverture facilite beau- 
coup certaines conditions de l'examen. 

Enfin, la lentille objective mérite également un choix attentif. On préfé- 
rera celles de deux pouces et demi à trois pouces de longueur focale. On les 
choisira de bon erown-glass, et on pourra, si on veut, les faire encastrer dans 
une monture métallique, plus large que leur épaisseur centrale. 

Cette monture a un double avantage, 1° si on pose la lentille à plat, la sur- 
face sphérique ne repose pas sur la table et ne s'y raye pas, 2° lorsqu'on sai- 
sit la lentille entre les doigts, la chaleur de ceux-ci ne la ternit pas. Les len- 
tilles de trois pouces de foyer, fournissent une image suffisamment grande 
et leur longueur focale permet de les tenir assez près de l'œil. 

4° Mode d'observation. — Plusieurs règles doivent être mises en pratique 
pour l'examen ophthalmoscopique. 

A. Pour observer facilement le fond de l'œil, il est bon de s'habituer à exa- 
miner indifféremment de l'œil gauche, comme de l'œil droit. Il faut par con- 
séquent apprendre tout d'abord à fermer isolément chaque œil; il est bien 
entendu, que nous supposons ici que l'observateur voit aussi bien de chacun 
de ses yeux. Cette habitude une fois prise, lorsqu'on examinera par le pro- 
cédé de l'image droite, l'observateur emploiera l'œil gauche pour l'examen de 
l'œil homonyme du sujet et vice versa, et lors d'examen à l'image renversée, 
il emploiera l'œil droit pour observer l'œil gauche de l'observé, et vice versa. 

B. L'ophlhalmoscope sera tenu dans la main opposée à l'œil qui observe, 
c'est-à-dire que l'instrument sera tenu de la main gauche, lors de l'emploi de 
l'œil droit et réciproquement. Si l'on examine par le procédé de l'image ren- 
versée et que le secours de la lentille soit nécessaire, celle-ci sera tenue de la 
main correspondant à l'œil qui observe, entre le pouce et l'index, de telle 
sorte que le plan de la lentille coïncide avec le plan passant par ces' deux 
doigts. Les trois autres doigts delà main, qui tiendra la lentille seront ap- 
puyés sur la tempe du malade du côté correspondant à l'œil en observa- 
tion. Ce mode de procéder aura l'avantage de toujours laisser libre le se- 
cond œil du sujet, qui pourra ainsi porter librement le regard dans l'une 
ou l'autre direction, suivant que l'observateur voudra avoir devant lui, telle 
ou telle autre partie du fond de l'œil. 

C. On se demandera sans doute, pourquoi nous donnons le conseil, lors 
d'examen par le procédé de l'image renversée, de toujours observer, à l'aide 
de l'œil opposé à celui en observation. En voici la raison: l'extrémité intra- 
oculaire du nerf optique, ou papille du nerf optique, tranchant d'ordinaire 
d'une façon très-accusée sur le fond de l'œil environnant et étant, dans un 
grand nombre de cas, le siège de l'altération qui motive l'examen ophthal- 
moscopique, c'est elle qu'il importe de chercher à voir tout d'abord. 

Or, la situation topographique de cette partie du fond de l'œil est telle que, 
si le sujet dirige le regard de son œil resté libre G' (fig. 43) vers l'oreille 



58 



TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'oPHTIIALMOLOGIE. 




Fig. 43. 



de l'observateur, opposée à l'œil G à l'aide duquel celui-ci examine, la ligne 
visuelle GD' de ce dernier tombera exactement sur la partie recherchée. Au 
contraire, lors d'examen à l'image droite, où il est nécessaire que l'œil obser- 
vateur et l'œil observé soient très-près l'un de l'autre, il est préférable que 
l'observateur examine l'œil gauche de l'observé, avec son propre œil gauche, 

parce que ainsi les deux visages sont 
situés latéralement, l'un par rapport à 
l'autre, ce qui leur permet de s'appro- 
cher le plus possible. 

D. Si le procédé d'examen employé 
est celui par l'image renversée, la len- 
tille doit être tenue devant Vœil à obser- 
ver, à une distance, mesurée en pouces, 
à peu près égale à sa longueur focale, 
moins un. Si, par exemple, on se sert 
d'une, lentille de 3 pouces de foyer, 
celle-ci devra êlre tenue au-devant de 
l'œil, à une distance de 3 pouces moins 
un, c'est-à-dire, deux pouces. 

Si, au contraire, on veut examiner 
par le procédé de l'image droite, il faut 
que l'œil observateur soit lui-même 
très-près du cristallin de l'œil observé, 
celui-ci devant faire l'office de loupe. Cette distance varie suivant les cas par- 
ticuliers, mais elle est en moyenne de un pouce à un pouce et demi, comptée à 
partir de la surface de la cornée de l'œil observé. Nous reviendrons plus 
tard sur ce point assez délicat, quand nous nous occuperons de l'oplométrie 
ophthalmoscopique. 

5° Choix delà méthode d'examen. — Nous avons vu qu'il existe, pour l'ob- 
servation de la surface du fond de l'œil, deux procédés d'examen principaux, 
celui de l'image droite, et celui de l'image renversée. Chacun de ces pro- 
cédés se subdivise encore, et, par exemple, le procédé de l'image droite, 
c'est-à-dire l'examen à l'aide du miroir seul, peut être employé, soit comme 
simple moyen d'éclairer l'intérieur de la cavité oculaire, soit comme moyen 
d'observer le fond de l'œil à la loupe, c'est-à-dire, avec un assez fort gros- 
sissement, mais dans une étendue restreinte. Le procédé de l'image ren- 
versée, peut être employé pour obtenir une vue d'ensemble, ou, plus exacte- 
ment, pour observer un champ plus vaste, mais avec un moindre grossissement. 
Donders a indiqué un mode d'examen par l'image renversée, qui réunit à 
la fois les avantages de grossissement du procédé de l'image droite et ceux 
d'amplitude du champ d'examen du procédé de l'image renversée. Ce procédé, 
auquel nous donnons de beaucoup la préférence sur tous les autres, est 
extrêmement simple. Il consiste à observer le fond de l'œil à l'image renversée 
par le procédé ordinaire, en utilisant pour cela une lentille à foyer un peu 
court, de 2 pouces à2 pouces 1/4 de longueur focale positive, par exemple, et 



PROLÉGOMÈNES. 59 

à observer l'image assez petite, mais très-étendue que fournit une semblable 
lentille, à l'aide d'un verre convexe de 10 à 1°2 pouces de foyer, placé 
derrière le trou de l'ophtlialmoscope et qui joue alors ici le rôle que remplit 
l'oculaire dans la lunette astronomique et dans les microscopes. On voit 
ainsi l'image renversée, notablement amplifiée et de dimensions à peu près 
égales à celles de l'image droite. 

Ce mode d'examen a en outre ce grand avantage que, vu le foyer court 
de la lentille objective, il n'en résulte aucune fatigue des doigts qui la 
tiennent. En outre, par l'effet du verre convexe, placé derrière le miroir, 
la distance qui sépare l'observateur et l'observé, se trouve diminuée. En 
dernier lieu, le champ d'observation est ainsi considérablement agrandi. 

Ajoutons enfin que, dans ces derniers temps, Giraud-Teulon, a indiqué 
un procédé très-simple de grossissement des images ophthalmoscopiques. 

Enfin, quel que soit le procédé d'examen auquel on ait recours, on ne doit 
pas oublier que l'image ne peut être perçue qu'à la condition que l'observa- 
teur se place à la distance de sa vision distincte par rapport au lieu de l'es- 
pace où se fait l'image aérienne du fond de l'œil observé. L'observateur devra 
donc faire en sorte de n'examiner à Toplithalmoscope, qu'après avoir eu le 
soin, si cela est nécessaire, de ramener sa vue autant que possible à l'em- 
mélropie, en armant son œil du verre concave ou convexe qui lui sert 
d'ordinaire à voir nettement à dislance. 

Lorsqu'on sera bien familiarisé avec l'emploi de l'ophtlialmoscope, habi- 
tude qui s'acquerra vite en mettant en pratique les diverses règles que nous 
venons d'énumérer, on commencera par s'exercer sur l'œil artificiel de Per- 
rin (fig. 44, page suivante), pour examiner ensuite l'œil humain. 

On commencera par employer le miroir comme simple source de lumière, 
c'est-à-dire qu'on projettera par l'hiterinédiaire de l'instrument un faisceau 
de rayons lumineux sur la cornée, vers la pupille, de façon à faire miroiter 
l'œil. On s'assurera alors qu'il n'existe aucune opacité dans la cornée, dans 
la chambre antérieure, dans l'espace pupillaire ou dans la cavité du corps 
vitré, opacités dont la présence se détacherait en silhouette sur le fond rouge 
de l'œil. De même, le miroir simple nous apprendra s'il ne se trouve pas de 
corps étrangers dans ses différents milieux, (entozoaires), ou s'il n'y existe pas 
d'épancliement de liquide donnant lieu à un changement de teinte et de 
position de certaines parties (décollement de la rétine). 

Enfin, l'examen à distance à l'aide du miroir seul pourra aussi, dans un 
certain nombre de cas, nous donner de suite, comme nous le verrons plus 
loin, un aperçu de l'état de la réfraction de l'œil. 

Cet examen une fois terminé, on procédera à l'exploration par le procédé 
de l'image renversée, afin d'avoir une vue d'ensemble du fond de l'œil, et on 
pourra ensuite observer plus en détail chacune de ses parties, soit par le 
procédé de Donders, soit par le procédé de l'image droite. Dans ce dernier 
cas, l'observateur devra faire choix d'un miroir à très-petite ouverture cen- 
trale, de façon que la tache noire qui se montre au milieu de l'image lumi- 
neuse du miroir et qui correspond au point dans lequel la réflexion de la 



60 



TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 



lumière n'a par conséquent pas lieu, soit d'un diamètre plus petit que celui 
de la pupille. Cette tache noire devra être dirigée par l'observateur vers la 
pupille, de façon que l'un de ses bords soit exactement tangent au bord pupil- 
laire et laisse une bonne partie de la pupille libre pour le passage des rayons 
lumineux. 
Nous l'avons déjà dit, la papille du nerf optique étant le véritable point de 







Fig. 44. 

A, globe oculaire. — H, Cornée et cristallin vissés sur l'œil A. — C, partie postérieure du globe ouverte 
pour montrer la manière de placer les cupules R et R' représentant les types morbides les plus fréquents. 
— H' et H", cornées et cristallins de rechange, simulant des vices de réfraction. — 0, articulation autour 
de laquelle l'œil est mobile. — E, écran. 



repère du fond de l'œil et en même temps la partie de celui-ci qui est le 
siège des plus fréquentes et des plus importantes modifications patholo- 
giques, c'est elle qu'il faut chercher à voir d'abord. Puis en se déplaçant, ou 
en faisant modifier la direction du regard du sujet, on passera successivement 
en revue tous les autres points du fond de l'œil. 

3° Exploration subjective de l'œil. — Nous arrivons maintenant au mode 
d'exploration le plus délicat et le plus important peut-être, à l'examen des 
fonctions optiques et visuelles de l'œil. 

Mais ici encore, deux cas pourront se présenter: 1° La pupille est libre et 
perméable aux rayons lumineux et permet de la sorte à la rétine de distin- 
guer les qualités de l'objet dont ils émanent (forme, dimensions et couleurs). 

2° La pupille est obstruée et ne permet à la rétine que l'appréciation de la 
quantité de lumière fournie par un objet lumineux. 

Dans le premier cas, on cherchera la vision ou perception qualitative. 

Dans le second cas, il s'agit d'explorer la vision ou perception quantita- 
tive. 

1° Au premier cas se rattachent l'examen de la vision centrale, celui de 



PROLÉGOMÈNES. 61 

la vision périphérique, la comparaison de ces deux espèces de perception, et 
enfin la fixation. 

A l'examen de la vision centrale se rattachent la lecture et la possibilité de 
distinguer les objets à des distances variant avec leurs dimensions. C'est ce 
qu'on appelle la détermination de l'acuité de la vision. L'exploration de la 
vision périphérique comprend l'exploration du champ visuel, la faculté d'o- 
rientation, et par conséquent la facilité de la marche. 

2° Au deuxième cas se rattachent toutes les sensations que peut provo- 
quer du côté de la rétine l'excitation de ses éléments percepteurs. 

Premier cas. — Pour examiner la vision centrale, on se contentait autre- 
fois de constater si le malade pouvait encore lire ou non, s'il pouvait compter 
les doigts, ou si sa perception se bornait simplement à distinguer la lumière 
de différente intensité. Ce mode d'examen, fort inexact, faisait désirer depuis 
longtemps d'avoir à sa disposition des points de repère à peu près invariables et 
toujours faciles à retrouver. Il fallait donc tout d'abord déterminer, une fois 
pour toutes, les objets qui devaient servir de point de repère. C'est ce qu'es- 
saya d'abord Ed. de Jœger, qui publia en 1856 ses célèbres échelles de carac- 
tères d'imprimerie, qui furent immédiatement adoptées par tous les ophtal- 
mologistes. Ces échelles, consistent en une série de paragraphes imprimés en 
caractères croissants, depuis ce que les typographes appellent le diamant, carac- 
tères dont les pleins ont 0"""", 1 jusqu'à des caractères de 6 millimètres d'épais- 
seur. Mais on pouvait faire à ces caractères, ou plutôt à ces échelles, le reproche 
que les numéros en étaient choisis arbitrairement et que l'accroissement de 
leurs dimensions ne suivait pas une série régulière. Aussi Giraud-Teulon pensa- 
t-il, avec raison devoir proposer, à la place des échelles de Ja3ger une nou- 
velle échelle, dont les types étaient séparés par une dilférence exactement va- 
riable. Mais ces échelles ont encore deux inconvénients considérables. Elles 
ne sont imprimées qu'en français, tandis que celles de Jseger, sont imprimées 
dans toutes les langues connues. En outre les échelles de Jœger et de Giraud- 
Teulon sont composées de phrases ayant un sens, lequel aide puissamment 
à la compréhension et fait parfois deviner ce que le malade ne pourrait lire. 
Pour éviter cet inconvénient, Snellerî, d'Utrecht, proposa de nouvelles échelles 
(Test- types), conçues d'après des principes géométriques et composées es- 
sentiellement de caractères placés arbitrairement à côté les uns des autres, 
de façon à n'être reconnus qu'à la condition d'être nettement perçus chacun, 
et à empêcher les sujets de deviner. 

Ces test-types contiennent en outre des paragraphes qu'on peut faire lire 
aux malades si on le juge utile. 

Nous avons dit. que les échelles de Snellen sont construites d'après des 
principes mathématiques; ces principes sont les suivants : 

1° Le plus petit angle sous lequel des objets de forme et de dimensions 
connues peuvent être reconnus, détermine le degré de l'acuité visuelle. Pour 
déterminer cet angle, il faut mesurer la plus grande distance à. laquelle des 
objets de dimensions déterminées peuvent être nettement reconnus par un 
œil normal ; 



62 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

2° Une fois cet angle visuel déterminé et la distance correspondante étant 
prise pour unité, le rapport entre cette distance et celle à laquelle les objets 
sont reconnus, exprime l'acuité visuelle. 

3° L'unité de mesure adoptée par Snellenestun angle de 5 minutes, angle 
que sous-tend sur la rétine une corde de mm ,005, correspondant à peu 
près aux dimensions d'un élément percipiant de la membrane nerveuse 
(cône). 

4° Pour déterminer l'acuité visuelle d'un sujet, on cherche à lui faire re- 
connaître des lettres dont les pleins et les vides mesurent un cinquième de 
leur hauteur et qui sont placées à des distances telles que leurs extrémités 
soient comprises entre les deux côtés de l'angle dont nous venons de parler. 

5° L'angle sous lequel se présente un objet est inversement proportionnel 
à la distance à laquelle se trouve cet objet. 

Si donc on nomme S (initiale du mot allemand Sehschàrfe, acuité de la 
vue) ou V (visus) l'acuité visuelle, d la distance à laquelle l'objet est encore 
perçu, et Dla distance à laquelle celui-ci devrait être reconnu sous l'angle de 

5 minutes, on obtientla formule S ou V = — qui exprime le degré d'acuité 

visuelle. 

Supposons, par exemple, qu'un sujet ne reconnaisse distinctement à 10 
pieds de distance que le caractère n° 20. Ce caractère, comme son numéro 
l'indique, devrait, sous un angle de 5 minutes, être reconnu à 20 pieds par un 
œil normal. Nous obtenons donc dans ce cas, d'après la formule : V = 10/20 
— 1/2. L'acuité visuelle n'est donc ici que la moitié de ce qu'elle devrait 
être (1). 

Il est bon de faire remarquer, que malgré ces données apparemment exac- 
tes, l'angle de 5 minutes est absolument arbitraire. L'acuité visuelle en effet, 
même à l'état normal, est plus grande pendant la puberté et moindre pendant 
la vieillesse. Dans le premier cas, le numérateur de la fraction est plus grand 
que le dénominateur. Dans le second cas, le numérateur est plus petit que 
le dénominateur. L'acuité ne répond réellement aux données ci-dessus que 
pendant l'âge mur; ainsi, de 10 à 25 ans, on trouve à peu près Y = 22/20; 
de 35 à 45 ans, V == 20/20; à 60 ans V = 15/20, et vers 80 ans V = 11/20 
à peu près (Snellen). 

Mais, outre ces variations relatives à l'âge et qu'on pourrait appeler nor- 
males, l'acuité visuelle est encore soumise à d'autres différences. L'éclairage, 
par exemple, exerce une grande influence sur la faculté de perception de la 
rétine, aussi donnerons-nous le conseil de chercher à déterminer l'acuité 
visuelle, en utilisant toujours une source de lumière invariable. A cet égard, 
l'éclairage diurne doit être rejeté, selon nous, son intensité variant chaque 
jour avec l'état de l'atmosphère. L'éclairage artificiel, quel qu'il soit, n'est 
pas soumis à ces variations. Il est toujours facile de retrouver, lors d'un exa- 



(!) Depuis 1'inlroduction du système métrique dans le numérotage des verres de lunette, 
Snellen, a modifié ses échelles de façon à les faire concorder avec des distances métriques. 



PROLEGOMENES. 63 

men ultérieur, la même source lumineuse que celle dont on a fait usage lors 
d'un premier examen. 

D'autre part, l'acuité visuelle varie avec les courbures des surfaces des 
milieux réfringents de l'œil, et avec la transparence de ces milieux. Par con- 
séquent, pour être sûr que l'acuité est bien telle qu'on l'a mesurée, il faut 
s'assurer que le sujet, s'il reconnaît le caractère n° 2 à 2 pieds, par exemple, 
reconnaît aussi le n° 10 à 10 pieds et le n° 20 à 20 pieds de distance. Alors 
on pourra être certain que l'acuité est bien en rapport avec la formule 
V = d/D. Mais il peut arriver que le sujet reconnaisse le caractère n° 1 
à 1 pied et le n° 2 à 2 pieds, et qu'il ne puisse pas reconnaître le n° 3 
à 3 pieds, par exemple. On devra soupçonner alors une anomalie de la réfraction 
et on cherchera à faire croître l'acuité, en plaçant au-devant de l'œil soit un 
verre concave (myopie), soit un verre convexe (hypermétropie), soit un verre 
cylindrique (astigmatisme). 

Nous n'insisterons pas davantage ici sur la détermination de l'acuité vi- 
suelle dans les anomalies de la réfraction, nous réservant d'y revenir avec 
plus de détails et d'exactitude lorsque nous traiterons des amétropies ou 
anomalies de la réfraction de l'œil (dioptométrie). 

Une fois l'acuité de la vue centrale déterminée, ainsi que nous venons de 
î'indiquer, on devra explorer l'acuité périphérique. Cette exploration est gé- 
néralement désignée sous le nom d'exploration du champ visuel. 

On donne le nom de champ visuel à la partie de l'espace dans laquelle, 
tout en fixant un point déterminé placé droit devant lui, à une distance 
connue, le sujet en observation peut en même temps reconnaître les dif- 
férents objets situés dans cet espace. Ici encore deux cas peuvent se pré- 
senter : le sujet reconnaît la forme et la dimension des objets, ou il ne saisit 
que leur masse, et ne peut que signaler la présence de l'objet sans en spéci- 
fier la nature. 

Pour être certain que l'acuité périphérique est normale, ou, comme on dit 
d'ordinaire, pour s'assurer que le champ visuel est libre, il est de toute né- 
cessité d'en connaître les limites normales. 

Tous les observateurs ne sont pas d'accord sur ce point, mais les diver- 
gences d'opinion ne présentent pas de très-sensibles écarts; cela tient du 
reste à ce que, à l'état normal même, les limites du champ visuel sont sou- 
mises à des variations individuelles et surtout à des variations tenant : 

1° Aux dimensions de la pupille, l'amplitude du champ visuel étant d'au- 
tant plus étendue que la pupille est plus large; 

2° A la position du plan de la pupille par rapport au bord de la cornée, 
le champ visuel étant d'autant plus étendu que le plan pupillaire est plus rap- 
proché de la cornée. Mais ce qui influe le plus sur l'amplitude du champ 
visuel, ce sont les parties environnantes de l'œil. En effet, le champ visuel 
subit une notable restriction en dedans, à cause de la présence du nez. De 
même à la partie supérieure, la paupière correspondante et l'arcade orhitaire 
limitent également le champ visuel. A la partie inférieure, la saillie malaire 
exerce encore une certaine influence sur l'étendue du champ visuel. Mais 



M 



TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 



à la partie externe, où les os du visage forment un plan déclive, et laissent 
ainsi l'œil absolument découvert, le champ visuel présente ses limites les 
plus reculées. 

Comme nous venons de le dire, les limites du champ visuel n'ont pas été 
trouvées les mêmes par tous les observateurs; cela tient en grande partie 
à ce que quelques-uns de ces auteurs ont fait leurs mensurations à partir du 
point de fixation, c'est-à-dire à partir de la macula hitea (tache jaune) et les 
autres à partir du punctum cœcum (tacbe de Mariotte) qui correspond à l'en- 
trée du nerf optique. L'amplitude du champ visuel comporte : 



DIAMÈTRE 


DE GR.£FE 


FOERSTER 


LANDOLT 


SCHOEN 




174.0 
160° 


130° 
110" 


135° 
120° 


140° 
120° 







On peut donc, d'après ces chiffres, admettre comme moyenne : 

Diamètre horizontal, 145°; 

Diamètre vertical, 125°. 

Gomme nous venons de le dire, certains auteurs prennent pour point de 
départ de leurs mensurations la macula, d'autres la papille. Les premiers 
considèrent à juste titre la mensuration comme devant partir du point de 
fixation, parce qu'elle donne ainsi une plus juste appréciation des limites ou 
de l'amplitude du champ visuel. Les seconds font à ce mode de procéder 
l'objection que le point de fixation n'est pas situé au centre du champ visuel, 
des limites internes duquel, il est en effet plus rapproché, tandis que le ponc- 
tum caecum s'y trouve sensiblement. Il nous paraît préférable néanmois 
d'adopter la manière de procéder des premiers, la mensuration à partir du 
point de fixation, donnant plus de facilité pour retrouver toujours les mêmes 
conditions d'examen, qui ont présidé à la première exploration. 

Quoi qu'il en soit, il est bon de savoir que la tache de Mariotte se trouve à 
peu près à 15° en dehors de la macula (Fœrster) et que le champ visuel a 
une amplitude d'environ 65°, dans toutes les directions autour de ce point 
pris comme centre. 

Pour mesurer l'amplitude du champ visuel, on peut faire usage de trois 
méthodes différentes. 

1° Méthode de Drmders. L'observateur et le sujet sont assis en face l'un de 
l'autre, sur deux sièges de hauteur telle que leurs deux tètes soient à la même 
hauteur et à 50 centimètres de distance l'une de l'autre. Le sujet ferme l'un 
de ses yeux, et l'observateur ferme celui des siens qui est vis-à-vis de celui-là. 
Le sujet doit fixer alors, à l'aide de son second œil, l'œil resté ouvert de 
l'observateur. Celui-ci promène alors un objet quelconque, l'une de ses mains 
par exemple, vers les limites du champ visuel et pendant qu'il examine 



PROLEGOMENES. 



65 



l'étendue du champ visuel du patient, il peut contrôler, à l'aide de son propre 
champ visuel, si les limites indiquées parle patient correspondent exactement 
aux siennes, et sont par conséquent sensiblement normales. Mais malgré le 
grand avantage que présente cette sorte de contrôle, cette méthode n'est 
pas suffisamment exacte. 

2° Méthode de de Grœfe. — On peut mesurer le champ visuel du malade à 
l'aide d'un tableau noir sur le centre duquel se trouve une croix ou un point 
blanc très-visible et qui sert de point de fixation. Un objet blanc, un morceau 
de craie, ou une boule d'ivoire, fixé à l'extrémité d'une tige noire, est alors pro- 
mené dans les différentes directions, en rayonnant autour du point de fixation, 
et on marque sur le tableau, à la craie, chacun des points trouvés comme li- 
mite de la vue dans les différentes directions. Ces différents points sont en- 
suite réunis entre eux par une ligne à la. craie, et cette ligne représente alors 
la projection apparente du champ visuel. Il ne faut pas oublier, en effet, que 
la rétine appartenant à une surface sphérique, il est extrêmement difficile 
d'en prendre exactement la projection plane, d'autant plus que si, comme 
nous l'avons supposé, le point de fixation se trouve à 50 centimètres de l'œil, 
par exemple, les différents points relevés, comme limite, du champ visuel, se 
trouveront à une plus grande distance, et ces distances variant entre elles, 
donneront surtout pour l'extrême périphérie, des mesures inexactes, l'objet 
fixé n'étant plus mesuré à une distance égale, mais avec les variations que 
nous avons indiquées à propos de la mensuration de l'acuité visuelle. Il en 
résulte que pour avoir une mesure exacte, il faudrait, dans les différents 
points du champ visuel, faire usage d'objets de même forme, mais de di- 
mensions croissant en raison directe de leur distance à l'œil en observation; 
nous n'avons pas besoin de dire combien ce mode de procéder serait peu 
commode. 

Mais, outre cela, la mensuration du champ visuel au tableau présente en- 
core un inconvénient bien autrement grand. En supposant qu'on examinât, 




Fig. 45. 



le malade en le plaçant à 50 centimètres du tableau, il faudrait, ainsi que le 
montre la figure 45, que celui-ci eût une étendue d'environ l m ,85 dans 
le sens de FG et de m ,90 dans le sens de FD. Il en résulterait que le ta- 
bleau devrait avoir 2 m ,75 de diamètre transverse, en supposant une amplitude 
du champ visuel de 150° environ. 

SICHEL. 5 



66 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

En outre, on doit remarquer que le champ visuel pouvant avoir, dans cer- 
tains cas, une amplitude de 90° en dehors, il serait impossible alors de la 
mesurer exactement (Landolt). 

Pour toutes ces raisons, on préfère aujourd'hui la mensuration du champ 
visuel sur une surface concave, et on emploie pour cela la mensuration au 
périmètre. 

3° Méthode de Fœrster. — La mensuration du champ visuel se fait à l'aide du 
périmètre. C'est Fœrster (de Breslau) (1) qui fit construire le premier instru- 
ment de ce genre. Cette méthode fut ensuite perfectionnée par Schweigger, 
Scherk, Landolt et Badal. 

Le périmètre se compose essentiellement de trois parties : 
1° Un arc de cercle gradué fixé par le milieu sur une tige verticale et mo- 
bile autour de son point d'attache, de façon à pouvoir occuper successivement, 
pendant sa révolution, tous les points d'une demi-sphère creuse. 

2° Au bas de la tige sur laquelle est fixé le demi-cercle, est adaptée une 
tige rigide, portant une mentonnière sur laquelle s'appuie le malade et qui 
oblige ainsi celui-ci à rester à une distance déterminée et invariable de 
l'appareil. 

Enfin 3°, une autre tige métallique, portant une petite boule d'ivoire mo- 
bile, et qui sert de point de fixation. Sur le cercle gradué lui-même, est 
un petit carré blanc mobile, qui sert à délimiter la vision indirecte. En outre, 
l'appareil est disposé de telle sorte que l'observateur peut se placer derrière 
et, tout en le faisant manœuvrer, veiller à ce que le malade ne cesse pas la 
fixation. 

Il est. facile de comprendre, en jetant un coup d'œil sur la figure précé- 
dente, la façon dont se fait l'examen à l'aide de cet appareil. 

La ligne courbe PFP' figure l'instrument. Les points a, c, b correspondent 
par conséquent aux points g,f, d du fond de l'œil et en sont des projections 
exactes, puisqu'ils se trouvent tous à égale distance de la rétine. En outre, 
même lorsque le champ visuel présente une ouverture de 90° en dehors, il 
est possible d'en mesurer les limites. 

Quelle que soit la méthode d'exploration du champ visuel que l'on emploie, 
il faut, pour pouvoir suivre les progrès en bien ou en mal de l'affection, con- 
server les données de chaque examen-, on peut, pour cela, explorer le champ 
visuel sur de grandes feuilles de papier que l'on conserve ensuite (Donders) 
ou reporter les observations faites au tableau ou au périmètre, sur des feuilles 
imprimées ou obtenues instantanément à l'aide des cachets à champ visuel 
(Brière, Landolt). 

Par les méthodes que nous venons d'indiquer on s'assurera donc : 
4° que le champ visuel présente son étendue normale, 2° qu'il n'existe pas 
de rétrécissement ou d'irrégularités à sa périphérie, et 3° qu'on ne rencontre 
pas dans toute son étendue de points où la vision fasse plus ou moins défaut 

(1) Congrès oplithalmologïque de Paris, 1867, p. 125 et Klimsche Monatsblulter, 1869, 
p. 411 et seq. 



PROLÉGOMÈNES. 67 

(scotômes), en se souvenant toutefois, qu'il existe normalement, chez tous les 
sujets, un scotôme central, situé environ à 15° en dehors du point de fixation, 
scotôme central, qui porte le nom de puncium cœcum, tache aveugle ou tache 
de Mariolle, et qui correspond à l'entrée du nerf optique, point dans lequel 
les éléments percipieuts de la rétine font défaut. 

Une fois l'examen de l'acuité visuelle et l'exploration du champ visuel ter- 
minés, il peut être utile d'examiner la perception des couleurs. 

L'examen de la faculté de percevoir les couleurs ou chromotoplométrie 
(Snellen, Landolt), n'a d'importance, au point de vue clinique, que dans cer- 
taines affections du fond de l'œil, et notamment dans les maladies du nerf op- 
tique ou de son expansion, la rétine. 

En outre, on rencontre parfois des individus qui, sans présenter de lésion 
et sans qu'il nous soit possihle d'expliquer la raison de cette anomalie, con- 
fondent certaines couleurs entre elles (chromatopseudopsie, daltonisme), 
ou au contraire, ne peuvent en reconnaître que quelques-unes (dyschro- 
matopsie) ou n'en perçoivent aucune (achromatopsie). 

Ce n'est pas ici le lieu d'entrer dans des détails circonstanciés sur ces 
aberrations de la vue, et il nous suffira de les avoir signalées pour faire 
comprendre l'utilité de l'examen de la faculté de reconnaître les couleurs. 
Nous reviendrons du reste sur ce sujet à l'article Amblyopie et Amaurose. 

Pour faire l'examen de la faculté de reconnaître les couleurs, il ne faut pas 
oublier que cette faculté varie avec certaines conditions. Ainsi l'adaptation 
de l'œil a une influence considérable; un œil ébloui ou fatigué donne de tout 
autres résultats qu'un œil reposé. On doit par conséquent ne pas trop pro- 
longer l'examen, et laisser reposer l'œil entre chaque expérience. 

L'éclairage en général, et surtout son intensité et la couleur de la lumière, 
exercent une influence de premier ordre sur la perception des nuances. On 
sait, en effet, qu'il y a des tons qu'il est très-facile de confondre entre eux, 
surtout à la lumière artificielle. 

La couleur du fond sur lequel on présente les couleurs à reconnaître 
exerce aussi une notable influence sur celte perception; certaines couleurs 
en font ressortir d'autres, tandis qu'au contraire certains tons en atténuent 
d'autres. Il est donc important, pendant l'examen chromatoplométrique, de 
présenter les couleurs sur fond neutre, blanc ou noir, ou mieux encore sur 
fond blanc, puis sur fond noir. 

Pendant l'examen, il faut présenter les objets colorés sous un angle d'au 
moins 5 à 6 minutes pour un œil sain; pour un œil amblyopique, cet angle 
doit être plus grand encore. 

Laperception en général, et celle des couleurs en particulier, est considéra- 
blement aidée si on agite les objets servant à l'exploration. Certaines cou- 
leurs qui ne sont pas reconnues lorsqu'elles sont immobiles, deviennent vi- 
sibles au contraire si elles ou l'œil lui-même sont agités pendant l'examen. 

Pour faire l'examen des couleurs, aucune méthode ne saurait rivaliser 
avec celle du prisme. Pour faire cet examen avec délicatesse, on pourrait donc 
se servir du spectroscope de Hoffmann, qui est pourvu d'un mécanisme qui 



68 



TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 



permet d'intercepler facilement une ou plusieurs couleurs du prisme, ou bien 
encore du chromatomèlre de Rose, basé sur la polarisation circulaire du 
cristal de roche. Mais, nous l'avons dit, au point de vue clinique et surtout 
pratique, la chromatoptométrie a une trop minime importance pour motiver 
l'achat de ces instruments très-coûteux. Le mieux est de se servir ici de carrés 
de papier colorés, mats, de quelques centimètres de côté, qu'on présente au 
malade à un jour convenable, et sur fond noir. Les dimensions de ces carrés 
n'est pas indifférente ; ils sont en effet d'autant mieux reconnus que leur 
surface est plus étendue. 

Toutes les couleurs à l'état normal sont à peu près également perçues 
par la vision centrale. Ce n'est qu'à la périphérie du champ visuel qu'on ob- 
serve des différences. Parmi toutes les couleurs variées à l'infini et innom- 
brables, il en est un certain nombre qui portent le nom de couleurs fonda- 
mentales et d'autres qu'on nomme couleurs principales. Les premières sont: 
le rouge, le vert et le violet, qui constituent les deux couleurs extrêmes du 
prisme et celle de sa partie moyenne. Les secondes sont : le rouge, le jaune 
et le bleu, qui par leur mélange peuvent produire toutes les autres. 

Pour faire l'examen des couleurs à la périphérie du champ visuel, on 
peut employer la méthode de Scbœn, qui consiste à faire avancer le long du 
demi-cercle gradué du périmètre, de petits carrés de papier mat des couleurs 
fondamentales ou principales. Seulement, il est bon de remplacer, pour 
l'examen périphérique, le violet par le bleu, le premier ayant l'inconvénient, 
vu excenlriquement, de paraître bleu foncé, même pour l'œil sain. 

Voici, d'après les mensurations de Schœn(l), les limites extrêmes auxquelles 
les couleurs sont reconnues à la périphérie du champ visuel. Les mensurations 
de Schœn sont comptées à partir de la tache de Mariotte; il serait par consé- 
quent très-facile de les rapporter au point de fixation, en se souvenant que 
le punctum caecum est situé à peu près à 15° en dehors du point de fixation. 



LIMITE 


BLEU 


ROUGE 


VERT 




45° 

60» 

.65o 

60» 


40° 
50° 
60° 
50° 


30° 
35° 
40° 

4U° 







Enfin notons encore qu'au voisinage de la périphérie du champ visuel se 
rencontre une zone dans laquelle toutes les couleurs paraissent grises. 

Mais, nous le répétons, on fera bien de ne pas s'arrêter trop longtemps à cet 
examen, qui est loin d'avoir la valeur qu'on a cherché à lui assigner et qui, 



(lj Die Lehre vom Gesicldsfelde, Berlin, 1874. 



PROLÉGOMÈNES. 69 

au point de vue du diagnostic, n'a que la valeur d'un signe de plus, mais ne 
peut, dans la plupart des cas, mettre sur la voie de l'affection qui l'occa- 
sionne. 

Pour en avoir fini avec l'examen de la vision, il nous reste à parler d'un 
phénomène important et qui, au point de vue du diagnostic, a une valeur 
immense. Nous voulons parler de la diplopie binoculaire, c'est-à-dire de 
celle qui se montre lorsque les deux yeux sont simultanément employés à la 
vision. 

Le phénomène de la diplopie brusque et récente indique immédiatement 
un manque de concordance dans la direction des deux yeux, et par con- 
séquent une déviation de l'un d'eux. Or la déviation de l'un des yeux ne peut 
survenir que dans le cas de restriction de la mobilité dans un certain sens. 
Cette restriction de la mobilité peut être occasionnée par diverses causes 
dont la plus importante est sans contredit la parésie ou la paralysie de l'un 
ou de plusieurs des muscles moteurs de l'œil. 

Ce n'est pas le lieu d'entrer dans de grands développements sur les divers 
cas de diplopie qui peuvent se présenter, et dont l'étude sera bien mieux 
à sa place lorsque nous nous occuperons des divers troubles de la mobilité 
et de la myotilité oculaires (paralysie des muscles moteurs). 

Qu'il nous suffise de savoir ici que la diplopie est dite homonyme lors- 
que les doubles images se trouvent chacune vis-à-vis de l'œil correspondant. 
La diplopie est, au contraire, dite croisée lorsque l'image appartenant à 
l'un des yeux se trouve placée vis-à-vis de l'autre œil. 

Ce qu'il est important de ne pas perdre de vue, c'est que la diplopie ho- 
monyme indique toujours la convergence anormale des lignes visuelles, tandis 
que la diplopie croisée est le signe pathognomonique de la divergence de ces 
mêmes lignes. On voit par là que dans certains cas de déviation faible de 
l'un des yeux, alors qu'on ne remarque pas sur le sujet, un aspect frappant 
qui donne immédiatement la clef du diagnostic, le phénomène de la diplo- 
pie, comme nous le disions plus haut, peut être d'un très-grand secours 
pour poser celui-ci. Il faut donc se rendre compte rapidement des qualités 
de la diplopie, et savoir reporter de suite chacune des doubles images à l'œil 
auquel elle appartient. 

A cet égard, de Grœfe nous a mis en possession d'un moyen excellent et 
qui suffit dans presque tous les cas. 11 consiste à placer devant l'un des yeux, 
un verre coloré, un verre rouge, par exemple, et de faire fixer au malade 
un objet brillant quelconque, la flamme d'une bougie, par exemple, placée 
à une distance de 6 à 8 pieds au-devant de lui. Le verre rouge colorant 
toute la moitié du champ visuel binoculaire correspondant à l'œil au-de- 
vant duquel il est placé, colorera aussi l'une des images, ce qui nous per- 
mettra immédiatement d'apprendre quel est l'œil auquel cette image ap- 
partient. 

Ce moyen si simple n'est pourtant pas toujours suffisant. Il peut se pré- 
senter des cas où la déviation est fort minime et où les doubles images sont 
pour ainsi dire superposées. Dans d'autres cas encore l'une des images est 



70 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPITTHÀLMOLOGIE. 

exclue ou neutralisée, comme on a coutume de dire. Dans ces deux cas 
encore, de Grœfe nous a appris qu'en dissociant les images à l'aide d'un 
prisme placé devant l'un des yeux, tandis que le verre rouge est placé de- 
vant l'autre, on arrivait à se rendre très-bien compte des caractères de la di- 
plopie. Dans certains cas, le prisme devra être placé de façon à produire une 
différence de hauteur entre les doubles images; dans d'autres circonstances, 
le prisme devra produire une modification de l'écartement latéral. Mais il ne 
faut pas oublier qu'il ne s'agit ici que des cas de diplopie binoculaire. Les phé- 
nomènes de diplopie monoculaire doivent être reportés, comme nous l'avons 
déjà dit plus haut, à des imperfections dans les courbures des surfaces des 
milieux réfringents. 

Deuxième cas. — Au lieu d'être libre, la pupille est le siège de certaines 
lésions qui, tout en permettant aux phénomènes lumineux d'exciter la rétine, 
empêchent néanmoins les rayons lumineux émanés des objets d'atteindre di- 
rectement la membrane nerveuse et celle-ci d'être impressionnée par leurs 
qualités, de façon à évoquer chez le sujet les sensations relatives à leur forme, 
leur dimension, leur couleur, leur nature, etc. Il s'agit alors de faire l'explo- 
ration, au point de vue du pronostic quoad reslitutionem, c'est-à-dire de s'as- 
surer si, après une intervention chirurgicale destinée à combattre l'altération 
cause de l'amhlyopie, on ne sera pas en présence de ces « amauroses impré- 
vues », mais pas impossibles à prévoir (de Grœfe), qu'on voit si souvent figurer 
dans les statistiques des opérations des anciens ophthalmologistes. 

Pour se rendre compte de la façon dont la vue doit s'exercer clans un cas 
de cette nature, soit qu'il s'agisse d'une occlusion pupillaire suite d'iritis, 
soit qu'il s'agisse d'un cas de cataracte, il suffit de faire sur soi-même l'exa- 
men dont il va être parlé, en fermant hermétiquement avec la paume de 
l'une des mains l'un des yeux, tandis que de l'autre main on tient au-de- 
vant de l'œil resté libre un verre légèrement dépoli (verre douci de pboto- 
graphie). 

Placé dans de semblables conditions, un œil normal, bien qu'il ne puisse 
pas reconnaître la forme et les qualités des objets à la lumière du jour, en 
perçoit approximativement encore l'ombre, le volume et la forme aune petite 
distance; cet œil, dans ces conditions, pourra encore compter difficilement 
les doigts. Les choses se passeront à peu près de même pour un œil atteint 
de cataracte simple ou d'occlusion pupillaire sans complication. Si ces deux 
altérations pathologiques sont réunies, la vision sera diminuée; il pourra se 
faire que le sujet ne perçoive que le passage des corps opaques entre l'œil et 
la lumière, ou qu'il ne reconnaisse que les différences entre la clarté et l'obs- 
curité. Dans ce cas, on devra procéder à l'examen par une autre voie. Le su- 
jet sera placé dans une chambre obscure, l'œil à examiner sera libre, tandis 
que le second sera soigneusement fermé à l'aide d'un bandeau épais, afin de 
le soustraire complètement à l'action de la lumière. On présentera alors, d'a- 
bord dans la direction de l'axe visuel, une lumière, une bougie, par exemple, 
et faisant passer la main entre cette lumière et l'œil en observation, on con- 
statera plusieurs fois de suite et à des distances variables si le sujet apprécie 



PROLÉGOMÈNES. 71 

exactement les différentes variations. C'est là ce qu'on nomme l'examen de la 
perception quantitative. 

Il s'agit maintenant de s'assurer que toutes les parties delà rétine sont sen- 
sibles. Pour cela, le malade restant dans la même position, on répète l'expé- 
rience, mais en modifiant la position de la lumière, de façon à la présenter 
dans les diverses régions du champ visuel. Le sujet doit alors non-seule- 
ment accuser les variations de clarté et d'obscurité; mais il doit encore pré- 
ciser la direction du point d'où lui semble venir la sensation lumineuse; c'est 
ce que l'on nomme Y examen de la projection. Si le sujet reporte bien les sen- 
sations lumineuses vers leur véritable lieu, la projection est exacte et les di- 
verses parties de la rétine perçoivent exactement. Si au contraire les sensa- 
tions sont reportées vers des points autres que ceux où se trouve réellement 
la lumière, la projection est erronée; toutes les parties de la rétine ne per- 
çoivent pas exactement. 

Mais ce mode d'examen, bien que fournissant déjà certains renseignements 
utiles, n'est pas d'une exactitude suffisante, bien qu'on puisse, en éloignant 
plus ou moins la lumière, faire varier l'intensité lumineuse. Il est donc pré- 
férable d'employer pour l'examen, une lampe dont on fera varier plus ou 
moins la hauteur de la flamme, de façon que, même si l'espace manque, on 
puisse, sans se déranger, se placer clans les mêmes conditions que celles où 
on se trouverait si la lumière était plus ou moins éloignée de l'œil en expé- 
rience. 

Enfin, dans les cas où existe un doute et où on désire avoir des renseigne- 
ments absolument précis, il sera préférable d'avoir recours à l'un des appa- 
reils connus sous le nom de photomètres de de Grsefe ou de Fœrster, qu'il 
sulfit de mentionner ici. 

En dernier lieu, on ne devra pas négliger de faire suivre l'examen de la 
perception quantitative et de la projection, de Y explorât ion subjective de la 
rétine. 

Chacun sait qu'en comprimant le globe oculaire dans l'obscurité, celte 
compression donne lieu à l'apparition de certains phénomènes lumineux ou 
photopsies dues à l'excitation des éléments rétiniens par la compression. 
Serres (d'Uzès) avait imaginé d'utiliser ces phénomènes pour l'exploration 
méthodique de l'œil; il avait donné à ces phénomènes lumineux, ainsi pro- 
voqués, le nom de phosphènes (ywç, lumière, et <p«ivw, paraître.) On a cou- 
tume de rechercher quatre phosphènes principaux: le supérieur ou frontal, 
déterminé par la compression de la partie supérieure du globe ; l'inférieur 
ou jugal, résultant de l'excitation de la portion inférieure de la rétine; 
l'externe ou temporal, dû à la compression delà partie externe, et enfin l'in- 
terne ou nasal, produit par la compression de la région interne du globe. 

Bien entendu, ces quatre phosphènes cardinaux ne sont pas les seuls. Il en 
existe en effet, pour ainsi dire, autant que d'éléments percipients dans la ré- 
tine; mais lorsqu'il s'agit de savoir si la rétine est sensible, l'exploration de 
ces quatre régions principales suffit en général. 

En effet, supposons qu'il existe une affection quelconque, un décollement 



72 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

rétinien, par exemple, et que, l'occlusion pupillaire ne permettant pas d'ex- 
plorer le fond de l'œil, nous ne puissions pas nous renseigner sur le siège 
de la lésion, la perception et la projection nous fournissant, comme iî ar- 
rive parfois, des renseignements douteux. L'absence de phosphène, lors 
de pression sur une certaine région du globe, pourra lever les doutes que 
l'examen de la perception nous avait laissés. 

Malheureusement, les phosphènes ne peuvent servir que de simples rensei- 
gnements, car, d'une part, ils manquent quelquefois à l'état normal, et, 
d'autre part, ils n'indiquent que F excitabilité rétinienne et ne donnent aucun 
renseignement sur h faculté visuelle. Enfin, n'oublions pas que, dans certaines 
affections du corps vitré, la sensibilité rétinienne elle-même peut exister par- 
faitement, et malgré cela, une fois l'obstacle au passage des rayons lumineux 
levé, le sujet peut rester fortement amblyopique et ne retirer que fort peu 
d'avantages de l'opération à laquelle il aura été soumis. 

Pour avoir terminé l'exposé des différents modes d'exploration de l'œil 
et de ses annexes, il ne nous reste plus à parler que de la dilatation artifi- 
cielle de la pupille pour arriver au diagnostic de certaines affections oculaires. 
Quelques affections oculaires (conjonctivites, kératites, choroïdites,etc.,) 
s'accompagnent fréquemment, comme nous le verrons bientôt, d'un certain 
degré d'hyperémie de l'iris, qui est souvent le symptôme prémonitoire d'une 
iritis ultérieure. Toutes les fois donc qu'on aura un doute sur l'existence de 
cette complication, il sera bon d'instiller une ou deux gouttes d'une solution 
un peu forte de sulfate neutre d'atropine et d'observer au bout de combien 
de temps se produit la dilatation pupillaire. La lenteur de cette dilatation, ou, 
si on aime mieux, la paresse de l'iris, indique toujours que cette membrane 
n'est pas dans son étal normal. Il faut savoir, du reste, qu'il suffit à l'état nor- 
mal d'une très-petite quantité de sulfate neutre d'atropine pour provoquer la 
dilatation pupillaire, dans un temps relativement très^court. Ainsi l'instillation 
de quelques gouttes d'une solution de ce mydriatique au '1/5000000 suffit, à 
l'état normal, pour amener la dilatation pupillaire, au bout d'une heure environ 
(Follin). Mais si l'atropine aune action aussi énergique à l'état normal, il n'en est 
plus de même à l'état de maladie et souvent l'iris, très-rebelle à l'action du 
médicament, ne permet la dilatation pupillaire que sous l'influence de doses 
élevées. Aussi, s'il s'agit d'un cas d'iritis et qu'on veuille s'éclairer sur le 
nombre et le siège exact des synéchies, mieux vaudra employer ce que nous 
avons coutume de nommer la solution normale, c'est-à-dire celle au 1/200. 
Cette solution, instillée à plusieurs reprises, sera toujours suffisante pour 
provoquer la dilatation pupillaire, en une demi-heure environ, dans tous les 
cas de synéchies, sauf dans le cas de synéchie totale. 

La dilatation artificielle de la pupille est également réclamée, dans quel- 
ques cas de maladies du fond de l'œil, nécessitant l'emploi de l'ophthalmos- 
cope, lorsque la pupille extrêmement étroite (myosis) ne permet pas l'obser- 
vation d'un champ suffisamment étendu. En outre, la réflexion de la lumière 
transmise par l'ophlhalmoscope, sur l'œil en observation, donne lieu à la 
formation, sur la cornée de cet œil, d'une image de la flamme de celle lumière 



PROLÉGOMÈNES. 73 

(miroirs convexes). Bien que dans la majorité des cas, on arrive assez facile- 
ment, par l'habitude, àapprendre à se débarrasser, par une légère rotation de 
la lentille autour de son axe, de ce reflet parfois si gênant, il est des cas où 
cela est absolument impossible, l'image cornéenne se trouvant exactement 
et forcément sur le trajet de la ligne visuelle de l'observateur. Tel est, par 
exemple, le cas où il s'agit d'explorer la région de la macula lutea. Dans ce 
cas, la dilatation artificielle de la pupille est une nécessité inévitable. 

Mais on ne doit pas oublier que la mydriase artificielle détermine toujours 
un trouble de la vue, causé par la paralysie simultanée du pouvoir d'accom- 
modation, qui, quoique passager, n'en est pas moins gênant. Il y aura donc 
avantage dans ce cas à faire usage d'une solution faible de sulfate d'atropine, 
de façon à produire une mydriase narcotique, qui disparaisse dans le cou- 
rant de la journée. A cet égard, nous recommandons, d'après le conseil de 
Follin, la solution au 1/10000. 

Enfin, on pourrait peut-être substituer à l'emploi d'une solution mydriati- 
que, l'électrisation du centre cilio-spinal, qui amène une dilatation de la 
pupille, suffisante pour explorer le fond de l'œil, et qui cesse dès que l'élec- 
trisation est suspendue. 

La dilatation pupillaire est enfin impérieusement réclamée dans certains 
cas d'anomalies de la réfraction, dont le diagnostic est parfois rendu impos- 
sible par la contraction spasmodique du muscle ciliaire (crampe ou spasme 
de l'accommodation). 

Un moyen fort commode, et surtout fort portatif pour l'emploi de l'atro- 
pine, nous est fourni par les disques de gélatine atrophiée de Savory et Moore 
(de Londres); ces disques de gélatine renferment une quantité d'atropine 
déterminée, toujours connue, et, renfermés dans des tubes de verre d'un 
très-petit volume, ils peuvent facilement trouver place dans la boîte même 
qui contient l'ophthalmoscope. 

Consultez : E. Follin, Leçon sur l'exploration de l'œil. Paris, 1863. — Mautnhner, 
Lehrbuch der Ophthalmoscopie. Wien, 1868. — M. Perrin, Traité pratique 
d' ophthalmoscopie et d'optométrie. Paris, 1870-72. — Ed. Meyer, Manuel 
d'ophlhcdmologie. Paris, 1873. — Schœn, Die Lehre vom Gesichtsfelde. Ber- 
lin, 1874. — Snellex und Landolt, in Handbuch der Gesammten Ophthalmo- 
logie. Leipzig, 1875. 



CHAPITRE PREMIER. 



MALADIES DE LA COW JOIVCTIVE. 



ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 



Anatomie. — La conjonctive, de cum jungo, o-uv&sop?, membrana adnata 
des anciens, est ainsi nommée parce qu'on la considérait autrefois comme 
une membrane destinée à unir l'œil et les paupières. 

Mince et transparente, à la fois rosée et légèrement jaunâtre, elle per- 
met de voir au-dessous d'elle les glandes en grappe de Meibome, que nous 
décrirons en même temps que les paupières, auxquelles elles appartiennent. 
Elle revêt la face postérieure ou interne des paupières, et la face antérieure 
du globe oculaire. Elle forme, en outre, deux larges replis unissant les pau- 
pières au globe, et qui ont reçu le nom de culs-de-sac conjoncti vaux; 

On lui considère donc trois portions : 

1° La conjonctive palpébrale -, 

2° La conjonctive des culs-de-sac; 

3° La conjonctive oculaire. 

Cette dernière peut être divisée à son tour en conjonctive scléroticale et 
en conjonctive cornéenne. 

1° La portion palpébrale s'étend du bord libre des paupières au bord pos- 
térieur du cartilage tarse. 

2 D La portion des culs-de-sac s'étend du bord postérieur des cartilages 
tarses au globe oculaire. Cette dernière limite n'est pas bien tranchée; mais 
on peut admettre qu'elle est déterminée par la'portion de sclérotique qui est 
mise à découvert lorsque l'œil est tourné fortement, dans une direction dia- 
métralement opposée à celle que l'on examine, la paupière étant attirée en 
sens inverse. 

3° La portion oculaire, enfin, comprend toute la conjonctive qui recouvre 
l'hémisphère visible du globe, jusqu'au pourtour de la cornée. Sur cette der- 
nière, la conjonctive n'est plus représentée que par son épilhélium, qui con- 



76 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D'OPHTHALMOLOGIE. 

stitue à lui seul la conjonctive cornéenne. Au niveau des paupières, la conjonc- 
tive se continue directement avec la peau, ainsi que cela a lieu pour d'autres 
muqueuses, au pourtour de la bouche, des narines, de l'anus, etc. Sa limite 
exacte est représentée, sur le bord libre des paupières, par la rangée des cils 
qui se trouvent dans cette région. 

C'est par conséquent à sa surface que viennent s'ouvrir les glandes de 
Meibome, dont les orifices se trouvent en arrière des cils. Entre ces orifices 
se voient, ceux des follicules ciliaires, dont l'inflammation donne naissance 
à l'affection connue sous le nom d'orgeolet. 

En dedans de ces mêmes bords libres, vers l'angle interne des paupières, 
se trouvent deux petits mamelons au sommet desquels on voit les orifices 
externes des conduits lacrymaux ou points lacrymaux. C'est par ces orifices 
que la muqueuse oculaire se continue avec celle des fosses nasales, par l'in- 
termédiaire de celle du canal nasal, ce qui explique le larmoiement et la tur- 
gescence de la conjonctive dans le coryza. 

Au niveau de ces orifices, mais en arrière d'eux, du côté du globe oculaire, 
on remarque un repli vertical de la conjonctive, en forme de croissant, à 
concavité tournée vers la tempe, et qui a reçu le nom de pli semi-lunaire. 

Tout à fait vers l'angle interne, entre les bords des deux paupières, on 
aperçoit une petite élévation rougeâtre, à surface inégale, qui occupe tout 
l'espace situé entre les deux paupières, et qui a reçu le nom de caroncule 
lacrymale. Ces deux parties, le pli semi-lunaire et la caroncule, sont le ves- 
tige ou le rudiment de la troisième paupière qui se rencontre chez tous les 
animaux vertébrés, et que l'on désigne encore sous le nom de membrane nyc- 
titante ou clignotante. Le pli semi-lunaire, et surtout la caroncule, par leur 
situation déclive, interceptent entre elles et le bord des paupières, un petit 
espace pyramidal dans lequel les larmes versées à la surface du globe ocu- 
laire vont se réunir, et qui, à cause de cela, a reçu le nom de sac lacrymal 
A l'état normal, les deux points lacrymaux doivent être tournés vers cet es- 
pace et toujours y plonger. 

A la partie externe du cul-de-sac supérieur se voit une série de petits 
pertuis, au nombre de7à'12(5à7, Sappey), qui sont les orifices des conduits 
excréteurs de la glande lacrymale. 

Lorsque les paupières sont fermées, la conjonctive constitue une sorte de 
sac, à la partie antérieure duquel, les deux bords libres, taillés en biseau, 
aux dépens de la face interne, forment un petit canal prismatique et trian- 
gulaire, qui permet aux larmes de s'écouler, pendant le sommeil, vers l'angle 
interne. 

Ce prétendu sac est purement virtuel, car les paupières sont intimement 
en contact avec le globe oculaire; aussi lorsque l'on y verse un liquide, il ne 
peut en rester que des quantités infinitésimales dans l'œil, et c'est aussi 
pourquoi le moindre corps étranger, retenu entre les paupières et le globe, 
produit des douleurs parfois intolérables. 

Cette disposition de la conjonctive en forme de sac, a été longtemps une 
cause de discussion entre l'école italienne et l'école allemande; la première 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 77 

prétendant que la conjonctive était une séreuse, la seconde, que c'était une 
muqueuse. Sans doute la disposition sacciforme de la conjonctive, ses fonc- 
tions qui consistent surtout à faciliter le glissement du globe oculaire, la na- 
ture gluante, filante du liquide qui la couvre, la rendent assez semblable à 
une séreuse; mais ses caractères histologiques, son épithélium, ses glandes, 
son corps papillaire étant d'une muqueuse, on doit aujourd'hui la considérer 
comme telle. 

La conjonctive est unie aux parties sur lesquelles elle repose, par un tissu 
cellulaire qui l'accompagne jusqu'au niveau de la cornée et qui constitue le 
fascia som-conjonctival ou épisclère. Il est lâche, extensible, surtout au ni- 
veau des culs-de-sac, où se trouve, en outre, un coussinet graisseux destiné 
à empêcher les trop nombreuses plicatures et le pincement de la membrane. 
La laxité de ce tissu explique la facilité avec laquelle la sérosité, le pus et les 
gaz peuvent s'épancher sous la conjonctive. 

De là résulte le facile déplacement de la muqueuse par glissement, ainsi 
que par excès de dimensions, et non par élasticité ou extensibilité; aussi 
lorsqu'elle est déployée, présente-t-elle une étendue plus considérable, que 
celle des parties qu'elle recouvre. 

Aux paupières, la conjonctive est unie par sa face profonde au cartilage 
sous-jacent, par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire mince, dense, peu ex- 
tensible. Aussi la muqueuse, dans ce point, ne possède-t-elle d'autre mobi- 
lité que celle des paupières. 

Structure. — Toute la face antérieure de la conjonctive est tapissée par 
un épithélium qui varie suivant le point sur lequel on le considère. Sur les 
paupières, il est cylindrique avec petites cellules à grands noyaux; sur le 
cul-de-sac, où il présente sa plus grande épaisseur, il est stratifié et d'une 
épaisseur de mm ,08; enfin sur la sclérotique on trouve un épithélium de 
transition qui se transforme bientôt en épithélium pavimenteux de mm ,06 
d'épaisseur, à cellules polyédriques à gros noyaux ; c'est ce dernier qui se 
continue sur la cornée pour constituer la conjonctive cornéenne. 

La présence de ces trois variétés d'épithélium sur une même muqueuse 
est très-remarquable, car c'est le seul point de l'économie où l'on remarque 
une semblable disposition. Au-dessous de l'épithélium se trouve une couche 
de fibres de tissu conjonctif très-résistante qui, pour celte raison, a reçu le 
nom de corps papillaire, bien qu'elle ne ressemble nullement au corps papil- 
laire de la peau, mais simplement parce que, de même qu'à la peau, elle est 
la partie la plus résistante de la membrane. 

On y remarque deux ordres de papilles : les unes sont fongiformes, les 
autres linguiformes; elles sont couchées de l'angle externe vers l'angle in- 
terne, de façon à favoriser l'écoulement des larmes vers l'angle interne de 
l'œil. Leur hauteur moyenne est deO mm ,2; mais bien qu en partie cachées par 
l'épithélium, dont les cellules occupent l'interstice que les papilles laissent 
entre elles, elles se terminent néanmoins par des extrémités libres et sail- 
lantes ; toutes ces papilles sont constituées par du tissu cellulaire dense, à 



78 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

noyaux solides, et elles renferment toutes une anse vasculaire en forme de 
tourbillon ou tire-bouchon. 

Ces papilles, peu saillantes à la partie moyenne de la portion tarséenne, 
sont plus élevées vers le bord ciliaire des paupières, au bord postérieur des 
tarses et vers les angles, et présentent leur plus grande hauteur et leurs 
plus notables dimensions au niveau des culs-de-sac. 

Au-dessous de la couche papillaire se trouve le tissu fondamental, ou 
charpente de la conjonctive, constitué par un tissu conjonctif réticulé, au 
milieu duquel se trouvent disséminées d'innombrables cellules, semblables 
à des follicules lymphatiques, qui ont reçu le nom de cellules lijmphoïdes 
et qui y sont disséminées de la même manière que les cellules adipeuses 
dans le tissu conjonctif lâche pour former le tissu adipeux. On lui a donné 
le nom de tissu adénoïde (His). 

Le tissu fondamental de la conjonctive n'est fibrillaire que pendant la pre- 
mière enfance, jusqu'à 5 ou 7 ans. On rencontre çà et là, dans ce tissu con- 
jonctif, quelques fibres élastiques fines; au niveau des culs-de-sac on en ren- 
contre un faisceau plus résistant et plus abondant. 

Les glandes de la conjonctive sont de deux ordres, les glandes acineuses 
et les glandes mucipares. Les premières, bien décrites par Sappey sous le 
nom de glandes muqueuses ou sous-conjonctivales , sont des glandes en grappes ; 
on en trouve de 2 à 6 dans le cul-de-sac inférieur et 42 environ dans le cul- 
de-sac supérieur; quelques-unes sont disséminées isolément dans le tissu 
conjonctival. On en trouve quelquefois un certain nombre (8 à 12) agglo- 
mérées, soulevant la muqueuse; il n'en existe aucune sur la partie tarséenne. 
A peine visibles à l'œil nu et pendant la vie, elles deviennent, au contraire, par- 
faitement visibles à la mort, après une macération de 24 heures dans l'acide 
acétique étendu ou le vinaigre. Leur volume est d'autant plus petit qu'elles sont 
plus nombreuses ; leur forme est ovale ou ronde, on y trouve des cellules 
polygonales, des noyaux libres et des gouttelettes graisseuses. Elles fournis- 
sent une sécrétion lubrifiante, analogue à celle des glandes de Meibome. 

La seconde espèce de glandes, connues sous le nom de glandes mucipares 
ou glandes de Man z , rares chez l'homme, sont au contraire nombreuses chez 
certains animaux, le bœuf par exemple, chez lequel on les rencontre au 
pourtour de la cornée. Elles ont la forme de certaines bouteilles à goulot 
court et à ventre globuleux, connues sous le nom de marteaux à curaçao ou 
d'alcarazas; elles sécrètent un liquide analogue aux larmes. 

Signalons enfin que Henle a cru trouver un troisième ordre de glandes, 
décrites par lui sous le nom de glandes trachomateuses, et auxquelles il as- 
signait une structure analogue aux follicules clos de l'intestin. Ce ne sont 
autre chose que des productions pathologiques qui manquent sur la plupart 
des sujets et qui disparaissent toujours après la mort, sans qu'il soit possible 
de les rendre apparentes par aucun procédé artificiel. Ces produits sont à peu 
près constants chez le porc, ce qui s'explique par la manière de vivre de cet 
animal; nous reviendrons du reste sur ce sujet à propos des granulations de 
la conjonctive. . . . 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 79 

Vaisseaux. — La conjonctive renferme de nombreux vaisseaux, qui sont 
de deux ordres : , 

1° Les vaisseaux sous-épithéliaux, constituant un réseau fin à mailles ser- 
rées; 

2 Les vaisseaux sous-muqueux, formant un réseau à mailles plus larges. 
Ces deux ordres de vaisseaux sont faciles à distinguer l'un de l'autre pen- 
dant les rotations du globe. La conjonctive glisse alors sur la sclérotique, et 
on voit les deux réseaux superposés s'entre-croisant et se déplaçant l'un au- 
devant de l'autre. 

Les artères constituant la majeure partie du réseau sous-épithélial sont 
destinées aux papilles. Elles sont fournies par les collatérales de l'artère 
opbthalmique, notamment par les artères ciliaires antérieures. 

Les artères sous-muqueuses, très-peu nombreuses, fournies par les artères 
musculaires, se rendent dans l'épiscl ère. 

Les veines fournissent la plus grande partie du réseau sous-muqueux; les 
sous-épitbéliales, peu nombreuses, se rendent dans l'ophthalmique par l'in- 
termédiaire du canal de Schelmm ou des veines ciliaires antérieures. 

Les veines sous-muqueuses s'abouchent dans les veines musculaires; elles 
sont plus volumineuses dans l'épisclère que dans la conjonctive. 

Quelques vaisseaux artériels sont en outre fournis par les artères palpé- 
braies profondes. 

Les lymphatiques sont abondants dans toute la conjonctive; on en voit au- 
tour de la cornée un remarquable cercle connu sous le nom de cercle lym- 
phatique de Teichmann. 

Les nerfs grêles, plus nombreux à la partie palpébrale de la muqueuse 
qu'à la partie oculaire, se terminent dans la couche épithéliale sous forme de 
corpuscules claviformes; ils proviennent de l'ophthalmique de Willis, et sont, 
par conséquent fournis par le lacrymal, le frontal, et le nasal externe. 
La conjonctive cornéenne sera décrite avec la carnée. 
Physiologie. — La conjonctive a pour fonctions de faciliter le glissement 
des paupières sur le globe et réciproquement. 

Les nombreuses papilles dont sa surface est hérissée, par l'inclinaison de 
dehors en dedans qu'elles présentent, sont destinées à forcer les larmes à 
cheminer, de leur point d'arrivée dans le sac conjonclival à sa partie externe 
et supérieure, vers sa partie interne et inférieure, où, après avoir lubrifié la 
surface du globe, l'excédant de la sécrétion sera pompé par les points lacry- 
maux et déversé dans la fosse nasale du côté correspondant. C'est surtout 
pendant le sommeil que cette nécessité se fait sentir, l'évaporalion, à la sur- 
face du globe, n'ayant pas lieu comme pendant la veille. De là la présence, 
entre les deux bords libres des paupières, du canal dont nous avons parlé. 

Les nombreuses glandes dont est pourvue la conjonctive sont destinées, par 
la nature de leur sécrétion, à rendre le liquide conjonctival plus onctueux 
que ne le seraient les larmes seules, et à rendre les glissements et les frotte- 
ments du globe sur les paupières à peu près insensibles. 



80 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Ce sont, comme nous l'avons déjà dit, les fonctions de la conjonctive qui 
ont fait croire pendant longtemps que cette membrane était une séreuse. 



ART. 1 er . — HYPEREMIE DE LA CONJONCTIVE. 

Synonymie. — Catarrhus siccus, catarrhe sec. 

On donne le nom d'hyperémie de la conjonctive à un état de cette mem- 
brane dans lequel les vaisseaux sanguins deviennent plus apparents qu'à 
l'état normal. 

Symptômes anatomiques. — Les symptômes anatomiques de l'hyperémie 
conjonctivale sont ceux de l'hyperémie en général; on observe en effet un 
certain épaississement de la conjonctive en même temps qu'une injection 
anormale de ses vaisseaux sanguins. Ceux-ci deviennent visibles sur le globe 
oculaire lui-même, et sont plus saillants, plus flexueux, plus gros qu'à l'état 
normal. La conjonctive des culs-de-sac prend une couleur plus foncée; au 
lieu de rosée et jaunâtre qu'elle est habituellement, elle devient d'un rouge 
plus ou moins intense. Il semble que le nombre des vaisseaux ait augmenté, 
ce qui tient justement aux phénomènes précédents et non pas à une nouvelle 
formation. Les mailles du réseau vasculaire sont plus serrées, cachent les 
glandes de Meibome ; les vaisseaux qui rampent entre ces glandes sont al- 
longés, dilatés, flexueux, ils recouvrent plus ou moins complètement les 
glandes. 

Cette hyperémie peut être active ou artérielle, et, dans ce cas, due aune 
véritable fluxion ; ou bien elle peut être passive ou veineuse, et on a alors 
une stase sanguine. 

Ces symptômes peuvent être vus facilement en abaissant la paupière infé- 
rieure et en faisant regarder le malade en haut, ce qui met à découvert 
toute la portion inférieure de la conjonctive; mais il peut être utile d'exa- 
miner aussi la partie supérieure de la muqueuse et, dans ce cas il faut ren- 
verser la paupière supérieure. 

L'injection se voit alors très-nettement, et elle est régulièrement dissé- 
minée sur la membrane , contrairement à l'opinion de certains auteurs, 
qui prétendent qu'à la paupière supérieure le phénomène est beaucoup 
mieux marqué vers les angles. L'erreur que l'on commet journellement à 
cet égard s'explique par le procédé employé généralement pour maintenir 
la paupière supérieure renversée; on appuie en effet sur sa partie moyenne, 
et on comprime les vaisseaux, qui, de la sorte, se trouvent dégorgés; mais 
si l'on a soin de se borner à maintenir les cils légèrement appliqués sur le 
rebord orbitaire, on s'assure facilement que l'hyperémie est également dis- 
tribuée, aussi bien sur les parties latérales que sur la portion médiane du 
cartilage tarse. 

Outre ces signes, on observe des modifications importantes dans la sécrétion 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 81 

des glandes? sur le bord des paupières, surtout vers leur angle interne, se 
voit, le matin principalement, une matière jaunâtre, granuleuse, friable, qui 
n'amène pas d'adhérence entre les paupières; on voit que c'est un corps soli- 
de tenu en suspension dans un liquide qui s'est déposé, par suite d'évapora- 
tion du liquide. 

La sécrétion lacrymale paraît exagérée et les yeux sont constamment 
humides, mais le liquide ne provient pas de la glande lacrymale elle-même, il 
est sécrété par les glandes de Manz, que nous avons vues fournir un liquide 
analogue aux larmes. 

Symptômes subjectifs. Le malade éprouve du côté des yeux des picote- 
ments, des cuissons, en même temps qu'un sentiment de gêne analogue à 
celui que produirait la présence de la poussière, du sable, ou d'un corps 
étranger dans les culs-de-sac conjonctivaux. 

Ces phénomènes sont dus à la turgescence des vaisseaux qui soulèvent la 
muqueuse et frottent sur le globe oculaire. 

Cette sensation de corps étranger est même parfois poussée très-loin, 
et le chirurgien peut être obligé de pratiquer l'excision d'un vaisseau par trop 
turgescent, pour faire cesser cette désagréable sensation (Siebel père). 

Les paupières sont lourdes, se ferment malgré le malade; celui-ci éprouve 
constamment une sorte de somnolence factice, surtout le soir à la lumière 
artificielle, et cette sensation disparaît presque aussitôt que le malade se sous- 
trait à la lumière. 

Tout travail longtemps soutenu est impossible, surtout vers le soir et à un 
éclairage éclatant comme l'est celui d'une lampe à pétrole ou d'un 
bec de gaz. Le vent, l'air confiné ou vicié par une cause quelconque, la 
fumée de tabac, par exemple, exaspèrent les symptômes que nous venons de 
décrire. 

Etiulogie. — Plusieurs causes peuvent produire l'hyperémie de la conjonctive; 
on la voit survenir parce que des cils, ou tout autre corps étranger, ont péné- 
tré dans l'un des culs-de-sac, ou bien ce sont des tubes des glandes de Mei- 
bome qui s'oblitèrent, et font grossir ensuite une ou plusieurs trabécules 
glandulaires, par accumulation de la sécrétion derrière l'obstacle, formant 
ainsi une petite ampoule qui joue le rôle de corps étranger (infarctus de la 
glande). 

Certaines professions, celles de cardeur, de scieur de long par exemple, qui 
nécessitent la présence de l'ouvrier dans un espace rempli de poussières, 
doivent être rangées parmi celles qui prédisposent à l'hyperémie conjonctivale 
ou qui l'occasionnent; en outre les vices de réfraction, l'hypermétropie, 
I astigmatisme et surtout la myopie, s'accompagnent presque toujours d'hy- 
perémie de la conjonctive. 

L'obstruction, ou le renversement en dehors des points lacrymaux, néces- 
sitant le frottement répété sur les paupières d'un corps destiné à étancher les 
larmes, produit de même une irritation mécanique. 

A côté de ces caus.es nous avons celles qui ont été signalées comme ag- 
gravant la maladie une fois développée, comme les courants d'air, la fumée 



82 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D 0PHTHALM0L0G1E. 

de labac, le travail à une lumière trop vive, ou bien, ce qui est l'inverse, à 
un éclairage insuffisant ou encore l'usage de lunettes mal choisies. 

Ajoutons enfin, quelques maladies générales, la scarlatine et la rougeole 
par exemple, et une certaine délicatesse des muqueuses, qui se rencontre 
chez quelques sujets. 

Traitement. — Le seul traitement qui réussisse consiste à soustraire le ma- 
lade à la cause qui a amené l'hyperémie; malheureusement cette indication 
est souvent fort difficile à remplir; aussi voit-on la maladie durer fort long- 
temps. Cependant on retirera un grand avantage de l'usage des verres teintés 
en bleu de cobalt, surtout si l'on emploie en même temps des pulvérisations 
d'eau froide, des astringents faibles, et enfin la teinture d'opium, qui agit 
par son alcool comme irritant léger, aussi bien que par Faction que la sub- 
stance narcotique qu'elle contient exerce sur les nerfs vaso-moteurs. 

Conjonctivite simple. — A côté de l'hyperémie conjonctivale nous plaçons la 
conjonctivite simple, qui n'en est qu'un degré plus avancé. II importe de ne 
pas la confondre avec la conjonctivite catarrhale, que l'on décrit généralement 
sous le nom de conjonctivite simple. 

Les symptômes anatomiques sont ceux de l'hyperémie, auxquels il faut ce- 
pendant ajouter les suivants : la conjonctive a perdu son aspect brillant, les 
papilles acquièrent un développement anormal, ce qui donne à la mu- 
queuse un aspect analogue à celui du velours, surtout vers les angles et vers 
le bord postérieur des tarses. Cet état, qu'il ne faut pas confondre avec la 
véritable hypertrophie papillaire, avait été désigné, par Sichel père, sous le 
nom de granulations discrètes; il les considérait, à tort, comme le premier 
degré de la conjonctivite granulaire. 

De la sorte, la conjonctive a perdu son brillant. Elle est d'un rouge uni- 
forme et on ne voit plus les vaisseaux isolés. 

L'augmentation de la sécrétion est beaucoup plus considérable que dans 
l'hyperémie et a changé de nature; elle devient agglutinative et s'accumule 
pendant le sommeil vers les angles des paupières, surtout vers l'interne. 

Les symptômes subjectifs ne diffèrent de ceux de l'hyperémie que par leur 
intensité plus grande, en raison du frottement plus considérable des papilles 
contre le globe de l'œil. 

Les causes sont celles de l'hyperémie, dont l'action se sera prolongée 
pendant plus longtemps, ou aura été négligée. 

Traitement. — Le traitement par les astringents aura ici une plus grande 
efficacité que dans l'hyperémie; on emploiera de légers attouchements avec 
le sulfate de cuivre ou la pierre divine, l'acétate de plomb neutre, des collyres 
auxquels on ajoutera une petite quantité de glycérine, afin de les empêcher 
de se dessécher avec une trop grande rapidité. L'opium ici ne rendrait aucun 
service; mais la partie la plus efficace du traitement est incontestablement 
le traitement hygiénique, l'éloignement des causes, le repos des yeux, etc.- 



MALADIES DE LÀ CONJONCTIVE. 83 



ART. 2. — CONJONCTIVITE CATARRHALE. 



Synonymie. — Catarrhe de la conjonctive; ophthalmie eatarrhale ; coup d'air; conjonctivite 
simple; svndesmytis simplex; catarrhe de gonflement (schwellung's catarrh) des auteurs 
allemands. 

Symptômes anatomiqucs. — Les symptômes anatomiques de la conjoncti- 
vite eatarrhale sont l'exagération de ceux que nous avons déjà décrits en 
parlant de l'hyperémie conjonctivale el de la conjonctivite simple. 

L'injection de la conjonctive est des plus considérables, aussi bien sur la 
portion palpébrale que sur la portion oculaire, ce qui lui donne une colora- 
tion d'un rouge vif, écarlate ou cinabre, parsemé çà et là de légères ecchy- 
moses striées, dues à une hyperémie par trop intense, bien plus qu'à une 
véritable suffusion sanguine. 

Les vaisseaux sont nombreux, très-manifestement apparents, très-flexueux 
et tortueux, et sur le globe ils se déplacent avec la muqueuse bien plus 
facilement qu'à l'état normal; aux paupières ils présentent des mailles ser- 
rées, qui cachent complètement les glandes de Mcibome, mais au-devant 
desquelles on n'aperçoit pas de papilles hypertrophiées. Ils se dirigent pres- 
que tous vers la cornée, mais s'arrêtent sur son bord, autour duquel ils s'a- 
nastomosent en arcade. , 

En même temps, la muqueuse est gonflée, œdématiée, surtout vers les 
angles, par suite d'une suffusion séreuse dans le tissu cellulaire sous-jacent, 
principalement vers les culs-de-sac. Il en résulte une saillie de la membrane, en 
même temps que l'on observe autour de la cornée un bourrelet, qui peut 
aller quelquefois jusqu'à un véritable chémosis, sans toutefois en arriver 
jamais jusqu'à recouvrir la cornée, ainsi que nous le verrons à propos de la 
conjonctivite purulente. 

C'est surtout à ce gonflement de la muqueuse que sont dues les petites 
ecchymoses dont nous avons parlé tout à l'heure. Elles résultent du tiraille- 
ment et de la déchirure des vaisseaux capillaires. 

Il n'est pas rare de voir sur la surface malade, surtout au voisinage de la 
cornée; de petites élevures ressemblant assez à des pustules, à sommet gri- 
sâtre errodé, en quelque sorte sphacélé et qui sont dues aux frottements 
réitérés des paupières sur la conjonctive et au pincement de celle-ci entre 
les paupières. 

La sécrétion de la muqueuse est profondément modifiée dans sa quantité, 
comme aussi dans sa nature; elle se trouve surtout dans les cuis-de-sac. Au 
début, elle est assez abondante et encore limpide, peu consistante, chargée 
d'albumine. Elle se rassemble surtout vers les angles de l'œil, sous forme de 
mousse, le mucus y est en petite quantité. Peu à peu elle devient filante, 



84 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

grasse au toucher, analogue à de la glycérine, le mucus y est plus abondant; 
on y rencontre de nombreux globules de mucine mêlés à des débris de cel- 
lules épithéliales. 

Son siège le plus habituel est le cul-de-sac inférieur, où elle forme de longs 
filaments ; néanmoins on voit souvent l'un d'eux dirigé transversalement et 
siégeant sur le globe au niveau du point de contact du bord libre de la pau- 
pière inférieure. Lorsque la maladie a atteint son summum d'intensité, le li- 
quide devient encore plus visqueux, il se concrète, surtout pendant la nuit, 
et le matin les paupières se trouvent collées l'une à l'autre par des croûtes 
adhérentes. Pendant la journée ce liquide se fixe sur les cils qu'il réunit en 
petits faisceaux distincts; en même temps on observe vers les angles, surtout 
vers l'externe, une mousse blanchâtre, semblable aune crème fouettée et due 
aux frottements réitérés contre le globe des paupières, qui battent la sécré- 
tion. 

Si le liquide morbide s'accompagne d'une abondante sécrétion de larmes, 
celles-ci se chargent de mucus, s'écoulent sur la joue du côté du grand angle 
et y laissent une traînée de matière solide, par suite de l'évaporation des 
larmes. 

Les auteurs signalent même la possibilité d'une blépharite consécutive à 
ces divers symptômes; mais je dois dire que, pour mon compte, je n'ai jamais 
observé cette complication. Les paupières ne sont cependant pas complète- 
ment indemnes de la maladie ; elles aussi sont rouges, tuméfiées, lourdes et 
parfois envahies par un œdème d'autant plus prononcé que la maladie est 
plus intense. La peau de leurs angles est érodée légèrement par la présence 
des larmes et lorsqu'il s'agit de les décoller, il en résulte une vive douleur. 

Symptômes subjectifs. — Le malade éprouve tout d'abord un malaise plus 
ou moins prononcé, une sorte de sécheresse du globe oculaire qui en rend les 
mouvements pénibles. A ces phénomènes succèdent, bientôt un picotement, 
une cuisson analogue à celle produite par la présence d'un corps étranger, 
enfin une sensation semblable à la brûlure. Le malade ferme instinctivement 
les paupières et, surtout si l'on a affaire à un enfant, il les frotte fréquemment, 
espérant par là faire disparaître le picotement. 

Le Soir, la douleur s'exaspère même dans l'obscurité, mais surtout à la 
lumière arlificielle. Il y a de la photophobie réflexe, peu intense, due à l'irri- 
tation des nerfs de la conjonctive, qui se transmet sur les nerfs ciliaires. 

Omises. — Les causes de cette maladie ne sont souvent que celles del'hypé- 
rémie; mais les plus fréquentes sont : le refroidissement, les courants d'air, 
ies variations brusques de température, comme on en voit principalement au 
printemps et à l'automne, surtout lorsqu'elles agissent sur des sujets faibles, 
débilités ou mal soignés. Il en est de même des émanations miasmatiques 
ou irritantes, comme en produisent par exemple l'ammoniaque, l'hydrogène 
sulfuré, les vapeurs de chlore et d'acide hypoazotique; aussi cette maladie est- 
elle fréquente parmi les ouvriers de certaines professions, tels que les vidan- 
geurs, ou les baigneurs des établissements de bains sulfureux, par exemple. 

Ajoutons que la conjonctivite catarrhale, ainsi que nous venons de le dire, 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 85 

peut se communiquer par l'intermédiaire du mucus sécrété; mais ce n'est pas 
à dire pour cela que la transmission de ce mucus produise fatalement la même 
maladie. Suivant les conditions atmosphériques ou hygiéniques dans lesquelles 
se trouve le sujet sur lequel a eu lieu la transmission, il pourra se produire tout 
autre chose qu'une conjonctivite catarrliale ; une conjonctivite purulente ou 
une simple conjonctivite traumatique, par exemple. Celte transmissibilité 
explique pourquoi l'on voit assez souvent la maladie se déclarer, pour ainsi 
dire épidémiquement, sur tous les sujets d'une même famille ou dans les 
pensionnats, les casernes, les prisons, etc. 

On voit aussi la conjonctivite catarrhale à peu près constamment dans la 
période prodromique de la rougeole et de la scarlatine, dont elle n'est qu'un 
symptôme, bien plus qu'une complication. Elle peut enfin être produite par 
la propagation d'une inflammation des organes du voisinage, comme cela a 
lieu dans l'érysipèle, le coryza, etc. 

Marche, durée, terminaison. — La conjonctivite catarrhale marche avec 
une extrême rapidité au début. Les symptômes, d'abord peu accentués, attei- 
gnent leur maximum d'intensité en 48 ou 72 heures. Elle peut guérir spon- 
tanément et se terminer par résolution en 8 ou 15 jours, sans laisser de 
traces ; mais le plus souvent, lorsqu'elle est abandonnée à elle-même, elle 
passe à l'état chronique. Cette terminaison est caractérisée par une diminu- 
tion d'intensité des symptômes et par des troubles variables, surtout par la 
présence vers les angles, et notamment vers l'externe, de la mousse blan- 
châtre dont nous avons déjà parlé; de plus, les yeux sont douloureux et cui- 
sants le matin au réveil. La muqueuse, en outre, présente un aspect légère- 
ment infiltré ou macéré et on remarque enfin un larmoiement plus ou moins 
abondant. Elle peut alors se prolonger pendant un ou plusieurs mois. 

La conjonctivite catarrhale est, somme toute, une maladie plus désagréable 
que dangereuse ; le seul danger qu'elle présente, c'est la possibilité de la 
voir, sous l'influence de certaines causes, se transformer en conjonctivite 
purulente. Elle est en général exempte de complications du côté de la cornée, 
mais peut souvent être le point de départ de l'hypertrophie papillaire. 

Pronostic. — Le pronostic de la maladie est donc sans gravité aucune, lors- 
qu'elle est convenablement traitée; mais, si on la néglige, il n'est pas très- 
rare, ainsi que nous venons de le dire, de la voir passer à l'état chronique 
ou se transformer, chez les sujets placés dans de mauvaises conditions hygié- 
niques, en une conjonctivite purulente qui est bien autrement dangereuse. 

La conjonctivite catarrhale est incontestablement transmissible d'un sujet 
à un autre, ainsi que toutes les affections qui s'accompagnent d'une sécré- 
tion muqueuse anormale (blennorrhagie urétrale ou vaginale, conjonctivite 
purulente). Mais on doit remarquer que cette transmission ne s'observe guère 
que dans un ou deux cas sur dix, et encore est-il nécessaire qu'il y ait pour 
cela des conditions spéciales. Nous y avons, du reste, déjà insisté tout à l'heure. 

Traitement. — Le meilleur traitement consiste à déposer dans le sac con- 
jonctival, gros comme un grain de blé, un glycérolé d'amidon contenant de 
l'acétate absolument neutre de plomb au l / iS (de Grsefe). Ces deux substances 



86 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

doivent être parfaitement neulres, sous peine d'être plus nuisibles qu'utiles. 

Lorsque la maladie dure un peu trop longtemps, on est autorisé à employer 
des astringents un peu plus énergiques, tels que la pierre divine, le sulfate de 
cuivre; on conseille même le nitrate d'argent, mais je ne crois son emploi 
autorisé qu'absolument au début. Plus tard il devient dangereux et peut favo- 
riser souvent le passage de la maladie à l'état chronique. 

Ajoutons qu'on se trouvera toujours très-bien de l'emploi, comme adjuvant, 
de compresses trempées dans une solution légère d'acétate de plomb neutre 
ou de borax au 1 / ]00 , chauffée au bain-marie. On doit rejeter comme inutile 
l'administration à l'intérieur des purgatifs, du calomel, de la teinture de col- 
chique (Siehel père), que les anciens employaient constamment. 

On devra surtout éviter l'emploi de compresses imbibées d'eau froide ou 
glacée et on conseillera, au contraire, avec grand avantage, les lotions aussi 
chaudes que possible. 



ART. 3. — CONJONCTIVITE PURULENTE. 

Synonymie. — Conjonctivite blennorrhoïque ou blennorrhagique ; conjonctivite gonorrhoïque; 
blennorrhce tic la conjonctive; ophthalmie purulente. 

Symptômes anatomiqucs. ■ — Au premier abord, il semble qu'il n'y ait au- 
cun signe certain qui permette de distinguer cette forme de conjonctivite de la 
forme catarrhale aiguë et très-intense. On serait tenté de croire que ce n'est 
qu'un degré plus prononcé de la même maladie-, c'est tout au plus si l'on 
pourra être immédiatement mis sur la voie du diagnostic par la présence, sous 
la conjonctive, d'une suffusion séreuse qui lui donne un aspect macéré, louche, 
qui ne se rencontre que très-rarement dans la conjonctivite catarrhale. 

Cependant les symptômes ne tardent pas à devenir plus accusés, et alors, 
leur gravité est telle, qu'au bout d'un certain temps, la confusion devient 
impossible. Trois points surtout doivent attirer l'attention, savoir : 1° la sécré- 
tion, — 2° le gonflement de la muqueuse, — 3° les complications. 

La conjonctive ne présente elle-même rien de bien particulier, si ce n'est 
une rougeur des plus intenses qui s'étend au bulbe oculaire et à l'épisclère. 
Là, on constate une véritable stase veineuse, les vaisseaux sont tortueux, 
flexueux, en quelque sorte variqueux. La couleur de la muqueuse, au lieu 
d'être celle du vermillon ou du cinabre, comme dans la forme précédente, 
est d'une teinte carmin très-foncé, violacée, semblable à de la lie de vin. Les 
glandes de Meibome sont totalement cachées par l'hyperémie, les papilles 
paraissent plus nombreuses, plus saillantes et dépassent un peu le 
volume qu'elles acquièrent dans la conjonctivite catarrhale. Elles don- 
nent à la muqueuse un aspect velouté généralisé, turgescent. La cornée est 
entourée d'un nombre considérable de vaisseaux qui ne dépassent cependant 
pas son bord; ça et là se remarquent de véritables ecchymoses, plus nom- 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 87 

breuscs et plus étendues que dans la conjonctivite catarrhale et dont la pré- 
sence s'explique par la facilité avec laquelle se produit la rupture des vais- 
seaux capillaires, considérablement tiraillés par le gonflement de la mu- 
queuse. Le moindre attouchement, le seul fait d'écarter les paupières, suffit 
en effet, pour déchirer la conjonctive et la faire saigner abondamment. 

Reprenons donc, maintenant, chacun des trois points principaux en détail : 

1° Les modifications éprouvées par la sécrétion sont certainement ce qu'il 
y a de plus remarquable dans la conjonctivite purulente ; ce sont môme elles 
qui lui ont fait donner ce nom. 

Au début, on n'observe autre chose qu'un abondant écoulement de larmes 
provenant des glandes lacrymales et de Manz, auxquelles se mêle une sérosité 
limpide d'abord, mais qui, au bout de G à 12 heures, devient sanguinolente 
ou rouillée,par suite de la transsudation directe de riiémaline du sang ou de 
son passage par l'orifice des petits vaisseaux rompus. 

Peu après la sécrétion, transparente jusque-là, devient louche, jaunâtre, 
plus ou moins épaisse, et enfin franchement purulente et plus ou moins 
abondante; tout le sac conjonctival en est rempli. — Cette sécrétion s'écoule 
sur la joue dès qu'on exerce sur la paupière inférieure la plus légère traction. 

Dans la période de décroissance, le liquide est un peu plus épais et devient 
muco-purulent. La sécrétion devient épaisse, filante, colle aux doigts et se 
ramasse plus ou moins sous forme de filaments. 

Par suite des divers caractères que présente la sécrétion, on a coutume de 
décrire Irois périodes dans l'évolution de la maladie. La première, ou période 
de dacryorrhée, la deuxième ou pyorrhée, la troisième ou blennorrhée. 

Mais nous devons reconnaître que cette distinction est beaucoup plus 
spécieuse qu'utile, et nous ne la signalons que pour ne pas paraître in- 
complet. 

La première période est surtout remarquable par sa durée très-courte, elle 
ne dure guère plus de 24 à 36 heures, aussi est-il rare qu'elle puisse être 
observée par le médecin; il faut pour cela que l'on ail affaire à un malade 
dont le second œil soit atteint, pendant que le premier est en traitement, ce 
qui du reste arrive quelquefois, malgré toutes les précautions que l'on puisse 
prendre. 

La deuxième période, la plus longue, est en même temps la plus dange- 
reuse, parce que c'est pendant son évolution surtout que la transmission de 
la maladie est possible, et que se déclarent les complications funestes que 
nous étudierons plus loin. 

Ce qui est particulièrement frappant dans cette sécrétion purulente, c'est 
son abondance ainsi que la facilité avec laquelle elle se reproduit. A peine a- 
l-on débarrassé le sac conjonctival du mucopus qu'il contenait, qu'on voit en 
quelque sorte le liquide sourdre à la surface de la muqueuse qu'il voile 
ainsi d'une couche blanc-jaunâtre ou verdàtre. Ce liquide s'accumule dans 
les culs-de-sac, ainsi quo dans la cavité au fond de laquelle, comme nous 
le verrons tout à l'heure, est située la cornée. 

Parfois cette sécrétion, au lieu d'être liquide, est plastique, concrète, se 



88 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

moule sur le globe et les paupières et constitue une véritable conjonctivite 
pseudo-membraneuse. Lorsqu'on essaye de soulever ces sortes de pseudo- 
membranes en un point quelconque, elles se détachent en masse et rappor- 
teni un véritable moule du sac conjonctival, au-dessous duquel la muqueuse 
saigne avec une extrême facilité. Un autre point important de l'étude de cette 
sécrélion, c'est que c'est elle qui détermine la transmissibilité de la maladie. 
Introduite dans le sac conjonctival d'un œil sain, elle reproduit presque fata- 
lement la maladie, mais elle peut aussi ne déterminer que le développement 
d'une conjonctivite catarrhale ou d'une blennorrhée abortive, comme aussi 
elle peut déterminer le développement d'une affection encore plus grave, la 
conjonctivite diphthérique, à laquelle elle sert alors de greffe. Mais nous de- 
vons dire que, pour que cette transmission ait lieu dans un sens ou dans 
l'autre, il faut encore que la constitution médicale s'y prête. 

Dans la troisième période, période de déclin, le liquide change petit à petit 
de caractères. Il devient plus épais, filamenteux, plus jaune et se rapproche 
de celui de la conjonctivite catarrhale. Aussi transportée dans le sac conjonc- 
tival d'un œil sain, cette sécrélion ne reproduira plus la conjonctivite puru- 
lente; elle ne produira le plus souvent que le catarrhe ou une simple conjonc- 
tivite traumàtique ; sa quantité est bien moins considérable que dans la 
période précédente. 

2° La muqueuse est notablement œdématiée par suite de l'obstacle 
apporté à sa circulation par le gonflement considérable dont elle est 
le siège; en même temps,, on constate la présence d'un abondant épanche- 
ment de sérosité dans les mailles de l'épisclère, dû à la gêne de la circulation. 
Cet épanchement est d'autant plus considérable que le tissu cellulaire sous- 
conjonctival est. plus lâche ; ce qui explique pourquoi cet œdème est d'autant 
plus prononcé que le sujet est plus avancé en âge. C'est à cet œdème qu'on a 
donné le nom de chémosis.La cornée entourée d'un bourrelet qui la recouvre 
en partie et qui dépasse en hauteur son point culminant, semble placée au 
fond d'un cratère ; de là résulte une sorte de cavité au fond de laquelle se 
voit la cornée. Quelquefois encore la conjonctive, non-seulement œdématiée, 
mais épaissie, forme un bourrelet semblable qui fait saillie entre les paupières. 
La consistance de cet énorme chémosis est en quelque sorte charnue, et lors- 
qu'on l'incise, il crie sous les ciseaux et laisse écouler un liquide sanguinolent 
plus ou moins foncé. 

Les parties voisines sonl loin d'être indemnes de la maladie; les paupières 
sont boursouflées, d'un rouge-foncé, œdérnatiées, luisantes, tendues, les 
plis en sont effacés; en un mot, elles présentent un aspect analogue à celui 
du prépuce dans la blennorrhagie uréthrale. La paupière supérieure tombe et 
ne peut plus être relevée en raison de l'augmentation de son volume et de 
l'excès de son poids, que le muscle releveur est impuissant à soulever. De là 
éversion des paupières et des points lacrymaux, phénomènes qui, joints à 
l'abondante sécrétion du liquide morbide, permettent au pus de venir couler 
le long de la joue et d'y creuser un sillon qui détermine une véritable exco- 
riation extrêmement douloureuse. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 



89 



3° Complications. — L'étude des complications de'cette maladie, est sans 
contredit, un des points les plus importants de son histoire. 

Dès les premières heures de la seconde période, l'épithélium de la cor- 
née, constamment frotté par la paupière supérieure, épaissie et moins lisse 
qu'à l'état normal, ne tarde pas à disparaître. Cette destruction est d'ail- 
leurs rendue encore plus rapide par la présence, entre la cornée et 
les paupières, de la sécrétion conjonctivale, au sein de laquelle nagent 
d'abondants corpuscules solides, globules de mucus, globules de pus, débris 
de cellules épithéliales et de culs-de-sac glandulaires de la conjonctive. Par la 
suite, ces frottements de la paupière amincissent peu à" peu les lames de la 
cornée elle-même et les errodent; la cornée devient opaque, taillée en facettes 
et enfin s'ulcère superficiellement. 

L'altération peut se borner là et, dans ce cas, il ne restera au malade, 
après la guérison, qu'une opacité plus ou moins étendue et. épaisse. Il 
n'en est malheureusement pas toujours ainsi, et l'on ne voit que trop souvent 
le travail ulcératif gagner les couches profondes de la cornée, par suite de l'en- 
trave apportée à sa nutrition sous l'influence de l'étranglement des vaisseaux 
conjonctivaux, résultant du gonflement de la muqueuse. Les différentes 
couches s'exfolient, s'éliminent successivement et il en résulte une perte de 
substance au centre de laquelle la membrane de Descemet à cause de son 
élasticité fait hernie, lésion connue sous le nom de kératocèle (fig. 46). 

Bientôt, par suite de la diminution de résistance de la paroi antérieure du 





Fig'. 46. — Kératocèle (1). 



Fig-. ¥1. — Perforation de la cornée. 



globe, il survient une exagération relative de la tension intra-oculaire ; la 
chambre antérieure s'efface et l'iris vient s'accoler par sa surface à la perte 
de substance (fig. 47). La pression intra-oculaire continuant son œuvre 
pousse l'iris dans la perte de substance et le kératocèle se rompt. S'il siégeait 
sur les parlies latérales de la cornée, il en résulte une procidence de l'iris 
(fig. -48), à laquelle succédera plus tard un staphylôme irido-coméen, 
(fig. 49) dont les dimensions augmenteront si la destruction de la cornée 
continue. 

Au contraire, si l'ulcération siège vers le centre, il peut se présenter plu- 
sieurs cas : 

Si la perte de substance est peu étendue le cristallin vient s'accoler à la 
face postérieure de la cornée, en même temps que l'iris. La cristalloïde, 



(1) Les figures 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, sont empruntées à l'excellent traité de 
Stellwag- von Carion. 



90 



TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 



vu son élasticité, se trouve poussée dans le champ de la perte de substance; 
soumise au contact de l'air età l'irritation mécanique causée par les bords de 
la solution de continuité, elle ne tarde pas à réagir contre ces causes excitantes. 





Fig. 48. — Procidencc de l'iris. 



Fig. 49. — Staphylôme irido-cornéen. 



Les cellules intra-capsulaires entrent en prolifération; cette partie de la cap- 
sule s'épaissit notablement et devient opaque. 

En même temps, des produits plastiques sont déposés sur les bords de la 
solution de continuité et agglutinent la capsule à la cornée. Si le processus 
s'arrête, l'écoulement de l'humeur aqueuse cesse, la chambre antérieure se 
rétablit pendant que la perte de substance elle-même se répare plus ou 
moins. Une fois la chambre antérieure rétablie, le cristallin est refoulé en 
arrière vers son siège primitif, entraînant avec lui une partie des produits 
plastiques déposés à la surface de sa capsule et il en résulte une petite éléva- 
tion capsulaire qui a reçu le nom de cataracte pyramidale (fig. 50). Si, tout en 
ayant de petites dimensions, la perforation se fait vis à vis du bord pupillaire, 
celui-ci s'engage dans la plaie, s'y accole, et il se fait une synéchie antérieure 
(fig. 51). Mais, pour que ces terminaisons relativement heureuses se pro- 
duisent, il faut, nous venons de le dire, que le processus s'arrête. 

Si, au contraire, la destruction de la cornée continue, la perte de substance 
ne tarde pas à gagner en étendue, et l'ulcération de la cornée augmentant 
toujours, le cristallin, poussé en avant, se présente dans la solution de conti- 
nuité, et s'échappe hors de l'œil. Immédiatement derrière lui survient le 
corps vitré, qui suit la même voie. Les cellules hyaloïdiennes sont prises de 
prolifération et de pyogénèse, le corps vitré suppure et bientôt survient la 
panophthalmite, ou phlegmon de l'œil. 

Mais, disons-le tout de suite, les complications ne suivent pas toujours cette 




Fig. 50. — Cataracte pyramidale. 




Fig. 51. — Svnéehio antérieure. 



voie funeste. Quelquefois, bien que la cornée soit presque totalement détruite,, 
on voit l'iris en masse faire procidence et donner lieu au développement du 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 



91 



staphylôme racèmeux (fig. 52) qui, à la longue se transforme en staphylôme 
total (fig. 53). Mais ici encore les lésions peuvent ne pas s'arrêter là; à la 
procidence de l'iris en masse, peut succéder une irido-choroïdite suppurative, ' 
bientôt suivie encore du développement d'une panophthalmite. 




Staphylôme racémeux . 




Staphylôme total. 



D'autres fois, à cette destruction mécanique de la cornée viennent se 
joindre des troubles considérables de nutrition, principalement caractérisés, 
dès le début, par une infiltration d'un jaune-grisâtre siégeant dans l'épais- 
seur du tissu cornéen, tantôt au centre, tantôt vers ses bords; cette infil- 
tration est bientôt suivie du ramollissement du tissu de la cornée, auquel 
succèdent la nécrose et l'exfoliation, qui hâtent la destruction complète 
de cette membrane. Une fois la cornée détruite, les conséquences sont 
les mêmes que dans. les cas précédents. Ce genre particulier de com- 
plication reconnaît pour cause, comme nous l'avons dit, des troubles de 
nutrition; ceux-ci ne surviennent guère que lors du développement d'un 
chémosis charnu considérable qui comprime les vaisseaux et les nerfs qui se- 
rendent à la cornée et en entravent la nutrition. 

Symptômes subjectifs. — Les symptômes subjectifs sont généralement assez 
en rapport avec la gravité des désordres que nous venons de signaler. La dou- 
leur paraît tout d'abord insignifiante, analogue à celle que détermine la con- 
jonctivite catarrhale, puis peu à peu se montre un sentiment de cuisson qui va 
en augmentant, jusqu'à ressembler à une véritable brûlure. 

La main appliquée sur la partie, constate, il est vrai, une légère augmenta- 
tion de chaleur, mais qui est loin d'être en rapport avec celle perçue par le 
malade. 

En même temps, survient une photophobie intense, mais la vue reste à 
peu près intacte tant qu'il ne s'est pas produit de complication du côté de la 
cornée et que la sécrétion, l'œdème, ou l'occlusion des paupières ne déter- 
minent pas une gêne trop grande. 

Ces phénomènes s'accompagnent d'un mouvement fébrile nettement ac- 
cusé, caractérisé par une soif vive, une inappétence marquée, une élévation 
manifeste de la température générale. 

ÉUologie. — Une des principales causes delà conjonctivite purulente est in- 
contestablement la transmission de la maladie par l'intermédiaire, soit du 
produit de la sécrétion d'une maladie analogue, soit du pus d'une blennor- 



92 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

rhagie urélhrale ou vaginale, ou encore du produit de sécrétion d'une simple 
vaginite (leucorrhée) ainsi que nous l'avons constaté plusieurs fois. Cette cause 
est certainement de beaucoup la plus fréquente, on peut même avancer que 
c'est à elle que l'on doit attribuer 85 0/0 des cas qui se présentent dans la pra- 
tique, soit qu'elle se produise sur le second œil d'un même sujet primiti- 
vement atteint à l'autre œil, soit qu'elle ait lieu d'un individu malade 
à un individu sain. En outre, les cas où des individus atteints de blennor- 
rhagie ou de leucorrhée se sont transmis la maladie aux yeux, par un défaut 
de soins de propreté, sont malheureusement trop fréquents et trop évidents 
pour qu'on ait besoin d'invoquer, dans ces cas, de prétendues métastases. 

Il convient toutefois de dire que la transmissibilité de la conjonctivite pu- 
rulente n'est pas fatale, et que la maladie, pour se manifester, a besoin d'une 
sorte de prédisposition particulière au sujet infecté, ou d'une espèce d'en- 
démicité spéciale, en vertu de laquelle plusieurs individus se trouveront sou- 
mis à des influences hygiéniques semblables. C'est pour cela que l'on voit la 
maladie se développer principalement au milieu de certaines agglomérations 
de personnes, dans une famille, un pensionnat, un hôpital par exemple. 

Ajoutons enfin que le muco-pus conjonctival peut parfaitement produire, 
non une conjonctivite purulente, mais bien une conjonctivite diphthérique, 
ou bien une simple conjonctivite traumatique. Le même fait peut se produire, 
il est vrai, avec la conjonctivite catarrhale ; mais, dans ce dernier cas, il est 
bien moins fréquent, une fois sur dix, au lieu de neuf fois sur dix environ. 

Quant au développement de cette maladie par métastase, par transport 
miasmatique, nous y insistons, cela nous paraît fort hypothétique, et nous 
refuserons d'y croire tant que des faits bien observés ne seront pas venus 
nous convaincre. 

Marche, durée, terminaison. — La marche de la maladie au début est géné- 
ralement très-rapide et dépasse rarement trois ou quatre jours; la période 
d'état, au contraire, dure huit à dix jours, pendant lesquels le malade se trouve 
constamment exposé aux complications que nous avons signalées. 

D'autres fois, la maladie peut se terminer spontanément en quinze à vingt 
jours; c'est à cette terminaison rapide et bénigne que de Graefe a donné le 
nom de blennorrhée abortive. Mais le plus souvent, malheureusement, la 
durée totale peut atteindre 35 à 40 jours, au bout desquels la maladie se ter- 
mine par résolution; d'autres fois, la terminaison est plus rapide; au bout de 
5 à 6 jours survient une perforation cornéenne, après laquelle tous les sym- 
ptômes s'apaisent, comme si la maladie, ayant atteint son but, était satisfaite 
de son œuvre. D'autres fois encore, ce qui est très-rare, l'affection passe à 
l'état chronique. 

Pronostic. — Sauf dans les cas de blennorrhée abortive, le pronostic, on le 
conçoit, est des plus graves, en raison des complications redoutables que 
nous avons signalées. Non-seulement, en effet, le malade est en danger im- 
minent de perdre la vue de l'œil malade, mais encore il est bien rare que la 
maladie reste bornée là et ne se communique pas à l'œil du côté sain. 

Les personnes qui se trouvent en contact habituel avec le sujet, seront 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 93 

elles-mêmes exposées au danger, si elles ne prennent pas à cet égard les 
précautions les plus minutieuses. 

Traitement. — Au début, c'est-à-dire pendant les 48 premières heures, on 
devra toujours essayer le traitement abortif, en employant les attouchements 
avec le crayon de nitrate d'argent pur ou avec la solution de ce même sel au 
'/ 2S ; on pourra peut-être encore, ainsi que le conseille Hairion (de Louvain), 
faire usage de l'acide chromique dissous à saturation. On ne devra cependant 
pas continuer une pareille méthode si son emploi n'a pas amené dès les 
premières heures une amélioration- notable dans les symptômes de la mala- 
die. Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que ces cautérisations provoquent 
un gonflement et une transsudation considérable qui augmentent encore les 
dangers. On devra alors se servir de douches et de lavages oculaires, au 
moyen d'une dissolution saturée de chlore gazeux dans l'eau distillée, cou- 
pée d'une ou deux fois son volume d'eau ordinaire. A l'aide de ce liquide 
on nettoiera la face interne des paupières et les culs-de-sac, aussi souvent 
que possible, afin d'empêcher la stagnation de la sécrétion dans le sac con- 
jonctival et afin d'en modifier les propriétés septiques. Il pourra même être 
utile d'alterner les lavages à l'eau chlorée avec des lavages avec la solution 
d'acide salicylique au i / 600 . Comme adjuvant on se trouvera très-bien de 
l'emploi de compresses imbibées d'eau glacée, constamment appliquées sur 
l'œil malade, et renouvelées toutes les 2 à 3 minutes. En même temps, on 
garantira l'autre œil, en se servant d'un appareil que nous décrirons plus 
loin. (Voy. Diphlhérie.) 

Dès les premières heures de la maladie on ne devra pas négliger les instil- 
lations répétées d'une solution d'atropine (1/200 ou même 1/100) afin d'a- 
baisser la tension intra-Oculaire et de diminuer les dangers d'une perforation 
de la cornée. 

Au déclin de la maladie, lorsqu'elle menace de passer à l'état chronique, 
on devra pratiquer des cautérisations légères, superficielles, au moyen du 
crayon de nitrate d'argent mitigé par l'addition du nitrate de potasse, dans 
les proportions d'une partie de nitrate d'argent pour deux parties de nitrate 
de potasse, ou mélangé par parties égales. 

Si la stase sanguine est poussée jusqu'à la cyanose, on se trouvera très-bien 
de scarifications légères sur la muqueuse et de l'incision du chémosis et non 
de son excision, pratique coupable qui a presque toujours pour conséquence 
la formation de cicatrices et de brides indélébiles qui altèrent la muqueuse pour 
toujours, et constituent ainsi un remède pour ainsi dire pire que le mal. Les sca- 
rifications, pour être efficaces, devront de préférence porter sur les culs-de-sac. 

Lutin, dès qu'on verra survenir une menace de perforation de la cornée, 
on devra recourir sans hésiter à la paracentèse de la chambre antérieure, 
petite opération sur laquelle nous reviendrons encore dans l'article suivant 
et dont nous nous réservons de décrire en détail le modus faciendi, les indi- 
cations et contre-indications, ainsi que les avantages et les dangers, lorsque 
nous nous occuperons des abcès de la cornée, en même temps que nous 
exposerons alors le traitement des complications, afin d'éviter les redites. 



81 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGÏE. 

Ophthalmie des nouveau-nés. 

Synonymie. — Conjonctivite des nouveau-nés; ophlhalmie purulente des nouveau-nés. 

Nous lui donnerons de préférence le nom de conjonctivite des nouveau-nés, 
parce qu'elle constitue en général un type parfaitement distinct, intermédiaire 
à la conjonctivite catarrhale et à la conjonctivite purulente. Dans la majorité 
des cas, en effet, elle ne présente pas les symptômes caractéristiques des 
deux affections que nous venons de décrire, et se distingue au contraire, en 
général, tantôt par une tendance marquée à la guérison, tantôt par" des 
symptômes graves. 

Dans le premier cas, c'est une variété de conjonctivite catarrhale, dévelop- 
pée par suite de la variation brusque de température àlaquelle le petit malade 
est soumis au moment de la naissance (passage d'un endroit chaud dans un 
milieu froid). Seulement ici, en raison de l'excessive sensibilité des organes 
à cet âge, les symptômes revêtiront, cela se conçoit aisément, un caractère 
de plus grande gravité. 

Dans le second cas, nous aurons sous les yeux une variété de conjonctivite 
purulente, caractérisée par la rapidité de son évolution et dans laquelle les 
complications se montreront avec une énergie que nous ne sommes pas ha- 
bitués à rencontrer chez l'adulte, si ce n'est dans certains cas de conjonctivite 
blennorrhagique. C'est ce qui porte à penser que dans ces cas il y a eu ino- 
culation dans le sac conjonclival de l'enfant, de sécrétion vaginale de la mère 
au moment du passage de la tête, pendant l'accouchement. Bien que ce der- 
nier point puisse être contestable, nous avons pourtant observé trois cas 
dans lesquels une vaginite existait chez la mère, d'une façon évidente, avant, 
pendant et après l'accouchement. 

Quoi qu'il en soit, et quelle que soit la forme à laquelle on ait affaire, la ma- 
ladie se montre à peu près exclusivement dans les 4 premiers jours qui sui- 
vent la naissance. 

Ajoutons que les mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles s'est 
trouvée la mère pendant la grossesse sont une cause favorable au développe- 
ment de la maladie chez l'enfant, et que presque toujours alors l'affection 
sera plus grave; c'est ainsi que pendant le siège de Paris, il nous a été donné 
de rencontrer dans notre clinique un certain nombre de cas de ce genre. 

Symptômes. — Il est assez rare que le médecin puisse observer le début de 
la maladie : le plus souvent les enfants ne nous sont amenés qu'après avoir 
été traités au dehors par le plus grossier empirisme. Aussi est-il extrême- 
ment rare que nous voyions la sécrétion semi-liquide, jaune-foncé, assez sem- 
blable à du beurre fondu, qui précède la sécrétion muco-purulente qui ne 
tarde pas à survenir, lorsque la maladie est abandonnée à elle-même. 

Ce qui frappe surtout ici, c'est la nature de la sécrétion, sa couleur fran- 






MALADIES DE LA CONJONCTIVE. r J5 

chement jaunâtre, son abondance et la rapidité de sa reproduction, absolu- 
ment comme dans la conjonctivite purulente de l'adulte. Mais on doit recon- 
naître qu'en général la sécrétion est plus consistante chez l'enfant, et que les 
yeux des nouveau-nés semblent offrir plus de résistance à la maladie que 
ceux de l'adulte. 

En général, si on voit les enfants au début, c'est-à-dire dans les 3 à 4 pre- 
miers jours de la vie, les symptômes sont tout d'abord ceux d'une conjoncti- 
vite catarrhale intense. Bientôt la maladie se transforme en conjonctivite 
purulente, et il n'est pas rare de voir survenir assez rapidement alors, vers le 
septième ou huitième jour de la vie, la perforation delà cornée, par un méca- 
nisme analogue à celui que nous avons indiqué en parlant de la conjonctivite 
purulente. Celte perforation se fait, en général, de préférence dans la partie 
centrale de la membrane, celle qui est la plus éloignée de la source nutritive: 
aussi la procidence du cristallin est-elle beaucoup plus fréquente ici que celle 
de l'iris, contrairement à ce qui a lieu chez l'adulte, et ce qui s'explique du 
reste facilement par la faible consistance de la lentille chez le nouveau-né. 

Pronostic. — Le pronostic varie considérablement suivant que la maladie 
est traitée dès le début ou seulement au bout d'un certain temps. Dans le pre- 
mier cas, elle est essentiellement bénigne, et je l'ai vue disparaître en quel- 
ques jours sur un nouveau-né de ma famille, qu'on me présenta le lende- 
main de sa naissance et qui déjà était pris de la maladie. Intervenant ainsi 
immédiatement après le début de la maladie, je pus juguler l'affection en 
quelques jours. Mais il n'en est plus de même lorsque l'enfant est déjà 
atteint depuis 5 à 6 jours; dans ce cas, en effet, la maladie revêt déjà tous 
les symptômes de la conjonctivite purulente, et il y a lieu de redouter la 
nécrose et la perforation de la cornée. 

Traitement. — Un premier point à observer, c'est de s'assurer aussi sou- 
vent que possible de l'état de la cornée et de surveiller celle-ci en vue des 
complications possibles. Pour cela il est indispensable de se servir d'éléva- 
teurs, les paupières, par suite de l'exagération de leur volume, s'ectropion- 
nant avec une telle facilité qu'on ne peut les écarter avec les doigts. En outre, 
l'écartement avec les doigts exige en général, une certaine pression sur le 
globe, qui, dans le cas d'imminence de perforation, peut avoir les plus fâ- 
cheuses conséquences. 

Le principal traitement doit consister dans des soins minutieux de propreté. 
Laver le sac conjonclival aussi souvent que possible. Pour cela, Chassaignae 
et Giraldès avaient imaginé chacun un appareil à douches oculaires, à l'aide 
duquel on lançait sur l'œil malade, pendant des heures entières, un jet d'eau 
violent. Lorsqu'on agit de la sorte, il faut avoir soin d'éviter que l'eau ne 
rejaillisse sur les personnes voisines, le liquide qui s'écoule, étant, comme 
on le sait, parfaitement propre à reproduire la maladie. 

Pour nous, nous préférons de beaucoup les lavages répétés à l'aide d'une 
seringue chargée d'un mélange de 2 à 3 parties d'eau tiède pour une partie 
d'eau saturée de chlore ou la solution d'acide salicylique dont nous avons 
parlé plus haut. Nous recommandons en outre les compresses imbibées d'eau 



96 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

glacée, et soit les badigeormages à l'extérieur, avec la teinture d'iode, soit les 
attouchements légers de la face externe de la paupière supérieure avec le 
nitrate d'argent mitigé. Enfin il ne faut jamais oublier l'atropine; outre qu'elle 
procure un soulagement manifeste dans les douleurs, en raison de l'absorp- 
tion d'une certaine quantité de belladone, elle a l'avantage en cas de perfora- 
tion, de diminuer les chances de procidence de l'iris. 

Si, après la disparition des symptômes inflammatoires les plus violents, et 
surtout lorsque le gonflement de la muqueuse a sensiblement diminué, la ré- 
solution tardait à se produire et la sécrétion ne tarissait pas, on emploierait 
le crayon de sulfate de cuivre ou de nitrate d'argent mitigé faible, dont on 
ferait suivre l'emploi de quelques prudentes scarifications sur les culs-de-sac. 

Enfin lorsqu'il s'est formé un kératocèle un peu. étendu, il ne faut pas 
hésiter à le ponctionner et à faire suivre cette petite opération de l'issue du 
cristallin, seul moyen d'empêcher les désordres de s'étendre aux parties pro- 
fondes, et de conserver l'espoir de pouvoir rendre plus tard, par une pupille 
artificielle, un peu de vue au petit malade. 

Consultez : J. Hirschberg, Klinisch'e Vortrdge auss der von Grœfe'schen Klinik. 
Berlin, 1871 (ouvrage épuisé). 



ART. k. — CONJONCTIVITE DIPHTHÉRIQUE. 

Synonymie. — Conjonctivite diphthéritique ; diphthérite de la conjonctive ; diphthérie 
oculaire; croup des paupières. 

La conjonctivite diphlhérique est la manifestation, sur la conjonctive, de la 
maladie générale, due à une altération du sang, désignée sous le nom de 
diphthérite par Bretonneau, et sous celui de diphlhérie par Trousseau. 
C'est donc une maladie analogue au croup et à l'angine dipbtbérique ou mal 
égyptiac des anciens. 

Anal omie pathologique. — Ce qui caractérise essentiellement la maladie 
qui nous occupe, c'est la production d'un épanchement fibrineux dans l'épais- 
seur du tissu de la muqueuse oculaire. 

Nous avons déjà vu, à propos de la conjonctivite purulente, qu'on rencontre 
parfois sur la conjonctive des productions pseudo-membraneuses, faciles à 
détacher, et qui, lorsqu'on les enlève, conservent le moule du globe de l'œil, 
de la cavité des culs-de-sac et des paupières, et qui sont constituées par l'épais- 
sissement de la sécrétion morbide. Ce ne sont pas ces sortes de fausses mem- 
branes peu adhérentes et faciles à détacher qui constituent le caractère de l'af- 
fection dont nous nous occupons. Ici on a affaire à une exsudation en même 
temps qu'à une infiltration de fibrine coagulable dans l'épaisseur même de la 
muqueuse. Cette infiltration fibrineuse, qui ne s'accompagne pas au début de 
sécrétion anormale, s'étend jusqu'à l'épisclère, aux culs-de-sac, au tissu 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 97 

cellulaire qui double les cartilages, et à ces derniers même suivant cer- 
tains auteurs (Schweigger), en un mot à toute la conjonctive et à toutes les 
couches des tissus sous-jacents. On observe aussi parfois des fausses mem- 
branes à la surface de la muqueuse, mais c'est le cas le plus rare, et alors 
elles sont concrètes et particulièrement résistantes. On peut bien les dé- 
tacher par lambeaux, mais en même temps on enlève l'épithélium de la 
muqueuse, et alors celle-ci saigne par suite de la déchirure de quelques-uns 
de ses vaisseaux les plus superficiels. D'autres fois cette infiltration, au lieu 
de s'étendre à toute la muqueuse, ne siège que sur des parties isolées de 
celle-ci, constituant ainsi des foyers ou îlots diphlhêriques (de Grsefe). 

La muqueuse est profondément altérée, au lieu d'être mince, lâche, mo- 
bile et élastique comme à l'état normal, elle est épaissie, rigide, inextensible, 
lardacée, d'une consistance analogue à celle du cuir; lorsqu'on passe le doigt 
à sa surface, on perçoit une sensation analogue à celle que l'on éprouve en 
passant le doigt sur la face interne d'une coquille d'huître, ce qui peut s'ex- 
primer assez exactement en disant que la muqueuse crie sous le doigt. 
La circulation est entravée par l'exsudat, aussi bien dans les artères que dans 
les veines; les premières sont étranglées, anémiées, présentant tous les 
symptômes de l'ischémie artérielle; les secondes sont gorgées de sang, dila- 
tées; il y a une stase veineuse évidente, qui produit à son tour un œdème, 
qui, se joignant à l'infiltration de fibrine, augmente l'épaississement de la 
conjonctive. 

Ces modifications de la circulation sont dues à une même cause, à l'exsu- 
dation fibrineuse à travers les vaisseaux, à une infiltration de même nature 
du tissu conjonclif ambiant. Il y a là une modification des plus manifestes 
des qualités du sang. 

Symptômes analomiques. — On divise la maladie eu trois périodes pen- 
dant lesquelles les symptômes varient. 

Première période, ou période d'exsudation et d'infiltration. — Dans celte 
période, les symptômes anatomiques, d'une violence extrême, sont dus à la 
congestion de la conjonctive. Les paupières, fortement gonflées surtout vers 
leur bord marginal, sont rouges, violacées, cyanosées ou livides, sensibles 
à la palpation, luisantes, tendues, brûlantes au toucher, comme la sur- 
face d'un abcès chaud sur le point de s'ouvrir. Les plis en sont complè- 
tement effacés; plus elles sont dures et chaudes, plus le gonflement est pro- 
noncé, et plus il est difficile de les écarter. Non-seulement le malade ne peut 
plus ouvrir les yeux spontanément, mais encore le médecin lui-même n'ar- 
rive le plus souvent à écarter les paupières ou à les ectropionner qu'avec 
la plus grande difficulté. 

C'est à la paupière supérieure que ces phénomènes sont le plus manifestes. 
Cette dernière, en effet, au lieu de se mouler sur le globe, s'en écarte et 
pend au-devant de lui comme la visière d'une casquette au-devant du front. 
Si on essaye de la renverser, on parvient à peine à la redresser, en lui don- 
nant la direction horizontale. Quant à la paupière inférieure, elle est souvent 
excoriée, et les petites plaies qui en résultent sont souvent envahies, elles 

SICHEL. 7 



98 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

aussi, par la diphthérie et présentent une teinte grisâtre semblable à celle 
des plaies atteintes de pourriture d'hôpital. En même temps, se voit le long 
du sillon naso-palpébral une traînée profonde qu'y tracent, en s'écoulant, les 
larmes acres et brûlantes. 

La conjonctive elle-même est notablement gonflée, on y constate une colo- 
ration jaune-grisàtre claire, louche et diffuse, qui se prolonge dans l'épaisseur 
de la membrane; la muqueuse sensiblement épaissie et gonflée, se déchire 
et saigne abondamment au moindre contact, et on peut définir ce fait assez 
exactement en disant que la conjonctive est cassante ; les vaisseaux sont plus 
apparents, mais eux aussi se déchirent avec la plus grande facilité sous l'in- 
fluence du plus léger attouchement et lors des tentatives d'écartement 
des paupières. Il n'y a jamais d'ecchymoses, comme dans la conjonctivite pu- 
rulente. 

La cornée se trouble, devient opaline, presque opaque même dès les pre- 
mières heures de la maladie et cache l'iris en partie; dès le troisième ou le 
quatrième jour, elle commence à présentera son centre une teinte grisâtre 
ou gris-jaunàtre, infiltrée, floconneuse, à contours mal définis, analogue au 
néphélion. Cinq ou six jours après, l'infiltration se généralise, opacifie toute 
la cornée, qui finit par se nécroser et se perforer. Il se déclare alors souvent 
une panophthalmite qui entraîne la phthisie du globe. 

D'autres fois, cette infiltration de la cornée présente une forme annulaire; 
il en résulte une élimination successive des différentes couches l'une après 
l'autre, et dans ce cas la perforation se produit sur différents points par 
lesquels sort l'iris, donnant naissance, comme dans la conjonctivite purulente, 
au stapliylome racémeux. 

Ajoutons encore que dans des cas malheureusement très-rares, la cornée 
reste saine; cette marche heureuse de la maladie se constate surtout lorsque 
la diphthérie, au lieu d'être généralisée â toute la conjonctive, reste localisée 
à celle des paupières seules; dans ce cas, on le comprend, on remarque une 
diminution notable dans l'intensité de tous les symptômes, car plus la ma- 
ladie est étendue et plus les complications sont â craindre. 

Pendant cette première période, la sécrétion lacrymale est exagérée et les 
larmes s'écoulent sur la joue mêlées à du sang, â des flocons fibrineux, à 
des débris pseudo-membraneux et enfin h des cellules épithéliales; elles 
produisent sur la joue, le long du sillon naso-palpébral, ainsi que nous l'avons 
dit tout à l'heure, des excoriations analogues à celles que nous avons vues 
se développer dans la conjonctivite purulente, mais plus profondes et plus 
étendues. 

Deuxième période, ou période de résorption de la fibrine. — Celle-ci est 
caractérisée par la résorption de la fibrine. Cette résorption ne se fait pas 
également et simultanément sur tous les points de la muqueuse, elle com- 
mence généralement par la conjonctive bulbaire, gagne ensuite la conjonctive 
des culs-de-sac et finit par la conjonctive palpébrale, laissant ça et là par 
places des îlots diphthériques dont la disparition n'a lieu qu'un peu plus 
tard. La muqueuse devient alors plus franchement œdémateuse; lorsqu'on 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 99 

l'incise, elle laisse écouler un liquide séreux; sa coloration passe peu à 
peu au rouge franc, soit parce que les artères reçoivent de nouveau du 
sang, soit parce que les veines se dégorgent, soit enfin, par suile d'une 
plus grande régularité dans la circulation capillaire. La conjonctive prend un 
aspect de plus en plus turgescent et cesse de crier sous le doigt. Au fur et à 
mesure que ces symptômes s'accusent davantage, on voit apparaître une sécré- 
tion plus ou moins abondante, franchement purulente, qui remplace la sécré- 
tion lacrymale exagérée dont nous avons parlé plus haut. Aussi cette période 
a-t-elle été désignée sous le nom de période blcnnorrhoïque (de Grsefe). 
Si jusque-là la cornée a été indemne de complications graves, on peut espé- 
rer la voir y échapper, mais cependant tout danger n'a pas encore disparu. 

Ainsi que nous l'avons vu, en effet, la conjonctivite purulente, ou blennor- 
rhoïque, tout en présentant moins de dangers que la conjonctivite diph- 
thérique, peut, pour son propre compte, entraîner, nous le savons, le ramol- 
lissement et la perforation de la cornée. Les dangers que court alors cette 
membrane sont d'autant plus à craindre que la première période aura été 
plus longue et l'aura plus menacée. 

Enfin, la sécrétion finit par se tarir à son tour et la maladie passe à la 
troisième période. 

Troisième période, ou période d'atrophie et de rétrécissement cicatriciel de la 
conjonctive. — Au fur et à mesure que la sécrétion diminue, on voit la con- 
jonctive s'amincir petit à petit et devenir plus lisse; les dimensions du sae 
■conjonclival diminuent; il se rétrécit, la face interne des cartilages tarses 
devient plus courbe qu'à l'état normal, et ils prennent plus ou moins la forme 
d'une cuiller; les bords libres des paupières se dirigent en dedans; les cils, 
au lieu d'être horizontaux, décrivent une légère courbe qui les rapproche 
du globe oculaire. 

La muqueuse devient trop courle pour les parties sur lesquelles elle s'ap- 
plique, elle les attire à elle et ces parties sous-jacenles sont obligées de se 
froncer et de se déformer. Il se passe là un fait analogue à celui qui se re- 
marque sur un paletot dont la doublure est trop étroite pour le drap qu'elle 
double; c'est une simple action mécanique, et il nous semble inutile, pour 
expliquer cette déformation, d'invoquer une infiltration du tissu propre du 
cartilage qui en altérerait la structure et le déformerait (Schweigger). 

Symiilômes généraux. — Souvent la maladie ne resle pas bornée à la con- 
jonctive; le même état s'observe aussi sur la muqueuse nasale, pharyngienne 
ou laryngée; et alors, aux symptômes oculaires viennent se joindre les signes 
de l'angine couenneuse, de la diphthérie gutturale ou du croup. 

Il peut se faire que l'ophtlialmie diphthérique ne soit qu'un phénomène 
précurseur des deux maladies que nous venons de signaler. Aussi doit-on tou- 
jours, en même temps qu'on suit l'affection conjonctivale, ne pas négliger de 
surveiller les voies respiratoires. Dans tous les cas, les ganglions sous-maxil- 
laires el préparotidiens sont toujours plus ou moins engorgés. 

Souvent on n'observe aucune infiltration ni exsudation dans l'épaisseur 
ou à la surface des autres muqueuses. Les phénomènes observés, de leur 



];0l) TRAITÉ ELEMENTAIRE DOPIITHALMOLOGIE. 

côté, se bornent à un aspect jaunâtre, macéré, décoloré, livide de leur 
surface (M. Peter). 

Symptômes subjectifs. — Après quelques prodromes dus à la maladie gé- 
nérale, dont l'affection oculaire n'est, après tout, qu'une manifestation locale, 
et qui ne sont, autres que ceux qui caractérisent le début de toutes les 
affections graves, le malade est pris d'une violente douleur oculaire, 
semblable à une brûlure des plus intenses, due à l'élévation de la tempéra- 
ture; à cela s'ajoutent une sensation de constriction intolérable du globe, 
qui ne peut être attribuée qu'à la compression et au tiraillement des nerfs 
et vaisseaux par le produit épanché, et qui occasionne d'atroces dou- 
leurs. L'affection oculaire s'accompagne de symptômes généraux beaucoup 
plus intenses que dans toutes les autres maladies oculaires, à l'excep- 
tion du phlegmon de l'œil ou panophthalmite; la fièvre est violente, la soif 
intense, l'appétit nul; le malade éprouve même un dégoût absolu pour les 
aliments, complication assez importante, puisque, d'après Trousseau, la pre- 
mière indication à remplir dans les cas de diphthéiïe, c'est de nourrir le 
malade autant que possible. Le pouls est petit, misérable, la voix est éteinte, 
rauque; chez les enfants, les cris sont rares, étouffés, voilés et semblent loin- 
tain. Les fosses nasales sont le siège d'un coryza de nature spéciale, admira- 
blement décrit par Peter (1). 

Marche. — La première période de la conjonctivite diphthérique dure de 
8 à 40 jours, c'est heureusement la plus courte, car c'est la plus dangereuse, 
celle pendant le cours de laquelle on a à craindre les principales et les plus 
redoutables complications du côté de la cornée. 

On ne saurait nier que la maladie présente la plus funeste tendance à l'ul- 
cération, à la perforation, et même à la destruction de la cornée. En effet, dès 
que cette terrible complication est survenue, il semble que la maladie ait 
atteint le but de ses efforts ; les symptômes les plus violents s'amendent 
comme par enchantement, et la deuxième période commence presque aus- 
sitôt (de Grsefe). 

Celle-ci est d'ordinaire au moins d'une durée égale à la première, et sou- 
vent même un peu plus longue ; elle dure de 10 à 15 jours; les dan- 
gers qu'elle présente sont d'autant plus sérieux que la première période a 
été plus longue et a compromis davantage la cornée; nous en avons exposé 
plus haut les raisons. 

Enfin, la troisième période est la plus longue des trois; sa durée varie de 
quelques semaines à un ou plusieurs mois. Elle ne présente pas de dangers 
au point de vue de la vision, mais elle compromet néanmoins sérieusement 
les fonctions oculaires, à cause de l'atrophie de la muqueuse, du blépharo- 
phimosis et de l'ectropion qui en sont les conséquences presque fatales et 
qui deviennent alors la cause de fréquentes rechutes de conjonctivite ou de 
kératite qui ne cèdent qu'à l'emploi de moyens chirurgicaux. 

Pronostic. — Après ce que nous venons de dire, nous croyons inutile 

(1) Prix Montyon, 1859. 






MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 101 

d'insister sur la gravité du pronostic; non-seulement, en effet, nous avons à 
craindre pour la vue du sujet, la perte de l'œil survenant dans la majorité des 
cas, mais encore, comme nous l'avons vu plus haut, la vie même des malades 
est en danger par le fait des complications générales. 

Pour donner une idée de la gravité de l'affection au point de vue oculaire, 
nous dirons qu'à l'époque de notre dernier séjour chez notre regretté maître 
de Grœfe, il nous a été donné d'observer à Berlin une épidémie de cette 
maladie, et que sur 78 cas observés, auxquels nous pouvons ajouter 15 cas 
qui se sont présentés dans notre pratique particulière à Paris, il n'y a eu 
que 12 guérisons, dont 6 complètes et 6 partielles, à la suite desquelles les 
malades n'ont conservé qu'une partie des fonctions optiques et visuelles. 

Dans ces six derniers cas, en effet, il subsista chez deux malades un leu- 
côme adhérent; chez trois autres, une taie de la cornée plus ou moins éten- 
due, et enfin chez le dernier il se fit une procidence de l'iris. Les complica- 
tions générales se montrèrent dans 65 cas et furent suivies 31 fois de mort. 
Dans ces derniers cas, il s'agissait toujours de sujets âgés de 18 mois à 8 ans. 

Ainsi donc, sur ces 93 cas observés par nous-mème, nous avons vu 81 fois 
survenir la perte totale de l'œil atteint. Ces chiffres en disent plus que tout 
sur la gravité de la maladie. 

Etiologie. — L'étiologie de la diphthérie est, comme on le sait, excessive- 
ment obscure. Trousseau l'attribue à un empoisonnement du sang, dont la 
nature nous est complètement inconnue; tout ce que la science a permis de 
constater, est ce qu'a écrit Millard dans sa remarquable thèse inaugurale 
(Paris, 1858). 

Ce qu'on peut dire, c'est qu'elle se manifeste de préférence sur les enfanis 
de 2 à 8 ans (principalement entre 2 et 4 ans), bien que cependant on 
puisse parfaitement la rencontrer à tous les âges de la vie. 

Malgré les expériences négatives de Peter sur lui-même (thèse inaugu- 
rale, 1800) et les nôtres sur des chiens, et qui échouèrent constamment, on 
•ne saurait nier le caractère essentiellement contagieux de la maladie qui nous 
occupe. En outre, il semblerait qu'elle soit endémique et surtout épidémique 
dans certaines contrées; tels sont, par exemple, les pays situés sur le littoral 
de la mer Baltique (Prusse, Suède, Danemark, Hanovre, Hollande); dans 
■ces pays eux-mêmes, la maladie semble d'autant plus intense et plus redou- 
table que ces pays sont plus septentrionaux. 

Le printemps, l'automne, les variations atmosphériques brusques et fré- 
quentes, les mauvaises conditions hygiéniques et la constitution des sujets, 
leur nourriture insuffisante ou mal choisie, paraissent être autant de causes 
prédisposantes au développement de celte redoutable affection. On ne s'éton- 
nera donc pas que nous ayons eu l'occasion d'observer à Paris nue épi- 
démie de cette affection, dans le courant de mars 1871, à la suite des cinq 
mois de siège, pendant lesquels la population parisienne s'était trouvée forcé- 
ment dans les plus mauvaises conditions hygiéniques possibles. 

Notons, en outre, que toutes les affections conjonctivales peuvent dégénérer 
en diphthérie, ou pour mieux dire se compliquer de diphthérie, lorsque sévit 



102 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

une épidémie de cette maladie. Enfin, pour terminer, faisons remarquer que 
la diphthérie proprement dite se complique souvent de diphthérie oculaire, 
mais cette dernière ne survient pas dans tous les cas ; inversement il est pour 
ainsi dire exceptionnel que la conjonctivite diphthérique ne se complique pas 
de signes de diphthérie générale, et les chiffres cités par nous plus haut le 
montrent d'une façon éclatante. Sur 93 cas, en effet, les complications géné- 
rales se montrèrent dans 65 cas ou 69,89 p. 100. 

Traitement. — Le premier et le plus important des remèdes à employer 
est l'instillation de la solution de sulfate neutre d'atropine à 1/100 et tous les 
quarts d'heure, jusqu'à dilatation de la pupille admaximum, afin d'empêcher 
autant que possible, dans les cas de perforation, l'iris de venir adhérer à la 
cornée, en même temps que l'on amènera ainsi une détente générale de tout 
le système circulatoire de l'œil. Ce moyen, en outre, possède une action sédative 
des plus évidentes contre les douleurs ciliaires et contre la photophobie qui 
atteignent souvent ici un très-haut degré. 

Les lavages à l'eau chlorée ou avec la solution d'acide salicyliquedont nous 
avons déjà parlé, à propos de la conjonctivite purulente, rendront ici de très- 
grands services, surtout à la deuxième période de la maladie, en agissant comme 
désinfectant et en diminuant l'action errodante de la sécrétion de nature blen- 
norrhoïque qui caractérise cette période de la maladie. Des compresses glacées, 
renouvelées aussi fréquemment que possible, seront d'un puissant secours, 
l'application du froid amenant un resserrement des vaisseaux qui empêche l'af- 
flux sanguin, diminue la stase et modère l'épanchement fibrineux. Si elles ne 
pouvaient être supportées, le remède inverse, les compresses tièdes pourraient 
être aussi employées, quoique d'une manière beaucoup moinsutile et avec infi- 
niment de précautions, la chaleur provoquant, en général, un afflux sanguin 
considérable. Quelques auteurs (de Graafe, de Wecker) conseillent en même 
temps l'emploi des mercuriaux jusqu'à salivation; mais nous ne saurions 
trop conseiller d'être on ne peut plus réservé dans l'emploi des sangsues 
(Siebel père), des scarifications profondes de la muqueuse (Jacobson) ou du 
débridement de l'angle externe des paupières (de Grsefe) ; les plaies succé- 
dant à ces divers moyens se compliquent en effet rapidement et avec une 
funeste facilité d'accidents diphthériques (1). 

Les cautérisations énergiques avec le caustique lunaire (Sichel père) nous 
paraissent, devoir également être rejetées, car, nous l'avons déjà dit, elles 
sont toujours suivies d'une exsudation superficielle, il est vrai, mais abon- 
dante, ainsi que d'une plus ou moins grande turgescence des vaisseaux 
qui, venant s'ajouter aux phénomènes pathologiques de même nature qui 
existent déjà dans la conjonctive, augmenteront encore, par l'entrave apportée 
de la sorte à la nutrition, le danger et les chances de mortification ou de 
perforation de la cornée. 

Or, on ne doit pas l'oublier, c'est précisément là qu'est le plus grand danger 
de cette maladie ; par conséquent, on devra examiner cette membrane aussi sou- 

(!) Voy. Tribes, Des complications diphthériques des plaies, Thèses de Paris, 1871. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 103 

vent que possible, 3 à 4 fois par 24 heures, en écartant soigneusement les pau- 
pières à l'aide d'élévateurs, et se tenir prêt à pratiquer la paracentèse de la 
chambre antérieure aussitôt que la perforation de la cornée paraîtra immi- 
nente. Cette pratique constitue pour nous le véritable palladium de la maladie ; 
car, on s'en souvient, nous avons fait observer qu'à partir du moment où la 
cornée est perforée, une détenle générale semble survenir dans tous les sym- 
ptômes oculaires, et l'amélioration ne larde pas à se montrer. La paracentèse 
ne doit pas se borner aune simple évacuation de la chambre antérieure; elle 
doit, pour être efficace, être suivie de l'établissement d'une véritable fistule 
cornéenne. 

Lorsque la maladie est sur le point de passer de la deuxième à la troisième 
période, moment qui est caractérisé par la diminution de la sécrétion, c'est 
alors qu'il faut avoir recours aux: cautérisations avec le crayon de nitrate d'ar- 
gent mitigé, afin de provoquer sur la conjonctive le développement d'une 
inflammation simple aiguë et d'une fluxion réparatrice. Les cautérisations 
devront être faites avec discernement, et jamais une nouvelle ne devra être 
pratiquée tant que l'eschare de la précédente ne sera pas entièrement éli- 
minée. Après chaque cautérisation on neutralisera, avec le plus grand soin, 
l'excédant du caustique, par des lavages répétés avec la solution saturée de 
sel marin. On emploiera encore ici avec fruit, alternativement avec les cau- 
térisations, les attouchements avec la solution saturée d'acétate neutre de 
plomb, suivis du lavage à grande eau. 

Mais la précaution la plus importante est sans contredit, lorsqu'un seul 
œil est pris, de mettre le second à l'abri de la contagion, à l'aide d'un appareil 
hermétique, composé de bandelettes de baudruche gommée, imbriquées de 
la tempe vers le nez, et recouvertes d'une épaisse couche de collodion riciné 
bien élastique et récemment préparé. Enfin, le caractère contagieux de la 
maladie fera toujours de l'isolement des malades une nécessité impérieuse. 

Bibliographie. — A. von Gr.-efe, Arch. /'. Ophth., Bd. I, Abth. 1., p. 168 à 250. 
Berlin, 1854. — A. Millard, Thèse de Doctoral. Paris, 1858. — M. Peter, 
Mémoire inédit (Prix Montyon de la Faculté de Méd., Paris, 1859)- — M. Peter, 
Thèse de doctorat. Paris, 1860. — Trousseau, Clinique médicale de VHôlel- 
Dieu. Paris, 1861. — L. de Wecker, Thèse de doctorat. Paris, 1861. 



ART. 5. — CONJONCTIVITE GRANULAIRE 



Synonymie. — Granulations conjonctivales. — Granulations des paupières. — Ophthalmie 
d'Egypte. — Ophthalmie militaire, ophthalmie des armées. — Hypertrophie papillaire. 
— Trachomes. — Aspritudines. 

En jetant les yeux sur la synonymie multiple que nous venons d'énumérer, 
il est facile de pressentir qu'une affreuse confusion doit régner dans cette 
question. Cette confusion, très-réelle, tient, en effet, à ce qu'on a décrit 



104 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

jusqu'à ce jour, et surtout dans notre pays, sous le nom de granulations de 
la conjonctive, deux états tout à fait distincts. 

Une autre raison de cette confusion résulte de ce qu'on a cru observer que 
celte maladie semblait être endémique à certains pays ou à certains établis- 
sements; mais cette apparence est purement fictive, et ne tient qu'à une 
fausse interprétation et à des mesures hygiéniques imparfaites. 

Pour se rendre compte de la première de ces causes d'erreur, il suffit de 
jeter les yeux sur de récents travaux relatifs à cette question. On voit, ainsi 
combien ceux qui se sont efforcés de décrire cette conjonctivite se sont mé- 
pris, en groupant sous un même nom deux affections absolument différentes. 
C'est ainsi que le professeur Gosselin (1) donne des granulations conjoncti- 
vales la définition suivante : 

« En France, dit-il, nous appelons ainsi de nombreuses saillies rouges, 
arrondies, qui hérissent la surface de la conjonctive palpébrale dans un bon 
nombre de blépharites chroniques, et nous reconnaissons que, parmi ces 
saillies, les unes sont consécutives à une suppuration de la conjonctive, les 
autres arrivent après des blépharites non purulentes. » 

Inutile de faire remarquer combien cette définition laisse à désirer. 
Plus récemment encore, Hairion (de Louvain) (2), cherchant à faire cesser 
la confusion, est venu jeter un nouveau trouble dans la nosographie de la 
conjonctivite granulaire, en décrivant, comme des néoplasmes, une des trans- 
formations que subit l'un des états décrits jusqu'ici sous le nom collectif 
de granulations de la conjonctive. 

Ce point une fois établi, à titre de simple aperçu, nous devons faire ob- 
server tout d'abord qu'il existe, dans ce qu'on a décrit sous le nom de 
granulations, deux états de la conjonctive absolument différents, et que la 
confusion a été causée par la grande analogie des causes déterminantes de 
l'un et de l'autre état, par une certaine similitude de leurs symptômes et des 
lésions secondaires qu'ils occasionnent, ainsi que par la dénomination de 
granulations donnée en commun à tous deux. 

Cette confusion provient de ce que les connaissances histologiques que 
l'on avait sur la structure normale et pathologique de la conjonctive sont 
restées inexactes et peu précises jusque dans ces derniers temps. 
Sous le nom de granulations, on a, en effet, compris : 
1° Le développement exagéré des papilles de la conjonctive. 
2° L'engorgement des cellules lymphoïdes contenues dans le tissu conjonc- 
tif réticulé, fondamental, ou tissu adénoïde, de cette muqueuse. 

On voit, par ce court préambule, que notre intention est de décrire sépa- 
rément : 

A. Le développement exagéré des papilles, hypertrophie papillaire (tra- 
chome papillaire, Stellwag von Carion) ou mieux, engorgement hypertrophique 
des papilles, comme nous proposerons de le nommer. 

(1) Arch. gén. de Méd., avril 1869, p. 386. 

(2) Annales d'ocul.,t. LXIII, 1872. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 105 

B. Les granulations proprement dites, granulations aiguës, granulations 
vésiculeuses (Hairion), trachomes proprement dits des auteurs Allemands, ou 
engorgement des cellules lymphoïdes. 

A. Engorgement hypertropiiique des papilles. — Symptômes objectifs. 
— Si l'on examine la face interne des paupières, on voit que toute la surface 
de la conjonctive est occupée par une masse de petites élévations présentant 
plus ou moins la forme cuboïde ou pyramidale, dont la base se confond avec 
la conjonctive voisine, et dont la partie libre est plus ou moins arrondie. 
Elles présentent quatre faces aplaties par le serrement des unes contre les 
autres; elles ont toutes une forme analogue à celle des pains de mie que l'on 
voit à la devanture des boutiques de boulangers. Leur couleur est d'un rouge 
vif, allant quelquefois jusqu'au carmin ou au pourpre. Elles sont accompagnées 
d'une sécrétion conjonctivale plus ou moins abondante, épaisse, visqueuse, 
qui s'accumule vers le grand angle de l'œil et à la base des cils. La fente 
palpébrale est rétrécie, la paupière supérieure est tombante, par suite d'aug- 
mentation de son volume et d'exagération de son poids, que le muscle rele- 
veur ne peut plus vaincre qu'imparfaitement. On observe en même temps, 
du côté de la paupière inférieure, une tendance prononcée à l'ectropion. De 
ces trois derniers syptômes résulte une expression particulière de la physio- 
nomie des malades, qui permet souvent de faire le diagnostic à distance. Il 
n'en est cependant pas toujours ainsi. Un observateur, même attentif et expé- 
rimenté, peut ne rien noter à l'extérieur qui éveille ses soupçons et être très- 
surpris, en retournant les paupières, de trouver des papilles hypertrophiées. 

Si on écarte les paupières, on voit que ces petites élévations ne commencent, 
pas au bord même de la paupière, mais aune certaine distance de lui, variable 
de 1 à 2 millimètres. Les plus nombreuses siègent vers les angles de l'œil et 
vers le bord postérieur du tarse, au delà duquel elles se prolongent sur le cul- 
de-sac. Dans ces deux points de la conjonctive palpébrale, elles sont tellement 
serrées les unes contre les autres, qu'on ne peut plus distinguer la surface 
de la conjonctive, au-dessus de laquelle elles s'élèvent. La paupière supé- 
rieure est leur siège de prédilection. Vers les angles, là où leur dévelop- 
pement, loin d'être gêné par la pression contre le globe, est au contraire fa- 
cilité par le libre espace qui existe entre le globe, la paroi orbitaire et le 
cartilage tarse, ces élévations atteignent leur plus grande hauteur, et celle- 
ci peut aller jusqu'à 2 ou 3 millimètres. Les plus basses, au contraire, siègent 
à la région correspondant à la partie moyenne du tarse. 

Ces sortes de petites tumeurs s'accompagnent d'une augmentation consi- 
dérable des dimensions de la conjonctive elle-même; aussi remarque-t-on 
souvent, en arrière des tarses, dans le cul-de-sac conjonctival, un ou plu- 
sieurs larges replis de la muqueuse, sous lesquels on voit fréquemment le 
tissu adipeux plus abondant qu'à l'état normal. A un état plus prononcé, les 
replis du cul-de-sac eux-mêmes sont couverts d'un grand nombre de ces 
élévations. 

Toutes ces tumeurs sont inclinées l'une vers l'autre, de l'angle externe 
vers l'angle interne, ce qui explique le cheminement vers ce dernier du 



106 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

mucus sécrété et son accumulation en ce point. Elles présentent donc ab- 
solument la même disposition anatomique que les papilles de la conjonctive 
normale. 

Ces papilles hypertrophiées offrent souvent un aspect analogue à celui des 
bourgeons charnus. Souvent aussi elles ont une apparence et une consis- 
tance fongueuse, qui les fait saigner au moindre contact. D'autres fois, au 
lieu d'être pressées les unes contre les autres suivant plusieurs lignes, elles 
sont isolées les unes des autres, disséminées et inégalement réparties sur les 
différents points de la muqueuse. Leur forme alors est sensiblement modi- 
fiée; elles ne sont plus aplaties sur quatre faces, mais offrent, au contraire, 
un aspect assez régulièrement arrondi. Les plus volumineux s'observent vers 
les angles de l'œil. Quelquefois enfin, un certain nombre de ces papilles hyper- 
trophiées sont rangées sur une ou deux lignes séparées. Ce sont les deux 
dispositions que nous venons de signaler qui leur ont fait donner, par feu 
mon père, le nom de granulations discrètes, dans le premier cas, ou de gra- 
nulations en crête de coq, dans le second. 

Les figures 3 et 4 de la planche II de l'Iconographie de mon père en don- 
nent une représentation d'une exactitude saisissante. 

La conjonctive elle-même, dans les points qui ne sont pas envahis par les 
productions pathologiques, montre une très-vive injection, aussi bien des 
vaisseaux conjonclivaux propres, que des vaisseux sous-conjonctivaux, injec- 
tion qui atteint jusqu'à la conjonctive bulbaire et arrive même parfois au bord 
de la cornée. Lorsque la maladie existe depuis un certain temps, on observe 
un aspect dépoli de la cornée. Un peu plus tard, au dépoli de la cornée suc- 
cède une vascularisation plus ou moins marquée de cette dernière, vasculari- 
sation siégeant dans l'épaisseur de sa seconde couche ou membrane de Bow- 
man, et qui peut être tellement confluente, qu'elle rende la cornée presque 
complètement opaque. Le plus souvent, cette vascularisation de la cornée est 
bornée à sa moitié ou à ses deux tiers supérieurs, et presque toujours elle 
cesse brusquement, suivant une ligne plus ou moins courbe, qui coïncide 
très-exactement avec les points ordinairement en contact avec la paupière 
supérieure. Dans quelques cas cependant, et ce sont les plus nombreux, elle : 
s'étend à toute la membrane, mais il existe des espaces libres entre les ; 
vaisseaux, espaces qui permettent de voir les parties sous-jacentes. C'est ce 
qu'on désigne d'ordinaire sous le nom de pannus tennis. 

La hauteur de ces productions pathologiques peut varier depuis mm ,3 
jusqu'à 2 ou 3 millimètres. Parfois isolées, mais presque toujours serrées 
les unes contre les autres, on en voit certaines prendre un dévelop- 
pement de plus en plus considérable et écraser leurs voisines. Celles-ci sur- 
tout saignent le plus facilement et offrent une consistance essentiellement 
friable, fongueuse. 

L'aspect rugueux, hérissé, que ces élévations présentent, leur avait fait i 
donner par les anciens le nom de T^o^a-a (Hippocrate) ou aspritudines 
(Gallien)etleur a valu le nomde trachomes papillaires, sous lequel les décrit 
Stellvvag von Carion, dénomination qui mériterait peut-être d'être conservée. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 107 

Symptômes subjectifs. — Les malades se plaignent d'avoir les paupières 
agglutinées à leur réveil; ils accusent une photophobie plus ou moins intense 
et sont surtout tourmentés par la sensation du roulement continu de corps 
étrangers entre les paupières et le globe. Lorsque la maladie est déjà an- 
cienne, et que la cornée présente le dépoli ou la vascularisation dont nous 
avons parlé, il se produit un trouble de la vue parfois très-accusé qui peut 
même aller jusqu'à rendre les malades incapables de se conduire. 

B. Engorgement des cellules lymphoïdes. — Symptômes objectifs. — 
Ce qui frappe tout d'abord, et attire le plus souvent de suite l'attention de 
l'observateur, c'est un habitas extérieur particulier des malades. La paupière 
supérieure est tombante, épaissie et gonflée, son bord libre est plus ou moins 
roulé en dedans, et les cils, au lieu d'être dirigés directement en avant et 
légèrement en haut, regardent en bas et un peu en arrière. La commissure 
externe est plus ou moins cacbée par un repli cutané vertical, dont la présence 
s'exagère encore lorsqu'on cherche à écarter les paupières. Enfin on est frappé 
par l'aspect généralement misérable du faciès tout entier. Ces signes, qui 
permettent parfois de faire le diagnostic à distance, ne sont cependant pas 
constants, et dans certains cas, rares à la vérité, rien à l'extérieur ne décèle 
la présence de la maladie. 

Si on renverse la paupière supérieure et qu'on examine la surface de la 
conjonctive palpébrale, surtout celle de la paupière supérieure, on observe 
un nombre variable de petites taches blanches, arrondies, lisses, ne faisant 
que peu ou point saillie au-dessus de la muqueuse tarséenne, généralement 
injectée et légèrement infiltrée. Les plus nombreuses sont situées d'ordinaire 
vers l'angle interne de la paupière supérieure, où elles sont parfois réunies 
par petits groupes. Quelquefois, au contraire, on les rencontre accumulées 
vers la partie moyenne du tarse, surtout lorsqu'on les observe à une époque 
rapprocbée du début de la maladie. D'autres, isolées, s'observent le long du 
bord postérieur du cartilage, surtout vers le cul-de-sac ou sur le tarse lui- 
même. Sous ces diverses formes, ces productions rappellent assez bien les. 
lésions que l'on observe sur l'intestin grêle dans la dothiénentérie. 

Aucun vaisseau sanguin ne passe au-devant d'elles; parfois, un vaisseau ar- 
rive vers elles, puis se divise en contournant leur circonférence. Peu à peu, 
ces petites taches gagnent en étendue et en volume, proéminent au-dessus 
de la surface de la muqueuse et présentent une coloration plus foncée, d'un 
rose grisâtre. 

Bientôt leurs dimensions s'exagèrent encore, leur teinte pâlit et se nuance 
de jaune, et elles prennent l'aspect du frai de grenouilles ou de grains de 
tapioca cuit, suivant les comparaisons classiques. Elles ont un aspect gélati- 
neux et, dès ce moment, les granulations sont formées, ou, si on aime mieux, 
elles sont parvenues à leur période d'état et constituent ce qu'on a appelé 
granulations vésiculeuses (Hairion). Après une durée variable, la coloration 
| s'est modifiée de nouveau; elle est devenue d'une teinte jaune plus franche et 
la petite tumeur s'est transformée en une masse caséeuse semblable au tuber- 
cule ramolli. A ce moment, ces sortes de vésicules se ramollissent souvent et 



108 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

laissent échapper leur contenu. Dans le point où elles siégeaient se voit bien- 
tôt une petite cicatrice blanchâtre dans le tissu de la conjonctive. 

De même que dans l'état précédent, la cornée ne tarde pas à être envahie 
par une vascularisation plus ou moins confluente, qui prend son origine 
dans le cul-de-sac supérieur et la conjonctive bulbaire voisine, et descend 
sur la moitié supérieure de la cornée, où elle forme une couche épaisse 
et charnue. Cet état a reçu le nom de pannus crassus. On remarque, en 
outre, qu'au milieu de cette couche vasculaire de nouvelle formation, princi- 
palement au niveau du bord supérieur de la cornée, ainsi que dans la con- 
jonctive voisine et jusque vers le cul-de-sac, sont disséminées, au milieu des 
vaisseaux, un certain nombre de ces mêmes productions pathologiques dont 
nous nous occupons, et qui, parfois, sont à un âge plus avancé que celles qui 
se rencontrent sur la conjonctive palpébrale. Un peu plus tard encore, c'est-à- 
dire dans les cas les plus anciens, ces mêmes granulations vésiculeuses se 
rencontrent jusque sur le pli semi-lunaire et sur la caroncule lacrymale. 

D'autres fois, en même temps que ces tumeurs que nous venons de décrire, 
on voit se développer la forme précédente, et alors s'observent, sur la con- 
jonctive, les deux espèces différentes de granulations que nous avons décrites 
jusqu'ici, les granulations vraies et l'hypertrophie papillaire, constituant 
ainsi ce qu'on a désigné sous le nom de trachomes mixtes (Stellwag von 
Carion). 

Dans certains cas encore, on n'observe aucune espèce de saillie; la conjonc- 
tive ne présente qu'un état boursouflé, infiltré, une coloration d'un rouge 
grisâtre ou jaunâtre, avec peu ou pas de bosselures. L'aspect général de la 
muqueuse est gélatineux; les rares élévations qu'on rencontre, peuvent être 
rapportées à l'un ou à l'autre des deux types de granulations, et le microscope 
lui-même ne fournit que de faibles renseignements, à cause de l'infiltration 
générale de la muqueuse. C'est cet état que l'on a décrit sous le nom de 
trachomes diffus (Stellwag von Carion). 

Quel que soit l'aspect de la muqueuse, on constate toujours une sécrétion, 
plus ou moins abondante, très-analogue à celle qui se produit pendant là 
période de déclin de la conjonctivite catarrhale. Cette sécrétion est surtout 
considérable à l'époque où l'on constate sur la muqueuse, la rupture de ces ; 
sortes de petites vésicules et la sortie de leur contenu. A cette sécrétion i 
s'ajoute encore un écoulement plus ou moins abondant de larmes. 

Sijmptômes subjectifs. — A peu près les mêmes que dans la première 
forme, ils présentent cependant, dans le plus grand nombre des cas, une plus 
grande ténacité et sont souvent accompagnés de symptômes généraux consti- 
tutionnels. Les symptômes visuels aussi sont plus prononcés; la photophobie 
plus intense. 

La sensation de corps étrangers roulant sous les paupières atteint, en 
général, ici un très-haut point, ce qui porte les malades à se frotter continuel- 
lement les yeux, malgré la défense la plus formelle qui puisse leur venir de 
la part du chirurgien. 

Dans quelques cas, au contraire, on est surpris des faibles symptômes 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 109 

objectifs qu'accusent les malades; à peine se plaignent-ils de ce que leur 
œil se rapetisse, phénomène dont nous avons déjà parlé. 

Enfin, comme nous le verrons plus loin en traitant des complications, 
celles-ci sont infiniment plus fréquentes, beaucoup plus intenses et bien 
plus redoutables dans cette forme que dans la précédente. 

Anatomie pathologique. — a. Engorgement des papilles. — A la surface 
des élévations que nous avons décrites en premier lieu, on ne voit pas, a 
l'œil nu, de réseau vasculaire qui puisse expliquer l'intensité de leur colora- 
tion; mais, si on excise une ou plusieurs d'entre elles, et qu'on les examine 
au microscope, il est facile de voir qu'elles renferment toutes des anses vas- 
culaires, en tourbillon ou en tire-bouclion, absolument semblables aux anses 
vasculaires des papilles normales de la conjonctive. Mais ici il y a dilatation 
des anses vasculaires et engorgement sanguin des papilles elles-mêmes, ce 
que prouve surabondamment la quantité relativement énorme de sang qui 
s'écoule de la plaie d'excision. 

Lorsque les tumeurs ont atteint leur plus grand développement, on ne peut 
plus voir dans les intervalles qui les séparent l'une de l'autre, le réseau vas- 
culaire normal de la conjonctive plus profondément situé qu'elles. Ces vais- 
seaux conjonctivaux, en effet, rampent dans une couche de tissu située au-des- 
sous du corps papillaire. 

Le microscope montre une couche épithéliale plus ou moins épaisse sur 
chaque tumeur; cet épithélium, à la surface, présente des cellules pavimen- 
teuses, lesquelles au moment où l'épithélimn atteint les papilles, se trans- 
forment en cellules cylindriques, renfermant des noyaux ovales au milieu du 
contenu granuleux delà cellule. 

Petit à petit, et au fur et à mesure qu'on se rapproche de l'intérieur de la 
papille, cette couche épithéliale disparaît. Au-dessous des papilles se trouve 
une masse granuleuse, amorphe, dans laquelle sont disposées quelques fibres 
et quelques cellules propres de la conjonctive. 

De nombreuses cellules fibroplastiques et une grande quantité de noyaux 
libres, se rencontrent encore dans la masse, et on peut remarquer un certain 
nombre de noyaux en voie de segmentation, et donnant lieu à la formation de 
nouvelles cellules. Au milieu de tous ces éléments, on rencontre de nom- 
breux vaisseaux constituant un réseau serré autour de la base de la papille. 
Ce développement exagéré des noyaux, leur segmentation, les nombreuses 
cellules de formation nouvelle, montrent donc nettement qu'il s'agit ici d'une 
prolifération, ou, si on aime mieux, d'une hyperplasie véritable du tissu cel- 
lulaire. 

Quant au gonflement général de la conjonctive, il tient à une infiltration 
séreuse de celle-ci, provoquée par l'engorgement vasculaire suivi de stase 
sanguine; il tient aussi, en partie, à l'accroissement du nombre et du volume 
des éléments de la muqueuse. 

En se rapprochant des culs-de-sac, ces différentes altérations vont en dimi- 
nuant, et on ne rencontre dans cette région qu'une forte injection aussi bien 
des vaisseaux conjonctivaux que de ceux de la couche sous-jacente. 



110 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

b. Engorgement des cellules lymphoïdes. — Comme nous l'avons vu, la con- 
jonctive, à l'état normal, renferme, dans son tissu conneclif réticulé, des 
cellules semblables à des follicules lymphatiques, qui y sont distribuées en 
nombre considérable (Henle). Si ces cellules lymphoïdes viennent à s'engor- 
ger, et que leur contenu entre en prolifération dans de certains points limités, 
il en résulte de petites hypertrophies sphéroïdes qui ont été découvertes 
par feu de Graîfe, et signalées par lui pour la première fois, dans une de ses 
leçons cliniques, en 1864 (P. Blumberg). D'autre part, nous devons faire 
observer que tous les auteurs qui ont donné des trachomes une description 
micrographique, indiquent que leur contenu est composé de corpuscules cel- 
luleux, dont les caractères ne sont que ceux des corpuscules de la lymphe 
(globulins) plus ou moins altérés par les réactifs auxquels ils ont été soumis (1). 

Enfin, pour montrer encore d'une façon plus frappante que les trachomes 
ne sont point des néoplasmes, comme on se plaît à le répéter à l'envi, il nous 
suffira de faire observer que, aussitôt la mort du sujet qui les porte, tous ces 
soi-disant néoplasmes disparaissent comme par enchantement. Les trachomes 
n'étant pas des néoplasmes, et l'expression granulations, entraînant à sa 
suite, comme nous l'avons montré, une confusion des plus fâcheuses, il con- 
viendrait, ce nous semble, en nous basant sur ce que nous venons de 
dire plus haut, de remplacer ces deux termes, par celui à' engorgement des 
cellules lymphoïdes. 

Au point de vue anatomo-palhologique, il est possible de distinguer, dans 
l'évolution de l'affection qui nous occupe quatre périodes : si la plupart des 
auteurs n'en décrivent que trois, cela tient, sans aucun doute, d'une part, à 
ce que le premier d'entre eux a été, ainsi que nous l'avons vu dans l'ana- 
tomie, décrit même par des anatomisles distingués, comme un élément nor- 
mal de la conjonctive sous le nom de glandes tracho maternes, ou follicules 
clos de la conjonctive; d'autre part, à ce que pendant l'évolution de cette pre- 
mière période, les malades n'étant que peu ou point gênés, celle-ci échappe 
très-souvent à l'observation du médecin qui ne découvre les granulations que 
fortuitement en examinant la conjonctive, pour rechercher une autre affec- 
tion, dont le sujet est atteint simultanément. 

Première période. — En examinant la face interne des paupières, on voit 
sur la conjonctive, plus ou moins injectée, de petites taches blanches, rondes, 
lisses, ne dépassant pas le niveau général de la muqueuse, et entourées à leur 
circonférence d'un mince réseau vasculaire, qui tranche plus ou moins nette- 
ment sur les parties environnantes de la conjonctive. Si on les pique avec 
la pointe d'une fine aiguille, il s'en écoule une petite quantité d'un liquide 
blanchâtre qui, recueilli et examiné au microscope, présente de nombreux 
corpuscules ronds, hyalins, identiques aux corpuscules incolores du sang ou 
à ceux de la lymphe (globulins) et par conséquent aussi à ceux du pus. 

Si Hairion (2), qui a bien observé la présence de ces cellules rondes, 



(1) Voy. Hairion, hoc. cit. 

(2) Loc. cit., p. 21. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. Ml 

leur assigne un volume deux ou Irois fois supérieur à celui des corpuscules 
du pus, cela lient sans doute à ce qu'il les avait examinées après addition 
d'une certaine quantité d'eau, qui en avait déterminé l'imbibition et le gon- 
flement. 

Après une durée variable, ces petites taches deviennent légèrement proé- 
minentes, et présentent une coloration d'un rouge grisâtre. 

J'appellerai cette période, période d'invasion ou période aiguë. Elle cor- 
respond aux granulations aiguës des auteurs. 

D&axième période. — La conjonctive présente une injection plus marquée, 
accompagnée d'une légère suffusion séreuse, surtout au pourtour des tra- 
chomes. 

Les petites taches ont gagné en volume; elles dépassent notablement le 
niveau de la conjonctive, elles présentent une coloration franchement grisâ- 
tre, un aspect gélatineux; ce sont elles qui, suivant les expressions classiques, 
ressemblent aux grains de tapioca cuit ou au frai de grenouille. 

Si, de même que dans la période précédente, on examine le contenu, 
celui-ci est d'une consistance gluante, visqueuse, et le microscope montre la 
prolifération et le sectionnement des globulins. A ce moment le véritable 
trachome est formé, il constitue ce que nos confrères belges ont nommé la 
gran ulation vésiculeuse. 

J'appellerai cette période, période d'état. 

Troisième période. — Le trachome perd son aspect gélatineux, sa coloration 
devient jaunâtre ou jaune-blanchâtre, ses dimensions et son volume sont 
légèrement modifiées en plus ou en moins; la conjonctive est plus injectée, 
son engorgement a augmenté, sa surface est devenue légèrement rugueuse, 
parfois même de nombreuses papilles engorgées se montrent dans les parties 
situées entre les trachomes, donnant ainsi lieu à ce qu'on a appelé granula- 
tions mixtes (Stellwag von Carion). Si l'on examine de même ici le contenu des 
prétendues vésicules, on voit qu'il est constitué par une masse caséeuse, 
d'une coloration jaunâtre, très-identique au tubercule ramolli, et qui, sous le 
microscope, apparaît comme une masse amorphe, renfermant çà et là quel- 
ques globules incolores, de nombreux noyaux libres, mais surtout des vési- 
cules adipeuses. 

D'autres fois, à ces éléments se joignent des particules calcaires, et souvent 
même tout le contenu de la cellule présente une consisiance pierreuse, don- 
nant lieu à une variété particulière de lithiase conjonctivale. 

On le voit donc, la masse du contenu des cellules engorgées est en proie à 
la régression graisseuse ou calcaire. C'est pendant cette période que ia sé- 
crétion muqueuse est le plus abondante. Cette période pourrait porter le nom 
de période de déclin. Elle répond aux granulations chroniques de certains 
auteurs. 

Quatrième période. — Les vésicules se rompent, laissent échapper leur 
contenu qui, s'il n'est pas devenu calcaire, est éliminé avec les larmes et la 
sécrétion; celle-ci, tarie en partie, est plus compacte. La teinte rouge 
générale de la conjonctive a diminué d'intensité, ainsi que son infiltration. 



112 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

A la place des vésicules se voient de petites lacunes formées par des cica- 
trices auxquelles succèdent l'atrophie et la rétraction du tissu conjonctival. 

Si au contraire le contenu de la cellule lymphoïde a subi la transformation 
calcaire, en son lieu et place se voit, sous la conjonctive, une petite tache 
d'un blanc jaunâtre, plus ou moins circonscrite, qui, touchée avec la pointe 
d'une aiguille, me sous l'instrument d'une façon analogue à une petite pierre. 
Sous le microscope, ces concrétions montrent les caractères des sels calcaires 
et une analogie frappante avec les caractères histologiques de l'athérome 
des artères; c'est ce qui constituerait, suivant nous, la période-de terminaison 
peu ou mal décrite jusqu'ici et confondue simplement avec la lithiase. 

Ajoutons que, dans certains cas, cet engorgement des cellules lymphoïdes 
de la conjonctive palpébrale peut s'étendre à ceux de la conjonctive oculaire, 
au pli semi-lunaire, à la caroncule, et dans les cas compliqués de pannus 
ancien, à la cornée elle-même. De là la présence, signalée par quelques 
auteurs, de véritables trachomes ou de granulations vésiculeuses, dans ces 
différents points. 

Toujours est-il que les cas où semblable chose s'observe sont extrê- 
mement rares et qu'il faut que la maladie ait longtemps persisté, pour qu'on- 
ait lieu d'observer l'engorgement des follicules lymphoïdes de ces différentes 
régions. On peut voir, du reste, que tous les auteurs s'accordent à dire que la 
présence des granulations sur la cornée ne s'observe que dans les cas très- 
anciens de granulations chroniques. 

Le siège de prédilection de la maladie qui nous occupe est, par ordre de 
fréquence, l'angle, interne de la paupière supérieure, l'angle interne de l'in- 
férieure, l'angle externe de la paupière supérieure et de l'inférieure; les 
points voisins du bord postérieur des cartilages tarses, surtout à la paupière 
supérieure; les culs-de-sac, surtout le supérieur; le pli semi-lunaire; la 
caroncule; la partie supérieure de la conjonctive oculaire; enfin la moitié 
supérieure de la cornée. Quant à leur siège histologique, il est suffisamment 
indiqué par la dénomination d'engorgement des cellules lymphoïdes. 

Nous ne pouvons terminer l'anatomie pathologique de cette affection, sans 
dire quelques mots, de ce qui a été nommé granulations diffuses, variété qui 
n'en constitue, à proprement parler, qu'un état particulier, lequel ne s'ob- 
serve, fort heureusement du reste, que chez un petit nombre de sujets. 

Ici, nous l'avons déjà dit tout à l'heure, la conjonctive présente une teinte 
générale rouge-grisâtre, un aspect lardacé, une infiltration manifeste, mais 
cependant peu prononcée, accompagnée d'un épaississement variable; les 
vaisseaux en sont masqués dans de certains points, sur lesquels la coloration 
grise est particulièrement apparente. 

La surface de la conjonctive en général est rugueuse, raboteuse {zpuyyq), 
surtout vers l'angle interne et vers le bord postérieur du cartilage tarse, 
quoique pourtant elle soit modifiée dans toute son étendue. 

Les paupières présentent une tendance marquée à l'entropion pour la 
supérieure, à l'eclropion pour l'inférieure ; la sécrétion muqueuse est épaisse 
et visqueuse. Si, dans les points de la conjonctive, où la coloration est parti- 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 113 

culièrement grisâtre, ou fait une série de scarifications, le (issu crie sous 
l'instrument; et par quelques-unes des incisions on voit sourdre, par petites 
masses, un liquide louché, plus ou moins jaunâtre, lequel s'échappe hors 
des cellules lymphoïdes qui ne sont pas visibles au milieu de la conjonctive 
examinée à l'œil nu et qui ont été divisées par l'incision. 

Cependant à la loupe et à l'éclairage oblique, on peut apercevoir, dans la 
conjonctive, celles des cellules dont l'engorgement est le plus prononcé, et un 
observateur exercé pourrait alors faire la ponction et l'évacuation de chacune 
d'elles, pour ainsi dire, une à une. Dans cette forme, par suite de l'absence 
de vésicules proéminentes à la surface de la conjonctive, il est difficile d'as- 
sister à l'évolution des différentes périodes de l'engorgement qui existe ce- 
pendant d'une façon manifeste, si on suit avec attention la marche de la 
maladie. Mais, nous le répétons, cette forme est heureusement rare et ne 
mérite guère qu'une simple mention. 

Complications. — Les complications qui peuvent survenir dans la maladie 
qui nous occupe, varient suivant qu'elles se rapportent à l'une ou à l'autre 
forme. 

Dans l'engorgement papillaire, les complications le plus à craindre sont 
la vascularisation, l'opacihealion et le ramollissement de la cornée. La vas- 
cularisation est due au frottement des papilles engorgées sur la surface de 
la cornée, et c'est la paupière supérieure qui en est le principal agent. Aussi 
voit-on, dans la majorité des cas, lorsque la maladie existe déjà depuis un 
certain temps, la moitié supérieure de la cornée présenter un aspect dépoli 
très-prononcé; bientôt cet aspect dépoli se transforme en un véritable épais- 
sissemenl de l'épithélium, lequel devient le siège d'un travail de prolifération 
analogue à celui qui a lieu pour l'épiderme dans les durillons. Peu après on 
voit le bord cornéen envahi par une injection coufïuenle, résultant du déve- 
loppement de nombreux vaisseaux de formation nouvelle, qui, de la conjonc- 
tive, passent sur la cornée, en se dirigeant vers son centre, et finissent par 
déterminer ce que mon père a appelé Vétat panniforme et que les auteurs 
désignent sous le nom de pannus tenuis. Ces vaisseaux dépassent rarement le 
diamètre horizontal de la cornée, et lorsqu'ils vont au delà, presque toujours 
ils cessent d'une façon brusque et suivant une ligne qui coïncide d'une façon 
frappante avec le point de la cornée ordinairement en contact avec le bord de 
la paupière supérieure. Nous avons du reste déjà signalé cette particularité. 
Au début, ce ne sont que quelques rares vaisseaux, en continuité directe 
avec ceux de la conjonctive et qui, arrivés sur la cornée, se dirigent tous, en 
rayonnant vers son centre. Là ils se replient sur eux-mêmes et s'anastomo- 
sent en arcades les uns avec les autres. Si cet état persiste longtemps, et si 
le traitement est mal dirigé, ces vaisseaux deviennent de plus en plus nom- 
breux et plus confluents, s'anastomosent en arcades les uiis avec les autres 
sur leur parcours, en constituant d'abord de fins réseaux serrés. Les mailles 
de ce réseau deviennent de plus en plus fines, le stratum vasculaire va toujours 
en s'épaississant, et il en résulte bientôt une véritable couche charnue, qui 
a reçu le nom de pannus vasculaire ou charnu, pannus crassus des auteurs. 



lit TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

En même temps, les couches sous-jacentes de la cornée s'infiltrent, et il 
survient un travail d'hypergenèse de ses cellules propres. Si cet état conti- 
nue, la prolifération tumultueuse des éléments cellulaires de la cornée finit 
par déterminer la segmentation des cellules, d'où résulte bientôt le ramollis- 
sement de la cornée, le changement de courbure de celle-ci et parfois même 
sa perforation. Ce n'est ni le lieu ni le moment d'entrer dans de plus amples 
détails sur les différentes altérations que nous venons de signaler. 

Ces détails trouveront bien mieux leur place quand nous nous occuperons 
de la kératite vasculaireen particulier, et les détails dans lesquels nous entre- 
rons alors nous seront d'autant plus faciles à comprendre, que nous aurons 
préalablement étudié la structure histologique normale de la cornée. 

Nous devons nous borner à dire ici qu'après ces différentes phases des 
complications du côté de la cornée, la vue demeure toujours sensiblement 
altérée, excepté lorsque la lésion est restée bornée à un léger épaississement 
de l'épithélium ou à un faible développement de vaisseaux. 

Ces deux altérations, en etfet, lorsque le Iraitement rationnel intervient à 
temps, disparaissent assez rapidement et plus ou moins complètement avec 
la cause qui les a produites. Si, au contraire, la maladie a duré longtemps, 
ou si le traitement a été mal dirigé, interrompu ou suspendu trop tôt, il sub- 
siste presque toujours un degré plus ou moins accusé de trouble de la cornée, 
une modification de sa surface, ou des changements de ses courbures. 

S'agit-il, au contraire, d'engorgement des cellules lymphoïdes? Alors, aux 
complications de cause mécanique que nous venons de signaler peuvent s'en 
ajouter deux d'une gravité plus grande encore; au pannus vasculaire vient 
s'ajouter ce qu'on a appelé le pannus granulaire ou trachomateux, produit 
par le développement, sur la conjonctive oculaire, au voisinage de la cornée 
et parfois sur celle-ci elle-même, des soi-disant granulations vésiculeuses, 
qui ne sont que l'extension de l'engorgement des cellules lymphoïdes de la 
conjonctive palpébrale à celles de la conjonctive oculaire. Et la preuve la plus 
facile à invoquer pour démontrer la réalité de cette assertion, c'est que dans 
le cas 'àè pannus granulaire ou trachomateux, on rencontre souvent des gra- 
nulations vésiculeuses sur la muqueuse des culs-de-sac. 

A ce moment, le réseau lymphatique de la conjonctive s'étend vers la 
membrane de Bowman, qui présente un épaississement pathologique, et 
bientôt survient, comme dans la conjonctive, l'engorgement de ces mêmes 
cellules lymphoïdes. On comprend sans peine que cette altération de la 
cornée doit entraîner à sa suite des lésions autrement graves de son tissu, que 
le simple pannus vasculaire. Les modifications des cellules lymphoïdes par- 
courant, en effet, sur la cornée les différentes périodes, précédemment 
décriies, de l'évolution de la maladie, doivent se terminer, ici comme là, par 
la destruction, l'atrophie et la rétraction du tissu cornéen. De là les nom- 
breuses facettes, les cicatrices profondes et indélébiles, parfois même les 
leucom.es, que le pannus granulaire laisse toujours à sa suite, et qui consti- 
tuent le plus grand danger de cette fâcheuse complication. 

Ajoutons à cela la ténacité, je dirai presque la rébellion de cette compli- 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 115 

cation au traitement ordinaire, et la nécessité pour le chirurgien d'employer 
contre elle les moyens les plus violents, sur lesquels nous reviendrons plus 
loin, à propos des kératites en particulier. On comprendra dès lors aisément 
la crainte que le pannus crassus inspire à tout médecin expérimenté. 

Une autre complication non moins fâcheuse de l'engorgement des cellules 
lymphoïdes est celle qui survient après l'extinction du processus patholo- 
gique. Aux solutions de continuité de la muqueuse, dans les points où sié- 
geaient les granulations vésiculeuses, succède la cicatrisation suivie de rétrac- 
tion cicatricielle et d'atrophie du tissu de la muqueuse et de ses éléments 
sécréteurs. 

A cette atrophie et à cette rétraction de la conjonctive succède le rétré- 
cissement du sac conjonclival dans toutes les directions. La conjonctive 
devient trop peu étendue pour les parties qu'elle doit recouvrir; de nom- 
breux plis verticaux dirigés du pourtour de la cornée vers le bord posté- 
rieur des tarses s'y forment; les culs-de-sac s'effacent; sur les tarses eux- 
mêmes, où la conjonctive est très-adhérente, se forment de véritables 
cicatrices qui déforment, le cartilage et le rendent concave. Cette déforma- 
tion des tarses produit celle des paupières auxquelles ils servent de soutien, 
et de là résulte un entropion des paupières qui, à son tour, provoquera le 
rétrécissement de la fente palpébrale, le blépharophimosis, qui augmente la 
pression des paupières contre le globe et surtout contre la cornée, et entre- 
tient sur cette dernière un état de vascularisation chronique dont aucun 
moyen médical ne saurait triompher, vu la persistance de la cause. 

C'est aussi ce blépharophimosis et cet entropion qui sont cause des éro- 
sions angulaires qu'il est si fréquent d'observer chez les granuleux, et qui ne 
disparaissent qu'avec la cause efficiente. Mais, vu leur ténacité, nous pouvons 
dire que rien n'est souvent plus difficile que de faire cesser ces complications, 
et presque toujours, pour atteindre ce but, on est forcé d'avoir recours à une 
ou plusieurs opérations sur lesquelles nous reviendrons du reste avec détail 
quand nous nous occuperons du traitement. 

Sur la cornée les complications que nous venons de décrire laissent à leur 
suite, dans les cas les plus heureux, des troubles de trois ordres différents : 
1° Les opacités entraînent à leur suite une amblyopie variable d'autant plus 
prononcée qu'elles siègent plus près du centre de la cornée, au-devant de la 
pupille, et qu'elles sont plus épaisses, et elles peuvent rendre plus tard néces- 
saire l'opération de la pupille artificielle. 

Quelquefois aussi toute la cornée reste le siège d'une opacité diffuse qui 
met l'œil malade dans les mêmes conditions où se trouverait un œil sain au- 
devant duquel on placerait un verre dépoli. (Voyez plus loin, Taches de la 
cornée.) 

"2" Les changements de courbure de la cornée peuvent entraîner k leur suite 
la myopie ou Y astigmatisme irrégulier, qui rendent nécessaire l'emploi des 
moyens propres k combattre ces deux vices de réfraction, et encore n'avons- 
nous pas de grandes ressources thérapeutiques k notre disposition dans ce cas, 
car celte myopie sera causée par le trouble de la cornée, et l'astigmatisme 



116 TRAITE ELEMENTAIRE D 0PIIT1IALM0L0GIE. 

résultant de changements de courbure irréguliers sera peu susceptible de 
correction. 

3° Enfin, les facettes de la cornée provoquent la polyopie monoculaire, 
affection d'autant plus fâcheuse que jusqu'à présent nous n'avons en notre 
pouvoir que de bien faibles moyens pour la combattre. 

Marche. — L'affection qui nous occupe présente, ainsi qu'on a pu le pres- 
sentir d'après ce que nous avons dit jusqu'ici, une gravité différente, suivant 
qu'on est en présence de l'une ou de l'autre forme. 

La première, quoique sérieuse, est à coup sûr infiniment moins grave que 
la seconde, au point de vue surtout des complications et des lésions que 
toutes deux laissent après elles. Abandonnées à elles-mêmes, les deux formes 
peuvent disparaître spontanément, mais jamais sans laisser de traces indélé- 
biles de leur passage. Convenablement traitées et surtout prises au début, 
elles guérissent souvent sans que les malades s'aperçoivent ultérieurement 
qu'ils en ont été atteints 

Quant à la division de la marcbe de la seconde forme en aiguë et chro- 
nique, nous nous contenterons de dire qu'elle est sinon basée sur une 
fausse interprétation, tout au moins plus artificielle que réelle, et n'offre 
aucun but pratique. 

La maladie peut se terminer avant l'évolution des quatre périodes, notam- 
ment après la première et quelquefois après la seconde. C'est cette terminai- 
son heureuse qui a été décrite sous le nom de marche aiguë. Quand la maladie 
franchit la deuxième période pour passer à la troisième, on dit que la marche 
en est chronique. Nous ne saurions en aucune façon accepter cette ma- 
nière de voir, et pour nous l'affection, dans ces deux cas, est toujours la 
même. Sa marche a toujours un caractère essentiellement chronique; sa ter- 
minaison, après la deuxième période, ne pouvant être considérée que comme 
tout à fait exceptionnelle. 

Durée. — Variable, toujours longue pour l'une comme pour l'autre, mais 
surtout pour la seconde forme. Il est rare de voir l'une ou l'autre forme de la 
maladie cesser avant une durée de deux ou trois mois, et on a vu de nom- 
breux exemples où la maladie avait persisté pendant une et même plusieurs, 
années. 

Ce dernier point est surtout vrai pour ce qu'on appelle les granulations dif- 
fuses. 

Terminaison . — L'engorgement papillaire se termine généralement par le 
retour à l'état normal, sauf cependant quelques cas graves et heureusement 
peu nombreux, où il subsiste des complications sérieuses. 

La plus à craindre est sans contredit celle qui succède à une évolution 
trop prompte de l'affection et à une disparition trop rapide des papilles hyper- 
trophiées. On voit alors survenir une sorte de cicatrisation en masse de .-la con- 
jonctive dans toute son épaisseur. 

L'engorgement des cellules lymphoïdes, à de très-rares exceptions près 
où la maladie cesse avant l'évolution complète de toutes ses périodes, se ter- 
mine toujours par la formation de brides et de cicatrices dans la conjonc- 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 117 

tive, souvent même par l'atrophie complète de celle-ci qui peut même aller 
jusqu'au xérosis. 

La terminaison la plus heureuse est celle où à l'engorgement des cellules 
lymphoïdes vient s'ajouter l'engorgement des papilles, le développement de 
celui-ci amenant généralement la disparition de celui-là. 

Enfin, la terminaison la plus fâcheuse est celle qui succède aux granu- 
lations diffuses, et qui est presque toujours l'atrophie en masse de la con- 
jonctive. 

Causes. — Toutes les influences qui peuvent déterminer l'irritation violente 
des papilles de la conjonctive peuvent entraîner l'engorgement de celles-ci; 
mais il est incontestable que la cause la plus fréquente est l'inoculation du 
mucus ou du muco-pus provenant de l'une des trois affections précédemment 
décrites, la conjonctivite calarrhale, la conjonctivite purulente et la conjonc- 
tivite diphthérique, mais surtout des deux premières. 

On voit par là, que ce n'est qu'à celte première forme que pourrait s'ap- 
pliquer à la rigueur la définition de Gosselin citée plus haut. 

D'autre part, l'engorgement papillaire s'accompagnant toujours d'un cer- 
tain degré d'irritation de tonte la muqueuse, de sécrétion muqueuse plus ou 
moins abondante, il est hors de doute que l'inoculation du mucus provenant 
d'une conjonctive atteinte d'engorgement des papilles, peut provoquer le dé- 
veloppement de la même maladie sur un reil sain jusque-là. Mais pour cela il 
faut que le terrain soit préparé et qu'il y ait, par conséquent, prédisposition 
à la maladie. Encore pourra-t-il arriver fréquemment que la maladie com- 
muniquée se borne à une. conjonctivite spéciale, essentiellement bénigne, 
tendant manifestement à la guérison spontanée, et qu'à cause de cela de 
drtefe a décrite sous le nom de blennorrhée abortive. 

Cette forme particulière, essentiellement bénigne, de la conjonctivite est 
certainement connue de tous les ophthalmologistes, et pourtant nulle part on 
n\'\\ trouve même une mention. Elle est caractérisée par une coloration rouge- 
foncé, presque lie de vin, de la conjonctive palpébrale et de celle des culs- 
de-sac. Cette coloration s'accompagne d'un degré très-marqué d'hyperémie de 
la conjonctive bulbaire au voisinage des culs-de-sac, mais elle cesse brus- 
quement à 2 ou 3 millimètres de ceux-ci. Dans le point où l'injection cesse 
sur la conjonctive oculaire, on remarque une teinte jaune rougeâlre, orangée, 
du tissu sous-conjonctival, avec léger œdème. Le reste de la conjonctive ocu- 
laire est normal. En même temps, dans le cul-de-sac inférieur et vers l'an- 
gle interne de l'œil, on remarque la présence d'une certaine quantité de mucus 
très-épais, cohérent, et d'une couleur jaune-foncé-. 

Cette conjonctivite est presque toujours produite par inoculation directe; 
elle guérit toujours spontanément; cependant sa terminaison peut être nota- 
blement hâtée par l'emploi de l'eau clilorée. 

Il pourra résulter encore de cette contagion une simple conjonctivite trau- 
matique, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer à propos des diverses 
conjonctivites franchement contagieuses. 

L'engorgement des cellules lymphoïdes peut être provoqué par toutes les 



118 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

causes qui tendent à diminuer la résistance de tous les tissus en général, et 
par conséquent de celui de la conjonctive. La mauvaise nourriture, la mau- 
vaise hygiène, la malpropreté, l'encombrement, l'exposition à des exhalaisons 
miasmatiques, la famine, la guerre, l'humidité, la misère. De là la plus 
grande fréquence de cette affection dans les classes inférieures que dans 
les classes élevées de la société; de là aussi sa présence et son apparition 
fréquentes dans tous les établissements où toutes ou plusieurs des causes 
ci-dessus se trouvent réunies : tels que les casernes, les asiles, les orpheli- 
nats, les hôpitaux, les prisons, les écoles, les dortoirs ou les appartements 
dans lesquels un grand nombre d'individus sont réunis dans des conditions 
hygiéniques souvent douteuses. Notons encore que c'est à ce même concours 
de circonstances qu'on doit attribuer la façon endémique dont cette affection 
règne sur certaines classes de la population de différentes contrées (Egypte, 
Algérie, Espagne, frontières franco-belges, etc.). 

Quant à la transmission de la maladie par voie directe, ou, si on aime 
mieux, par contagion, c'est là une doctrine absolument fausse, suivant nous, 
née d'une interprétation vicieuse des faits observés. Comme nous l'avons vu, 
les granulations s'accompagnent toujours d'un certain degré de catarrhe 
dont la présence se révèle par une sécrétion muqueuse plus ou moins abon- 
dante. Transportée sur un œil sain, cette sécrétion pourra déterminer de deux 
choses l'une : si l'individu est robuste, bien portant, que ses tissus présentent 
une tonicité normale, que sa conjonctive soit saine, l'inoculation provoquera 
presque à coup sûr le développement d'une conjonctivite, mais qui pourra 
être catarrhale, purulente, ou même diphthérique, ou une simple conjoncti- 
vite traumatique. Quatre-vingt dix-neuf fois sur cent les choses du moins se pas- 
seront ainsi. Peut-êlre une fois sur cent, l'une de ces affections provoquées 
s'accompagnera du développement de véritables trachomes. Si, au contraire, 
l'individu est dans de mauvaises conditions de santé, s'il vit surtout dans le 
même milieu que le sujet sur lequel le mucus à inoculer aura été pris, qu'il 
soit par conséquent en butte aux mêmes influences, les phénomènes qui se- 
passeront après l'inoculation suivront l'ordre inverse de celui précédemment 
cité. Il y aura quatre-vingt-dix-neuf probabilités sur cent pour que la conjonc- 
tivite qui se développera dans ce cas, soit suivie du développement de tra- 
chomes, et une fois sur cent, au contraire, cela n'aura pas lieu. J'aurai du 
reste l'occasion de revenir encore sur ce point controversé, en m'occupant 
tout à l'heure de l'ophthalmie dite militaire. 

Par les quelques lignes qui précèdent on peut donc voir que nous rejetons 
absolument la théorie de la contagiosité des granulations elles-mêmes, et que 
nous partageons complètement l'opinion de P. Blumberg, à savoir que « ce 
ne sont pas les granulations elles-mêmes qui sont contagieuses, mais bien le 
catarrhe conjonctival qui les accompagne toujours ». 

Traitement. — Il doit être dirigé contre la maladie elle-même ou contre 
ses complications. Mais il convient d'abord de signaler une erreur dans 
laquelle on est souvent tombé et qui consiste à vouloir à tout prix détruire 
les granulations. Or, un point qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que la 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 119 

destruction des granulations, qu'il s'agisse d'engorgement papillaire ou d'en- 
gorgement des cellules lymphoïdes, ne peut s'obtenir qu'à la condition de 
provoquer, en même temps, la destruction du tissu conjonctival. On ne 
s'étonnera donc pas de nous voir frapper de la réprobation la plus absolue les 
scarifications et excisions plus ou moins étendues des granulations ou de la 
conjonctive, préconisées par les auteurs les plus anciens (4), et encore en 
grande faveur aujourd'hui cbez un certain nombre de praticiens. Nous 
avons longuement insisté plus haut sur la tendance particulièrement 
fâcheuse qu'a la maladie qui nous occupe, à provoquer sur la conjonctive 
le développement de cicatrices plus ou moins étendues, ou même l'atro- 
phie et le rétrécissement en masse plus ou moins prononcé de la muqueuse. 

Les excisions, les scarifications et les cautérisations profondes, sont tou- 
jours suivies du développement de cicatrices et de brides dans le tissu con- 
jonctival; elles doivent donc avoir les conséquences les plus fâcheuses, puis- 
qu'aux cicatrices conjonctivales spontanées, et que nous devons chercher au 
contraire à éviter autant que possible, viendront s'ajouter celles qui seront 
le résultat du traitement. Pour nous, le véritable desideratum du traitement, 
aussi bien de l'engorgement des papilles que de l'engorgement des cellules 
lymphoïdes, c'est de favoriser le développement, sur la conjonctive, d'une 
irritation passagère qui amènera un afflux sanguin considérable et aura pour 
conséquence la résorption des granulations existantes. 

Pour l'engorgement papillaire, le but que nous nous proposons est de 
provoquer le développement des papilles, à un tel degré que celles-ci 
s'écrasent réciproquement. Pour l'engorgement des cellules lymphoïdes, au 
contraire, le but que nous cherchons à atteindre, c'est le développement de 
ce qu'on a appelé les granulations mixtes, c'est-à-dire le développement 
simultané sur la conjonctive des deux formes à la fois, et ia substitution de 
l'engorgement papillaire à l'engorgement des cellules lymphoïdes. Or, pour 
obtenir ces deux résultats, il n'est pas nécessaire d'employer des moyens 
violents. 

De Grsefe, en effet, a montré, par une série d'expériences faites dans 
ce but, qu'on pouvait employer clans l'un et l'autre cas les attouche- 
ments directs de toute la surface de la muqueuse, avec les moyens les plus 
divers, pourvu qu'ils agissent comme irritants. Le bicarbonate de soude, qui, 
personne ne le contestera, doit être placé au plus bas de l'échelle des mé- 
dicaments de ce genre, a été reconnu par lui parfaitement suffisant pour 
atteindre le but qu'on se propose. On doit reconnaîre toutefois que, vu la 
faiblesse de son action, l'emploi demande à en être trop longtemps pro- 
longé, ce qui offre de grands inconvénients, surtout pour les malades des 
classes laborieuses, dont le temps est si précieux. Notre intention n'étant 
pas de passer ici en revue l'échelle complète des moyens préconisés 
jusqu'à ce jour contre les granulations, nous nous bornerons à donner un 
aperçu de la méthode de traitement qui nous a le mieux réussi jusqu'ici. 

(1) Hippociute, ne? O^'.oç, édition de E. Littré, t. IX, traduction par J. Sichel, père. 



120 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

En première ligne, les attouchements directs de toute la surface de la 
muqueuse avec une solution saturée d'acétate de plomb absolument neutre, 
suivis de lavages plusieurs fois répétés des parties touchées avec de l'eau dis- 
tillée, afin d'éviter la formation de précipités de carbonate et de sulfate de 
plomb, qui ont l'inconvénient de donner un dépôt blanc qui s'incruste dans les 
replis de la muqueuse et est parfois très-long à s'éliminer. Malgré ce soin, 
il arrive néanmoins parfois que des dépôts de cette nature se font à la surface, 
de la conjonctive. Il suffit alors de toucher légèrement toute la partie où 
siège le dépôt, avec un crayon de nitrate d'argent mitigé. Cette pratique est 
suivie de la production d'une eschare très-superficielle qui, en s'éliminant, 
entraîne le dépôt du sel de plomb. Du reste, ces dépôts n'ont pas ici les in- 
convénients qu'on leur attribue, lorsqu'il s'agit de la cornée. Et dans ce der- 
nier cas encore, lorsqu'il s'est fait un semblable dépôt sur une ulcération 
de la cornée, on ne tarde pas à voir ce dépôt s'éliminer spontanément, dès 
que la période de réparation de l'ulcère commençant, l'épithélium rentre 
dans le champ de l'ulcère en passant au-dessous du dépôt plombique. On sait 
du reste aussi que nos confrères belges ont préconisé l'emploi systématique 
de ce moyen dans le traitement des granulations. A ces moyens nous ajou- 
tons ensuite, de temps à autre, de très-légers attouchements avec un cristal 
bien poli de sulfate de cuivre, de façon à éviter de faire saigner la muqueuse. 
De plus, on retirera de grands avantages de l'emploi journalier, par le ma- 
lade, de fomentations à l'aide d'un mélange de trois parties d'eau ordinaire 
pour une partie d'eau distillée saturée de chlore. Les lavages de toute la sur- 
face de la muqueuse avec cette même solution chlorée produisent aussi les 
effets les plus salutaires par les modifications qu'ils apportent à la sécrétion 
muqueuse (de Grsefe). 

Enfin, Hairion a préconisé, non sans raison, l'emploi du mucilage tan- 
nique, qui pourra être parfaitement remplacé par une solution de 1 ou 2 pour 
100 de tannin pur dans la glycérine pure et neutre. Les divers moyens que 
nous venons d'énumérer suffisent presque toujours à débarrasser les ma- 
lades dans un temps variable de trois à quatre mois. 

Pour ce qui est de l'engorgement des cellules lymphoïdes, il y aurait grand 
avantage â faire cesser aussi rapidement que possible la maladie, et pour 
cela, si c'était praticable, l'ouverture de chacune des cellules lymphoïdes en- 
gorgées, à l'aide de la pointe d'une aiguille à cataracte, rendrait d'aussi 
grands services que l'ouverture des pustules varioliques avec la lancette, au 
fur et à mesure de leur développement. Mais, outre qu'il est souvent impos- 
sible de soumettre le malade à une observation continue, il est bon de faire 
remarquer que bon nombre de cellules engorgées sont trop profondément 
situées pour être accessibles au regard ou aux instruments; de plus, nous 
devons avouer que l'ouverture de chacune des cellules déterminerait dans la 
muqueuse la formation d'une cicatrice, inconvénient que nous avons dit être 
un de ceux qui doivent être évités aussi soigneusement que possible. D'autre 
part, la tendance manifeste de l'affection qui nous occupe à la marche chro- 
nique, nous engage à tâcher d'obtenir le plus vile possible la substitution à 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 121 

la maladie chronique d'une maladie à marche aiguë; or, comme nous l'avons 
vu, pour la conjonctivite diphthérique, nous avons à noire disposition un 
moyen pour ainsi dire merveilleux : c'est le crayon de nitrate d'argent mitigé 
par l'addition, dans les proportions de "2 pour 1, de nitrate de potasse qui, 
peu soluble, modère avantageusement la diffluence du caustique lunaire. 
En effet, nous pouvons avec ce crayon toucher de temps à autre les points de 
la muqueuse sur lesquels nous jugeons utile de provoquer l'inflammation 
aiguë, en respectant tous les autres. De plus, par la neutralisation exacte de 
l'excédant du caustique employé, nous sommes sûrs de ne pas lui donner une 
action qui dépasse les bornes d'une inflammation dont nous puissions 
rester maîtres. 

Par suite de l'emploi méthodique et modéré de ce moyen, il se forme, dans 
les points circonscrits de la muqueuse une légère eschare dont l'élimination 
a généralement lieu , à part quelques rares exceptions, dans l'espace de douze 
à vingt-quatre heures au maximum. Une fois l'eschare éliminée, on revient 
aux différents moyens indiqués plus haut et qui doivent, pour nous, constituer 
la véritable hase du traitement. 

Voici donc notre façon habituelle de procéder : Cautérisation légère avec 
le nitrate d'argent mitigé une fois par semaine, et au maximum deux fois, 
lorsque la maladie est essentiellement chronique et que la muqueuse réagit 
peu sous l'effet du traitement. Le lendemain de l'emploi du nitrate mitigé, 
attouchement avec la solution d'acétate de plomb, continué pendant plusieurs 
jours. Dès que l'état local semble rester stationnaire, cautérisation légère avec 
le sulfate de cuivre cristallisé, ou retour au caustique lunaire, suivant que nou* 
jugeons une action énergique plus ou moins nécessaire. Bien entendu, cette 
succession dans l'emploi des moyens peut être modifiée suivant les symptômes 
actuels, et nous n'avons pas la prétention de tracer ici une règle de conduite 
invariable. 

Enfin, on retire les plus grands avantages de l'adjonction à ces moyens de 
l'emploi d'eau chlorée et du glycéré de tannin, comme pour le traitement de 
l'engorgement des papilles. 

Dans l'une comme dans l'autre forme, on observe presque toujours une 
notable photophobie ainsi qu'un certain degré d'hyperémie de l'iris, contre 
lesquels l'emploi du collyre d'atropine rendra de très-grands services. Si, 
pendant le cours de la maladie, survient un œdème des paupières plus ou 
moins prononcé, quelques légers badigeonnages de la face externe de celles-ci 
avec la teinture d'iode le feront cesser rapidement. 

Quant aux complications que nous avons signalées comme pouvant sur- 
venir pendant le cours de la maladie, je n'ai pas besoin de dire qu'il faudra 
les soumettre à un traitement approprié, qui sera indiqué plus tard, lorsque 
nous parlerons des affections elles-mêmes; mais, dans la majorité des cas, 
les complications, si elles ne disparaissent pas, diminueront du moins nota- 
blement, au fur et à mesure que la maladie dont elles dépendent s'effacera 
elle-même de plus en plus. Le traitement d'une seule de ces complications 
mérite que nous nous y arrêtions un instant : je veux parler de l'atrophie de 



122 . TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D 0PHTHALM0L0G1E. 

la conjonctive et du rétrécissement de la muqueuse qui lui succède ou qui 
est souvent la conséquence du développement de cicatrices conjonctivales 
consécutives à des excisions ou à des scarifications étendues ou intempes- 
tives, à des cautérisations trop profondes, ou à l'arrivée de l'engorgement 
lymphoïde à sa quatrième période. 

Lorsque, à l'état normal, nous ouvrons largement les paupières d'un indi- 
vidu sain, en élevant la supérieure et en abaissant l'inférieure à l'aide des 
deux pouces appliqués vers leur partie moyenne, nous voyons la commissure 
externe s'écarter largement, et l'angle delà fente palpébrale correspondant 
rester parfaitement aigu. Dans le cas de rétrécissement de la muqueuse, au 
contraire, on voit, sous l'influence de la même manœuvre, l'angle externe se 
recouvrir d'un pli de téguments, dirigé verticalement de haut en bas, et sous 
lequel la commissure externe se dissimule plus ou moins. La formation de 
ce pli est pour nous le signe pathognomonique du rétrécissement du sac con- 
jonctival et l'indication formelle de la petite opération qui, depuis les temps 
les plus reculés, est connue sous le nom d'opération du blépharophimosis ou 
canthoplastie, et qui sera décrite avec les autres opérations qui se pratiquent 
sur les paupières. 

Enfin, lorsqu'à la rétraction cicatricielle de la conjonctive aura succédé 
l'atrophie de la muqueuse ou l'entropion des paupières, on devra recourir 
aux moyens propres à combattre ces terminaisons de la maladie, et qui trou- 
veront naturellement place quand nous décrirons ces altérations en parti- 
culier. 

Ophthalmie d'Egypte. — On a tour à tour décrit sous ce nom, tantôt 
l'engorgement des papilles, tantôt l'engorgement des cellules lymphoïdes. 

Le lecteur ne s'attend donc pas à nous voir entreprendre ici une descrip- 
tion de ces deux maladies sur lesquelles nous croyons avoir suffisamment 
insisté. Nous voulons nous borner à signaler le déplorable malentendu qui 
règne dans la littérature médicale à l'égard de cette affection, et faire remarquer 
que si on n'est pas mieux d'accord sur ce sujet, cela ne lient qu'à la confu- 
sion même qui règne, ainsi que nous l'avons dit plus haut, à l'égard de la 
conjonctive granulaire dans la nosographie ophtbalmologique. Il suffit, en 
effet de remarquer que l'ophtlialmie d'Egypte, ainsi que i'opbthalmie dite mili- 
taire, dont nous dirons quelques mots tout à l'heure, ne sont que tantôt l'une, 
tantôt l'autre des deux formes de la maladie que nous venons de décrire, 
développées par voie endémique sur des individus de même constitution, 
exposés aux mêmes influences hygiéniques fâcheuses, au même genre de vie, 
au même climat, soumis en un mot aux mêmes influences morbifiques. La 
fréquence de l'ophthalmie granuleuse en Egypte, et cela surtout sur une cer- 
taine classe de la société (les Fellahs), résulte de la mauvaise hygiène et de 
la malpropreté de ces individus, et surtout des causes atmosphériques. 
Chacun sait, en effet, qu'en Egypte souffle, à certains moments, le vent du 
désert, vent sec et chargé de poussière de sable, appelé simoun ou sirocco; 
aussi, voit-on, dans ce pays, l'ophthalmie trachômateuse accompagnée de la 
présence, sur le bord des paupières des malades, de véritables croûtes pier- 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 123 

reuses profondément incrustées dans le derme des paupières, et qui, lors- 
qu'on les enlève, laissent à nu des ulcérations profondes et saignantes (Clol- 
Bey). Ces particules poussiéreuses et sablonneuses portées par le vent dans 
les culs-de-sac eonjonctivaux y déterminent une irritation continue de la 
muqueuse qui développe bientôt l'engorgement des cellules lymphoïdes. 

A l'appui de la théorie que nous soutenons ici, il suffit de citer cette 
observation judicieuse de P. Blumberg : 

Les soi-disant glandes trachômateuses, avant d'avoir été découvertes chez 
l'homme, avaient été signalées sur les animaux, vers l'angle interne de l'œil, 
c'est-à-dire, par suite de la position qu'occupent les yeux chez les animaux, 
vers l'angle antérieur de l'œil. Ces glandes se rencontrent surtout en ce 
point, parce qu'il est celui dans lequel, vu l'exposition constante des ani- 
maux à la poussière et au vent, les particules projetées dans l'œil séjournent, 
pour ainsi dire, d'une façon continue. Remarquons en outre, avec le même 
auteur, que c'est précisément sur le porc que les plus nombreuses glandes 
trachômateuses ont été signalées, ce qui tient à ce qu'en fouillant avec son 
groin dans la terre et dans des matières de toute nature, cet animal introduit 
continuellement dans ses yeux les corps étrangers les plus divers. 

Nous avons signalé plus haut la terminaison possible des trachomes par 
une transformation calcaire analogue à la lithiase. On observe surtout ce fait 
sur les sujets atteints de l'affection granulaire en Egypte et en Asie Mineure, 
et sans doute on doit chercher l'explication de ce fait dans des conditions 
climalériques. 

Ophthalmie militaire. — Quant à l'ophthalmie dite militaire, il nous 
semble difficile d'admettre, ainsi que l'affirment certains auteurs et en par- 
ticulier Hairion, qu'elle fut parfaitement inconnue en Europe avant le 
retour des débris des armées française et anglaise, après l'expédition 
d'Egypte, à la fin du dernier siècle. Car, ainsi que nous l'avons dit, Hippo- 
crate donnant une description très-satisfaisante pour son temps des granu- 
lations, cela indique suffisamment que cette maladie était connue dès la plus 
liante antiquité. 

Quant à constituer une maiadie spéciale ou, pour mieux dire, spécifique, 
nous l'admettrons avec plus de difficulté encore. Si, dans les armées de cer- 
tains pays, l'ophllialmie dite militaire sévit encore, tandis qu'elle a disparu du 
sein des troupes d'autres nations, cela tient probablement à ce que, dans 
quelques contrées de ces pays, régnent des affections oculaires endémiques, 
accompagnées de sécrétion muqueuse que les recrues, prises tous les ans 
dans ces contrées, disséminées dans les divers régiments, communiquent à 
leurs camarades. Or, en énumérant les causes de l'engorgement des cellules 
lymphoïdes, nous avons cité, parmi les plus nombreuses, l'encombrement, l.i 
mauvaise hygiène, le manque de soins et de propreté, etc., et toutes les causes 
qui peuvent amener le relâchement des tissus. 

Nous avons signalé, d'autre part, le développement de la maladie sur les 
individus vivant dans les mêmes conditions hygiéniques. Or, qui contestera 
qu'une armée présente toutes ces conditions réunies : vie en commun, encom- 



\"2ï TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

brement, exhalaisons miasmatiques, nourriture insuffisante et mal préparée, 
propreté douteuse ou superficielle, etc., tout, en un mot, favorise le développe- 
ment de la maladie en question. Il suffit alors de la cause directe la plus 
légère pour déterminer l'apparition brusque des trachomes sur des indivi- 
dus jusque-là indemnes de la maladie. 

Si, par contre, la maladie a disparu du sein de certaines armées, cela tient 
à ce que dans les pays où se recrutent ces armées, les affections oculaires 
contagieuses ne sévissent qu'à l'état sporadique et, sans doute, le système de 
recrutement et surtout de révision médicale y contribue pour beaucoup. 

Pour nous, il nom paraît indubitable que si on licenciait complètement pour 
une ou deux années les armées dans lesquelles règne l 'ophthalmie militaire, et 
que lors d'un nouvel appel sous les drapeaux on eût le soin d éliminer rigou- 
reusement tout homme présentant des conjonctives douteuses, on arriverait 
promptement et sûrement à faire cesser le fléau, au grand avantage des sol- 
dats et surtout de la pathologie, qui verrait alors s'élucider une des questions 
les plus nébuleuses de son domaine. 

Un dernier moyen de combattre le fléau et d'éclaircir la question, consiste- 
rait dans l'adoption du recrutement des régiments par province, par district, 
ou par département, mesure qui, nous en sommes convaincu, montrerait que, 
dans certains régiments, les hommes seraient atteints d'ophthalmie dite mili- 
taire, tandis que, dans d'autres, ils en resteraient complètement indemnes. 

En examinant alors les individus devant former les contingents futurs des 
provinces correspondant aux régiments sur lesquels sévit la conjonctivite 
trachômateuse, nul doute qu'on ne rencontrât bon nombre de ces futures 
recrues atteintes de conjonctivite contagieuse régnant endémiquement dans 
la province, et rien ne serait plus facile alors que de rejeter du contingent 
ces recrues, aussi bien qu'on n'accepte pas celles atteintes de syphilis. 

De même il faudrait éviter encore les changements de garnison des régi- 
ments d'une province dans une autre, et laisser les troupes cantonnées dans 
leur province d'origine. On éviterait ainsi le transport de la maladie endémi- 
que à une province dans une autre n'ayant pas subi jusque-là les atteintes du 
mal, et où celui-ci ne tarde pas à se montrer dès l'arrivée d'une garnison 
parmi laquelle se trouvent des hommes atteints de la maladie. 

Consultez : P. Blumberg, Das Trachom vom cellular-pathologischen Standpunct. 
Arch. f. 0. Bel. XV, Abt. 1, p. 129-158, Berlin, 1869. — Stellwag von Ca.rion, 
Lehrbuch der ophthalmologie. 4 e éd. Wien, 1870. 



ART. 6. — CONJONCTIVITE PUSTULEUSE. 

Synonymie. — Conjonctivite phlycténulaire, conjonctivite lymphatique, conjonctivite 
scrofuleuse, conjonctivite herpétique, conjonctivite aphtheuse. 

Symptômes objectif s . — Ainsi que son nom l'indique, le caractère essentiel 
de celte affection est la présence sur la conjonctive de ce qu'on est convenu 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 125 

de désigner sous le nom de Pustule. Cest une petite tumeur vésiculeuse 
située au-dessous de l'êpithélium de la conjonctive bulbaire, au voisinage de 
la cornée, à une petite distance du bord de celle-ci. Cette tumeur peut présenter 
trois aspects différents : 

1° Tantôt c'est une simple bulle ou vésicule renfermant un liquide hyalin 
transparent, semblable à une petite poche cystoïde de la grosseur d'une tête 
d'épingle; 

2° Tantôt c'est une véritable pustule reconnaissable à l'aspect louche, gris- 
jaunâtre, du liquide qu'elle contient; 

3° Tantôt enfui, la tumeur est une sorte de bouton plus ou moins volumi- 
neux, analogue aux boutons d'acné, que l'on rencontre sur la peau. 

Il peut se faire qu'il n'y ait qu'une seule de ces diverses tumeurs; mais 
souvent on en voit deux juxtaposées ou un plus grand nombre disséminées 
autour du limbe de la cornée. Ce dernier fait s'observe souvent dans les cas 
d'herpès zoster ou zona de la face.. Parfois aussi la petite élévation empiète 
sur le bord de la cornée, qu'elle recouvre en partie. Toujours la conjonctive 
palpé brale présente un certain degré d'hyperémie. 

Dans tous les cas, la présence de la production pathologique s'accompagne 
d'une injection partielle de la conjonctive bulbaire et du tissu épisclérien sous- 
jacent. Cette injection est due au développement exagéré des vaisseaux voi- 
sins de la tumeur, particulièrement des veines. Elle affecte la disposition d'un 
triangle à base dirigée vers l'angle de l'œil correspondant et à sommet dirigé 
vers la cornée. 

Lorsque ces phénomènes se passent au voisinage de la cornée, celle der- 
nière peut être atteinte à son tour, et alors l'injection acquiert des propor- 
tions plus grandes que d'habitude, en même temps qu'il se déclare une kéra- 
tite marginale circonscrite, caractérisée par une vive injection confluente au 
pourtour de la cornée. 

Entre les mailles des vaisseaux dilatés, il se fait généralement une légère 
infiltration séreuse et la portion de la conjonctive malade fait saillie sur les 
parties voisines. Cette infiltration est due à la gêne de la circulation veineuse 
au voisinage de la pustule. 

La conjonctive palpébrale ne présente rien de particulier, si ce n'est, 
comme nous venons de le dire, un léger degré d'hyperémie. Au bout d'un 
temps généralement très-court, variant entre 4 et 8 jours, les phénomènes 
que nous venons de décrire disparaissent graduellement; la vésicule s'affaisse 
d'elle-même ou se déchire et en même temps l'injection disparaît de la péri- 
phérie vers la pustule, pour la conjonctive, et au contraire de la pustule vers la 
périphérie, pour l'épisclère. 

Lorsque, au lieu de se présenter sous la forme vésiculaire, l'affection se 
montre sous la forme d'une vraie pustule, la petite tumeur prend une cou- 
leur gris-jaunâtre, l'êpithélium qui la recouvre se détruit peu à peu, et il 
ne larde pas à se faire une ouverture par laquelle le contenu purulent s'é- 
chappe au-dehors. 

Il reste alors à la place de la tumeur une petite perte de substance en 



126 TRAITÉ ELEMENTAIRE D 0P1ITIIALM0L0GIE. 

forme de cupule dont les bords irréguliers, déchiquetés, taillés à pic, bour- 
souflés, s'élèvenl au-dessus des tissus voisins, tandis que le fond, de couleur 
grisâtre, d'aspect pultacé, est ulcéré. 

En un mot, on observe là des symptômes analogues à ceux qui se manifes- 
tent à la suite de la rupture d'une bulle d'herpès. 

La rupture d'une pustule peut être suivie de la formation d'une nouvelle; 
mais en général on voit, au bout de quelques jours, un épithélium de nou- 
velle formation envahir peu à peu les bords de l'ulcération, s'avancer vers le 
fond et bientôt le couvrir entièrement; l'ulcère s'aplatit petit à petit et se cica- 
trise sans laisser de traces. 

Lorsque la maladie est caractérisée par la présence de boulons analogues 
aux boutons d'acné, ceux-ci sont aplatis, étalés, peu saillants et situés au voi- 
sinage du bord de la cornée. 

Parfois, au lieu d'un ou deux que" l'on observe le plus communément on 
en rencontre un plus grand nombre disséminés au pourtour de la cornée, 
comme les grains d'un chapelet. Quelques-uns même empiètent sur les bords 
de cette dernière, comme dans les formes précédentes. Leur diamètre varie 
entre un et trois millimètres. 

L'injection de la conjonctive autour de ces petites élevures est plus mar- 
quée et plus étendue que celle que nous signalions tout à l'heure dans la 
forme précédente, sans toutefois se généraliser à la surface entière de la mu- 
queuse. 

Au bout d'un temps assez court, le bouton ne tarde pas à s'excorier par 
suite du frottement réitéré des paupières et il en résulte une ulcération plus 
ou moins étendue. La durée de celte seconde forme de l'affection est plus 
longue que celle delà forme précédente: elle est plus torpide et plus tenace. 

Dans les cas les plus rares et qui constituent la troisième forme de la ma- 
ladie, il se produit d'abord un boursouflement et un gonflement plus ou 
moins prononcé de l'anneau conjonctival périphérique de la cornée, qui s'é- 
lève notablement au-dessus des parties voisines. Bientôt cà ce gonflement en 
masse succède le développement d'une foule de petites élévations sem- 
blables à des grains de sable disséminés autour du bord de la cornée, sur 
laquelle ils empiètent en partie, et que l'éclairage oblique permet de recon- 
naître facilement. Bientôt deux ou trois d'entre eux se réunissent, se fondent 
en un seul, et l'ulcération, survenant comme dans les formes précédentes, il 
en résulte une ulcération marginale plus ou moins étendue de la cornée. 

Symptômes subjectifs. — La présence de ces petites élevures à la surface 
de la conjonctive provoque tout d'abord, du côté des paupières pendant les 
mouvements du globe, la sensation d'un corps étranger qui aurait pénétré 
dans le sac conjonctival et qui y roulerait; peu après se déclare une photo- 
phobie d'autant plus accentuée que la tumeur est plus voisine de la cornée, 
mais qui, le plus souvent, n'est pas proportionnelle au nombre et au volume 
des pustules. Cette photophobie peut même faire défaut lorsque les tumeurs 
seront distantes de 3 cà 3 millimètres du bord cornéen. En général, la photo- 
phobie est plus intense dans la dernière forme que clans la deuxième cl éga- 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 127 

lenient plus marquée dans celle-ci que dans la première, dans laquelle elle 
manque souvent. En même temps se manifeste parfois un blépharospasme 
assez intense, caractérisé par des clignements répétés des paupières ou par 
leur contracture; les larmes s'écoulent en abondance sur les joues, surtout 
lorsqu'il y a delà photophobie au moment où Ton ouvre les paupières: cela 
tient d'abord à une hypersécrétion sympathique de la glande lacrymale ana- 
logue à celle que nous avons déjà observée dans les autres formes de con- 
jonctivite et ensuite à ce que la contracture des paupières lient les larmes 
emprisonnées dans le sac conjonctival et les empêche île s'écouler ou de s'é- 
vaporer en partie. 

Le matin se montre généralement uneexacerbalion dans tous les symptômes 
en même temps que les paupières du malade se trouvent agglutinées par le 
mucus sécrété pendant la nuit par suite de l'hyperémie conjonctivale qui aug- 
mente son activité sécrétoire. 

Complications. — Les complications de la maladie constituent le point le 
plus important de son histoire, et ce sont elles qui motivent les longs détails 
dans lesquels nous sommes entrés à son égard. La plus importante de ces 
complications est sans contredit la kératite, dont le développement sous di- 
verses formes reconnaît toujours pour cause l'empiétement de l'affection con- 
jonctivale sur la cornée. Telles sont la kératite superficielle, la kératite ulcé- 
rante, ou la kératite panniforme. Mais la plus fréquente, sans contredit, est 
la kératite marginale, dont nous avons déjà parlé plus haut, et sur laquelle 
nous reviendrons d'une façon spéciale quand nous nous occuperons des affec- 
tions de la cornée. 

Les boutons peuvent ne pas rester exclusivement sur la conjonctive; on les 
voit, se développer aussi sur les téguments voisins, donnant naissance à des 
érosions angulaires des paupières, à une certaine forme de blépharite. 

La complication incontestablement la plus remarquable est l'herpès frontal 
ou ophlhalmique ou zona de la face, qui sera du reste l'objet d'un article spé- 
cial parmi les affections des paupières. 

Enfin, on a signalé le développement concomitant d'une iritis pendant l'é- 
volution d'une conjonctivite phycténulaire; mais, pour moi, je ne l'ai jamais 
observée que dans le cas de zona de la face. Enfin la conjonctivite pustuleuse 
coïncide fréquemment avec le développement d'éruptions herpétiques aux na- 
rines, aux lèvres, ou en d'autres points du corps. C'est ce qui a valu, du reste, 
à la maladie le nom de conjonctivite herpétique, sous lequel elle a été aussi 
décrite. 

Pronostic. — Le pronostic de la maladie est essentiellement; bénin; elle se 
termine toujours d'une façon favorable, même dans le cas de complication, 
car alors la marche de la maladie, quoique liée à ces dernières, ne subit 
qu'un simple retard. 

La seconde forme est généralement plus longue que les deux autres; elle 
peut persister de 20 à 25 jours, tandis que la première ne dure que 5 à 
8 jours et la troisième de 12 à 20. 

Causes. — Celte affection, rare chez l'adulte, se manifeste de préférence 



128 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

sur les enfants, surtout chez les enfants scrofuleux ou lymphatiques; on a 
même prétendu que 80 0/0 des cas se rencontraient sur des malades lympha- 
tiques, et que par conséquent le lymphatisme était la condition sine quà non 
du développement de la maladie. Mais cette assertion nous paraît exagérée, 
et si nous devions attribuer cette affection à une cause constitutionnelle, 
nous indiquerions plutôt l'herpélisme, puisque, comme nous l'avons dit, la 
conjonctivite pustuleuse coïncide en effet très-souvent avec le développement 
d'herpès sur d'autres parties du corps, les lèvres ou le gland, par exemple. 
En tout cas, la conjonctivite pustuleuse est infiniment moins fréquente chez 
les lymphatiques que certaines formes de kératite. La proximité de l'époque 
menstruelle paraît avoir une certaine influence sur Je développement de cette 
affection chez certaines femmes, au moment ou peu après la puberté. J'ai 
même vu une personne chez laquelle ce trouble passager du côté de. l'œil 
survenait régulièrement quelques jours avant le retour de chaque menstrua- 
tion. Notons enfin, toujours comme cause prédisposante, une mauvaise 
hygiène, bien que les études faites sur ce sujet dans les hôpitaux des Enfants 
malades, des Enfants assistés et à Sainte-Eugénie, démontrent que l'influence 
de la constitution est bien plus importante que celle qui est relative à l'hy- 
giène. 

C'est surtout, à l'époque des variations brusques de température, au prin- 
temps et à l'automne, que la maladie se manifeste de préférence. 

Traitement. — On administrera d'abord, sous forme de collyre sec, le 
calomel en poudre, dont l'utilité est incontestable, bien qu'il soit difficile de 
lui reconnaître une action spéciale sur les vaisseaux sanguins, ainsi que le 
veut Domlers et qu'il n'agisse, croyons-nous, qu'en provoquant une irrita- 
tion mécanique. De même, dans les cas les plus accentués, on pourra retirer 
certains avantages de l'emploi de la pommade à l'oxyde jaune de mercure 
hydraté, ainsi que le conseille Pagenstecher. On leur associera l'atropine, 
surtout dans les cas de complications du côté de la cornée, en leur adjoi- 
gnant même le traitement, des kératites, compresses chaudes, etc. 

Comme la maladie, ainsi que nous venons de le dire r est due dans la plu- 
part des cas à la constitution du sujet, on préviendra les récidives par 
l'emploi d'un traitement général dirigé surtout contre le lymphatisme. Pour 
remplir cette indication, on se trouvera bien du sirop de raifort iodé, de 
l'huile de foie de morue, du sirop d'iodure de fer, administrés alternative- 
ment, ainsi que tous les reconstituants. De même l'éthiops antimonial et le 
chlorure de barium, agiront favorablement sur la constitution générale du 
sujet. 

Les soins de propreté, l'exercice, la nourriture substantielle et peu fécu- 
lente, sont aussi de la plus haute importance. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 129 



ART. 7. — PTERYGION 



Synonymie. — Pteryguun. — Onglet celluleux. 



Ou a donné le nom de ptérygion au développement sur la conjonctive, 
d'une sorte d'épaississement partiel plus ou moins vascularisé d'une portion 
de cette membrane. 

Symptômes objectifs. — Le ptérygion se montre sous l'aspect d'une petite 
élévation, en forme de triangle, à sommet blanchâtre, tourné vers la cornée, 
sur laquelle il empiète en général plus ou moins, au point d'en atteindre 
parfois le centre ou même de le dépasser et de couvrir plus ou moins la 
pupille. La base du triangle, de coloration plus ou moins rouge, est tournée 
vers !e cul-de-sac conjonctival. A la surface de cette production pathologique 
se remarque une série de plis fascicules, de coloration rougeâtre, sillonnée 
do nombreux vaisseaux sanguins plus ou moins foncés et généralement peu 
tortueux. 

Le nom de ptérygion a été donné à la maladie à cause de la ressemblance 
que présente la production que nous venons de décrire avec une aile d'in- 
secte (tttS|0ov, aile). 

Le ptérygion tout entier est très-mobile sur la sclérotique, et se laisse 
facilement soulever ou séparer de cette dernière membrane ; il siège généra- 
lement vers le grand angle de l'œil, s'étendant jusqu'à la caroncule lacry- 
male qu'il soulève et attire alors à lui. Dans le plus grand nombre de cas, il 
présente une direction horizontale, néanmoins il peut varier quant à son 
siège et quant à sa forme, de même que l'on en rencontre quelquefois plu- 
sieurs sur le même œil (Siebel père) (1). 

On a cru aussi pouvoir comparer le ptérygion à un petit muscle (?). 
Symptômes subjectifs. — Tant que le sommet du ptérygion n'a pas dépassé 
sensiblement le bord de la cornée, il n'occasionne que fort peu de troubles 
de la vue, mais dès que le sommet s'avance sur la cornée, vers la pupille, il 
donne lieu à une restriction du champ visuel, dans la direction où il siège. 
Lorsque le ptérygion est très-tendu, ce qui arrive dans un certain nombre de 
cas, où l'affection est le résultat d'un traumatisme, il peut en résulter une gêne 
des mouvements du globe dans la direction opposée. C'est surtout lorsque le 
ptérygion siège du côté de l'angle interne et qu'il est de date ancienne, que se 
remarque l'attraction de la caroncule lacrymale, qui donne parfois lieu à des 
phénomènes particulièrement gênants, surtout au point de vue des mouve- 
ments de l'œil qu'il entrave alors notablement. Enfin, l'hypérémie assez vive 

(1) Voy. Iconog. ophth. PI. xxvi, fig. 1 et 2. 

sichél. y 



130 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

dont le ptérygion est le siège et qui se remarque presque toujours aussi sur 
la conjonctive voisine, est, en général, la cause de picotements, de déman- 
gaisons analogues aux phénomènes du même genre que nous avons décrits 
en nous occupant de l'hypérémie de la conjonctive et de la conjonctivite 
simple. 

Anatomie pathologique et pathogénie. — Le ptérygion se développe généra- 
lement à la suite d'ulcérations de la marge de la cornée, et particulièrement 
après certaines ulcérations atoniques, où la vitalité propre du tissu de cette 
membrane n'étant pas suffisante, celles-ci empruntent aux tissus voisins les 
éléments de leur réparation. Pour cela l'épithélium des parties voisines est 
attiré vers l'ulcération et la tapisse clans une plus ou moins grande étendue. 
Mais l'épithélium cornéen étant fort peu mobile, c'est celui de la conjonctive 
voisine qui obéit à l'attraction. Il en résulte dans la conjonctive la formation 
d'un certain nombre de petits plis plus ou moins nombreux. Au niveau de 
l'ulcération, ces petits plis s'irritent, se vascularisent et se soudent entre eux. 
Cette agglutination des plis conjonctivaux gagne de proche en proche du 
bord cornéen vers l'angle de l'œil; de là résulte une véritable bride cicatri- 
cielle plus ou moins étendue; mais pendant ce temps l'ulcération cornéenne, 
afin de fuir pour ainsi dire cette réparation anormale, continue à s'étendre 
de proche en proche, vers le centre de la cornée; l'attraction conjonctivale 
continuant, le ptérygion continue à s'accroître de son côté et s'étend de plus 
en plus vers le centre de la cornée qu'il peut atteindre et même dépasser. 
Ces différentes modifications qu'il est facile de suivre au début dans certains 
cas de traumatisme, échappent souvent à l'observation des médecins dans les 
cas de ptérygion spontané. 

Examiné au microscope, le ptérygion ne montre aucune différence de 
structure avec la conjonctive normale; on ne peut y constater que l'épaissis— 
sèment et l'hypertrophie du tissu conjonctif réticulé, constituant le tissu 
fondamental ou la charpente de la conjonctive. 

On y observe en outre de nombreux vaisseaux sanguins anciens ou de 
nouvelle formation, et on y rencontre de plus quelques fibres de tissu lamineux 
ou élastique. 

Classification. — Jusque dans ces dernières années on avait décrit trois 
espèces différentes de ptérygion : 

1° Le ptérygion charnu ou sarcomateux. 

2° Le ptérygion ténu ou membraneux. 

3° Le ptérigion pingué ou graisseux. 

Le nombre et le volume des vaisseaux forment seuls les bases de cotte 
classification artificielle et toute arbitraire, que l'anatomie pathologique ne 
justifie pas, car il est bien démontré aujourd'hui que les deux premières 
espèces, le ptérygion charnu et le ptérygion ténu, ne sont que la transformation 
l'un de l'autre, et que le ptérygion membraneux n'est que le ptérygion sar- 
comateux, observé à un âge plus avancé. Quant à la troisième espèce, le ptéry- 
gion graisseux, nous verrons bientôt, quand nous nous occuperons du pins 
guecula que cette espèce n'est que la coïncidence du ptérygion et du pinguecula 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 131 

et ne justifie pas une description spéciale ou une place à part dans la classi- 
fication du ptérygion. 

Etiologie. — Le ptérygion se développe presque toujours spontanément, et 
nous venons de voir tout à l'heure en nous occupant de sa pathogénie quel 
était le mécanisme de son développement; mais ce même processus local qui 
est toujours la cause du développement du ptérygion spontané, peut aussi 
prendre son point de départ dans une action mécanique, ou si on aime mieux 
dans un traumatisme quelconque. 

C'est ainsi qu'on l'observe souvent, comme conséquence de l'action de 
corps étrangers, des frottements réitérés de quelques cils déviés; il se déve- 
loppe aussi fréquemment à la suite de plaies cornéennes et particulièrement 
à la suite des brûlures simultanées de la conjonctive et de la cornée; de même 
des cautérisations mal dirigées de la conjonctive peuvent avoir aussi pour 
conséquence le développement du ptérygion. 

Lorsque le ptérygion s'est développé spontanément, la forme en est régu- 
lière, et il siège presque toujours au côté interne du globe oculaire sur le 
diamètre horizontal. Lorsqu'au contraire celte production pathologique recon- 
naît un traumatisme pour point de départ, le ptérygion peut siéger dans 
un point quelconque du pourtour de la cornée et il affecte toujours alors une 
forme plus ou moins irrégulière, en relation avec le mode d'action de l'agent 
vulnérant. Souvent enfin, le ptérygion est tellement étendu qu'il en résulte 
une adhérence plus ou moins marquée, entre le globe oculaire et la paupière, 
dans le point correspondant, et il devient alors le point de départ d'une variété 
de l'affection connue sous le nom de symblêpharon. 

Marche, durée, terminaison. — La marche du ptérygion est en général 
lente et progressive et la production pathologique tend dans tous les cas à 
s'étendre du côté delà cornée et à l'envahir petit ta petit. On observs pourtant 
quelques cas dans lesquels la maladie reste stalionnaire et où, après avoir atteint 
un certain degré, elle ne fait plus de progrès; d'autres fois, le ptérygion subit 
des temps d'arrêt dans sa marche, et progresse pour ainsi dire, par saccades, 
à la suite de certaines irritations. 

Pronostic. — Le pronostic du ptérygion est essentiellement bon. Sa marche 
envahissante du coté de la cornée mérite seule d'attirer l'attention. Comme nous 
le verrons tout à l'heure, on ne peut opposer au ptérygion que des moyens chi- 
rurgicaux, consistant à en pratiquer l'ablation. Celle-ci est toujours suivie de 
la persistance, sur la cornée, dans le point où siégeait l'affection, d'une ci- 
catrice indélébile, circonstance qu'il ne faut pas perdre de vue et dont il sera 
toujours bon d'avertir les malades. La persistance de cette opacité après 
l'opération est une raison majeure pour ne pas trop retarder l'intervention 
chirurgicale. 

Ou ne devra pas perdre de vue, en outre, qu'après son ablation, le ptéry- 
gion est souvent suivi de récidive, surtout après l'emploi de certains procédés 
opératoires. 

Traitement. — Les moyens pharmaceutiques, quels qu'ils soient, se mon- 
trent constamment inefficaces contre le ptérygion; les astringents notam- 



132 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

ment, conseillés par un certain nombre d'auteurs, loin d'arrêter les progrès 
de la maladie, en motivent souvent l'accroissement par l'irritation que pro- 
voque leur emploi. Parmi ce même ordre d'agents thérapeutiques, les cautéri- 
sations, avec les différents caustiques, loin d'amener de l'amélioration, provo- 
quent également une irritation fort nuisible, qui augmente les dimensions de 
l'onglet celluleux. Le seul moyen pratique de débarrasser les malades de cette 
affection, beaucoup plus ennuyeuse que dangereuse, consiste à en pratiquer 
l'ablation. 

Trois méthodes ont été proposées dans ce but : 

La première, ou méthode ancienne, consiste à soulever le ptérygion par sa 
partie moyenne à l'aide d'une pince à dents, puis on incise le ptérygion par deux 
incisions partant chacune de l'un de ses bords et se réunissant sur sa partie 
moyenne, de façon à affecter la forme d'un V à sommet tourné vers la base 
du ptérygion. Puis, au moyen d'un scalpel, les deux extrémités du ptérygion 
sont disséquées, l'une de l'incision en V vers la base, l'autre du même point 
vers le sommet du ptérygion. Cette méthode, fort simple en apparence, a 
l'immense inconvénient de provoquer dans le point ou siégeait le ptérygion 
le développement d'une cicatrice plus étendue et plus dure que n'était la 
production primitive, cicatrice qui prend bientôt tous les caractères du ptéry- 
gion et devient l'occasion d'une véritable récidive plus étendue que la produc- 
tion primitive. 

La seconde méthode, ou méthode de la ligature, consiste à passer sous le 
ptérygion, et en rasant la surface de la sclérotique, deux anses de fil, l'une le 
plus près possible du bord cornéen, l'autre au voisinage du cul-de-sac con- 
jonctival; ces anses de fil doivent comprendre tout le ptérygion, et, une fois 
serrées, elles doivent amener la mortification du ptérygion par étranglement 
et oblitération de ses éléments vasculaires. 

Je ne puis fournir de renseignements sur la valeur de cette dernière 
méthode opératoire, ne l'ayant jamais vu mettre en pratique et ne l'ayant 
jamais employée moi-même. 

La troisième méthode, ou méthode de Pagenslecher, est basée sur l'inter- 
position, entre le point où siégeait le ptérygion et celui-ci, de tissus sains qui 
empêchent la formation d'une cicatrice trop épaisse et trop étendue de la 
conjonctive. Le ptérygion est soulevé à son sommet à l'aide d'une pince à 
dents; le sommet est disséqué avec le plus grand soin, du point de la cornée 
sur lequel il siège, jusqu'au bord de celle-ci. Aussitôt^ à l'aide d'une paire 
de ciseaux droits, l'opérateur fait dans la conjonctive, le long de chacun des 
deux bords du ptérygion, une incision étendue du bord de la cornée, jus- 
qu'au cul-de-sac conjonctival. Séparé de la sorte de la conjonctive voisine, 
le ptérygion est alors détaché de l'épisclère par quelques coups de ciseaux, et 
refoulé vers le cul-de-sac conjonctival; soulevant alors la conjonctive saine au 
niveau de chacune des incisions longitudinales, le chirurgien mobilise celle-ci 
par quelques coups de ciseaux donnés dans l'épisclère sous-jacente. Deux points 
de suture réunissent alors les lèvres de la perte de substance conjonctivale, 
l'un près du bord de la cornée, l'autre au voisinage de la base du ptérygion. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 133 

Quant au ptérygion, refoulé vers le cul-de-sac, on peut le laisser en place et il 
ne tarde pas alors à s'atrophier; ou bien, si l'on préfère, il est très-facile de 
l'exciser d'un coup de ciseaux. 



A 11 ('. 8. — MODIFICATIONS DE TEXTURE DE LA CONJONCTIVE. 

A. — Hypertrophie de la Conjonctive. 

L'hypertrophie de la conjonctive, est due à uu développement exagéré du 
corps papillaire auquel se joint aussi parfois l'épaississement de la couche 
épithéliale ; elle survient souvent comme suite de la conjonctivite purulente. 

Parfois elle est localisée sur un point limité de la conjonctive et souvent 
alors elle est due à la présence d'un corps étranger. D'autre fois cette hyper- 
trophie n'est bornée qu'à l'anneau conjonctival périkératique, et alors, c'est 
surtout chez les enfants lymphatiques et débilités qu'on la rencontre. Cet 
épaississement de l'anneau conjonctival succède aussi parfois à la conjonc- 
tivite pustuleuse. 

Cette affection, assez rare du reste, ne réclame aucun traitement spécial. 
Celui de la maladie qui lui a donné naissance est toujours suffisant. Nous ne 
pouvons que nous associer ici à la recommandation que fait de Wecker de 
ne jamais faire de larges excisions et d'être du reste très-circonspect dans 
l'intervention chirurgicale, a car, dit-il, la muqueuse n'apas perdu irrévoca- 
blement ses propriétés et un traitement bien dirigé peut au bout d'un temps 
variable la ramener à F étal normal » (1). 

On ne devra faire l'excision que lorsqu'on rencontrera quelques papilles 
trop volumineuses, isolées, ou pour ainsi dire pédiculées, et que lorsqu'on 
aura reconnu la présence d'un corps étranger qu'il faudra extraire; et encore 
devra-t-on être très-prudent et ne faire que des excisions superficielles et peu 
étendues. 

B. — Relâchement de la Conjonctive (2). 

On observe souvent chez les vieillards une laxilé de la conjonctive scléroti- 
cale et de celle des culs-de-sac par suite de laquelle cette membrane, surtout 
dans sa partie inférieure, forme facilement des plis plus ou moins étendus, 
pendant les mouvements du globe et des paupières. 

Chez quelques sujets, on voit la conjonctive former des plis longitudinaux 
et parfois même, un de ces plis, étranglé entre les paupières lors de leur 
occlusion pendant le sommeil, reste à l'état permanent. 

- 1 Traité des maladies des yeux. t. I, p. 16-1. 
(2) Voy. Abeille médicale, 1867, p. 162. 



i3i TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Celte laxité est caractérisée tantôt, par un peu d'œdème sous-conjonctival 
ou par un chémosis séreux passif et peu marqué. On observe là ce qui se 
voit communément sur différents points de la face de certains vieillards et 
particulièrement aux paupières inférieures. 

A la suite de cette légère infiltration reste ce relâchement; si avant lui il 
s'est produit une conjonctivite subaiguë ou chronique, la muqueuse est en 
nême temps épaissie à un certain degré. 

11 importe de distinguer ces deux états qui ne sont pas identiques, le 
second devant plutôt être rapproché de l'hypertrophie que nous venons de 
décrire. 

La dissection et l'examen anatomique montrent la conjonctive relâchée, 
épaissie; son tissu conjonctif réticulé, et distendu et infiltré, légèrement 
opaque. Elle est soulevée et se détache facilement de l'épisclère. 

En même temps, à la circonférence de la cornée on rencontre, dans un 
limbe circulaire, haut de 2 millimètres, l'épithélium conjonctival opaque, 
blanchâtre et épaissi, ce qui n'est que l'exagération de ce que von Amman a 
décrit sous le nom d'anneau conjonctival et qu'on rencontre, à un moindre 
degré de développement, il est vrai, sur des yeux sains. 

Traitement. — Collyres astringents légers, légères cautérisations superfi- 
cielles du cul-de-sac; très-rarement, et dans les cas très- prononcés seule- 
ment, excision d'un pli longitudinal sur la sclérotique et pas ailleurs. 



C. — Atropine de la Conjonctive. 

Synonymie. — Xérosis (de Éjïipoç sec); conjonctiva arida; xéroma; xérophthalmie ; 
cutisation de la conjonctive. 

Définition. — On entend par atrophie de la conjonctive ou xérosis, la sé- 
cheresse de l'œil qui résulte de l'atrophie de la muqueuse, et surtout de l'a- 
trophie de ses éléments sécréteurs. Elle est caractérisée par l'épaississement, 
l'opacification et le dessèchement de la conjonctive, en même temps que par 
un rétrécissement considérable qui lui fait perdre tous les caractères d'une 
muqueuse. 

On distingue deux variétés de xérosis. 

1° L'atrophie partielle ou xérosis glabra. 

2° L'atrophie générale ou xérosis squamosa, à laquelle doit-être plus spé- 
cialement réservé le nom de xérophthalmie. 

Première variété. — Le xérosis glabra, ou atrophie partielle, provoque le 
développement sur la conjonctive de taches ou îlots de couleur blanchâtre, 
gris-bleuâtre ou grisâtre, présentant un reflet tendineux, analogue à celui 
d'une étoffe de soie, ternes, rudes au toucher, insensibles, dépolies ou pulvé- 
rulentes, rugueuses, ayant sensiblement l'aspect des cicatrices. Ces plaques 
restent sèches ou comme recouvertes d'une mince couche d'un corps gras; 
les larmes et la sécrétion conjonctivale n'y adhèrent pas. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 135 

Dans certaines circonstances, la couche épithéliale se dessèche, s'élimine 
et présente des aspérités. Toute la conjonctive prend un aspect raide et dur 
et on voit se former, pendant les mouvements de l'œil, des plis plus ou moins 
nombreux, concentriques autour de la cornée. Cette dernière, la cornée, 
présente en général, un trouble plus ou moins accusé, mais elle est encore 
en grande partie transparente. 

Deuxième variété. — Le xérosis squamosa, ou atrophie générale de la 
conjonctive, est essentiellement caractérisé par la destruction de tous les élé- 
ments sécréteurs et lubrifiants de la conjonctive, à laquelle elle fait perdre 
tous les caractères d'une muqueuse : 

— Oblitération d'un plus ou moins grand nombre de vaisseaux de la con- 
jonctive. — Oblitération des conduits excréteurs de la glande lacrymale. — 
Atrophie des glandes sous-muqueuses et des glandes de Manz. 

La conjonctive est sèche, pâle, terne, mate, rude, dépolie, couverte d'une 
foule de petites écailles pulvérulentes, résultant d'une desquamation épithé- 
liale irrégulière et donnant à la muqueuse un aspect rugueux. 

La conjonctive se rétracte sur elle-même, elle perd son élasticité, et bien- 
tôt on la voit se retirer de plus en plus des culs-de-sac, dans lesquels se for- 
ment de nombreux plis ou brides perpendiculaires, allant directement de la 
partie postérieure des tarses au globe oculaire. Ce rétrécissement de la con- 
jonctive des culs-de-sac gêne et limite plus ou moins, suivant son degré, les 
mouvements du globe et des paupières, jusqu'à empêcher leur rapprochement; 
la caroncule s'efface de plus en plus, par attraction vers le globe, et finit par 
disparaître. Il en est de même du pli semi-lunaire ; le tissu sous-conjonctival 
enfin se transforme de plus en plus en un tissu inodulaire. 

Peu à peu, par suite du rétrécissement progressif, l'occlusion des pau- 
pières, comme nous venons de le dire, devient impossible, et l'œil reste cons- 
tamment entr'ouvert, même pendant le sommeil (lagophlhalmos, œil de 
lièvre). Le clignement des paupières cesse à son tour, car la sensation du 
dessèchement du globe disparaissant, le besoin de ce mouvement réflexe, qui 
a pour but de lubrifier l'œil, s'efface également. 

Les culs-de-sac, ou du moins leurs vestiges, ainsi que l'espace intermargi- 
nal des paupières, est souvent rempli d'un magma composé d'un mélange de 
débris épithéliaux altérés, de graisse, de mucus, parfois même de corpus- 
cules calcaires et surtout de particules de poussières organiques. Ce magma 
présente une couleur jaunâtre, sale, une consistance analogue à celle de la 
cire molle, et adhère fortement aux parties sur lesquelles il repose. 

En dernier lieu, la cornée déjà altérée par la maladie qui a donné nais- 
sance au xérosis et dont la nutrition est également fort entravée, se dépolit 
encore et devient de plus en plus opaque, son épithélium se ride et présente 
parfois même quelques plis. 

De petites écailles grisâtres ou blanchâtres se développent sur la cornée, 
qui finit par devenir complètement opaque. 

Enfin quand la maladie arrive à son apogée, toute la surface antérieure 
du globe est recouverte d'une épaisse couche cicatricielle, complètement 



136 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

opaque, comme parcheminée; de là le nom de cutisalion de la conjonctive. 

L'œil est absolument insensible, toute la conjonctive alors est altérée; tous 
ses éléments histologïques ont disparu. Elle n'est plus constituée que par du 
tissu cicatriciel. Par suite de l'absence de sécrétion des larmes, les points et 
les conduits lacrymaux s'oblitèrent, ainsi que le sac lacrymal lui-même. 
Enfin l'œil, devenu terne et sans vie, perd incurablement ses facultés visuelles. 

Etiologie. — Le xérosis partiel ou général est très-rarement spontané; 
presque toujours il reconnaît pour cause une autre affection de la conjonctive, 
qui par sa nature destructive en altère les éléments ; de là le nom de xèroph- 
thalmie. 

C'est ainsi que les granulations chroniques vésiculeuses ou diffuses, et même 
l'hypertrophie papillaire poussée à un haut degré, doivent être placées en 
première ligne, surtout lorsque ces deux affections ont été traitées par des 
cautérisations trop énergiques, ou pis encore par des excisions étendues de 
la conjonctive, ou des granulations elles-mêmes. 

De même la diphthérie de la conjonctive est une des plus fréquentes et des 
plus redoutables causes du xérosis. Enfin l'ectropion, et surtout l'entropion 
et le trichiasis, par les frottements réitérés qui en résultent sur la conjonctive 
et la cornée en déterminent souvent l'épaississement mécanique et sont ainsi 
parfois le point de départ de cette affection. 

En dernier lieu on rencontre des cas dans lesquels la xérophthalmie a ma- 
nifestement succédé à une brûlure. 

Traitement. — Le xérosis est une maladie incurable une fois qu'elle a 
atteint ses dernières limites. Tout au plus est-il permis d'espérer, lorsqu'on 
l'observe à une période voisine du début, d'obtenir son arrêt. 

Nous ne disposons à proprement parler que de moyens palliatifs : 

Eau tiède ou eau salée. Sous-carbonate de soude en lavages. Acide acétique 
étendu ou acétate de plomb. — Lait et surtout glycérine pure neutre. 



D. — Rétrécissement de la Conjonctive. 

Outre le xérosis on voit aussi survenir une autre affection destructive de 
la conjonctive : elle succède généralement aux mêmes causes que celles men- 
tionnées à propos du xérosis. 

A la suite de certaines plaies de la conjonctive (excision ou scarification 
trop profondes des granulations et de la conjonctive) ou encore à la suite de 
certaines brûlures (éclats de fer incandescent, chaux vive, cautérisations 
immodérées) on voit se. faire vers la partie moyenne de la conjonctive tar- 
séenne une cicatrice plus ou moins profonde de la muqueuse, qui subit un 
retrait cicatriciel de plus en plus marqué, et finit par attirer la conjonctive tout 
entière vers elle en même temps qu'elle provoque l'atrophie des cartilages 
tarses et leur incurvation en dedans. De là la formation sur la conjonctive 
bulbaire de nombreux plis verticaux lorsqu'on cherche à attirer les paupières 
ou à les écarter. En outre, on remarque une notable gêne des mouvements 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 137 

du globe, un effacement des culs-de-sac. Il en résulte bientôt un entropion 
de plus en plus marqué. Celui-ci détermine à son tour un trichiasis des plus 
prononcés et des plus gênants, auquel succède une kératite vasculaire méca- 
nique qui a pour conséquence un épaississement de l'épilhélium et de la 
membrane de Bowman et leur opacité. 

Traitement. — Celui des symptômes : épilation, lotions de plomb, de lait 
ou de glycérine; surveillance attentive, à cause delà possibilité de voir le ré- 
trécissement simple se transformer en xérosis consécutif ou donner lieu à 
l'entropion qui réclamera les opérations appropriées. 



ART. 9. — EPANCHEMENTS SOUS-CONJONCTI VAUX. 

On rencontre sous la conjonctive des épanchements de liquide ou de gaz. 

Les premiers sont constitués l°par de la sérosité, — 2° par du sang, — 3° 
par du pus. Quant aux épanchements de gaz, l'air seul a été signalé jusqu'ici 
sous la conjonctive. 

1° Épanchement de sérosité. 

Synonymie. — OEdème sous-eonjonctival; chémosis séreux. 

Symptômes et causes. — Le chémosis séreux ou œdème sous-conjonclival 
est rare à l'état spontané, il est très-fréquent au contraire comme complica- 
tion de certains états inflammatoires, dont quelques-uns nous sont déjà con- 
nus. Tels sont les conjonctivites catarrhale, purulente et diphthérique, l'iritis, 
l'irido-choroïdite, le glaucome aigu, l'érysipèle des paupières, les chalazions 
suppures, les orgeolets, la dacryocyslite, la dacryadénite et enfin le phlegmon 
de l'œil ou de l'orbite, etc. 

L'épanchement de sérosité sous la conjonctive se montre sous forme d'un 
gonflement ou d'un soulèvement de la muqueuse, qui dans certains cas ne 
présente aucune réaction inflammatoire ou du moins n'en montre qu'une très- 
faible. C'est ainsi qu'on le rencontre assez souvent chez certains vieillards 
conjointement avec le relâchement de la conjonctive et l'œdème des pau- 
pières. 

On le voit aussi survenir fréquemment, ainsi que nous venons de le dire, 
comme conséquence ou comme symptôme concomitant de certains élats in- 
flammatoires de la conjonctive. Il se présente alors sous forme de bourrelets 
jaunâtres, épais, peu mobiles et très-faiblement injectés, qui font saillie entre 
les paupières. Son siège de prédilection dans ce cas est le cul-de-sac inférieur 
vers lequel le liquide s'accumule en vertu des lois de l'hydrostatique. 

Le chémosis est très-rare, avons-nous dit, quand il n'y a pas de compli- 
cation du côté de l'œil. On doit alors rechercher s'il n'existe pas une af- 
fection du cœur, des reins ou du l'oie, et chez la femme, une affection des 



138 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

ovaires déterminant, vers d'autres points du corps, un épancheraient de même 
nature. 

Pourtant, on observe quelquefois cet œdème sous-conjonctival idiopa- 
thique chez les personnes faibles, anémiques ou débilitées et surtout chez 
les vieillards. 

Traitement. — Le plus efficace consiste dans la compression méthodique 
exercée surtout la nuit, pour ne pas gêner la vue pendant la veille; si ce 
moyen ne suffisait pas on pourrait faire quelques mouchetures ou quelques 
scarifications peu étendues sur la muqueuse, dans la portion la plus déclive 
du chémosis; mais il faudrait bien se garder de faire de larges excisions sur- 
tout du côté du cul-de-sac pour éviter les cicatrices, remède pire que le mal. 

Enfin, on devra combattre la cause déterminante dans le cas où le chémo- 
sis serait symptomatique. 

2° Épanchement du sang. 

Synonymie. — Ecchymose sous-conjonctivale; hyposphagma (de ùtto sous 
et craxzÇsi'v, répandre du sang). 

Symptômes et causes. — Les épanchements sanguins sous la conjonctive 
sont très-fréquents et très-bien connus. Cela tient à l'aspect choquant qu'ils 
produisent et qui alarme beaucoup les malades; ils se montrent sous l'aspect 
de taches d'un rouge foncé, d'étendue et de formes variables, arrondies et 
circonscrites ou étalées et pouvant entourer toute la cornée sous forme d'an- 
neau; leur coloration peut varier du rouge brun très-foncé, quand l'épanche- 
ment est abondant, étendu et réeent, jusqu'au rouge jaunâtre, lorsqu'il est 
peu considérable ou ancien. 

Les ecchymoses sous-conjonctivales surviennent souvent spontanément, 
après un éternument, un accès de toux ou de vomissement, ou encore après 
un effort pour soulever un fardeau ou éviter une chute, surtout chez les per- 
sonnes âgées, dont les vaisseaux présentent une disposition à la sclérose de 
leur paroi. D'autres fois, elles succèdent à un traumatisme quelconque. Tels 
sont les chocs directs sur l'œil, les plaies nettes ou contuses de la conjonctive 
et notamment celles qui résultent de l'opération du strabisme. 

Enfin, chacun sait qu'une ecchymose sous-conjonctivale, survenant peu de 
temps après une chute ou un violent traumatisme sur la tête, est considérée, 
à juste titre, comme signe pathognomoniqne d'une fracture de la base du 
crâne. Les ecchymoses sur les deux yeux ont même à cet égard une valeur 
séméiologique toute spéciale, au point de vue de la localisation de la lésion. 

Les ecchymoses sous-conjonctivales s'accompagnent presque toujours d'une 
décoloration de l'iris qui prend constamment une teinte plus ou moins verte. 
Cette coloration n'est qu'une illusion d'optique qui ne mérite aucune atten- 
tion et sur laquelle nous reviendrons à propos des affections de l'iris. 

Pronostic. — Les épanchements de sang sous la conjonctive n'ont aucune 
gravité, et ne méritent que l'attention exigée du médecin par l'inquiétude du 
malade. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 139 

Traitement. — Une douce compression, des fomentations légèrement as- 
tringentes (plomb, borax) ou aromatiques (arnica, fenouil, camomille) tièdes 
et dans les cas ou l'hyposphagma est considérable, quelques mouchetures 
suivies d'une compression un peu énergique, suffiront à hâter la résorption 
du sang épanché, laquelle s'effectue du reste, comme pour toutes les autres 
ecchymoses, par la décoloration graduelle du sang épanché. 

3° Épanchement de pus. 
Synonymie. — Abcès sous-conjonctival ; phlegmon partiel de l'orbite (Sichel). 

Àiit, Stellwag von Carion et nous-même avons signalé des épanchements 
de pus qu'on rencontre parfois vers l'un des angles de l'œil, particulièrement 
vers l'angle externe. Ils n'ont aucune gravité, le pus disparaissant souvent de 
lui-même, et pouvant facilement, dans le cas contraire, être évacué par 
une petite ponction faite à la conjonctive avec un bistouri. Nous y revien- 
drons, du reste, à propos du phlegmon de l'orbite, où ces épanchements 
trouvent, selon moi, bien mieux leur place et aussi parce que c'est sous le 
nom de phlegmon partiel de l'orbite que nous les avons précédemment 
décrits (1). 

4° Épanchement de gaz. 

Synonymie. — Emphysème sous-conjonctival. 

Symptômes et causes. — De même que les ecchymoses sous la conjonctive, 
les épanchements gazeux sous cette muqueuse surviennent parfois spontané- 
ment après un violent effort pour se moucher. Ils peuvent aussi succéder à 
une fracture des parois de l'orbite, mettant en communication le tissu sous- 
conjonctival avec les fosses nasales, les sinus frontaux ou les cellules éthmoï- 
dales. D'autres fois encore, on voit l'emphysème sous-conjonctival être le 
résultat d'une déchirure des points et conduits lacrymaux ou du sac lacrymal, 
provoquée par une tentative du cathétérisme du canal nasal, ou résultant d'un 
traumatisme direct qui provoque la déchirure du sac. 

Il est pourtant quelquefois impossible de préciser où siège la lésion qui a 
servi de point d'entrée à l'air dans les mailles du tissu cellulaire sous-con- 
jonctival. 

Diagnostic. — Rarement borné à la conjonctive et presque toujours accom- 
pagné du même phénomène du côté des paupières, l'emphysème sous- 
conjonctival est facilement reconnaissable à la crépitation caractéristique que 
provoque la palpation de la région où il siège. Cette compression le fait du 
reste disparaître sur-le-champ et donne ainsi la clef du traitement qu'il con- 
vient de lui opposer. 

Il ne mérite donc qu'une attention très-modérée, à cause de l'aspect alar- 

(lj Arch. yen. de Méd., 1871. 



140 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

mant que présente la distension souvent très-considérable de la conjonctive, 
parfois uni à un épanchement simultané de sang dans la même région et tou- 
jours consécutif à un traumatisme. Presque toujours l'emphysème n'est pas 
borné à la conjonctive et s'étend aux paupières, à la joue, en un mot à toutes 
les parties voisines. 

Traitement. — Nous venons de le dire, la compression méthodique et 
maintenue pendant un temps un peu long suffit toujours pour forcer le gaz à 
reprendre la voie par laquelle il s'était introduit et à empêcher le phénomène 
de se reproduire. 



ART. 10. — ENTOZO AIRES DE LA CONJONCTIVE. 

Parmi les entozoaires de l'homme, les principaux dont on ait signalé la pré- 
sence sous la conjonctive, sont : le cysticerque ladrique (cysticercus cellulosae) 
et la plaire de Médine (filaria medinensis). 

Pour ce qui est du premier, je ne pense pas pouvoir mieux faire, que de 
reproduire ici une partie d'un article de Brière (du Havre), mon ancien chef 
de clinique, article dans lequel il donne la relation d'un cas de ce genre 
observé par moi. Voici comment s'exprime Brière (1) : 

« Le premier cas de cysticerque sous-conjonctival dont il soit fait mention 
par les auteurs remonte à l'année 1838; on le doit à Baum (de Dantzig). 

» Depuis le cas de Baum, l'attention des observateurs étant attirée de ce 
côté, sept autres cas bien positifs furent publiés pendant une période de six 
années. 

» En 1844, Sichel père, terminant dans le journal de chirurgie de Malgaigne, 
un mémoire sur la question qui nous occupe, constatait que sur les huit cas 
de cysticerque sous-conjonctival publiés jusqu'à cette époque, deux appar- 
tenaient à l'Allemagne, deux à l'Angleterre, un à la Belgique et trois à la 
France, ces derniers ayant été observés par lui-même. 

» En 1859, dans son Iconographie, Sichel père annonçait avoir vu depuis 
1844, quatre nouveaux cas, ce qui portait le chiffre des faits qui lui étaient 
personnels à sept. 

d Deux observations venaient d'en être relatées par d'autres auteurs. Tous 
les cas connus alors étaient donc au nombre de treize. 

» Depuis cette époque il est probable que de nouveaux faits ont été vus, 
mais ceux dont il a été parlé plus haut ont suffi pour caractériser ces tumeurs 
kystiques et pour les différencier des autres affections avec lesquelles on se- 
rait tenté de les confondre. » 

Voici en quels termes s'exprime Sichel père (2) : 

« On pourra se prononcer sans hésitation sur la présence d'un cysticerque 

(1) Ga&. des Hop., 19 et 29 juillet 1873. 

(2) Iconographie, g 808, p. 702, pi. lxxii, fig. 1 et 2. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 141 

sous la conjonctive, toutes les fois qu'on trouvera vers l'un des angles et plus 
ou moins rapprochée du diamètre transversal de l'hémisphère antérieur de 
V<ml, une tumeur recouverte par la conjonctive, arrondie, rose-pâle, semi- 
diaphane oh l'on reconnaîtra presque toujours vers sa partie moyenne un 
disque blanchâtre ou jaunâtre circonscrit ; que cette tumeur sera d'un rouge 
plus foncé et plus vascularisé à sa circonférence, élastique, mais peu dure et se 
déplaçant latéralement dans une certaine étendue; mais adhérente par le 
centre de sa face postérieure à la sclérotique. Il n'existe aucune douleur spon- 
tanée. Quelquefois seulement le malade accuse la sensation d'une légère pres- 
sion ou d'une gêne lorsque les paupières se rapprochent. 

y>Au toucher la tumeur ne montre que la sensibilité ordinaire delà conjonc- 
tive. La vision n éprouve point de trouble réel, mais seulement dans quelques 
cas exceptionnels une gêne plus ou moins grande dépendant de la position du 
kyste. » 

» Ces caractères cliniques sont tracés de main de maître et ceux qui, comme 
nous, ont pu les vérifier sur le vivant ne croient pas qu'il y ait lieu d'y rien 
retrancher et d'être plus affirmatif. 

» Aussi nous nous étonnons de voir de Wecker (1) contester la valeur de 
ces caractères et dire que le diagnostic ne sera fait d'une façon positive 
« que lorsqu'on aura enlevé Vhydatide et démontré à l'aide de l'examen mi- 
» croscopique l'existence de la couronne de crochets et des quatre suçoirs arron- 
» dis qui garnissent la tête de l'animal ». 

» Certes, cet examen histologique est irrécusable et toujours nécessaire; 
mais nous nous permettrons de répondre à cet auteur que les symptômes 
énoncés dans le passage qu'on vient de lire sont beaucoup plus pathognomo- 
niques qu'il ne le dit. » 

En effet ces signes sont tellement précis, que c'est d'après eux seulement 
et en les vérifiant sur une malade que j'ai pu une fois en faire le diagnos- 
tic (2) sans en avoir jamais vu antérieurement. 

En résumé, voici les signes cliniques et physiques du cysticerque sous. la 
conjonctive : 

Tumeur située sous la conjonctive au niveau de l'insertion d'un muscle 
de l'œil sur un des diamètres de l'hémisphère antérieur le plus souvent à 
l'angle interne, entre la caroncule et la cornée. Tumeur ovale ou sphérique, 
de la grosseur d'un pois, demi-transparente, jaunâtre au centre, rosée et 
Irès-vascularisée à sa périphérie, plus ou moins rénitente, suivant l'épaisseur 
de l'enveloppe du kyste, adhérente aux tissus sous-jacents par le milieu de 
sa hase et jouissant d'une certaine mobilité sur les bords ; absence de dou- 
leurs, gêne résultant uniquement de la présence de la tumeur entre les pau- 
pières, déviation de la pupille en dehors ou en dedans, suivant le siège de 
1 affection; développement rapide, en un mois ou six semaines en moyenne; 
acuité visuelle normale. 



I Traité, -2 ; éd., t. I, p. 17 i. 
I i Brière, loc. cit. 



142 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'OPIITHALMOLOGIE. 

Traitement. — Il faut toujours débarrasser les malades porteurs de ces 
kystes parasitaires, le plus tôt possible. 

Pour cela on peut suivre un procédé analogue à celui que nous avons indi- 
qué pour l'opération du ptérygion. On sépare par deux coups de ciseaux la 
tumeur de la conjonctive voisine; puis on détache la tumeur par sa face pro- 
fonde de la sclérotique en ayant soin de respecter l'insertion du muscle. Cela 
fait, ou excise par un coup de ciseaux courbes la tumeur entière, on décolle 
la conjonctive en haut et en bas et on la réunit, si possible, par quelques points 
de suture. 

Quant à la filaire de Mécline, dont la présence a été signalée sous la con- 
jonctive de l'homme, il semble que cette affection parasitaire ne soit absolu- 
ment propre qu'aux pays chauds. Les quelques cas qui en ont été observés se 
rapportent en effet à des individus de la race éthiopienne originaires des ré- 
gions tropicales de l'Afrique (?) et ont été vus dans l'île de Saint-Domingue 
(Mongin, 1770), à la Guyane française (Bajon, 1777), en Guinée (Clot-Bey) 
ou à la Martinique (Guyon, 1841). 

La lilaire de Médine, filaria medinensis, ou dragonneau, est un petit ver 
gris-cendré, non enkysté, d'une longueur de 5 à 6 centimètres, gros del mil- 
limètre, qui vit dans le tissu cellulaire de l'orbite ou dans l'épisclère entre la 
conjonctive et la sclérotique. On le voit ramper librement, il est animé de 
mouvements tortueux, serpentants et obliques, assez rapides et détermine 
parfois de vives douleurs piquantes ou lancinantes, surtout lorsque l'animal- 
cule s'approche de la cornée (Mongin). 

La présence de l'entozoaire ne serait en général signalée que par peu de 
symptômes inflammatoires et quelquefois par un peu de larmoiement (Bajon). 
L'animal semble se déplacer avec une grande facilité, car il n'est pas toujours 
visible (Clot-Bey) et passe quelquefois d'un œil à l'autre (?). Il n'est pas 
toujours solitaire, et on en a observé quelquefois deux sur le même œil ou un 
sur chaque œil du même sujet (Guyon). 

, On comprend sans peine que le seul moyen à opposer à cette singulière 
affection parasitaire serait l'extraction du ver au moment où il apparaîtrait 
sous la conjonctive. 

Consultez : J. Sichel, Journal de Chirurgie de Malgaigne, 1844. — Davaine, 
Traité des Entozoaires. Paris, 1860. 



ART. 11. — TUMEURS DE LA CONJONCTIVE. 

On rencontre sur la conjonctive un très-grand nombre de tumeurs de na- 
ture diverse; mais presque toutes ces productions sont extrêmement rares, 
et on serait obligé de faire des recherches bibliographiques étendues, si on 
voulait, écrire la monographie de l'une ou l'autre de ces tumeurs. 

Nous nous bornerons donc, dans les pages qui vont suivre, à esquisser 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 143 

à grands traits les caractères principaux de ces diverses productions, en ayant 
le soin de fournir le plus de renseignements bibliographiques possibles au 
lecteur qui voudrait étudier l'une de ces productions en détail. 

A.— Pinguecula ou Pterygion-pingue. 

C'est une petite tumeur arrondie, blanchâtre, jaunâtre ou rosée, d'un vo- 
lume variant de celui d'une tète d'épingle à celui d'un grain de chènevis et 
faisant, par suite, très-peu saillie au-dessus du niveau général de la conjonc- 
tive au-dessous ou dans l'épaisseur de laquelle elle est située. 

Le pinguecula siège au bord de la cornée, généralement à son côté interne, 
et quelquefois même des deux côtés à la fois et toujours sur le diamètre trans- 
verse de l'œil, précisément dans le point de la conjonctive qui est en contact 
avec les bords des paupières lorsqu'elles sont fermées. 

On n'y observe en général que fort peu de vaisseaux, excepté dans certains 
cas où la présence de ceux-ci peut faire prendre cette petite tumeur pour un 
ptérygion au début ou pour une pustule conjonctivale accompagnée de peu 
de réaction inflammatoire. 

Quelquefois, on voit quelques vaisseaux, d'abord peu nombreux, se diriger 
de l'angle de l'œil vers le pinguecula, l'entourer, puis, augmentant en nombre, 
se ramifier au-devant de lui, le cacher plus ou moins et lui donner l'appa- 
rence d'un ptérygion. Si on vient alors à faire l'ablation de ce ptérygion, on y 
trouve le pinguecula et c'est la présence de celui-ci, pris pour du tissu adi- 
peux propre au ptérygion, qui a pendant longtemps fait croire à l'existence 
(L'un ptérygion graisseux. 

•Lorsque les études histologiques n'étaient pas encore parvenues au degré de 
précision qu'elles ont acquis depuis l'emploi du microscope, 1 teinte jaunâtre 
du pinguecula l'avait fait prendre pour un petit dépôt graisseux siégeant sous- 
la conjonctive ou dans son épaisseur. On n'y rencontre en réalité que de très- 
nombreuses cellules épithéliales pavimenteuses épaissies, du tissu cellulaire 
condensé, quelques fibres élastiques et enfin quelques rares vaisseaux. 

Les causes de son développement sont inconnues, mais il est permis de 
penser qu'il résulte d'irritations répétées de la région où il siège, notamment 
du pincement de la conjonctive tant soit peu lâche entre les bords des pau- 
pières. 

Cette petite tumeur ne cause qu'une difformité insignifiante, et surtout peu 
gênante. Elle ne présente que peu de tendance à l'accroissement; on la ren- 
contre, en général, chez les personnes ayant dépassé la quarantaine. Elle ne 
subit aucune modification sous l'influence des moyens généraux ou topiques 
et n'envahit que lentement la cornée ou les parties voisines, de façon à me- 
nacer la vision ou les mouvements du globe. 

Ce n'est que dans le cas où on verrait cette tendance se manifester d'une 
façon évidente, qu'on serait autorisé à en faire l'ablation. En général, ainsi 
que le dit Sichel père (Iconographie), il suffit d'informer le malade de son 
innocuité. 



144 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 



B. — Dermoïde de la Conjonctive. 

On a nommé dermoïde de la conjonctive, de petites tumeurs arrondies 
du volume d'une lentille environ, parfois d'un blanc nacré, d'autres fois, gri- 
sâtres ou jauiicàtres, qui siègent à la limite de la sclérotique et de la cornée, 
le plus ordinairement vers son bord externe au voisinage du diamètre trans- 
verse, empiétant le plus souvent assez largement sur cette dernière, et adhé- 
rant fortement par sa base, à ces deux membranes fibreuses. 

Décrites autrefois sous le nom de tumeurs ou kystes fibroïdes ou fibro- 
graisseux (1), elles ont été l'objet, de la part de Ryba (%), d'un intéressant 
mémoire dans lequel cet auteur, à cause de leur texture, propose de les 
nommer dermoïdes, appellation sous laquelle ces néoplasmes ont été décrits 
depuis lors et particulièrement par de Grœfe (3). Ce sont toujours des tu- 
meurs congénitales, coïncidant souvent avec d'autres vices de conformation, 
tels que le bec-de-lièvre et surtout le coloboma des paupières, ainsi que von 
Amrnon en a publié un fort intéressant exemple (4). 

Elles sont le plus souvent pourvues d'un ou de plusieurs poils, sans que 
cependant il en existe constamment. Mais en revanche, lorsqu'elles en sont 
dépourvues, il n'est pas rare de rencontrer dans leur intérieur de nombreux 
follicules pileux. 

Examinées au microscope ces tumeurs se montrent composées en majeure 
partie de tissu cellulaire onduleux, dépourvu de noyaux, même après addi- 
tion d'acide acétique et contenant une grande quantité de fibres élastiques. 
Au milieu de ce tissu, se voient de nombreux follicules pileux, au voisinage 
desquels les vaisseaux de la tumeur, peu nombreux du reste, semblent 
accumulés; enfin quelques cellules graisseuses réunies en groupe, autour des 
follicules pileux. Les fibres élastiques sont surtout nombreuses vers la base de 
la tumeur, dans le point où elle adhère h la sclérotique (de Grsefe). 

Le dermoïde est une tumeur essentiellement bénigne qui ne réclame l'in- 
tervention chirurgicale que dans le cas où sa marche, d'ordinaire très-lente, 
envahirait plus ou moins la cornée. Dans ce dernier cas, on en pratiquerait 
l'ablation à l'aide du bistouri, en évitant de dépasser en profondeur le niveau 
général de la cornée et de la sclérotique, de crainte, vu l'extrême adhérence' 
de leur base, de perforer l'une ou l'autre de ces deux membranes. Quelques 
cautérisations avec le nitrate d'argent suffiraient à faire complètement dispa- 
raître les derniers vestiges de la tumeur, dans le cas où son ablation aurait 
été trop incomplète. 

(1) Sichel, Iconographie, p. 691 et pi. lxxi, fig. 3. 

(2) Prager Vierteljahresschrift. t. III, 1853. 

(3) Arch. f. 0. Bd. I, Abt. 2, p. 287. 

(4) /. Ammon und v. Walter's Journal. T. XXI, p. 96. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 145 



C. — Lipomes de la Conjonctive. 

Les tumeurs franchement graisseuses de la conjonctive ont été reconnues 
extrêmement rares, surtout depuis l'époque où le microscope a démontré, 
ainsi que nous venons de le faire remarquer, que le pinguecula et le der- 
moïde ne contiennent qu'exceptionnellement des éléments de tissu adipeux. 
Suivant von Grsefe (1), qui a observé plusieurs cas de lipomes francs de la 
conjonctive, ces tumeurs siégeraient presque toujours à la partie supérieure 
et externe de l'œil sous la paupière supérieure, entre le muscle droit supé- 
rieur et le muscle droit externe, tout près du bord inférieur de la glande 
lacrymale et seraient en connexion avec le tissu graisseux de l'orbite, dont 
ils ne constitueraient, à proprement parler, qu'une sorte d'expansion. Dans 
cette position, ils peuvent gêner plus ou moins les fonctions de la glande 
lacrymale (Samiisch). Ce sont de petites tumeurs, d'une teinte franchement 
jaune, lobulées, aplaties, recouvertes par la conjonctive, qu'ils soulèvent 
plus ou moins et à laquelle ils adhèrent par places. Par suite, la muqueuse 
présente toujours, dans le point correspondant, un certain degré de vascula- 
risation. 

Les lipomes de la conjonctive ne s'accroissent que lentement. D'un volume- 
variable, ces petites tumeurs dépassent rarement celui d'un pois ou d'un hari- 
cot, et ont des dimensions qui surpassent rarement un centimètre ou un cen- 
timètre et demi. Dans un cas de ce genre, observé par moi, la tumeur avait 
le volume d'une petite fève, et mesurait un centimètre et demi de long. Dans 
un autre rapporté par Socin(l) la tumeur atteignait deux centimètres et demi 
de longueur. Ces tumeurs ont été signalées, dans quelques cas, sur des yeux 
où existaient d'autres anomalies congénitales (de Grœfe, Becker). 

Les seuls symptômes auxquels ces lipomes donnent lieu sont un senti- 
ment de sécheresse de l'œil, une certaine gène de ses mouvements et, dans 
quelques cas rares, l'entrave à l'excrétion des larmes. 

Leur texture est absolument identique à celle des tumeurs analogues 
développées dans d'autres régions. 

Dès que la présence d'une semblable tumeur gênera les mouvements du 
globe ou l'excrétion des larmes, on devra en faire l'ablation. Cette opération 
ne présente pas de difficultés. On soulève la conjonctive à l'aide d'une pince 
a dents et on l'incise avec des ciseaux. L'énucléation de la tumeur se fait 
alors sans peine. Un point de suture ou deux seront ensuite placés sur la 
conjonctive pour réunir l'incision. 

(Ii Arch. f. 0. ABd. VI, bt. 2, p. 6. 

(2 Archiv fur patli. Anat. T. LU, p. 553. 



10 



1 16 TRAITÉ ELEMENTAIRE D 0PIITHALM0L0G1E. 



D. — Kystes de la Conjonctive. 

Les kystes de la conjonctive sont assez rares. Pour ma part, sur un nombre 
de 12537 malades dont j'ai relevé le diagnostic, je. n'en ai observé que trois 
cas. Encore l'un de ces cas n'appartenait-il pas, à proprement parler, à ces 
tumeurs. 

Le contenu liquide, aqueux ou séreux de ces tumeurs, les a fait décrire 
aussi sous le nom d'hydatides ou de kystes bydaliques de la conjonctive. 
Elles sont semi-diapbanes, roses ou rouges pâles, quelquefois brunâtres, 
bistrées, présentant parfois une teinte légèrement ardoisées. 

Dans toute l'étendue de leur surface visible, elles sont recouvertes par la 
eonjonctiva plus ou moins vascularisée. En les examinant à la lumière arti- 
ficielle, et surtout â l'éclairage latéral, on peut facilement se convaincre de 
leur contenu séreux. 

Les kystes de la conjonctive jouissent d'une certaine élasticité , d'autant 
plus prononcée que leur volume est plus considérable. Celui-ci varie des 
dimensions d'un pois à celui d'un gros haricot ou d'une fève. L'un de ceux 
que j'ai observés moi-même, avait exactement la forme et le volume d'un 
noyau de datte. 

Les kystes siègent le plus souvent, pour ne pas dire toujours, dans le cul- 
de-sac conjonctival, surtout dans l'inférieur, et contrairement à l'opinion de 
Saemisch, il est exceptionnel de les rencontrer sur la conjonctive bulbaire, 
plus ou moins près de la cornée. 

Ces tumeurs sont ovoïdes, ou plutôt ellipsoïdes, étendues transversalement 
dans le sens du cul-de-sac conjonctival, derrière la paupière, à laquelle elles 
communiquent une certaine saillie. Mon père en a donné deux représenta- 
tions d'une remarquable exactitude (1). La forme transversalement ovalaire 
de ces tumeurs résulte de ce que la coque oculaire d'un côté, et la paupière 
de l'autre, exactement moulées l'une sur l'autre, ne laissent pas au kyste la 
faculté de se développer autrement que dans le sens transversal (Sichel père). 

On n'a jamais signalé de kyste conjonctival assez volumineux pour ne plus 
pouvoir être recouvert par la paupière. Aussi arrive-t-il souvent que c'est par 
un simple hasard, et lorsque la tumeur a déjà acquis un certain volume, que 
les malades s'en aperçoivent, parce qu'alors seulement la gêne que leur 
présence occasionne devient assez prononcée pour éveiller l'attention de 
celui qui les porte. 

En général assez mobiles, ces kystes contractent néanmoins quelquefois 
des adhérences assez serrées avec la sclérotique. Mais on peut toujours les 
faire saillir facilement, entre le globe et la paupière, surtout lorsqu'ils siè- 
gent au cul-de-sac inférieur. Il suffit, en effet, alors, de déprimer légèrement 

(1) konogr. ophthal., pi. lxxi, fig. 1 et "2. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 147 

la paupière inférieure en enfonçant le doigt indicateur entre le globe et le 
rebord orbitaire, pour qu'aussitôt la tumeur bascule par-dessus le bord pal- 
pébral (Siebel père). 

Uanatomie pathologique de ces kystes n'est pas très-bien connue. Je n'ai 
connaissance que de trois cas où l'examen microscopique ait été fait. L'un ap- 
partient à Warton Jones et est rapporté par Mackensie; le second a été décrit 
par mon père et le troisième a été examiné par moi-même. Dans le premier, 
le cbirurgien anglais constata que les parois étaient constituées par une mem- 
brane finement granulée. Le liquide séreux renfermait dans son sein des 
cellules plates à noyaux très-analogues à des cellules épithéliales. Dans mon 
cas, la membrane était constituée par du tissu conjonctif condensé, renfer- 
mant quelques fibres élastiques. Le liquide, jaune-brunâtre, présentait une 
consistance muqueuse analogue à une solution concentrée de gomme arabi- 
bique. Au milieu de ce liquide nageaient quelques cellules analogues à celles 
décrites par Warton Jones. 

Dans mes deux cas, la tumeur était située dans une sorte de dédoublement 
de la conjonctive. Celle-ci, en effet, adhérait à la membrane d'enveloppe en 
avant et en arrière, de sorle que je proposerais pour ces kystes le nom de 
kystes muqueux. 

Abandonnés à eux-mêmes, les kystes de la conjonctive semblent devoir 
s'accroître avec une certaine lenteur; car, s'il est vrai qu'ils soient souvent 
congénitaux, il s'écoule quelquefois un grand nombre d'années avant qu'ils 
déterminent une gêne suffisante pour nécessiter leur ablation. 

Ces tumeurs, nous venons de le dire, sont souvent congénitales. Par une 
singulière coïncidence, les deux cas que j'ai observés, affectaient l'un, un 
jeune garçon de neuf ans, l'autre une jeune fille de onze ans et demi. Ni 
dans l'un ni dans l'autre de ces cas, le commémoratif n'indiquait de circon- 
stance ayant pu motiver le développement de la tumeur. 

Quelques auteurs pourtant, ont cru pouvoir admettre l'influence des trau- 
matismes sur le développement de ces tumeurs (Sichel père, deWecker, Geis- 
sler et Zander). Pour moi, je ne crois devoir accepter cette opinion que sous 
bénéfice d'inventaire, et je pense que les tumeurs dont il s'agissait dans les 
cas où un traumatisme semblait en avoir été le point de départ, n'étaient 
rien moins que des kystes. 

En effet, ces kystes peuvent être confondus avec certaines tumeurs résul- 
tant d'un mode de cicatrisation vicieuse de plaies de la sclérotique, qui, à 
cause de cela, ont reçu le nom de cicatrices cystoïdes. Celles-ci sont toujours 
d'origine traumatique et reconnaissent pour cause la persistance, dans la 
cicatrice scléroticale, d'une fistule imperceptible, qui permet à l'humeur 
aqueuse de filtrer sous la conjonctive et de la soulever. Je suis donc très- 
porté à croire que les cas de kystes de la conjonctive qu'on a rencontrés au 
voisinage de la cornée, n'étaient que de semblables cicatrices; d'autant plus 
que, dans tous ces cas, on retrouve un traumatisme dans l'historique de 
l'affection. 

On ne doit pas non plus considérer comme des kystes de la conjonctive 



148 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

certaines petites tumeurs hyalines, incolores, d'un volume variable, arrondies 
ou allongées, uniques ou multiples, qui s'observent sur différents points de la 
conjonctive oculaire et qui ne seraient que des dilatations des vaisseaux lym- 
phathiques de la conjonctive (de Wecker), ou, comme je le crois plutôt, de 
simples dédoublements du tissu conjonctival sous forme de vésicules ampul- 
laires. C'est à un cas de ce genre que je faisais allusion en disant que, sur 
trois cas que j'avais observés, deux me semblaient seuls devoir être consi- 
dérés comme des kystes véritables. 

Enfin, on pourrait encore confondre les kystes de la conjonctive avec les 
tumeurs produites par la présence, sous la conjonctive, d'un cysticerque la- 
drique. Nous avons donné, dans un précédent article, les signes diagnostiques 
de .cette dernière tumeur d'une façon suffisamment détaillée pour ne pas 
avoir besoin d'y insister davantage ici. 

Traitement. — On ne peut opposer aux kystes conjonctivaux que l'ablation 
de la tumeur. Pour moi, voici le procédé que j'ai suivi dans mes deux cas. 
Soulevant la conjonctive vers le bord postérieur du kyste à l'aide d'une pince 
à dents, je séparai celui-ci du globe oculaire par un coup de ciseaux donné le 
long de la tumeur, entre elle et le globe. Attirant alors en avant la portion 
de conjonctive détachée et avec elle la tumeur qui y adhérait intimement, 
j'insinuai une branche des ciseaux au-dessous du kyste, tandis que l'autre 
branche était maintenue en avant de la conjonctive. Un seul coup de ciseaux 
suffit alors pour enlever la tumeur en entier. 

Si cette manœuvre, quoique très-simple, venait à échouer, on pourrait se 
contenter d'exciser la paroi antérieure du kyste. Quelques cautérisations avec 
le nitrate d'argent suffiraient alors pour amener la destruction des derniers 
vestiges de la tumeur. 

Consultez : J. Sichel, Mémoire sur les kystes de la conjonctive (Arch. Gén. de 
Méd. Paris, 1847). 

E. — Polypes de la Conjonctive. 

On a décrit, sous le nom de polypes de la conjonctive, de' petites tumeurs 
d'une couleur rosée pâle, quelquefois d'un rouge plus foncé, pédiculées ou 
mamelonnées, semblables à des végétations, situées sur la caroncule ou au 
voisinage du pli semi-lunaire. 

Le microscope montre ces tumeurs constituées par du tissu analogue à 
celui des papillômes ou des granulomes, une masse de tissu cellulaire for- 
mant un lacis à larges mailles, de nombreuses fibres de tissu cellulaire en- 
tremêlées de nucléoles et enfin une abondante couche de cellules épithé- 
liales. 

On voit souvent des tumeurs, en tout semblables à celles que nous venons 
de décrire, se développer sur la conjonctive, à la suite de blessures ou de 
plaies de cette muqueuse, et particulièrement après les opérations du stra- 
bisme et de l'amputation ou de l'énucléation du globe oculaire. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 149 

Ces tumeurs saignent au moindre contact et sont extrêmement friables. 
Elles ne causent en général que peu de gêne, à moins que leur volume ne 
devienne considérable ou qu'elles recouvrent plus ou moins la pupille et 
restreignent la vision. 

Lorsque les symptômes occasionnés par ces tumeurs en nécessitent l'abla- 
tion, il est plus convenable d'attendre qu'elles soient pédiculées; en interve- 
nant plus tôt, on aurait à craindre des récidives. Afin d'éviter celles-ci, il est 
du reste toujours préférable d'exciser, en même temps que la tumeur, la 
portion de la conjonctive sur laquelle elle est implantée. La facilité et la 
rapidité de la reproduction de la conjonctive rendent cette dernière ma- 
nière d'agir d'une innocuité parfaite. 



F. — Epilhélioma. 

L'épithélioma de la conjonctive est rare; il se montre, en général, au 
début, sous l'apparence d'une petite tumeur lisse, d'un rouge grisâtre, siégeant 
au bord de la cornée. A ce moment la tumeur est encore recouverte par la 
conjonctive légèrement vascularisée et ressemble beaucoup à une pustule. 
Oii serait donc fondé à ne pas regarder cette affection comme propre à la 
conjonctive elle-même, mais comme devant être attribuée au tissu cellulaire 
sous-conjonctival ou épisclère. 

Un peu plus tard, lorsque la tumeur est devenue plus considérable, elle 
prend un aspect bosselé, lobule et une couleur un peu plus foncée, mais 
toujours d'un rouge grisâtre. 

Elle est partout recouverte par un épithélium et présente, à l'examen à la 
loupe, une surface garnie d'une foule de petits tubercules papilliformes ; les 
bords en sont escarpés et plus ou moins taillés à pic. 

A un degré plus avancé, la tumeur peut s'ulcérer et laisser alors suinter 
un peu de liquide louche assez épais et d'apparence purulente; en même 
temps le fond de cette sorte d'ulcère renferme une masse grisâtre, pultacée. 

L'épithélioma envahit tantôt lentement, tantôt rapidement la cornée dans 
l'épaisseur de laquelle il s'étend et dont il détermine alors bientôt l'ulcération 
et la destruction. 

La sclérotique résiste d'ordinaire beaucoup plus longtemps à l'envahis- 
sement du néoplasme. Dans certains cas même, on voit la tumeur s'étendre 
plus ou moins profondément dans l'orbite, et parfois même gagner le 
périoste et les os et les attaquer d'une façon plus ou moins considérable. 
L'épithélioma de la conjonctive est souvent lié à une affection analogue des 
paupières. 

Structure. — Le microscope montre ici une production néoplasique com- 
posée uniquement de cellules épithéliales et pourvue de nombreux vaisseaux 
de nouvelle formation. 

Suivant Virchow, ce serait une hétéroplasie composée de cellules épithé- 
liales développées au détriment des cellules du tissu conjonctif. 



150 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

Diagnostic. — Le diagnostic n'est difficile qu'au début ; car, dès que la 
tumeur est étendue et ulcérée, elle présente une telle ressemblance avec les 
productions analogues des paupières ou des lèvres, que le doute n'est plus 
permis. 

On pourrait pourtant la confondre avec certaines affections syphilitiques de 
la conjonctive qui y ressemblent beaucoup. (Voyez p. 153-) 

Traitement. — Il convient d'opérer le plus tôt possible, avant que le néoplasme 
se soit étendu en surface et surtout en profondeur. Il faut enlever le tissu 
suspect aussi profondément que possible et même sacritier une certaine quan- 
tité de tissu sain, car les exemples où, malgré ces précautions, le mal a réci- 
divé, ne sont que trop nombreux. 

Je me rappelle, entre autres, un très-intéressant fait de ce genre que j'ai 
observé en 1859 à la clinique de mon père, conjointement avec mon ami et 
collègue de Wecker, cas dans lequel, malgré les précautions les plus minu- 
tieuses, la maladie ne tarda pas à se reproduire. Ce cas a été en outre publié 
par Valdes dans un journal espagnol, El Eco de Paris, 1859, p. 198 à 201. 



G. — Cancer. 

Le cancer primitif de la conjonctive est excessivement rare, pour ne pas 
dire qu'il n'existe pas; aussi serons-nous très-bref sur ce sujet, car presque 
tous les cas décrits sous ce nom jusqu'à ce jour n'étaient que des productions 
de même nature, parties d'autres points de l'orbite ou de l'œil lui-même, et. 
ayant envahi la conjonctive secondairement. 

On peut rencontrer dans la conjonctive trois espèces de cancer : 

1° Le cancer médullaire (encéphaloïde, sarcome blanc); 

2° Le cancer gélatineux (G. colloïde, myxome, myxo-sarcome) ; 

3° Le cancer mélanique (mélanôse, mélano-sarcome); 

Presque toujours ces tumeurs ne siègent pas â proprement parler dans la 
conjonctive elle-même, mais bien au-dessous d'elle. 

Lorsqu'on rencontrera de semblables tumeurs, on devra en faire l'ablation 
le plus tôt possible et en suivant les règles données pour l'ablation des épi- 
théliomas. Souvent même l'énucléation du globe oculaire sera de rigueur. 



ART. 12. — LITHIASE DE LA CONJONCTIVE. 

La condensation du contenu des glandes de Meibome ou des glandes 
propres de .la conjonctive, connue sous le nom d'infarctus de ces glandes, est 
souvent le point de départ d'une singulière affection caractérisée par l'épais- 
sissement et la régression calcaire du contenu de ces glandes. De là résulte 
la présence de petites concrétions arrondies, de la grosseur d'une petite tête 
d'épingle, d'un blanc jaunâtre, très-visibles sous la conjonctive qu'elles sou- 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. loi 

lèvent légèrement et qui sont isolées ou disséminées en plus ou moins grand 
nombre dans toute l'étendue de la conjonctive larséenne. 

Ce singulier état a reçu le nom de lithiase de la conjonctive, dénomination 
impropre, puisqu'il s'agit souvent d'une affection du cartilage tarse, lequel 
appartient aux paupières. 

Souvent ces concrétions s'éliminent d'elles-mêmes, passent dans le sac 
conjonctival, hors duquel elles ne tardent pas à être rejetées avec les larmes 
par le clignement des paupières. Cet état peut se prolonger pendant fort 
longtemps et peut même durer toujours, à l'évacuation d'un certain nombre 
de ces concrétions succédant le développement de nouveaux infarctus. 

Le processus suivant lequel se produit la lithiase de la conjonctive est 
encore inconnu; on peut toutefois soutenir qu'il ne reconnaît pas pour cause 
l'oblitération du canal excréteur des glandes, puisque, d'une part, on peut 
encore, au début, évacuer le contenu des glandes et de leur canal excréteur 
par la pression de la paupière entre les doigts, et que, d'autre part, l'oblité- 
ration du conduit excréteur des glandes de Meibome donne en général 
•lieu au développement de ces sortes de petits kystes palpébraux, connus sous 
le nom de chalazions. 

La lithiase de la conjonctive est souvent aussi le résultat des granulations 
vraies (engorgement des cellules lymphoïdes) parvenues à leur troisième 
période (voy. p. 111), mais alors son siège n'est plus le même, et il faut une 
attention assez grande pour voir les concrétions situées au sein de la con- 
jonctive boursouflée et jusque dans celle des culs-de-sac mêmes. Dans ce 
cas, son mode de développement nous est connu. 

Par leur présence, ces concrétions donnent lieu à une vive hypérémie con- 
jonctivale et à la sensation incessante, parfois insupportable, de corps étran- 
gers roulant entre les paupières. Quelquefois encore, lorsque les concrétions 
sont devenues particulièrement dures et pierreuses, elles peuvent devenir 
la source de la vascularisation et de l'ulcération de la cornée; ces complica- 
tions cessent en général aussitôt que la concrétion a été éliminée. 

Rien n'est plus facile que de débarrasser les malades de cette affection si 
gênante; il suffit, en effet, de piquer la conjonctive au niveau de la concrétion 
avec la pointe d'un petit bistouri, ou d'une aiguille à cataracte et d'exercer 
ensuite une légère pression sur le tarse, au voisinage de la glande infarctée, 
pour voir le contenu s'en échapper; malheureusement, il faut parfois revenir 
de temps à autre à cette petite opération, l'évacuation de ces concrétions 
étant presque toujours suivie du développement de nouvelles. On voit même 
quelquefois le malade se représenter périodiquement dans ce but. 

ART. 13. — EXCANTHIS. 

On désigne sous le nom à'encanthis les différentes affections inflamma- 
toires ou autres qui donnent lieu à un changement de volume ou de struc- 
ture de la caroncule lacrvmale. 



152 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'OPHTHALMOLOGIE. 

La caroncule lacrymale est, comme on le sait, cette partie épaissie de la 
conjonctive qui se montre dans le grand angle de l'œil, entre l'extrémité 
interne des deux paupières, sous forme d'une petite élévation rougeâtre à 
surface inégale et rugueuse. A l'état normal elle contient un amas de glandes 
de Meibome et quelques poils très-ténus. On y rencontre parfois des acini; 
elle renferme en outre un certain nombre de follicules pileux et quelques 
glandes sébacées. Enfin, cette petite élevure contient de nombreux vaisseaux. 
Le tissu fondamental, la charpente de la caroncule, est constitué par du tissu 
conjonctif, dense, réticulé. 

Chacune des parties constituantes que noUs venons d'énumérer peut 
devenir le point de départ d'une variété d'encanthis, et, parmi celles-ci, les 
variétés inflammatoires sont les plus fréquentes. L'infarctus des glandes de 
la caroncule, quelles qu'elles soient, donne presque toujours lieu au déve- 
loppement de la variété connue sous le nom iïencanthis calcttlosa. De môme 
l'infarctus des glandes sébacées peut devenir la cause d'un pelit abcès cir- 
conscrit de la caroncule. Nous avons observé une jeune fille de seize ans 
chez laquelle, à la suite d'une plaie contuse de la caroncule du côté gauche,' 
déterminée par un coup de règle, la cicatrice devint le siège d'une abon- 
dante prolifération du tissu conjonctif, qui donna bientôt lieu à un dévelop- 
pement exagéré de la caroncule, qui arriva à m'esurer 8 millimèlres clans 
son diamètre horizontal et 5 millimètres dans son diamètre vertical. Cette 
hypertrophie simple de la caroncule a été décrite sous le nom à'encanthis 
bénin, pour la distinguer de Yencanlhis malin, dénomination attribuée par 
les auteurs au développement de l'épithélioma et du cancer sur la caroncule. 

Mon père a décrit sous le nom iVencanthis fongueux bénin (1), une 
tumeur sanguine en forme de petite fraise, d'un rouge cinabre vif, rénitente, 
mobile et retenue à la caroncule par un pédicule court et épais, et composée 
de tissu cellulaire abondant, de nombreux vaisseaux et d'une épaisse couche 
épithéliale. 

Souvent aussi les cils de la caroncule existent en nombre plus considé- 
rable qu'à l'état normal et par la direction vicieuse en dedans qu'ils affectent 
presque toujours alors, ils irritent plus ou moins la conjonctive oculaire; ce 
développement exagéré de poils a reçu le nom de trichosis pilosa. 

Toutes les variétés d'encanthis, tant que la tumeur n'atteint pas un volume 
trop considérable et ne s'étend pas au voisinage, n'occasionnent que fort peu 
de symptômes subjectifs, si ce n'est une gène plus ou moins marquée des 
mouvements des paupières, ou, lors de leur occlusion, une démangeaison 
plus ou moins incommode et un écoulement de larmes plus ou moins abon- 
dant, par suite de la compression ou de l'envahissement des conduits lacry- 
maux (encan this malin). 

Traitement. — On peut dès le début, dans les cas d'encanthis bénin, traiter 
rationnellement l'inflammation de la caroncule par les cautérisations légères 
et prudentes, les astringents, ou la teinture d'opium; mais dès que la tumeur 

(1) Iconog., p. 596; pi. lix, fig. 3. 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 153 

atteint de trop grandes proportions, ou dès qu'on aura reconnu la présence 
d'un encanthis malin, ou d'un encanthis fongueux, le meilleur parti à prendre 
est de pratiquer l'ablation delà tumeur par le bistouri, ou de l'exciser à l'aide 
de ciseaux courbes sur le plat. 

Dans le cas de triebosis pilosa, on devra arracher fréquemment les cils, 
pour éviter l'irritation du globe oculaire qu'ils déterminent. Enfin, lorsqu'on 
reconnaîtra la présence d'infarctus d'une ou de plusieurs glandes de la caron- 
cule, on devra évacuer celte production en ouvrant le follicule, ainsi que 
nous l'avons dit à l'article lithiase. 



ART. 14. — LÉSIONS SYPHILITIQUES DE LA CONJONCTIVE. 

Les lésions syphilitiques bornées à la conjonctive sont fort rares. Elles 
coïncident généralement avec des affections de même nature siégeant aux 
commissures des paupières, ou sur les téguments en général. 

Néanmoins on a observé des cas de chancre de la conjonctive (Desmarres 
père et Desprès) et. là le bouton syphilitique présentait à peu près les mêmes 
caractères que sur les autres muqueuses. Smee a aussi publié l'observation 
d'une malade qui, pendant le cours d'une syphilide papuleuse (taches cui- 
vrées), fut prise du développement d'une semblable plaque sur la conjonc- 
tive, au-dessous de la cornée. 

Mais le fait le plus intéressant de lésion syphilitique de la conjonctive que 
nous connaissions est celui rapporté par de YVecker, cas que nous avons 
observé par nous-même, avec cet estimé confrère, et où l'analogie entre la 
lésion spécifique et l'épithélioma était telle, que nous la prîmes tous, et mon 
père lui-même, pour un épithélioma de la conjonctive. Ce ne fut que la pré- 
sence d'une corona veneris, et l'état général de la malade, qui firent pencher 
vers le diagnostic de de YVecker, et on conclut à un condylôme de la con- 
jonctive. 

Ces condylùmes sont d'ordinaire denses, d'un gris rougeâire, lobules, 
bosselés, et composés de nombreuses élévations juxtaposées, tantôt unifor- 
mément réparties, tantôt, au contraire, disposées en amas formant de petits 
lobules. On y remarque en outre un réseau vasculaire abondant. On le voit 
donc, ils présentent une grande analogie avec l'épithélioma de la conjonc- 
tive; mais la coïncidence d'autres manifestations syphilitiques, ainsi que les 
anamnestiques doivent suffire en général à lever les doutes. 

On comprend sans peine que le seul traitement à leur opposer soit le 
traitement général des accidents spécifiques secondaires auxquels ils appar- 
tiennent, un traitement chirurgical ne pouvant être suivi que d'une récidive 
qui pourrait encore contribuera prolonger l'erreur de diagnostic. 

Tout récemment enfin, Brière (du Havre) a signalé sur la conjonctive bul- 
baire « au-dessus de la cornée, et à G millimètres de celle-ci, entre les inser- 
tions des muscles droits externe et supérieur, une tumeur située dans la 



151 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPITTHALMOLOGIE. 

conjonctive bulbaire, mobile avec elle, unie à sa surface, offrant le volume et 
la forme d'une lentille, d'une couleur jaunâtre tirant sur le rouge et assez 
consistante. » 

Les anamnestiques et la couleur cuivrée de la tumeur firent penser à une 
gomme syphilitique, diagnostic que le traitement justifia pleinement. Un mois 
après la première visite du malade, et sous l'influence des toniques et du 
sirop de Gibert, la tumeur avait totalement disparu. 

Consultez : Desmarres père, Traité des maladies des yeux. T. II, p. 213. — A. Des- 
près, Gaz. des Hôp., 1866. — De Wecker, Traité des maladies des yeux. T. I, 
p. 17i à 178, 1867.' — Smee, London Med. Gaz., 1814. — Brière, Annales 
d'oculistique. T. LXXIV, p. 105, 1874. 



ART. 15. — LESIONS VITALES DE LA CONJONCTIVE. 

Les lésions vitales de la conjonctive peuvent être de trois ordres. Dans le 
plus grand nombre de cas, il s'agit, en effet, soit de corps étrangers ayant 
pénétré dans le sac conjonctival, soit de blessures, soit enfin de brûlures de 
la muqueuse. 

A. Corps étrangers. — Les corps étrangers, en pénétrant dans le sac con- 
jonctival, peuvent atteindre la muqueuse palpébrale, celle des culs-de-sac, 
ou enfin la conjonctive bulbaire. Lorsqu'un corps étranger a pénétré dans 
le sac conjonctival, il peut y déterminer une lésion brusque, ou devenir le 
point de départ d'une irritation plus ou moins violente, suivant la durée de 
son séjour. Presque immédiatement après sa pénétration, le corps étranger 
provoque des clignements qui, si celui-ci est lisse et poli, le font cheminer 
vers les culs-de-sac. S'il est rugueux et si sa surface est garnie d'aspérités, 
il se fixe généralement sur la conjonctive palpébrale, où on le retrouve faci- 
lement en renversant la paupière, sur un point de la portion tarséenne de 
laquelle il adhère plus ou moins, à quelques millimètres de son bord. 

Si le corps étranger a séjourné quelque temps dans le sac conjonctival, il 
devient, par suite des mouvements réitérés du globe et des paupières, le point 
de départ de phénomènes d'irritation des nerfs de la cornée, qui se mani- 
festent par une pholhophobie intense, un larmoiement souvent abondant 
et un blépharo-spasme parfois invincible. Ces phénomènes d'irritation peuvent 
même atteindre un tel degré, qu'ils retentissent quelquefois d'une façon 
sympathique sur le second œil. 

Parmi les corps étrangers qu'on rencontre ainsi dans le sac conjonctival 
les plus fréquents sont : des escarbilles de chemins de fer, des grains de 
sable ou de poussière, de petits éclats de pierre, des débris de paille, des 
coques de graines, de petits insectes, des cils, etc. 

A la conjonctive des culs-de-sac, les corps étrangers ne donnent en gé- 
néral lieu qu'à peu de symptômes d'irritation, notamment lorsqu'ils sont 
logés entre les plis qui existent à la muqueuse en ce point; d'autres fois, au 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 155 

contraire, ils déterminent des symptômes inflammatoires d'une assez grande 
violence, notamment lorsque ces corps étrangers sont de nature à déchirer 
la conjonctive et à se loger au-dessous d'elle. Dans ce cas, les lésions qu'ils 
déterminent d'ordinaire sont l'hypertrophie du corps papillaire ou des végé- 
tations plus ou moins volumineuses, au milieu desquelles on retrouve, en 
général, le corps étranger. Toujours, alors, on observe en même temps une 
sécrétion muqueuse parfois très-abondante. Une fois logé sous la conjonc- 
tive, le corps étranger peut pénétrer plus ou moins profondément dans la 
région orbitaire voisine. 

Nous avons observé, notamment, un ouvrier mineur qui, victime d'une 
explosion au moment où il chargeait la mine, reçut dans l'œil gauche un 
éclat du bois dur dont était fait le pilon. Observé par nous quatre mois après 
l'accident, nous constatâmes, en renversant la paupière supérieure, la pré- 
sence d'une volumineuse végétation occupaut la partie moyenne du cul-de- 
sac supérieur et du milieu de laquelle l'éclat de bois faisait saillie. Ce der- 
nier, extrait, présentait une longueur de 3 centimètres, était plus gros à son 
extrémité enchâssée sous la conjonctive et présentait à sa surface de nom- 
breuses rugosités. Il occupait une position légèrement oblique, d'avant en 
arrière, et de dehors en dedans. 

Un autre fait analogue s'est présenté à nous sur une petite fille de trois ans; 
il s'agissait, dans ce cas, d'un poil de brosse à dents ayant séjourné trois mois 
dans le cul-de-sac supérieur et fiché sous la conjonctive par une de ses 
extrémités; autour du point de la muqueuse, par lequel avait pénétré ce 
poil de brosse, existait une volumineuse végétation ; on en voyait une autre 
plus petite tout près de la première et qui résultait du contact de la seconde 
extrémité du poil de brosse replié sur lui-même. 

Enfin, une troisième fois, sur une enfant de cinq ans, il s'agissait d'un bout 
de laine, long de 8 centimètres, enroulé sur lui-même en forme de boulette, 
qui séjournait dans l'œil depuis plus de deux mois et demi. Ici, on ne remar- 
quait qu'une hypertrophie papillaire de moyenne intensité. 

Dans tous ces cas, on observait en même temps une abondante sécrétion 
muqueuse, un larmoiement intense accompagné de photophobie, un gonfle- 
ment considérable de la paupière supérieure; bref tous les symptômes d'une 
violente conjonctivite traumatique. 

Lorsque les corps étrangers pénètrent dans la conjonctive bulbaire et 
qu'ils ne sont pas d'une substance essentiellement irritante par elle-même, 
ils s'y enkystent, généralement y sont mieux tolérés que dans les autres 
parties de la muqueuse, et finissent par ne donner lieu qu'à quelques symp- 
tômes de gène peu accusés. C'est ainsi que nous avons observé plusieurs cas 
ou des corps étrangers avaient séjourné sous la conjonctive bulbaire pendant 
un temps parfois très-long, sans être la source de phénomènes inflamma- 
toires très-violents; à cet égard nous citerons en premier lieu un grain de 
plomb enkysté entre la conjonctive et la sclérotique vers l'angle externe de 
l'œil et y ayant séjourné cinq mois; en second lieu, un morceau de verre à 
vitre, fixé sous la conjonctive bulbaire, a la partie supérieure de l'angle 



156 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

interne et y ayant séjourné un an. Dans le premier de ces cas, la présence 
du corps étranger ne donnait lieu qu'à une très légère sensation de frotte- 
ment et à une certaine gêne, lors de la rotation du globe en dehors. Dans le 
second cas, l'une des extrémités du corps étranger, assez pointue, occasion- 
nait, lors de certains mouvements du globe en haut et en dedans, une dou- 
leur piquante, mais pourtant tolérable. 

Quel que soit le siège du corps étranger, la seule conduite à tenir, aussitôt 
qu'on en a reconnu la présence, est d'en opérer l'extraction. 

A la conjonctive palpébrale, surtout à celle de la paupière inférieure, rien 
n'est plus simple, un objet quelconque suffisant toujours pour extraire le 
corps étranger à la condition que cet objet soit sec; on pourra se servir d'un 
morceau de linge, d'une curette, ou d'un simple morceau de bois poli. 

A la paupière supérieure, l'extraction du corps étranger nécessite le ren- 
versement de la paupière, en opérant de la façon que nous avons indiquée 
en parlant des différents modes d'exploration de l'œil,. 

Si le corps étranger est peu volumineux,, on peut encore attirer la pau- 
pière supérieure en bas, en la saisissant par les cils, et pendant qu'on recom- 
mande au malade de regarder en haut, on applique la paupière supérieure 
au-devant de l'inférieure; de la sorte les cils de la paupière inférieure agis- 
sent à la façon d'une brosse et suffisent souvent pour déplacer le corps étran- 
ger et permettre de l'extraire facilement ensuite. 

A la conjonctive bulbaire l'extraction des corps étrangers nécessite tou- 
jours l'emploi des instruments; chaque cas en particulier réclame que l'on 
remplisse à cet égard des indications spéciales que nous ne pouvons préciser 
ici. On peut cependant dire, en thèse générale, qu'il est souvent préférable, 
vu l'extrême mobilité "dont jouissent parfois ces corps étrangers, de saisir 
à la fois et la conjonctive et le corps étranger qu'elle recouvre et d'exciser le 
tout d'un seul coup de ciseaux, à la condition toutefois que le corps étranger 
soit petit et ne nécessite pas une trop grande perte de substance. 

Dans les culs-de-sac lorsque les corps étrangers donnent lieu à des végé- 
tations, il faut avoir soin d'explorer chacune d'elles avec une curette ou à 
l'aide d'un stylet mousse; aussitôt la présence du corps étranger constatée, 
l'extraire. Puis au besoin retrancher une partie des végétations, mais toujours 
agir avec circonspection et ne pas faire d'excisions trop étendues. 

B. Blessures. — Les blessures isolées de la conjonctive sont rares et, vu 
la facilité avec laquelle les solutions de continuité de cette muqueuse se 
réparent, elles n'ont que peu d'importance. 

Presque toujours l'agent vulnérant étend son action aux parties voisines, 
et il en résulte alors des plaies simultanées des paupières, de la sclérotique, 
de la cornée ou des muscles droits. Cependant il peut arriver qu'un corps 
étranger, ayant pénétré dans le sac conjonctival, mais n'y ayant pas séjourné, 
ou qu'un instrument piquant el tranchant détermine une solution de conti- 
nuité de la muqueuse sans atteindre d'autres tissus du globe oculaire. Lorsque 
ces plaies sont peu étendues, à part un léger écoulement sanguin et quelques 
phénomènes d'irritation faibles, elles ne déterminent guère de symptômes 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. Vol 

importants et c'est tout au plus si le malade se plaint d'une légère sensation 
de cuisson ou de corps étranger, en même temps qu'on observe sur la con- 
jonctive, au voisinage de la lésion, une ecchymose plus ou moins étendue. 

Lorsque les blessures de la conjonctive sont plus étendues, aux symptômes 
que nous venons de signaler se joint presque toujours une sécrétion muqueuse 
ou muco-purulente, qui peut parfois atteindre un degré assez élevé sans 
pourtant jamais en arriver cà une véritable suppuration. 

Malgré leur peu d'importance les blessures de la conjonctive méritent une 
certaine attention, et il sera bon, avant d'instituer le traitement, de visiter avec 
le p'ius grand soin, non-seulement la plaie conjonctivale, mais les parties voi- 
sines, et de s'enquérir avec soin de la nature de l'agent vulnérant et du sens 
dans lequel son action était dirigée au moment de l'accident. 

C'est surtout dans les cas de blessures par les corps étrangers que cet 
examen minutieux présente la plus haute importance; en le négligeant, on 
s'exposerait à prendre pour une plaie simple une plaie compliquée de la ré- 
tention du corps étranger dans le voisinage. 

De même, les plaies produites par des instruments piquants ou tranchants 
méritent un examen minutieux, non pas au point de vue de la lésion de la con- 
jonctive elle-même, mais principalement à cause de la possibilité ou de la 
probabilité d'une blessure simultanée d'une partie voisine. 

Les blessures peu étendues de la conjonctive ne méritent à proprement 
parler aucune intervention de la part du médecin; tout au plus devra-t-on 
diriger un léger traitement contre la conjonctivite traumatique qui en est le 
résultat. 

L'occlusion de l'œil pendant quelques jours par l'application d'un bandage 
contentif, en immobilisant le globe et les paupières, débarrassera le malade de 
la désagréable sensation de corps étrangers. 

Lorsqu'il s'agira au contraire d'une blessure plus ou moins étendue de la 
conjonctive, on devra, après avoir nettoyé les paupières et le sac conjonctival, 
du sang et des caillots qui s'y rencontrent dans presque tous les cas, s'assu- 
rer qu'il n'y a ni corps étrangers, ni épanchement de liquide sous la conjonc- 
tive, ni enroulement des lèvres de la plaie en dedans. 

On explorera avec soin, à l'aide d'un stylet boutonné, la plaie et les parties 
voisines; s'il y a épanchement de liquide, il sera peut-être bon de donner 
issue à celui-ci, même par l'instrument tranchant, sans se préoccuper de la 
nouvelle plaie conjonctivale qui en résulterait. 

Enfin, si les lèvres de la plaie étaient enroulées en dedans, on les déplisserait 
avec soin, et on s'assurerait qu'elles ne présentent pas de tendance à un 
nouvel enroulement, phénomène fâcheux pouvant retarder la guérison, 
ou donner lieu à une cicatrisation vicieuse. Si, malgré tout, cet enroulement 
avait de la tendance à se reproduire, il serait utile de réunir les bords de la 
plaie par un ou plusieurs points de suture. Du reste, que la suture des 
bords de la plaie ait été faite ou non, il faudrait toujours appliquer un ban- 
dage contentif, qui sera maintenu jusqu'à la guérison définitive, mais qu'on 
aura soin de lever toutes les 12 ou 24 heures, afin de débarrasser l'œil de la 



158 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

sécrétion muco-purulente. Si des points de suture avaient été appliqués, il 
serait bon d'en débarrasser l'œil au bout de 4-8 heures environ, afin d'éviter 
que l'irritation que provoque leur séjour clans le sac conjonctival ne se pro- 
longeât outre mesure. 

C. Brûlures. — Gomme toutes les brûlures des muqueuses, les brûlures 
de la conjonctive peuvent reconnaître pour agent déterminant l'action d'un 
corps en ignition ou celle d'un agent chimique. Parmi les premiers, les plus 
fréquents sont le fer rouge, les fragments de charbon ou les métaux en fu- 
sion. Les brûlures par le fer rouge sont surtout fréquentes chez les ouvriers 
forgerons, serruriers, maréchaux ou lamineurs. Ce sont généralement 'des 
brûlures profondes, accompagnées de la formation d'une escliare plus 
ou moins étendue ; il en est de même des métaux en fusion, tels que • le 
plomb et rétain:, dont des gouttelettes peuvent dans certaines circonstances 
rejaillir dans les yeux. 

Les parties escharifiées par le corps en ignition ou en fusion sont blan- 
châtres ou blanc-jaunâtres, épaissies et fortement gonflées. Les brûlures, rare- 
ment isolées, se compliquent presque toujours de brûlures simultanées des 
parties voisines, des paupières ou de la cornée ; les premières empruntent 
leur gravité à la possibilité de la formation ultérieure d'une adhérence anor- 
male entre le globe oculaire et la paupière, lésion connue sous le nom de 
symblépharon. — Celui-ci sera complet, si, en même temps que la conjonc- 
tive bulbaire et que la conjonctive palpébrale, la conjonctive des culs-de-sac 
ayant été atteinte, il se fera une cicatrisation simultanée de ces différentes 
parties. Au contraire, le symblépharon sera incomplet, si, le cul-de-sac 
n'ayant pas été atteint, il subsiste au-dessous des parties agglutinées un canal 
perméable. C'est là une circonstance importante, car la première forme, le 
symblépharon complet, résiste souvent à tous les modes de traitement, 
tandis que le second, le symblépharon incomplet, guérit avec une facilité 
relativement très-grande. 

Les brûlures simultanées de la conjonctive et de la cornée deviennent pres- 
que toujours le point de départ d'un ptérygion d'autant plus étendu et d'autant 
plus irrégulier que l'action du corps vulnérant se sera prolongée davantage et 
aura porté sur une plus grande étendue des tissus. 

Les brûlures par les agents chimiques ont une action fâcheuse et très-va- 
riable, par suite de l'énergie propre à chacun d'eux, par la durée de leur ac- 
tion et parleur diffluence différente; ce qui doit donc attirer particulièrement 
l'attention, c'est la facilité avec laquelle leur action peut s'étendre plus ou 
moins loin aux parties voisines. 

Les plus fréquentes sont celles par la chaux vive, la potasse ou les acides; la 
désorganisation que ces agents exercent sur la conjonctive et les parties voi- 
sines est en tout analogue à celle des corps en ignition, avec cette différence 
toutefois que, quoique moins profonde, leur action est généralement plus 
étendue à cause de leur diffluence ou de leur diffusion. Elles peuvent, tout 
comme les brûlures par les corps en ignition, devenir le point de départ des 
complications que nous avons signalées tout à l'heure. Les acides déterminent 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 15» 

toujours, eu outre, une irritation traumatique considérable qui s'accompagne 
fréquemment d'un gonflement notable ayant une grande analogie avec un 
violent chémosis. 

Les brûlures de la conjonctive sont toujours graves; elles empruntent sur- 
tout cette gravité à leur profondeur, à leur étendue, et au temps plus ou 
moins long qui s'est écoulé entre le moment de l'accident et celui où on voit 
le blessé. D'autre part, les complications presque constantes de symblép baron 
ou de ptérygion constituent encore un élément qu'il est important de faire 
entrer en ligne de compte, au point de vue du pronostic; aussi celui-ci doit- 
il toujours être réservé lorsqu'un malade, victime d'un semblable accident, 
se présente à nous. 

On ne doit pas oublier non plus que les brûlures étendues deviennent pres- 
que toujours le point de départ de l'atrophie ou du rétrécissement simple plus 
ou moins prononcé de la conjonctive et à cet égard nous rappelons ce que. 
nous avons déjà dit à propos des cautérisations trop profondes de la muqueuse 
oculaire dans le traitement de certaines formes de conjonctivite, cautérisa- 
lions dont l'action est en tout analogue à celle des brûlures. 

Le traitement des brûlures de la conjonctive varie. suivant le moment au- 
quel on voit le malade et suivant l'agent qui a déterminé la brûlure. Au mo- 
ment de l'accident, on doit avoir soin de visiter aussi scrupuleusement que 
possible toutes les parties du sac conjonctival, afin de s'assurer qu'aucune 
parcelle de l'agent vulnérant n'y est restée et n'y peut prolonger son action. 

Dans les cas de brûlures par un corps en ignition, il est bon de faire em- 
ployer au malade des pansements avec un corps neutre, tel que le glycérolé 
d'amidon ou le lait, par exemple, afin de calmer les douleurs plus ou moins 
vives dont l'œil est toujours le siège. Si on s'aperçoit alors que le corps 
comburant n'a pas borné son action à la conjonctive seule et que les pau- 
pières ont été atteintes en même temps, on devra prendre toutes les pré- 
cautions nécessaires pour empêcher l'adhérence entre ces dernières et la 
conjonctive oculaire. L'interposition de quelques brins de charpie, enduits 
de glycérolé d'amidon, entre les paupières et le globe, pourra être utilement 
employée à cet égard, et devra être continuée jusqu'à complète cicatrisation 
de l'eschare. 

Si, au contraire, il s'agit d'une brûlure par un agent chimique, la première 
indication à remplir est la neutralisation aussi complète que possible de celui-ci 
par des lavages avec un corps capable de lui faire perdre ses propriétés caus- 
tiques. S'il s'agit, par exemple, de brûlures par la chaux ou la potasse, des lotions 
répétées, avec le lait, le vinaigre ou l'acide acétique étendus d'eau, rempli- 
ront assez bien l'indication dont nous nous occupons. S'il s'agit, au contraire, 
il une brûlure par un acide, les lavages avec de l'eau de chaux, ou la solution 
de carbonate de soude, pourront produire également d'heureux effets; enfin, 
nous ne croyons pas devoir insister outre mesure sur les brûlures par le ni- 
trate d'argent, dont tout le monde connaît la neutralisation très-facile, par 
le chlorure de sodium. Aussi bien ici que dans le cas d'un corps en ignition, 
on devra s'assurer que la conjonctive seule a été atteinte, ou qu'au contraire 



160 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

les parties voisines ont subi, simultanément avec elle, l'action de l'agent vul- 
nérant. 

Si, malgré toutes les précautions, un symblépharon ou un ptérygion deve- 
naient la conséquence de la brûlure, il ne faudrait pas se hâter pour une inter- 
vention chirurgicale; on devrait attendre, pour celle-ci, que la rétraction 
cicatricielle soit arrivée à son terme, afin d'éviter des récidives inévitables 
sans cela. Lorsque le moment d'opérer sera jugé opportun, il ne restera qu'à 
pratiquer les opérations que ces complications réclament. 

Consultez : Geissler und Zander, Die Verletzimgen des Auges und ihre Behand- 
lung (Leipzig 1863). 



ART. 16. — OPERATIONS QUI SE PRATIQUENT 
SUR LA CONJONCTIVE. 

Tonsure de la conjonctive. 

Synonymie. — Syndectomie («juv^éaiAo;, ligament); syncctomie (ouv, va, isavw, excision 

simultanée); péritoniie. 

C'est au regretté S. Furnari, mort il y a quelques années, professeur d'oph- 
thalmologie à l'université de Palerme, que nous sommes redevables de l'in- 
troduction de celte précieuse opération dans la thérapeutique oculaire. 

Bien que l'ayant pratiquée pour la première fois en 1842, lors d'un voyage 
qu'il fit en Algérie à cette époqne, ce n'est que vingt ans plus tard, en 1862, 
qu'il décrivit pour la première fois cette opération. 

Dans son mémoire, Furnari ne conseillait la tonsure conjonctivale que 
comme moyen de guérir certaines kératites vasculaires et en particulier le 
pannus granulaire. 

Depuis lors les indications de celte opération ont été fort étendues et je crois, 
sans pouvoir l'affirmer toutefois, que c'est à de Grœfe qu'appartient d'avoir 
employé le premier la syndectomie, contre l'épiscléritis, particulièrement 
dans les cas où celle-ci s'accompagne de sclérose de la cornée. 

Tout ce que je puis affirmer, c'est que ce n'est qu'après l'avoir vu pratiquer 
dans ce but par le maître de Berlin, que j'y ai eu recours moi-même, en en 
étendant encore les indications à tous les cas d'épiscléritis indistinctement. 

Quant au procédé opératoire que nous employons, il ne diffère légèrement 
de celui de Furnari, qu'en ce que ce dernier recommandait pour son opé- 
ration l'emploi d'instruments spéciaux, tandis que nous n'utilisons dans ce 
but que les instruments suivants : 

Une paire d'élévateurs métalliques; 

Une paire de ciseaux de Cooper, courbes sur le plat; 



MALADIES DE LA CONJONCTIVE. 161 

Une pince à dents; 

Un petit bistouri convexe. 

L'opération étant fort longue et très-douloureuse, nous conseillons de n'y 
avoir recours qu'avec l'aide du chloroforme, pratique qui a en outre l'avan- 
tage, en soustrayant le globe oculaire à l'action des muscles moteurs, de 
laisser une plus libre action aux instruments. 

1 er temps. — Le malade étant couché sur le dos et chloroformé jusqu'à réso- 
lution complète, un aide écarte les paupières aussi largement que possible, 
à l'aide des deux élévateurs ; le chirurgien soulève alors, à l'aide de la pince 
à dents, un pli de la conjonctive et de l'épisclère sous-jacente, immédiate- 
ment au-dessus, ou même au-dessous de la cornée, et à 6 ou 7 millimètres 
de son bord, et l'incise profondément jusqu'à la sclérotique. Il pratique ainsi 
une sorte de boutonnière; introduisant alors par celte boutonnière l'une des 
branches des ciseaux sous la conjonctive, dans l'épisclère, il incise la mu- 
queuse tout autour de la cornée. 

"2° temps. — Soulevant alors à l'aide de la pince le lambeau de conjonctive 
ainsi séparé, l'opérateur pratique l'abrasion de l'épisclère de la sclérotique, 
à l'aide de la pointe des ciseaux, en procédant par petits coups, et en ayant 
toujours soin de bien tendre la conjonctive et l'épisclère, dans le point qui 
doit être incisé, de façon que l'abrasion de l'épisclère soit pratiquée le plus 
près possible de la sclérotique. Il procède ainsi tout autour de la cornée, jus- 
qu'à ce que toute la portion de conjonctive et d'épisclère comprise entre 
l'incision et le limbe cornéen soit disséquée et rabattue sur la cornée, au 
bord de laquelle il doit rester adhérent. 

3 e temps. — Le chirurgien échange les ciseaux contre le bistouri convexe, et 
saisissant la conjonctive détachée à l'aide de la pince, il s'en sert pour attirer 
le globe dans la direction qu'il juge convenable. A l'aide du bistouri tenu 
très-obliquement, le chirurgien racle alors toute la surface de la sclérotique 
mise à nue, jusqu'à ce qu'elle soit absolument dépourvue de vaisseaux et de 
tissu cellulaire et qu'il voie le sang s'écouler librement par les orifices des 
canalicules vasculaires dont est percée celte région de la sclérotique. Le 
raclage de la sclérotique doit être poursuivi jusqu'au limbe kératique, et la 
conjonctive et l'épisclère sont réséquées avec le bistouri, au fur et à mesure 
que se poursuit l'abrasion. 

L'opération donnant beaucoup de sang, un aide doit avoir le soin d'épon- 
ger constamment celui-ci. Une fois la tonsure terminée, on peut, si on veut, 
toucher toute la surface dénudée avec un pinceau imbibé d'une solution de 
nitrate d'argent, ainsi que le recommandait Furnari, ou à l'aide d'un crayon 
mitigé à partie égale. Pour nous, nous préférons de beaucoup attendre 
quelques jours pour pratiquer cette cautérisation, qui, quoi qu'en aient dit 
certains auteurs, n'est pas exempte de dangers, et nous nous servons tou- 
jours dans ce but du crayon mitigé, en ayant soin de neutraliser l'excédant 
'lu caustique par la solution de sel marin. 

L'opération une fois terminée, un bandage contentif est appliqué pour im- 
mobiliser le globe. 

SICHEL. il 



1®» TRAITE ELEMENTAIRE D ÛPIITHALMOLOGIE. 

Les suites de l'opération sont généralement des plus simples. Dans quel- 
ques cas seulement, survient un peu d'œdème des paupières, mais rarement 
les malades accusent les douleurs qu'une opération en apparence aussi vul- 
nérante devrait faire attendre. 

Au bout de quelques heures, une exsudation légère commence à se pro- 
duire et il n'est pas rare de voir après deux ou trois jours tout le vide 
laissé par l'excision conjonctivale, occupé par un tissu inodulaire, par des 
granulations charnues, qui comblent la perte de substance. 

Consultez : S. Furnari, De la tonsure de la conjonctive (Gazette médicale de Paris, 
1862). — Hairion, Parallèle entre la tonsure de la conjonctive et l'inoculation 
du pus blennorrhagique dans le traitement du pannus, in Compte renrlu des 
séances du Congrès international d'ophthalmologiiï, i ro session. Paris 1862, 
p. 181 et suivantes. — S. Furnari, ibid.,^. 193 et 191. 



CHAPITRE IL 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 



ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 



Anatomie. — A. La sclérotique (de wlripoç; dur), cornée opaque, tuniqui' 
albuginêe, tunica alba, sive exlerna oculi, sciera, forme, avec la cornée trans- 
parente, l'enveloppe propre de l'œil. Elle est la plus externe des tuniques 
essentielles du globe oculaire, dont elle forme à elle seule les 5/6 postérieurs. 
En arrière, elle se continue sans ligne de démarcation tranchée avec la 
gaine externe du nerf optique et par l'intermédiaire de celle-ci avec la dure- 
mère; c'est cette particularité déjà connue des plus anciens anatomistes qui 
a fait considérer l'œil comme une partie de l'encéphale projeté au dehors. 
Du reste, nous verrons que cette conception de l'esprit semble s'appuyer sur 
d'autres faits plus probants qui lui donnent encore un plus grand semblant 
de vérité. En avant, dans le 1/6 antérieur de l'enveloppe extérieure de l'œil, 
la sclérotique se transforme insensiblement et sans démarcation tranchée en 
tissu transparent et prend le nom de cornée transparente. 

La sclérotique est dure, peu extensible, quoique légèrement élastique. 

Considérée isolément, elle est d'une couleur d'un blanc nacré, analogue à 

•elle de la dure-mère, des aponévroses et des tendons. C'est cette membrane 

qui donne au globe oculaire sa forme et son volume; elle n'est pas d'une 

paisseur et d'une résistance uniformes. En arrière, au niveau de l'entrée 

h nerf optique, elle présente sa plus grande épaisseur et peut atteindre 
1 millimètre et au delà. En avant, au voisinage de la cornée, elle ne mesure 
guère que 0" lm ,l d'épaisseur. Elle est généralement plus épaisse au ni- 
eau des in-. Tiions des muscles moteurs ou extrinsèques du globe; tandis 
qu'au contraire, c'est immédiatement en arrière de celles-ci qu'elle présente 
sa moindre épaisseur. 

La sclérotique nous présente à considérer une surface externe, une sur- 

:e interne, une ouverture antérieure et une ouverture postérieure. 



Kiï TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Surface externe. — La surface externe de la sclérotique est lisse et géné- 
ralement de couleur blanchâtre; elle présente chez quelques individus une 
teinte tirant légèrement sur le bleu plus ou moins foncé ou sur le jaune 
légèrement bistré. Ces variations dans la teinte de la sclérotique sont en 
rapport direct avec la richesse pigmentaire du sujet, dont le pigment cho- 
roïdien,plus ou moins abondant ou plus ou moins foncé, se voit avec plus ou 
moins de facilité par transparence à travers la sclérotique. 

Chez l'enfant, la sclérotique présente toujours une teinte bleuâtre très- 
accusée, à cause de sa grande minceur et de la facilité avec laquelle le pig- 
ment choroïdien se voit, par conséquent, par transparence. 

Dans l'hémisphère postérieur du globe, la face externe de la sclérotique 
est successivement en rapport, d'avant en arrière, avec l'aponévrose orbito- 
oculaire, les muscles droits et obliques, et la capsule de Tenon, à laquelle elle 
est unie par un tissu cellulaire, lâche, parcouru par de nombreux vaisseaux. 

Dans l'hémisphère antérieur de l'œil, la face externe de la sclérotique 
répond à l'extrémité antérieure des muscles, et à la capsule de Tenon. Dans 
un espace mesurant de 10 à 12 mill. de largeur autour de la cornée, la sclé- 
rotique est recouverte par la conjonctive à laquelle elle adhère faiblement 
au moyen d'un tissu cellulaire lâche, parcouru par un grand nombre de 
vaisseaux artériels et veineux, que nous avons déjà rencontrés à l'hémi- 
sphère postérieur. Ce tissu, enveloppant complètement la sclérotique, a reçu 
le nom de tissu cellulaire sous-conjonctival ou épisclérien, ou plus simple- 
ment celui d'épisclère. 

Surface interne. — La surface interne de la sclérotique n'est pas lisse. 
Elle est garnie de nombreux petits lambeaux membraneux flottant librement 
et qui avec d'autres lambeaux analogues que l'on rencontre, comme nous 
le verrons bientôt, sur la face externe de la choroïde, constituent la mem- 
brane sus-choroïdienne. Elle est d'une teinte brunâtre, due à la présence 
de nombreux éléments pigmentaires, qui lui sont en partie propres, mais 
qui appartiennent surtout à la choroïde. 

Cette surface interne présente, en outre, de nombreux sillons ou gout- 
tières de couleur blanchâtre, tranchant franchement sur le fond brun et des- 
tinés à loger les vaisseaux intra-oculaires propres à la choroïde, les veines 
étoilées ou vasa vorlicosa, ainsi que les artères et nerfs ciliaires postérieurs. 
Dans toute son étendue la face interne de la sclérotique est en rapport avec, 
la choroïde, excepté en un seul point de sa partie postérieure, au niveau de 
l'entrée du nerf optique. 

La sclérotique présente en arrière, au pourtour de l'entrée du nerf op- 
tique, un certain nombre de petits pertuis destinés à donner passage aux 
vaisseaux et nerfs ciliaires longs postérieurs; elle est unie à la choroïde par 
ces mêmes vaisseaux et nerfs, par quelques fibres élastiques et par un tissu 
lâche et délicat qui se déchire très-facilement lorsque l'on sépare la scléro- 
tique de la choroïde. C'est à la déchirure de ce tissu que sont dus les petits 
lambeaux flottants, dont nous avons parlé tout à l'heure. 

Ouverture antérieure. — L'ouverture antérieure de la sclérotique est 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNKK. 165 

taillée en biseau aux dépens de la face interne ; elle présente un diamètre 
variable de 9 à 12 millimètres. Considérée d'avant en arrière, on n'aperçoit 
qu'une circonférence. Si, au contraire, on l'examine d'arrière en avant, on 
constate que cette ouverture est limitée par deux circonférences à peu près 
concentriques. 

La circonférence la plus rapprochée du centre et appartenant par consé- 
quent à la face externe, est ovale ou ellipsoïde, irrégulière, à grand axe 
dirigé transversalement et un peu obliquement de haut en bas et de dehors 
en dedans. Ce grand axe mesure 11 millimètres; le petit axe, au contraire, 
ne mesure guère que 9 millimètres. 

La seconde circonférence, la plus éloignée du centre et appartenant par 
conséquent à la face interne de la sclérotique, est parfaitement circulaire et 
mesure environ 12 millimètres de diamètre. 

Ces deux circonférences s'observent également du côté de la cornée, mais 
en ordre inverse; c'est donc à leur niveau que se fait la réunion de la cornée 
et de la sclérotique, réunion qui a lieu insensiblement par une simple modi- 
fication d'un même tissu et sans qu'il soit possible de saisir le point où les 
éléments opaques de la sclérotique deviennent transparents, pour donner 
naissance à la cornée. 

Ouverture postérieure. — Destinée au passage du nerf optique, cette ou- 
verture n'est pas unique, elle résulte de la réunion d'un certain nombre de 
petits pertuis juxtaposés, qui ont fait donner à cette portion de la scléro- 
tique le nom de lamina cribrosa, lame criblée ou fenêtrée. Elle n'est pas 
exactement située au centre de l'hémisphère postérieur, mais elle se trouve 
au-dessous du diamètre horizontal et en dedans du diamètre vertical. Il en 
résulte que si on sépare le globe oculaire par une section passant par le 
centre de la cornée et par le centre de l'ouverture postérieure, suivant un 
plan vertical, la moitié interne de la sclérotique, ainsi séparée, est moindre 
que la moitié externe; de même si on fait une section analogue suivant un 
plan horizontal, la moitié supérieure l'emporte sur l'inférieure. Il résulte de 
là que le pôle postérieur du globe, ou, si on aime mieux, le point auquel 
vient aboutir le diamètre antéro-postérieur, ayant le centre de la cornée à 
l'une de ses extrémités, n'aboutit pas au centre du nerf optique, mais est 
situé en dehors et au-dessus du centre de celui-ci. 

La lame fenêtrée de la sclérotique est la seule partie de cette membrane 
qui ne soit pas en rapport avec la choroïde, elle répond en effet à l'extré- 
mité intra-oculaire ou papille du nerf optique. 

Outre les deux ouvertures principales dont nous venons de parler, la sclé- 
rotique en présente une foule d'autres beaucoup plus petites réunies deux à 
deux, l'une sur la face interne, l'autre sur. la face externe, par l'intermé- 
diaire d'un petit canalicule auquel elles servent d'orifice; ces ouvertures sont 
destinées au passage des vaisseaux et nerfs intra-oculaires. 

On en rencontre trois séries : 1° les unes en arrière, ou pourtour de la 
lame fenêtrée, destinées au passage des vaisseaux et nerfs ciliaires posté- 
rieurs longs; 2° d'autres se voient au voisinage et au pourtour de la grande 



166 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

ouverture antérieure et sont destinées au passage des vaisseaux et nerfs 
ciliaires antérieurs courts; enfin la troisième série de ces petites ouvertures 
se voit à la région équatoriale, au nombre de 5 à 6; elles sont destinées au 
passage des vasa vorticosa, ou veines étoilées de la choroïde. 

Le trajet ou canalicule qui réunit l'ouverture interne etl'ouverture externe 
est extrêmement oblique. Partout, sur la face interne cle la sclérotique, ces 
orifices aboutissent aux sillons dont nous avons signalé la présence sur cette 
l'ace interne. 

Structure de la sclérotique. — Par sa texture, la sclérotique appartient à la 
classe des membranes fibreuses; elle est essentiellement composée d'un réseau 
serré de faisceaux de tissu conjonctif, entre-croisés à angle droit. Les fais- 
ceaux fibreux contiennent disséminées çà et là, dans leur épaisseur, de nom- 
breuses fibres de tissu élastique, qui sont surtout abondantes au fur et à me- 
sure que l'on se rapproche de la face interne. 

Les faisceaux de tissu fibreux et cle tissu élastique sont, en majeure partie, 
rangés suivant deux directions principales; les uns sont disposés dans le sens 
des méridiens de l'œil, les autres suivant l'équateur. Les premiers sont diri- 
gés de l'entrée du nerf optique vers le point d'union de la sclérotique et de la 
cornée; les deuxièmes, perpendiculaires à ceux-ci, les croisent à angle droit, 
suivant des cercles parallèles à l'équateur. 

A une petite distance de la cornée, toutes les fibres méridiennes cessent, 
et on ne rencontre plus que des fibres circulaires qui constituent ainsi autour 
de la cornée un anneau très-résistant, nommé anneau sclërotical. 

La structure de la sclérotique est surtout intéressante à la partie posté- 
rieure, au niveau de l'entrée du nerf optique. Là, la membrane fibreuse se 
dédouble en trois couches séparées entre elles par du tissu cellulaire destiné 
à remplir les interstices que ces couches laissent entre elles. 

La coucbe externe la plus épaisse (E fig. 54) se réfléchit, sous un angle 
obtus, ouvert en arrière, de la sclérotique sur la gaîne externe du nerf opti- 
que, à la formation de laquelle elle concourt de façon à arrondir l'insertion 
de la gaîne du nerf optique sur la sclérotique. 

La couche la plus interne (I fig. 54), la plus mince, immédiatement en 
rapport avec la choroïde, envoie des faisceaux à travers le nerf optique de 
tous les points de la circonférence de l'ouverture postérieure, vers le centre 
de celle-ci, de façon que toutes les fibres s'entre-croisent entre elles, sous 
forme de réseau ou de treillage, laissant entre elles de nombreux petits espaces 
libres destinés au passage des fibres nerveuses et constituant ainsi la lame 
fenêtrée ou criblée de la sclérotique. Cette portion de la membrane fibreuse 
oculaire est le point le moins résistant de l'enveloppe de l'œil. Nous devons 
ici attirer l'attention sur ce fait, car nous verrons bientôt qu'il a une très- 
grande importance, pour la pathogénie d'une altération qu'on observe là dans 
certaines affections du fond de l'œil. 

La troisième couche de fibres, intermédiaire aux deux précédentes 
(M fig. 54), passe de la sclérotique sur la gaîne interne du nerf optique, au 
niveau de son entrée, à travers la lame fenêtrée. Se réfléchissant sous un 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. I«' 7 

angle presque droit, le long de cette gaine interne et après un court trajet, 
les libres se dédoublent à leur tour en deux portions secondaires, constituant 
ainsi deux feuillets dont le plus externe, le plus épais, se réfléchit sur la face 
interne de la gaine externe du nerf, et l'autre, le plus mince, accompagne la 
gaine interne du nerf, qu'elle est destinée à renforcer et à maintenir en 
rapport avec la gaine externe. De loin en loin, quelques faisceaux de fibres 
réunissent, sous un angle aigu, la gaine externe et la gaine interne du nerf cl 




AA, i anal central destiné au passage dos vaisseaux centraux de la rétine. — R, rétine. — Cli, choroïde. — 
Se, sclérotique. — Le, lame criblée. — I, lame interne; M, lame moyenne ; E, lame externe de la scléro- 
tique. — X, nerf optique. — G, gaine externe; g, gaine interne du nerf optique. — V, espace inlcrvagiiïal. 

sont particulièrement destinés à maintenir ces deux enveloppes dans un rap- 
port d'écartement à peu près constant. Autour de l'entrée du nerf optique, 
aussi bien que sur toute la longueur du tronc de ce nerf, les diverses couches 
du tissu fibreux dont nous venons de parler sont séparées par du tissu cellu- 
laire assez lâche. 

Dans toute son étendue la sclérotique présente çà et là de nombreuses 
vacuoles analogues aux cellules et aux vacuoles nourricières qui existent 
dans la cornée, et dont nous renvoyons la description au moment où nous 
nous occuperons de la description de cette dernière, dont elles constituent, 
pour ainsi dire, le caractère distinctif. 

Ces vacuoles sont en communication entre elles par l'intermédiaire de 
caualicules fins et déliés, dans lesquels circule la lymphe nourricière. Outre 
ces vacuoles, on y rencontre, comme dans la cornée, des cellules ou corpus- 
cules fixes et quelques cellules migratrices; on y observe enfin un certain 
nombre de cellules pigmentées plus abondantes vers la face interne et 
surtout nombreuses au voisinage de l'entrée du nerf optique. 

Nous avons dit précédemment que les fibres de la sclérotique étaient di- 
rigées suivant deux directions principales, méridionale et équatoriale. Les 
fibres méridionales se rencontrent surtout sur les couches les plus externes, 
tandis que les couches les plus internes présentent surtout la disposition 
équatoriale. 

.Ces fibres équatoriales et méridionales sont réunies entre elles par un 



168 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

certain nombre de fibres dirigées obliquement, de la face externe vers la 
face interne, sous un angle très-obtus, ouvert en dedans; mais dans aucun 
point on ne constate de fibres dirigées perpendiculairement de la face ex- 
terne vers la face interne. 

A la réunion de la sclérotique avec la cornée, on rencontre un petit es- 
pace circulaire creusé en forme de sinus, en partie dans la sclérotique et 
en partie dans la cornée, mais principalement dans la première et qui porte 
le nom de canal ou sinus de Schlemm; il est constamment rempli de sang 
fourni par les vaisseaux veineux de l'épisclère qui s'y déversent, en traver- 
sant la sclérotique obliquement à travers de petits canalicules. De. ce sinus 
le sang s'écoule vers la choroïde par l'intermédiaire des veines du corps 
ciliaire, qui s'y abouchent directement. Th. Leber a récemment démontré que 
loin d'être une sorte de sinus, le prétendu canal de Schiemm est un véritable 
plexus veineux, destiné à assurer le libre échange entre la circulation extra 
et intraoculaire. 

La sclérotique elle-même contient peu de vaisseaux propres; ceux qu'on 
y rencontre en petit nombre, sont fournis en majeure partie par les artères 
ciliaires longues. Quelques-uns pourtant émanent des artères ciliaires courtes 
et donnent lieu à un faible réseau de capillaires peu serrés. Les vaisseaux 
sanguins qui traversent la sclérotique pour passer de la face interne vers la 
face externe, sont entourés d'espaces lymphatiques périvasculaires qui font 
communiquer la cavité sus-choroïdienne avec l'espace de même nature 
qui se rencontre entre la capsule de Tenon et la sclérotique (Schwalbe). 

Quant aux nerfs de la sclérotique, les avis sont encore fort partagés sur 
leur existence ; tout ce que l'on peut dire c'est que, s'il en existe, on ne 
les rencontre guère qu'au niveau de l'anneau périkératique, sous forme de 
fibres grêles, pâles et encore est-il difficile d'affirmer que ces nerfs soient 
destinés à la sclérotique elle-même et non aux parties voisines (Waldeyer). 
La sclérotique subit avec l'âge des transformations importantes, en tout 
analogues à celles que l'on observe sur d'autres tissus appartenant à l'ordre 
fibreux ou qui n'en sont que des dérivés, tels que les os et les cartilages. 
Elle perd petit à petit son élasticité; son tissu se condense, devient rigide, 
se sclérose et au niveau de la cornée elle perd souvent sa spongiosité, de 
telle façon que la filtration de la sérosité intraoculaire (humeur aqueuse) 
incessante à l'état normal (exosmose) peut, dans certains cas, être singulière- 
ment entravée ou supprimée (glaucome). En outre, on rencontrerait constam- 
ment dans son segment postérieur, chez le vieillard, de petits dépôts cal- 
caires plus ou moins abondants (Donders). 

B. La Cornée transparente, cornea pellucida, est cette membrane 
transparente, convexe, brillante et miroitante que l'on remarque à la 
partie antérieure du globe oculaire, dont elle constitue, avec la scléro- 
tique, l'enveloppe la plus externe. Elle se continue avec la sclérotique 
sans ligne de démarcation tranchée; on observe seulement, à son pourtour, 
une sorte de sillon qui ne résulte que de la différence de courbure des deux 
membranes et non de leur changement de structure. Partout la cornée se 



MALADIES DE LÀ SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 169 

continue immédiatement avec la sclérotique, dans laquelle elle est en- 
châssée, tantôt à l'a façon d'un verre de montre, dans sa rainure, tantôt 
sous forme d'un biseau. 

Les bords de la cornée présentent deux circonférences, l'une antérieure, 
ellipsoïde, à grand diamètre transversal, mesurant 11 mil., et à petit dia- 
mètre vertical mesurant 9 mil.; l'autre postérieure, parfaitement circulaire, 
au contraire, mesurant 12 mil. de diamètre, environ. 

La cornée n'a pas une égale épaisseur dans toute son étendue, elle est 
plus épaisse sur les bords où elle mesure l mm ,15, qu'au centre où elle ne 
mesure que mm ,9. Le rayon de courbure de la cornée est de 7 mm ,845 en 
moyenne (Knapp); elle présenterait toujours, un astigmatisme régulier, résul- 
tant de la différence entre son rayon de courbure dans le sens transversal, 
qui mesure 7 mm ,8etson rayon de courbure dans le sens vertical, qui ne me- 
sure que 7 mm ,7 (Donders). De cette disposition il résulte que la surface de la 
cornée n'appartient pas à un sphéroïde, mais à un ellipsoïde de révolution. 
En outre, le rayon de courbure varie chez l'homme et chez la femme; 
il est plus grand dans l'hypermétropie et plus petit dans la myopie. 

Structure. — Examinée à l'œil nu et sur la coupe, la cornée semble cons- 
tituée par trois couches superposées; la première, nommée aussi conjonctive 
cornéenne, est une couche épithéliale, qui n'est que la continuation de l'épi— 
thélium conjonclival; la deuxième couche, nommée substance propre, pré- 
sente une structure lamelleuse, composée de feuillets superposés, qui cons- 
tituent la plus grande épaisseur de la membrane; la troisième couche est une 
membrane transparente dite membrane élastique, partout en contact avec 
l'humeur aqueuse. 

Structure histologique. — Examinée au microscope, la cornée se montre 
constituée de cinq couches superposées, qui, considérées de dehors en dedans, 
sont : 1° la couche épithéliale, 2° la membrane de Bo.wm.au ; 3° la substance 
propre; -4° la membrane anhiste postérieure ou membrane de Descemet ou de 
Demours; 5° l'épilhélium postérieur ou endothélium de la chambre antérieure. 
1° L'épithélium cornéen, qui se continue sans ligne de démarcation à la pé- 
riphérie de la cornée avec l'épilhélium conjo activai, présente constamment 
trois couches distinctes. La couche antérieure est composée de cellules pa- 
• iinciiteuses disposées sur trois à quatre rangs superposés, les cellules les 
plus superlicielles sont les plus grandes. 

Dans la couche moyenne, les éléments sont des cellules stratifiées; elles 
présentent sur leur face inférieure, ou plutôt postérieure, des prolongements 
qui s'enchâssent dans les interstices des cellules sous-jacentes. Cette dispo- 
sition est surtout remarquable dans le point où la couche moyenne s'unit à 
l'inférieure. 

Les cellules qui constituent la couche la plus inférieure présentent une 
extrémité en forme de tète arrondie, qui s'enchâsse entre les prolongements 
des cellules moyennes, comme une tête articulaire, dans une cavité cotyloïde; 
en outre elle repose sur la lame élastique antérieure, par des sortes de pieds, 
<jui s'imbriquent les uns sur les autres, à la façon des tuiles d'un toit. 



170 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

L'épithélium n'adhère pas Irès-solidement à la lame anhiste antérieure ; 
même sur une cornée à l'état frais, on peut en enlever facilement de petites 
portions. Cette séparation est surtout rendue très-facile, par la macération 
dans une solution de 10 pour 100 de sel marin. Chez l'homme, cet épithé- 
lium ne mesure guère que mm ,03 d'épaisseur. 

2° Immédiatement au-dessous de l'épithélium, se trouve la lame anhiste 
antérieure ou membrane de Reichert ou de Bowman. Cette couche, qui me- 
sure de 4,5 à 10 p. d'épaisseur (Henle), adhère intimement à la substance 
propre, et il est très-difficile de l'en séparer, sans qu'elle entraîne en même 
temps quelques débris de la substance propre. Convenablement traitée, elle 
montre une structure fibriilaire, mais dont les éléments ne montrent aucun 
des caractères propres au tissu élastique ; le nom de lame élastique qui lui a 
été donné par Bowman est donc impropre (Waldeyer). 

3° Le tissu propre de la cornée se compose d'éléments divers, parmi les- 
quels il faut distinguer : une substance fibriilaire et une substance interfi- 
brillaire, destinée à unir les éléments fibrillaires entre eux; des éléments 
cellulaires et un système particulier de vacuoles et de canalicules décrits par 
von Recklinghausen, sous le nom de vacuoles et de canalicules nourriciers. 

Le tissu fondamental de la cornée se compose de fibrilles très-fines, qui ne 
se distinguent de celles des autres tissus conjonctifs que par leur extrême 
ténuité. Lorsqu'on les dissocie, ces fibrilles paraissent ondulées, tandis que 
dans leur état normal elles semblent rectilignes. 

Ces fibrilles sont réunies en petits faisceaux presque tous de même volume, 
dont le plus grand nombre est parallèle à la face antérieure de la cornée, 
mais dont quelques-uns se croisent à 90° avec ceux-ci. La séparation de ces 
faisceaux entre eux a lieu par l'agglomération d'une plus grande quantité de 
substance inler-fasciculaire, qu'il ne faut pas confondre avec la substance 
inter-fibrillaire qui sépare, au sein des faisceaux, les fibrilles entre elles 
(Waldeyer). Ces faisceaux réunis par couches successives adhèrent plus inti- 
mement entre eux dans le sens horizontal que dans le sens antéro-postérieur. 
Par là la cornée acquiert une structure lamelleuse, surtout frappante dans ses 
couches postérieures. 

La substance inter-fibrillaire est destinée à souder les fibres entre elles età 
unir les différents faisceaux et les lamelles, de façon à en constituer un tissu 
sensiblement homogène. Celte substance est mate et finement granuleuse. 

Au milieu de cette substance inter-fibrillaire, est distribué un système de 
vacuoles et de canalicules particulier, désigné par von Recklinghausen sous 
le nom de système des canalicules nourriciers (saft canalsystem). Ce sont des 
espaces vides, réunis entre eux par des prolongements semblables à des 
canalicules. Les vacuoles sont situées dans la substance inter-lamellaire; les^ 
canalicules se trouvent dans la substance inter-fasciculaire, aussi bien que 
dans la substance inter-lainellaire. Du reste, de chaque vacuole, partent des 
canalicules, dans toutes les directions, mais surtout dans le plan inter-lamel- 
laire. D'autres canalicules se rendent à des lamelles antérieures ou posté- 
rieures. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 171 

En traitant la cornée parla macération dans une solution faible de nitrate 
d'argent, ainsi que von Recklinghausen l'a le premier pratiqué, le tissu fibril- 
laire et. la substance inter-fibrillaire se colorent en noir par réduction du set 
d'argent, tandis que les vacuoles et les canalicules restent incolores et brillants. 
On peut encore rendre ce système de vacuoles et de canalicules très-apparent 
par des injections par piqûre. D'autre part, en faisant macérer la cornée dans 
une solution faible de chlorure d'or, on voit les corpuscules et les vacuoles 
se colorer en pourpre, tandis que le tissu fibrillaire reste incolore. On obtient 
de la sorte des préparations inverses de celles obtenues par le sel d'argent. 
II résulte de là qu'on est ainsi en possession d'une méthode d'étude basée 
sur la comparaison de préparations identiques à des épreuves positives ei 
négatives de photographie (Conheim). 

Ce système de vacuoles et de canalicules estdépourvu de parois propres, et 
c'est ce qui a fait nier que ce fussent des canalicules nourriciers (His). 

Le contenu de ce système de canalicules nourriciers est particulièrement 
intéressant. Abstraction faite du suc nourricier qu'il renferme, on y ren- 
contre encore les cellules ou corpuscules fixes de la cornée, les cellules mi- 
gratrices et quelques cellules pigmentaires. 

Le suc nourricier est sensiblement identique à. l'humeur aqueuse, puisque 
la cornée ne renferme pas de vaisseaux propres, et que l'humeur aqueuse 
transsude à travers la cornée, ce dont on peut s'assurer sur un animal, en 
écartant les paupières et en essuyant soigneusement la cornée avec un linge 
fin. On voit alors, à peine la cornée essuyée et sèche, un liquide aqueux 
très-transparent sourdre à la surface de la membrane. 

Les cellules propres, nommées aussi cellules ou corpuscules fixes de la cornée 
(Conheim), par opposition avec les cellules migratrices, sont très-intéressantes 
à étudier, car ce sont toujours elles qui ont servi à élucider les questions 
relatives aux phénomènes dont les tissus de l'ordre conjonctif sont le théâtre 
dans les processus pathologiques. Elles constituent des corpuscules légè- 
rement opaques, finement granuleux, situés au sein des vacuoles et pourvus 
de un à deux noyaux qui n'occupent qu'une portion limitée de la vacuole et 
de ses prolongements. Ce sont des éléments très-minces, aplatis, munis de 
quelques courts et rares prolongements, et pourvus de noyaux et de nucléoles 
(Waldeyer). 

Les noyaux sont généralement allongés ou elliptiques, peu volumineux et 
légèrement brillants. Les nucléoles y existent en nombre égal ou double, 
mais tous les noyaux n'en sont pas pourvus. 

Les cellules migratrices existent constamment dans la cornée et s'y meu- 
vent uniquement dans les canalicules nourriciers. Elles présentent une 
grande analogie avec les corpuscules incolores du sang (globulins). 

Les corpuscules fixes de la cornée sont renfermés dans les vacuoles. Ils 
sont animés de mouvements fort lents, mais néanmoins très-apparents, qui 
en modifient la forme. 

Suivant Waldeyer, les cellules migratrices se transformeraient, dans cer- 
taines conditions, en cellules fixes, et celles-ci, à leur tour, se transformeraient 



172 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'OPIITHALMOLOGIE. 

sous certaines influences aussi, c'est-à-dire dans l'inflammation de la cor- 
née, par exemple, en cellules migratrices, phénomène qui, s'il était démon- 
tré d'une façon incontestable, serait d'une extrême importance, pour l'étude 
de certaines kératites (kératite parenchymateuse, kératite diffuse). 

En résumé, le tissu propre de la cornée représente une masse compacte, 
résistante, composée de fibrilles réunies entre elles par une substance inter- 
fibrillaire fondamentale, analogue à un ciment (gangue unissante). Ces 
fibrilles sont réunies entre elles en faisceaux et ceux-ci à leur tour se réu- 
nissent en couches lamelleuses. Tous les espaces entre les fibrilles, entre les 
lamelles, sont remplis par la gangue unissante. On peut se représenter assez 
exactement cette disposition, en construisant à l'aide de petits bâtonnets 
réunis en faisceaux parallèles, se croisant sur différents plans, un petit treil- 
lis, que l'on trempe ensuite dans une solution de colle coagulable. Les 
bâtonnets réunis en faisceaux représentent alors les fibrilles et leurs fais- 
ceaux, et la colle représente la gangue unissante (Waldeyer). 

Si on se figure maintenant un certain nombre de vacuoles pourvues de 
nombreux canalicules qui en partent, distribués au milieu de la gangue unis- 
sante, et si on suppose enfin un liquide lymphatique et des cellules apla- 
ties, pauvres en proto-plasma, pourvues de noyaux, renfermés dans ce sys- 
tème de vacuoles, et le remplissant incomplètement, on aura devant les yeux 
une représentation assez exacte du tissu propre de la cornée (Waldeyer). 

■1° A la limite postérieure de la cornée, la substance propre fait place à' 
une membrane particulière, très-élastique, la membrane de Descemet ou 
de Demours. A l'état frais, celle-ci constitue une pellicule transparente 
comme le verre, homogène, qui lorsqu'on la sépare en entier ou par frag- 
ments, s'enroule fortement sur elle-même. Elle présente au centre une 
épaisseur de 6 à8^; sur les bords, son épaisseur est plus grande et est- 
de 10 à 12 P . 

Celte membrane semble ne pas avoir de structure déterminée et appartien- 
drait par conséquent aux membranes anbistes (Waldeyer). Elle n'adhère 
pas très-intimement à la substance propre et est facile à séparer des couches 
qui la précèdent. 

Arrivée aux limites de la chambre antérieure, la membrane de Descemet 
se sépare en deux feuillets. L'un se rend à la paroi interne du canal de 
Schlemm, l'autre concourt à la formation du ligument pectine de l'iris et d'un 
tissu caverneux particulier qui constitue l'espace ou canal de Fontana, qui 
remplit la limite ou la partie la plus reculée delà chambre antérieure, nommée 
aussi angle de l'iris, et dans lequel elle disparaît complètement. 

5° La surface postérieure de la membrane de Descemet est recouverte 
d'une couche de cellules pavimenteuses qui porte le nom d'épithélium de la 
membrane de Descemet ou d'endothélium de la chambre antérieure. 

Il est constitué par de grandes cellules pavimenteuses, presque toutes 
d'égale dimension, de 2,5 « (Henle) et de forme identique, à noyaux arrondis 
ou elliptiques très-apparents. 

Un séjour très-court dans une très-faible solution de nitrate d'argent 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 173 

(' ,,, à '/ 8 p. 100), montre des lignes de démarcation très-tranchées, entre les 
diverses cellules; çà et là s'observent sur ces lignes de petites apertures, ana- 
logues à des stomates. 

Arrivé aux limites de la chambre antérieure, cet endothélium se réfléchit 
sur l'angle de l'iris et passe sur celle-ci, dont il tapisse toute la face anté- 
rieure, jusqu'au bord pupillaire. Arrivé en ce point, l'endothélium se con- 
fond avec l'épithélium véritable de la face postérieure de l'iris. Cette dispo- 
sition, qui ne se retrouve que dans quelques autres points très-peu nombreux 
du corps, ne s'observe qu'après la disparition de la membrane pupillaire. 

La cornée ne contient pas de vaisseaux sanguins, si ce n'est vers ses limites, 
c'est-à-dire à son bord scléro-conjonct'ival ; à aucune époque de la vie, on 
n'en rencontre dans le tissu propre. Pendant la vie fœtale, jusqu'à une époque 
rapprochée de la naissance, il existe, il est vrai, un réseau capillaire qui prend 
son origine dans les artères ciliaires antérieures et constitue un réseau, 
nommé réseau précoméen, qui rampe sous l'épithélium dans toute l'étendue 
de la cornée. Mais peu de temps avant la naissance, ce réseau vasculaire dis- 
parait entièrement jusqu'au bord extrême de la cornée, où il persiste pendant 
toute la vie, pour constituer le réseau pér Hiératique. Il est composé d'un 
certain nombre de petites branches artérielles, qui rampent sous la conjonc- 
tive ou dans l'épisclère jusqu'au bord de la cornée. Là ces artères donnent 
naissance à un réseau délicat de capillaires qui se transforment rapidement 
en un réseau très-serré de veinules. Dans les points où les veines s'anastomo- 
sent avec les capillaires, les mailles de ce réseau sont assez larges; les veines 
sont beaucoup plus nombreuses que les artères et sont à peu près dans le 
rapport de 3 ou 4 à 1, c'est-à-dire qu'on rencontre 1 artériole pour 3 à 4 
veinules (Leber). 

Les artères et les capillaires auxquelles celles-ci donnent naissance sont 
situés plus superficiellement que \esveines; ces dernières, par l'intermédiaire 
des veines de l'épisclère, s'abouchent dans les veines ciliaires antérieures et 
celles-ci à leur tour se jettent dans les veines musculaires. 

Les artères sont fournies par les artères de l'épisclère qui donnent nais- 
sance aux artères conjonctivales antérieures; celles-ci forment dans la con- 
jonctive un réseau de capillaires en arcades, dont les anses empiètent sur le 
bord de la cornée et s'anastomosent en arrière avec les artères conjonctivales 
postérieures, branches des artères palpébrales. 

Bien que la cornée, comme nous venons de le dire, ne contienne de 
vaisseaux à aucune période delà vie, on voit néanmoins le réseau précornéen 
de la vie fœtale réapparaître dans de certaines conditions pathologiques (ké- 
ratite vasculaire). 

Les nerfs de la cornée sont au nombre de 40 à 45 petits troncs, suivant 
Saemisch et seulement de 15 à 18 ou 20 suivant Conheim, dont les beaux 
travaux nous ont appris la majeure partie de ce que nous savons aujourd'hui 
de l'histoire anatoinique de ces nerfs. Ils pénètrent dans le tissu propre de la 
cornée, un peu en avant de la membrane de Descemet. Ce sont des fibres 
nerveuses à bord opaque et à contenu médullaire. Après un court trajet, ils 



171 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHAL.UOLOGIE. 

perdent bientôt leur enveloppe médullaire et continuent leur chemin, bornés 
seulement au cylindre axile et se ramifient dans la substance propre et dans 
l'épithélium antérieur. Chez l'homme, les nerfs prenant leur origine dans 
les nerfs ciliaires antérieurs, pénètrent directement de la sclérotique dans 
la cornée; d'autres fibres dépourvues de contenu médullaire arrivent de la 
conjonctive à la cornée. 

Sur tout leur parcours, les libres nerveuses montrent une division dicho- 
tomique. En même temps qu'elles se divisent et après avoir perdu brusquement 
leur enveloppe et leur contenu médullaire elles restent bornées au cylindre 
axile, deviennent de pins en plus grêles et finissent par n'être plus que des 
fibrilles d'une ténuité extrême. Bien que l'on rencontre de ces fibres nerveuses 
dans toute l'étendue de la cornée, ainsi que le montrent d'une façon si frap- 
pante les préparations au chlorure d'or, méthode d'imprégnation imaginée par 
Conheim et qui constitue pour ainsi dire le réactif spécifique propre à déceler 
leur présence, ces nerfs affectent dans certaines régions une disposition 
plexiforme surtout frappante dans trois régions principales de la cornée. 
On doit par conséquent surtout "distinguer un plexus du stroma, un plexus 
sous-épithélial et un plexus inlra- épilhéli al (Waldeyer). 

La couche épithéliale est tellement riche en fibrilles nerveuses, qu'il y a 
des points où chaque cellule épithéliale est entourée d'un véritable réseau de 
ces fibrilles. 

A vrai dire, la cornée est tellement riche en nerfs, qu'on ne saurait citer 
d'autre point du corps où les nerfs se rencontrent en aussi grand nombre. 

Pendant leur parcours dans l'épaisseur de la cornée, les fibres nerveuses 
suivent à peu près exactement la direction des faisceaux de fibrilles du tissu 
propre, au sein de petits canalicules spéciaux, décrits par von Recklinghau- 
sen sous le nom de canalicules nerveux. 

Les plus grands de ces canalicules se montrent distinctement pourvus d'un 
endothélium et doivent par conséquent être regardés comme des espaces 
lymphatiques. 

A proprement parler, les ramifications nerveuses de la cornée ne doivent 
pas être considérées comme des cylindres axiles absolument dépourvus d'en- 
veloppe. Elles présentent presque toujours au contraire, quelque grêles 
qu'elles soient, une gaîne très-délicate, constituée par une substance fine- 
ment granuleuse, qui peut être considérée comme la continuation de l'enve- 
loppe médullaire. Celte substance finement granuleuse se reconnaît surtout 
facilement sur des faisceaux composés de plusieurs fibrilles nerveuses juxta- 
posées (Waldeyer). 

Suivant Conheim, les fibres nerveuses se termineraient librement à la sur- 
face de la cornée, par de petits prolongements s'insinuanl entre les cellules 
épilhéliales et qui seraient pourvus à leur extrémité de petits corpuscules 
claviformes. Mais, d'autre part, Waldeyer, qui a cherché h vérifier l'opinion 
de Conheim, dit n'avoir pu s'assurer de ce mode de terminaison des nerfs 
cornéens. 

Bien qu'on ne puisse opposer aux recherches de ce savant micrographe 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 175 

que des raisonnements déduits des faits physiologiques, on doit dire que l'ex- 
trême et exquise sensibilité de la cornée, semble plaider beaucoup en 
faveur de l'opinion de Conheim. D'autre part, une autre raison fait pen- 
cher encore vers l'opinion de Conheim : c'est la sensation particulière qui ré- 
sulte du dessèchement de la cornée, lorsque celle-ci reste quelque temps dé- 
couverte, sensation douloureuse qui doit tenir à l'irritation des terminaisons 
nerveuses par l'air atmosphérique et qui donne lieu au si impérieux besoin 
•de cligner les paupières. 

Tous les nerfs cornéens sont fournis par les nerfs ciliaires antérieurs, 
émanés eux-mêmes de la cinquième paire. 

La cornée ne renferme pas d'autres vaisseaux lymphatiques que ses cana- 
licules. Ceux-ci sont du reste en communication directe avec les vaisseaux 

Iphatiques de la sclérotique et surtout avec ceux de la conjonctive. 
Physiologie. — 1° La sclérotique a pour unique fonction de servir de 
protection aux parties qu'elle contient et de donner au globe sa forme, son 
volume et sa consistance. 

2° La cornée est également destinée à conserver au globe oculaire sa forme 
et ses dimensions. Elle a en outre pour mission de permettre l'entrée des 
rayons lumineux dans l'œil et avec l'aide de l'humeur aqueuse, qu'elle retient 
à l'intérieur de la chambre antérieure, défaire éprouver aux rayons lumineux 
une première réfraction qui diminue la tâche du cristallin. 

Elle a encore pour fonction de protéger l'iris. 

La cornée peut se gonfler facilement sous certaines influences. Elle est 
résistante et élastique, extrêmement transparente et très-réfringente. Son 
indice de réfraction, l'eau distillée étant prise pour unité, est de 1,3525. 

Par la coction prolongée dans l'eau distillée, la sclérotique donne de la 
gélatine qui se redissout dans un excès d'eau. 

Traitée de la même façon, la cornée, au contraire, donne une solution de 
chondrine qui se redissout également dans un excès d'eau. On y a en outre 
constaté la présence de la myosine et de la paraglobuline (Kùhne). 

onsullez : Von Reckunghausen, Eine Méthode, mikroskopische hole und solide 
Gebilde von einander zu ûnterscheiden. Arch. f. path. Anal. Bd. XIX, 1800. — 
Von Recklinghausen, Ueber Eiter and Bindegeivebskorperchen,\bià. Bd. XXVIII, 
I863. — Jul. Conheim, Ueber die Endigung der sensiblen Nerven in der Horn- 
haul, lbid. Bd. XXXVIII, 1807. — W. Waldeyer, in Handbuch der gesammten 
Augenheilkunde. Bd. I, Cap. II. p. 109 à "233. Leipzig, 1874.— Th. Leber, 
/ ntersuchungen iiber den Verlauf und Zusammenhang der Blutgefdsse ira 
menschliyen Auge. Arch. f. Oph. Bd. XI, Abt. I, 1865. — G. Schwalbe., Vn- 
tuchungen iiber des Lymphbahnen des Auges und ihre Begrenzungen, Arch. 
I. mikr \n;il. Bd. VI. 1 SS70. 



170 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

SECTION PREMIÈRE. 

MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE 

ART. 1 er . — INFLAMMATION DE LA SCLÉROTIQUE; SCLÉRITE. 

Synonymie. — Scléritis; épisclérite ; épiscléritis; choroïdite partielle (Sichel père); 
ophthalmia subconjunctivaUs (Von Aramon). 

Sous le nom de sclérite, on décrit généralement l'inflammation de la sclé- 
rotique. Mais il nous semble que le nom d'épisclérite, sous lequel on désigne 
aussi celte inflammation, est plus exact, vu le peu de vaisseaux que renferme 
la sclérotique et vu, partant, la difficulté qu'a son tissu à s'enflammer. 

Le tissu épisclérien, au contraire, riche en vaissjeaux qui tous traversent 
la sclérotique, est bien plutôt susceptible de devenir le siège d'altérations 
inflammatoires. 

La sclérite du reste, précisément pour les raisons que nous venons de dire, 
est une affection rare, obscure dans son origine comme dans son siège, et 
qui se présente généralement à l'observateur sous deux formes très-diffé- 
rentes. 

La forme spontanée ou idiopathique, en général assez bénigne, et la forme 
secondaire, consécutive ou compliquée, toujours grave. Néanmoins, ces deux 
formes présentent toujours un ensemble de symptômes communs tels, qu'il, 
ne nous paraît pas pratique de scinder la description de ces symptômes. 
Aussi nous contenterons-nous d'indiquer, chemin faisant, les symptômes dif- 
férentiels de la seconde forme. 

Symptômes objectifs. — La sclérite débute en général d'une façon brus- 
que, par le développement sous la conjonctive bulbaire, dans le tissu cellu- 
laire épisclérien, d'une tache circonscrite, d'un rouge sombre, peu élevée, 
déterminée par la présence d'un nombre assez considérable de vaisseaux 
engorgés et sinueux. Celte tache, est lantôt peu étendue présentant un dia- 
mètre de deux ou trois millimètres, tantôt au contraire elle s'étend à une. 
portion assez considérable de la région périkéralique. 

En général, l'altération est située au voisinage assez immédiat de la 
cornée, à une distance du bord de celle-ci, variant de 2 à 3 millimètres, 
dans un point quelconque de sa circonférence, généralement plutôt en haut 
ou en dehors, qu'en dedans ou en bas. 

En même temps que cette couleur rouge-sombre, la tache dont nous parlons, 
surtout si elle est peu étendue, présente une surface convexe, un niveau plus 
élevé que les parties voisines de la conjonctive qu'elle soulève légèrement. 
Il n'est pas rare alors de voir le centre de cette bosselure présenter une 
teinte jaunâtre plus ou moins claire à sommet pointu, au-devant de laquelle 
ne passent que quelques rares vaisseaux conjonctivaux peu gorgés. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 177 

Cet ensemble donne au foyer inflammatoire tout entier un aspect très- 
semblable à une large pustule de conjonctivite pblyeténulaire. Mais cette 
bosselure est plus élevée et plus résistante que la pustule et ne se déplace 
surtout pas avec la conjonctive. 

Celle ressemblance est encore augmentée par la présence dans la conjonc- 
tive, ainsi que dans l'épisclère, de quelques gros vaisseaux tortueux et forte- 
ment hypérémiés, mais qui n'affectent pas la disposition fasciculée qu'un 
observe dans la conjonctivite pustuleuse. 

D'autres fois au contraire, la rougeur, ou mieux l'injection, reste bornée à 
l'élévation et à son voisinage immédiat. Souvent au lieu d'être peu étendue 
et de ne mesurer qu'un diamètre de 2 à 3 millimètres, ce qui est le cas le 
plus fréquent, la rougeur s'étend davantage, jusqu'à présenter G et même 
7 millimètres de diamètre. Mais alors apparaît un phénomène constant: c'est 
la faible élévation de la partie tuméfiée au-dessus des parties voisines saines. 
Dans ce dernier cas aussi, la couleur de la tumeur n'est plus la même. Sa 
coloration tout entière est moins rouge et se nuance plus ou moins de violet. 

Au bout de quelque temps d'existence, le pourtour de l'élévation change 
de couleur. De franchement rouge qu'elle était, elle devient d'abord lie de 
vin, puis passe au violet plus ou moins foncé, surtout à sa circonférence. 
Bientôt cette coloration violette diminue à son tour et se transforme en gris 
ardoisé qui devient petit à petit plombé. Au fur et à mesure que la teinte de 
la tumeur se modifie ainsi, le niveau de son côté s'abaisse progressivement 
et bientôt il ne subsiste plus, au pourtour de la cornée, qu'une teinte grisâtre 
ou bleuâtre et une très-légère élévation du point dans lequel siégeait l'affec- 
tion. 

Mais pendant que cette première bosselure s'efface, on en voit une nou- 
velle se développer, soit à côté du point où elle siégeait, soit dans un point 
plus éloigné, tant et si bien, que par le développement de nouveaux foyers, 
et par leur extension successive autour de la cornée, le processus finit par 
en faire le tour. Les malades questionnés indiquent souvent que l'hémis- 
hère antérieur de l'œil s'est plusieurs fois injecté et gonflé de la sorte. 

Malheureusement, l'affection ne se borne pas toujours à cet ensemble de 
symptômes bénins. Souvent, et surtout lorsque le processus pathologique 
siège au voisinage immédiat de la cornée, on voit celle-ci présenter dans sa 
portion qui est la plus rapprochée du point tuméfié de l'épisclère' une opacité 
assez prononcée, gris-jaunâtre, mate, diffuse, très-saturée, qui s'avance pro- 
gressivement du bord vers le centre de la membrane, en troublant plus ou 
moins le tissu et cachant au-dessous d'elle l'iris et la pupille, d'une façon 
presque absolue. 

A mesure que l'élévation épisclérienne s'abaisse, le trouble de la cornée 
perd de son intensité sans cependant disparaître complètement et il subsiste 
toujours alors une opacité gris-jaunâtre, qui se distingue des opacités cica- 
Iricielles par l'étendue, la couleur, l'épaisseur et le manque d'altération de 
structure à la surface de la cornée. 

Si un nouveau foyer de la maladie se développe au voisinage du premier 

S1CHEL. 12 



178 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

point atteint, il ne tarde pas à se faire bientôt sur la cornée, une nouvelle 
opacité qui fusionne avec la première. Si l'affection qui nous occupe fait suc- 
cessivement le tour de la cornée, le trouble cornéen de son côté suit la même 
marche, et il n'est pas rare de voir se développer alors une opacité annulaire 
au pourtour de la cornée. 

Mais là ne s'arrêtent pas alors les lésions produites ou provoquées par la 
sclérite. Bientôt survient l'hypérémie de l'iris, avec léger trouble de l'humeur 
aqueuse. Presque en même temps, le bord pupillaire se déforme, de nom- 
breuses synéchies se développent entre le bord iridien et la crislalloïde anté- 
rieure, sans qu'on observe pour cela les signes d'une irilis franche. 

Les synéchies se réunissent l'une à l'autre, une synéchie totale en est 
le résultat, l'espace pupillaire se couvre d'exsudats et son occlusion 
aggrave encore cette fâcheuse maladie. Bientôt le globe oculaire perd de sa 
consistance, la tension intra-oculaire s'abaisse, tout le segment antérieur 
change d'aspect, soit par le développement de bosselures isolées, au pourtour 
de la cornée, soit par une déformation générale de la région avoisinante. En- 
fin la texture fibrillaire de l'iris se modifie et disparaît en même temps que la 
chambre antérieure perd de sa profondeur. 

Symptômes subjectifs. — A part un assez abondant écoulement de larmes, 
et une photophobie peu intense, presque toujours concomitante, la maladie 
dont nous parlons, si elle reste bornée à l'épisclère seule et qu'il ne se mon- 
tre qu'un léger trouble de la cornée à son voisinage, ne présente guère d'au- 
tres symptômes subjectifs. A peine les malades indiquent-ils une légère dou- 
leur pongitive ou gravative, une sensation de constriction ou de lourdeur du 
globe; pour ainsi dire aucune douleur à la pression au niveau du point phlo- 
gosé mais plutôt un peu de céphalée vague. 

Dès que le trouble de la cornée s'accentue davantage, et surtout dès que 
l'affection se complique, de participation plus ou moins intense de l'iris,, 
la scène change. Des douleurs oculo-circumorbitaires plus ou moins vio- 
lentes, une photophobie de plus en plus intense, pouvant aller jusqu'à provo- 
quer le blépharospasme, s'ajoutent aux symptômes précédents. 

En même temps, l'œil devient on ne peut plus sensible au toucher; les- 
malades ne peuvent supporter le moindre contact. Des troubles de la santé 
générale surviennent, l'appétit se perd, les digestions sont difficiles, la soif 
est vive, la fièvre s'allume et plonge les malades dans un état de prostration 
parfois fort alarmant. 

Anatomie pathologique et pathogénie. — Von Ammon d'abord, et mon 
père ensuite, ont été les premiers qui aient donné de l'affection dont nous 
nous occupons une description vraiment magistrale. 

Tous deux, en effet, avaient bien vu que le point de départ de la maladie 
n'était pas dans la sclérotique, celle-ci n'étant pas susceptible de s'enflam- 
mer, dans le sens donné à ce mot par Broussais et son école. 

Le premier, ainsi que l'indique bien le nom à'ophthalmie sous-conjonc- 
tivale, sous lequel il Ta décrite, peut être considéré comme le véritable père 
de l'épiscléritis. Pour lui l'affection siège primitivement dans le tissu cellu- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 179 

laire sous-conjonctival. Pour mon père, au contraire, le point de départ n'est 
pas plus dans l'épisclère que dans la sclérotique. Il s'agit ici, pour lui, d'une 
phlegmasie choroïdienne et le gonflement et la rougeur observés au-dessous 
de la conjonctive, ne sont dus qu'à la compression exercée de dedans en * 
dehors par la choroïde sur la sclérotique et secondairement par celle der- 
nière sur l'épisclère. 

Pour lui, la preuve de cette pathogénie lui semble devoir être tirée de la 
presque constante présence de bosselures d'un gris-bleuàtre plus ou moins 
prononcé au pourtour de la cornée, dues à l'amincissement de la sclérotique, 
par la pression exercée sur elle par la choroïde gonflée et engorgée ; de là 
aussi la teinte gris-bleuàtre, ardoisée, de ces bosselures, due à la transpa- 
rence de la sclérotique qui, amincie, laisse apercevoir au-dessous d'elle le 
pigment choroïdien noir, dont elle atténue seulement la nuance. 

Il est impossible, pensons-nous, de mieux expliquer les phénomènes 
caractéristiques de la maladie qui nous occupe. En effet, comment admettre 
comme le voudraient les pathologistes actuels, que le tissu épisclériea 
devienne ainsi spontanément le siège d'une irritation violente, accompagnée 
d'un arrêt de sa circulation, s'il n'y a dans le voisinage un obstacle au cours 
du sang? 

Nous avons vu que les veines et surtout les artères de l'épisclère, se 
rendent en majeure partie au plexus veineux de l'angle de l'iris (sinus ou 
canal de Schlemm). De là, par l'intermédiaire des veines ciliaires qui s'y 
abouchent, le sang s'écoule par les vasa vorticosa. Mais si par une cause 
agissant de dedans en dehors, les canalicules dont est percée la sclérotique, 
au pourtour de la cornée, viennent à être comprimés, le calibre de ces vais- 
seaux sera rétréci, eux-mêmes ne livreront plus passage au sang que d'une 
façon insuffisante, celui-ci s'accumulera dans les' vaisseaux épisclériens 
qui paraîtront gorgés et variqueux. En même temps, les vaisseaux choroï- 
diens antérieurs recevront moins de sang, d'où résultera la nutrition impar- 
faite et insuffisante du corps vitré, la diminution de la sécrétion de liquide in- 
tra-oculaire et l'abaissement de la tension du globe. Si, d'autre part, on vient 
à dépouiller le globe de la conjonctive et de l'épisclère par la syndectomie v 
on est frappé par la teinte gris-noiràtre, parfois très-foncée, que présente la 
sclérotique au niveau des points où siègent les bosselures. Là, le tissu propre 
de la sclérotique paraît distendu, les faisceaux fibrillaires sont écartés, 
disjoints et, entre eux, se remarquent des interstices d'un brun-noirâtre 
plus ou moins accusés. En outre, toute la région scléroticale correspon- 
dant à la bosselure est moins résistante, plus souple et plus élastique que 
le reste de la tunique albuginée et cède plus facilement sous la pression. 
Si, d'autre part, un œil atteint de cette affection est énucléé et qu'on pra- 
tique à travers la bosselure une section méridienne, on y remarque la scléro- 
tique amincie, partout intimement unie à la choroïde sous-jacente; les deui 
tuniques sont éminemment difficiles à séparer l'une de l'autre. 

Enfin un dernier motif qui, selon moi, doit aussi faire admettre l'origine 
choroïdienne de la maladie dont nous nous occupons, si de nouvelles preuves 



180 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGŒ. 

étaient encore nécessaires après ces démonstrations anatomiques, c'est la 
participation fréquente, dans les cas graves, de l'iris à l'affection, et les 
troubles de nutrition, qui s'observent dans la cornée, au voisinage immédiat 
de la tumeur scléro-choroïdienne, et qui ne peuvent tenir qu'à la compres- 
sion de ses éléments nutritifs, les vaisseaux et nerfs qui traversent la sclé- 
rotique, en ce point, pour se rendre à la cornée (troubles Irophiques). 

Marche, durée, terminaison. — La marche de l'épisclérite est toujours 
extrêmement lente et, comme nous l'avons vu, elle peut atteindre successi- 
vement les différents points de la circonférence de la cornée. Après avoir 
débuté dans un point de celte circonférence, la tumeur s'affaisse, pâlit, 
prend la coloration ardoisée, et presque aussitôt on voit une région voisine 
rougir, se tuméfier et passer par les mêmes phases que la première. Il en 
va ainsi de suite des autres parties du pourtour de la cornée. Chaque élé- 
vation peut meltre un temps variable, entre trois semaines et deux mois, 
pour parcourir ses différentes phases, de sorte que .pour faire le tour de la 
cornée, la maladie peut mettre de six à quatorze ou quinze mois, ainsi que 
nous l'avons vu une fois. 

Dans tous les points où a siégé une des bosselures, se remarque, une fois 
les symptômes inflammatoires tombés, une légère élévation du point corres- 
pondant de la sclérotique. Cette élévation, d'une teinte gris-perle ou bleuâtre, 
occupe exactement la région précédemment tuméfiée et vascularisée; le 
sillon périkératique est effacé dans ce point, de sorte que si la maladie a 
successivement envahi tous les points du pourtour de la cornée, il survient 
une déformation générale de cette région de l'hémisphère antérieur qui 
prend alors une forme et une dimension variable, se rapprochant plus ou 
moins de celle d'un œuf à grosse extrémité tournée en arrière et il se pro- 
duit une ectasie totale antérieure. (Voy. l'art, suivant.) 

Si, au contraire, le processus est resté borné à une région moins étendue 
de l'hémisphère antérieur, celui-ci reste seul déformé et il en résulte un 
staphylôme de la sclérotique, plus ou moins volumineux et saillant, une 
scléreclasie partielle. 

Si l'épiscléritis avait primitivement son siège au voisinage intime de la 
cornée, c'est la région du corps ciliaire qui aura soulevé la sclérotique, et la 
maladie se terminera par un staphylôme du corps ciliaire. 

Enfin, si l'affection siégeait plus en arrière, on verra survenir le staphy- 
lôme sclérotical latéral. 

L'épiscléritis, comme nous l'avons dit, est une affection relativement 
.rare. Nous ne l'avons observée jusqu'ici que vingt fois environ. Elle semble 
atteindre plus volontiers les femmes et de préférence les personnes ayant 
dépassé la quarantaine. Pourtant nous l'avons observée une fois sur un 
jeune garçon de sept ans, et trois fois sur des jeunes filles de neuf, dix-huit 
et dix-neuf ans. 

L'affection reste généralement bornée à l'un des yeux ; elle peut pourtant 
]es atteindre tous deux successivement et à des époques fort éloignées ou 
s'emparer des deux yeux simultanément. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. Î8i' 

Etioîogie. — Les causes de l'épiscléritis sont souvent fort obscures, et échop- 
pent parfois à l'investigation la plus scrupuleuse. Mais on peut dire, d'une 
façon générale, qu'elle atteint de préférence les sujets présentant des troubles 
de la circulation abdominale. Chez les femmes, les troubles de la menstrua- 
tion, la ménopause, l'aménorrhée ou la dysménorrhée s'observen ! presque 
toujours concurremment. Chez les hommes, la suppression d'hémorrhoïdes 
lluentes semble exercer la même influence. Ces deux observations ont du reste 
déjà été signalées par Von Ammon, Siebel père et Ryba (de Prague). 
1 Néanmoins, on observe des cas où rien de semblable ne peut être dé- 
montré, témoin le jeune garçon de sept ans dont il est question plus hauî, 
qui fut pris de la maladie aux deux yeux, sans qu'on pût trouver chez lui 
d'autre cause à invoquer qu'un tempérament légèrement lymphatique et une 
nutrition générale insuffisante. 

Pronostic. — Lorsqu'elle reste bornée à un point limité de la sclérotique, 
qu'elle ne présente pas de complications du côté de l'iris et de la cornée, 
et qu'elle s'accompagne surtout d'une légère augmentation de la tension 
infra-oculaire, avec absence de douleurs dans le globe à la pression, l'épis- 
cléritis ne constitue, à proprement parler, qu'une affection incommode mais 
peu grave. Ce pronostic est rendu d'autant plus favorable qu'on entrevoit 
mieux la cause sous l'influence de laquelle la maladie semble s'être déve- 
loppée (troubles de la circulation abdominale), parce que la connaissance de 
cette cause nous donne souvent la clef du traitement. 

Le pronostic au contraire doit être très-réservé, lorsque, dès le début on 
du moins à une période très-voisine du début, se montrent des complica- 
tions, du côté de la cornée, de l'iris, de la pupille, de la chambre antérieure, 
ou du corps vitré. A cet égard, la diminution de la tension intra-oculaire, le 
ramollissement du globe, constituent pour nous un signe de la plus haute 
gravité et qui doit presque toujours motiver un pronostic fâcheux (termi- 
naison possible par la phtbisie du globe). 

En outre, de violents symptômes subjectifs, douleurs circumorbitaires à 
type névralgique, photophobie intense, douleurs à la pression et à la palpa- 
tion du globe, sont aussi des indices fâcheux et d'autant plus qu'en même 
temps l'origine de la maladie restera obscure. 

Néanmoins, ce pronostic devra être modifié suivant l'époque plus ou moins 
éloignée du début, à laquelle on observera le malade, car si l'affection ne 
dure pas encore depuis trop longtemps, il y a des chances pour que les 
lésions qu'elle aura déterminées n'opposent pas une résistance insurmon- 
table à nos moyens d'action thérapeutique, et nous laissent entrevoir l'amé- 
lioration, sinon la guérison. 

Diagnostic. — Comme nous l'avons dit déjà, en nous occupant des symp- 
tômes objectifs, l'épiscléritis ne pourrait guère être confondue qu'avec la con- 
jonctivite pustuleuse ou phlycténulaire. Mais, déjà, à cette même place, nous 
avons donné les signes dislinctifs les plus essentiels des deux affections. 
L'épiscléritis n'est pas une conjonctivite phlycténulaire : 

1° Parce que jamais on n'observe à aucune époque de son évolution, au 



182 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

sommet de la bosselure qui la caractérise, de perte de substance quelconque; 
2° parce que la conjonctive passe au-dessus de la tumeur et se laisse déplacer 
au-devant d'elle sous la pression du doigt par l'intermédiaire de la paupière, 
et 3° parce que l'injection conjonctivale ou sous-conjonctivale ne présente 
jamais à quelque période de la maladie qu'on l'observe, la forme fasciculée 
au triangulaire qui caractérise celle de la conjonctivite phlycténulaire. 

Traitement. — Nous arrivons ici au point le plus délicat de l'histoire de 
cette curieuse et pénible affection. 

La résistance si opiniâtre et parfois même presque absolue de la maladie* 
aux moyens pharmaceutiques divers préconisés contre elle, par les différents 
auteurs, comme souvent aussi l'obscurité de ses causes, rendent la tâche de 
celui qui veut tracer les règles de son traitement, on ne peut plus difficile. 

Evidemment, dans les lignes qui précèdent, nous faisons abstraction des 
eas où les causes de l'affection frappent les yeux, lorsque ces causes résident, 
par exemple, dans un trouble de la menstruation, car ici le traitement ra- 
tionnel de la cause pourra nous donner parfois d'éclatants succès, surtout si 
nous observons la maladie près de son début. 

Mais si l'affection est déjà de date ancienne, et si les causes en sont obs- 
cures, que faire? Et, au milieu de tous les moyens conseillés par les auteurs, 
à quels agents thérapeutiques donner la préférence et quelles règles suivre 
dans l'administration de ceux-ci? 

De tout temps, on a conseillé les émissions sanguines, locales ou générales. 
C'est ainsi que mon père avait coutume de prescrire dans ces cas l'applica- 
tion de 10 à 15 sangsues à la tempe ou à l'apophyse mastoïde, ou encore les 
sangsues aux cuisses ou au périnée, et enfin la saignée du pied. Arît, Ryba, 
émettent une opinion analogue, et de Grœfe et les auteurs modernes sont à 
peu près du même avis, surtout pour la forme grave. Mais nous devons 
avouer qu'il nous semble que tous ces auteurs se sont laissé entraîner par 
des conclusions a prHori, bien plus que par une observation rigoureuse. Il 
nous a paru, en effet, qu'à part l'application de quelques sangsues aux cuisses, 
immédiatement après les règles, dans les cas de dysménorrhée, ou à inter- 
valles égaux dans les cas d'aménorrhée ou de ménopause, l'emploi de ces 
hirudinées ne rend pas de grands services, à plus forte raison déconseille- 
rons-nous l'emploi des saignées générales. 

11 n'en est pas de même des purgatifs ou plutôt des laxatifs, des mercu- 
ïiaux, de l'iode et des emménagogues. 

Les préparations d'aloès, par l'influence congestive que ce médicament 
exerce sur les organes du petit bassin, et par son action purgative, peuvent 
rendre de grands services. 

Les mercuriaux, et surtout les larges onctions d'onguent napolitain sur 
différents points du corps, à la dose de 1 à 4 grammes par jour, ainsi que le 
calomel à dose fractionnée, rendent des services signalés et il nous a semblé 
qu'il était même utile, dans les cas absolument rebelles, d'aller dans l'ad- 
ministration du médicament jusqu'à un commencement de mercurialisme. 
L'iodure de potassium à la dose de 1 à -4 grammes par jour rend aussi 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 183 

parfois dos services, à la condition qu'il soit bien toléré par l'estomat , ce qui 
■est rare, en général, chez les femmes dysméiiorrhoïques ou aménorrhoïques, 
dont l'état se complique presque toujours abrs de chlorose, avec gastralgie 
ou gastro-entéralgie. 

En dernier lieu, parmi les moyens internes et généraux les emménagogues, 
entête desquels nous placerons les préparations de sabine et l'apiol, exercent 
une influence salutaire par leur action spéciale. 

Mais il est un médicament que j'ai vu souvent administrer par mon père, 
et dont j'ai pu depuis lors vérifier maintes fois les bons effets dans le traitement 
de l'affection qui nous occupe, quand elle se complique de céphalalgie ou de 
douleurs de tète à type névralgique, ainsi que dans tous les cas où on est 
fondé. à supposer que le rhumatisme se mêle quelque peu aux causes effi- 
cientes de la maladie; ce médicament, c'est l'aconit à la dose de 2 à 4 centi- 
grammes d'extrait, en pilules, par jour. J'ai vu souvent, sous l'influence de ce 
moyen, l'état des malades rapidement amélioré. Son action sera d'autant plus 
certaine qu'on fera suivre simultanément au malade une cure de sudations 
par des transpirations abondantes pendant une heure ou une heure et demie 
tous les jours, et en activant la transpiration par la tisane de Zittmann, par 
exemple, ou toute autre boisson. ïl importe fort peu, en effet, que le malade, 
une fois la transpiration commencée, boive tel ou tel liquide, chaud ou froid; 
l'important, c'est qu'il boive beaucoup, de façon à donner lieu à une sécrétion 
de sueur aussi abondante que possible. 

Quoi qu'il en soit, tous ces moyens, à moins que, comme je n'ai cessé de 
le répéter, la cause du mal ne soit flagrante, ne sont pas d'un bien grand 
secours. 

Certains moyens locaux, au contraire, apportent souvent un grand soula- 
gement, modifient parfois la marche et guérisseut même souvent les ma- 
lades. 

Telles sont les instillations d'atropine pour calmer les douleurs oculaires, 
combattre la photophobie, empêcher le développement des synéchies ou les 
détruire, si elles se sont déjà produites. 

Les fomentations et les applications de compresses imbibées d'une infusion 
aromatique chaude, sont également souvent un utile adjuvant. 

L'application d'un bandage compressif pendant la nuit soulage souvent 
beaucoup les malades. Quant aux irritants, collyres astringents, calomel en 
poudre, cautérisation, ils sont au contraire bien plutôt nuisibles qu'utiles; 
mais le remède par excellence, celui auquel nous devons d'admirables suc- 
cès, c'est l'opération de la syndectomie. 

I n fait remarquable, c'est que dès le lendemain de l'opération, ou tout au 
plus ie surlendemain de celle-ci, la tension inir a-oculaire, quelque diminuée 
qb elle ait été avant l'opération, est revenue à son point normal, ce dont 
la comparaison avec l'autre œil permet de s'assurer facilement. 

Mais les heureux effets de l'opération sont parfois lents à se produire et 
souvent deux et même trois mois doivent s'écouler avant que la guérison soit 
complète. Au bout de ce temps, toute la bande de conjonctive excisée est 



18i TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

remplacée par une membrane fine, lisse, nacrée, peu vasculaire, et intime- 
ment adhérente à la sclérotique. 

Parfois aussi, se montre dans une étendue plus ou moins considérable de 
la région sur laquelle a porté la tonsure, un bourgeonnement analogue à ces 
bourgeons charnus que l'on rencontre si souvent après les plaies conjoncti- 
vales. Celui-ci ne tarde pas à se rétracter, à se pédiculer, et il est alors facile 
de le réséquer d'un coup de ciseaux courbes sur le plat'. 

Ce n'est pas sur l'iris et la pupille, on le conçoit, que les heureux 
résultats de l'opération se font sentir. 

Les effets les plus manifestes se montrent du côté des bosselures scléroti- 
cales et des opacités de la cornée. 

En peu de temps, on voit les premières s'effacer, la consistance.de la 
sclérotique augmenter, et les opacités de la cornée pâlir et rétrograder. - 

Notons toutefois que toujours ces opacités laissent des traces plus ou 
moins profondes de leur passage, d'où le précepte de procéder à l'opération le 
plus tôt possible et de ne pas attendre, pour y soumettre les malades, que la 
totalité ou la presque totalité de la cornée soit devenue opaque. 

Consultez : Von Ammon, Ophthalmologischê Skittzen (Deutsche Klinik, n° 11, 1852). 
— J. Sicïiel, Mémoire sur une forme particulière de l'inflammation partielle de 
la choroïde et du tissu sous-conjonctival, etc. (Bulletin de thérapeutique, t. XXXI, 
p. 209, 1847). — Ryba, Prager Vierteljahresschrift, t. IX, p. 4, 1852. 



ART. 2. — SCLÉRO-CHOROÏDITE. 



Synonymie. — Sclérectasie; staphylôme sclérotical ; hydrophthalmie (Sichel père); cirsoph- 

thalinie (Béer). 



On désigne généralement sous le nom de staphylôme sclérotical, de sclé- 
rectasie ou de scléro-choroïdile, un état de la sclérotique caractérisé par 
l'amincissement et la distension lente de cette membrane, sous les efforts 
de la pression intra-oculaire et des tractions des muscles droits. 

Pour que cette distension de la sclérotique se produise, il n'est pas indis- 
pensable que la pression intra-oculaire soit effectivement exagérée. Il suffit 
en effet que, par une cause ou par une autre, la résistance de la tunique 
externe du globe soit diminuée, pour que de Là résulte Y exagération rela- 
tive de la pression intra-oculaire qui sera pourtant restée normale. 

Le caractère essentiel de la maladie est donc, nous venons de le dire, la 
distension et l'amincissement de la sclérotique. Cette distension et cet amin- 
cissement peuvent porter sur l'ensemble de la membrane d'enveloppe de 
l'œil {sclérectasie totale, hydrophthalmie) ou sur un ou plusieurs points cir- 
conscrits {sclérectasie partielle, staphylôme sclérotical proprement dil). 

A. — sclérectasie totale. — Caractères généraux. Lorsque l'ectasie 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE L'A CORNÉE. 



185 



porte sur l'ensemble de la coque oculaire, celle-ci augmente de dimension 
dans toutes les directions, le globe lui-même perd sa forme primitive et de- 
vient alors ovoïde ou piriforme à grosse extrémité tournée en arrière (fig. 55) 
ou en avant (fig. 56). 




L'ectasie totale s'accompagne en général de participation de la cornée à 
l'augmentation des dimensions du globe oculaire, soit que celle-ci reste 
transparente, ou qu'elle ait été primitivement opaque par suite d'un pro- 
cessus cicatriciel. L'ectasie totale fait bien plus fréquemment sentir ses effets 
sur l'hémisphère antérieur du globe que sur le postérieur. La cornée et la 
région avoisinante de la sclérotique augmentent considérablement de volume 
et de dimension, alors survient l'altération connue sous le nom de kèrato- 
glnbus ou cornée globuleuse. 

Il en résulte une distension considérable de l'anneau sclérotical, qui a 
pour conséquence une extension très-prononcée de l'iris, du corps ciliaire 
el du ligament suspenseur du cristallin (zonule de Zinn). Le sillon de sépa- 
ration de la sclérotique et de la cornée s'efface. 

La chambre antérieure est tantôt augmentée, tantôt diminuée de capacité. 
Dans le premier cas, l'iris résiste à la propulsion en avant, se distend en 
travers et se borne à subir une extension en largeur qui amène l'atrophie de 
son tissu. Dans le second cas, elle cède aux tractions des muscles droits qui 
tendent à chasser les parties contenues dans la coque oculaire en avant, et 
elle est ainsi poussée vers la cornée. Dans l'un et l'autre cas, l'iris montre 
toujours, pendant les mouvements du globe, un tremblement caractéristique 
(iridodonesis). Il peut se faire cependant que l'iris, poussée de plus en plus 



&6 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'OPHTHALMOLOGIE. 

vers la cornée, vienne s'accoler à la face postérieure de celle-ci, entraînant 
à sa suite le cristallin qui lui adhère en général, plus ou moins intimement 
par de nombreuses synéchies. Bientôt celui-ci lui-même, par suite de la dis- 
tension et de l'altération de texture de la zonule, perd ses rapports avec les 
autres parties du globe, se luxe seulement ou se plonge complètement dans 
la cavité du corps vitré. D'autres fois, par les effets de la désorganisation du 
corps vitré, toujours plus ou moins ramolli et liquéfié (synchysis), le cristallin 
perd sa transparence, devient opaque, et ne tarde pas à subir la régression 
calcaire. Ce dernier fait est surtout fréquent lorsque î'ectasie totale succède 
à un processus cicatriciel de la cornée consécutif à une perforation plus ou 
moins étendue. La sclérotique, primitivement ramollie, cède sous les efforts 
de la pression intra-oculaire, s'amincit, prend une teinte plombée, ardoisée, 
bleuâtre, plus ou moins franche, en même temps qu'elle se distend. Le 
globe devient saillant, pousse les paupières en avant, et empêche leur occlu- 
sion. Bientôt se développent autour de la cornée une série de vaisseaux 
radiés, confluents, donnant lieu au phénomène connu sous le nom de cercle 
veineux. De gros vaisseaux dilatés, flexueux, variqueux, se montrent à la 
face externe de la sclérotique et l'observateur a alors sous les yeux ce que 
Béer décrit sous le nom de cirsoplilhalmie, qu'on désigne plus générale- 
ment aujourd'hui sous le nom de buphthalmos (œil de bœuf) ou (Vhydro- 
phthalmie totale (Siebel père) et qui donne à la physionomie des malades un 
aspect particulièrement effrayant. 

Si les milieux réfringents sont encore transparents, la sclérotique amincie 
permet un plus facile accès à la lumière, et il n'est pas rare alors de voir 
chatoyer ou miroiter le fond de l'œil spontanément (Stellwag von Carion). 
Dans certains cas encore, où les milieux sont restés perméables à la lu- 
mière, et où la maladie s'est développée rapidement, on constate, à l'aide de 
l'ophthalmoscope, sur l'extrémité intra-oculaire du nerf optique, la présence 
d'une excavation plus ou moins prononcée, suivant l'état antérieur de cette] 
partie du nerf et sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure. D'autres fois 
encore l'éclairage direct montre de nombreuses traces d'atrophie de la cho- 
roïde caractérisée par des taches offrant un éclat blanc nacré, dû à la ré- 
flexion de la lumière sur la sclérotique mise à découvert et parsemée, çà et 
là, de quelques dépôts de pigment. En outre, au sein du corps vitré, ramolli 
et liquéfié, il n'est pas rare de voir flotter de nombreux flocons filamenteux 
•ou membraneux grisâtres ou noirâtres, produits de la destruction de l'épi— 
thélium pigmentaire. Suivant l'âge du malade et par conséquent suivant la 
résistance que la sclérotique oppose à l'agent de la distension, la palpation 
montre une dureté variable de l'œil pouvant aller de la sensation d'une 
vessie modérément remplie d'un liquide très-peu consistant et aqueux, à 
celle d'une boule de caoutchouc, sans jamais atteindre la dureté d'une sphère 
de marbre, à moins de complications glaucomateuses. 

Si on fait à la coque oculaire une ponction, à l'aide d'une aiguille à para- 
centèse, on d'un couteau lancéolaire, on voit s'écouler un liquide jaunâtre, 
çitrin, analogue à la sérosité de Tascite, et au milieu duquel nagent des 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 



187 



flocons membraneux et grisâtres, débris des cellules et de la membrane 
hyaloïdes. 

Si l'œil est énucléé, et qu'on en fasse l'ouverture, on trouve la choroïde 
également distendue, considérablement amincie ou même atrophiée et bornée 
à sa couche vasculaire et à sa trame de tissu conjonctif. Les vaisseaux sont 
dilatés, presque variqueux. L'épithélium pigmêntaire a plus ou moins disparu; 
seules les cellules étoilées du stroma semblent résister plus longtemps, ainsi 
que la lamina fusca, au sein de laquelle elles se trouvent. Quant à la rétine, 
distendue également, elle a perdu une grande partie de ses caractères anato- 
miques. Les cellules ganglionnaires ont disparu, les éléments percepteurs 
sont déformés, séparés les uns des autres ou atrophiés. Dans certains points, 
elle adhère intimement à la choroïde sous-jacente, et là, il n'est plus pos- 
sible de reconnaître ce qui appartient à l'une ou l'autre de ces membranes. 

Si les milieux sont restés transparents, la vue peut encore persister pen- 
dant quelque temps; mais toujours elle est considérablement raccourcie ou 
altérée, car l'allongement de la coque oculaire place maintenant la rétine à 
une distance considérable en arrière du foyer du cristallin, en même temps 
que sa distension écarte les éléments percepteurs de la rétine l'un de l'autre 
et exige par conséquent que les objets, pour être reconnus, soient présentés 
sous un plus grand angle. Petit à petit, l'amblyopie va croissant et se termine 
par une cécité absolue et irrémédiable. 

B. — sclérectasie partielle. — La sclérectasie partielle peut se pro- 
duire en différents points du globe oculaire, 
dont les principaux sont : la région anté- 
rieure ou ciliaire (sjaphylôme antérieur, 
staphylôme ciliaire, staphiloma anticum), 
la région équatoriale (staphylôme scléro- 
tical latéral, fig. 57) ou la région postérieure 
(staphylôme sclérotical postérieur, staphy- 
loma posticum de Scarpa). 

Nous avons indiqué, à propos de l'épis- 
cléritis, le processus anatomo-pathologique 
suivant lequel la sclérotique gonflée et dis- 
tendue devenait le siège d'une bosselure, 
d'un gris bleuâtre, ardoisée, soulevant la 
conjonctive, et laissant voir, plus ou moins 
facilement, la choroïde par transparence. 

Nous avons indiqué aussi l'opinion de Sichel père, qui pensait, à juste titre 
suivant nous, que toujours le processus dont la sclérotique était le siège 
reconnaissait l'inflammation de la choroïde pour point de départ. 

L'analomie pathologique de la sclérectasie partielle qui succède presque 
toujours à Fépiscléritis et surtout à sa forme grave, donne une preuve mani- 
feste delà justesse de l'opinion de mon père. 

Anatomîe pathologique. — Les parois du staphylôme sont constituées par 
le tissu sclérotical fortement pigmenté. Souvent ce tissu a en partie perdu sa 




188 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

structure fibrillaire, surtout dans certains points. Toujours il est considéra- 
blement aminci. La surface interne de la bosselure est généralement recou- 
verte d'une pellicule fine et délicate, renfermant de nombreux agrégats de 
pigment brunâtre ou noirâtre, qui représente les vestiges de la portion cor- 
respondante de la choroïde, distendue avec la sclérotique. En général, il est 
presque impossible de séparer la pellicule de la sclérotique qui lui est sous- 
jacente. Dans ce point, le tissu choroïdien est devenu méconnaissable, ainsi 
que les vaisseaux et nerfs qui rampent à sa surface. Il renferme des masses 
pigmentaires plus ou moins altérées elles-mêmes. 

L'atrophie de la choroïde, consécutive au processus qui a donné naissance 
au staphylôme, commence en général, par des transformations des cellules 
pigmentaires du stroma; celles-ci commencent par se décolorer, puis dispa- 
raissent petit à petit. Ces transformations pigmentaires ne restent pas bor- 
nées au domaine du staphylôme seul, mais peuvent s'étendre plus ou moins 
loin aux parties voisines. Bientôt la chorio-capillaire elle-même commence à 
s'atrophier pendant que l'épithélium pigmentaire, de son côté, perd son pigment 
ou devient irrégulier. Les plus gros vaisseaux s'oblitèrent à leur tour, et de 
la choroïde il ne reste finalement plus rien si ce n'est la trame élastique, la 
lame vitrée et une légère couche de pigment qui représentent le stroma de 
la choroïde. Ces vestiges eux-mêmes, si le processus ne s'arrête pas, finis- 
sent par disparaître à leur tour, et il ne subsiste plus que la pellicule mince, 
amorphe et transparente, dont nous avons parlé tout à l'heure (Schweigger). 

La cavité du staphylôme est, en général, remplie par un liquide aqueux. 
Parfois la rétine passe d'un côté à l'autre au devant de la cavité du staphy- 
lôme, mais ce fait est rare (Stelhvag von Carion). Presque toujours elle subit 
également les effets du processus et montre une distension sacciforme qui 
s'enfonce dans la cavité du staphylôme. Dans ce cas alors, la sclérotique, la 
choroïde et la rétine sont intimement unies. Dans quelques cas très-rares, à 
la vérité, on voit la sclérotique seule distendue et séparée des membranes 
sous-jacentes par du liquide. Dans la majorité des cas, on constate l'extension 
simultanée des trois membranes (Schweigger). La rétine alors tapisse toute 
la face interne du staphylôme comme une fine gaze, elle a perdu tous ses 
éléments nerveux ou vasculaires, mais renferme en revanche de nombreux 
éléments pigmentaires (Stelhvag von Carion). 

Les gros vaisseaux choroïdiens cessent brusquement au niveau des bords 
du staphylôme; quelques-uns d'entre eux, peu nombreux, les dépassent par- 
fois clans une très-faible étendue. Il n'est pas rare alors de retrouver au voi- 
sinage du staphylôme, les résidus d'un épanchement sanguin qui, s'il a été 
considérable, peut même avoir servi de point de départ à un décollement de 
la rétine. De même les nerfs ciliaires sont tiraillés et comprimés, et c'est ce 
qui explique pourquoi, lorsque le staphylôme a des dimensions un peu no- 
tables, on constate souvent l'insensibilité partielle plus ou moins étendue de 
la cornée, ainsi que des troubles fonctionnels de l'iris. 

En opposition avec ces faits, on en observe d'autres, dans lesquels, en 
même temps que se produit l'extension de la choroïde, il semble se faire un 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 189 

développemenl de néo-membranes. Tandis qu'on devrait s'altendre, par suite 
de la distension, à rencontrer une diminution du calibre des vaisseaux de la 
chorio-capillaire, avec élargissement des espaces intcrvasculaires et augmen- 
tation du diamètre des cellules épithéliales, on voit, au contraire, les capil- 
laires élargis, et les espaces intcrvasculaires plus étroits. Les cellules pigmen- 
taires, plus petites qu'à l'état normal, présentent leur arrangement régulier 
(Schweigger). 

Lorsque le stapbylôme siège dans la région du corps ciliaire et qu'il atteint 
le bord de la cornée ou son voisinage, il devient presque toujours la cause 
de la distension ou de la déchirure de la zonule de Zinn, lésion qui a fatale- 
ment pour conséquence la luxation du cristallin, son abaissement spontané 
ou son opacification. 

Du côté du nerf optique s'observe presque constamment une excavation de 
son extrémité intra-oculaire, qui sera d'autant plus marquée, qu'avant le dé- 
veloppement du processus aura existé déjà une excavation physiologique. 
Parfois cette excavation revêtira tous les caractères de l'excavation glau- 
comateuse typique; d'autres fois, au contraire, l'excavation affectera la dispo- 
sition en « assiette à soupe » (de Grsefe). 

Ces lésions, parfois difficiles à observer dans leur évolution successive, 
lorsqu'il s'agit d'une ectasie antérieure, peuvent au contraire être suivies pas 
à pas lorsqu'il s'agit d'une ectasie latérale et surtout d'une ectasie posté- 
rieure, à la condition, toutefois, que les milieux réfringents ne soient pas 
troublés. 

Là, l'observation ophthalmoscopique, notamment au moyen des différents 
procédés d'amplification des images ophthalmoscopiques dont nous avons 
parlé, permettent de suivre le processus dans toutes ses phases. 

Somme toute, on le voit donc, l'examen anatomique de l'œil montre les 
traces manifestes d'une inflammation simultanée, intense, plus ou moins éten- 
due, de la sclérotique, de la choroïde et de la rétine, et justifie à plus d'un 
titre le nom de scléro-choroïdite, sous lequel la maladie a été décrite par de 
Grœfe, et qui devrait lui être conservé, elle seule donnant une idée complète 
de la maladie, tandis que toutes les autres appellations ne se rapportent qu'à 
des symptômes. 

L'ophthalmoscope enfin nous montre presque toujours un trouble plus ou 
moins accusé des milieux réfringents, avec ramollissement et liquéfaction du 
corps vitré, surtout dans sa moitié postérieure. Au sein de ce milieu nagent 
de nombreux flocons filamenteux ou membraneux, débris des cellules et de 
la membrane hyaloïde, ou des tuniques internes plus ou moins désorganisées 
<H détruites. 

Symptômes objectifs. — La sclérectasie partielle se montre sous forme 
d'une ou plusieurs bosselures ou tumeurs, irrégulièrement arrondies, tantôt 
bleuâtres ou noirâtres, tantôt d'une teinte plombée ou gris-ardoisé, d'un vo- 
lume variable, de 2 à 3 millimètres et plus de diamètre. 

Ces bosselures augmentent incessamment et lentement, de sorte qu'elles 
peuvent finir par atteindre une grande partie du globe oculaire. 



190 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

La sclérotique est demi-transparente. Parfois elle semble usée, fendillée; 
ses fibres sont dissociées, déjetées latéralement et entre leurs faisceaux écar- 
tés, la choroïde, recouverte seulement d'une mince membrane, semble faire 
hernie. 

Au pourtour de la cornée s'observe une injection de fins vaisseaux con- 
fluents donnant à toute la région une teinte rouge lie de vin, tirant sur le vio- 
let, décrite par Béer, sous le nom de cercle veineux. Enfin, dans la région 
voisine de la bosselure ou des bosselures, se voient quelques gros vaisseaux' 
dilatés, flexueux ou variqueux, rampant à la surface de la sclérotique (cir- 
sophthalmie) et qui se rencontrent toutes les fois que la coque oculaire est 
distendue par un agent mécanique exerçant son action de dedans en dehors 
(glaucome chronique absolu et ancien, tumeurs intra-oculaires). 

Ajoutons que ces symptômes qui sont ceux de l'ectasie quand elle est dé- 
veloppée et qu'elle a pris droit de cité, sont presque toujours précédés de 
ceux de la choroïdite partielle, c'est-à-dire de la forme grave de l'épisclérilis. 
Nous y avons assez longuement insisté, dans l'article précédent, pour que 
nous pensions pouvoir nous dispenser d'y revenir. De même, les symptômes 
ultimes de cette dernière maladie se rencontrent fréquemment dans l'ectasie 
de la sclérotique : trouble de l'humeur aqueuse, synéchies postérieures, syné- 
chie totale, exsudât pupillaire, sclérose et insensibilité de la cornée, tous ces 
phénomènes peuvent se rencontrer dans la scléro-choroïdite. 

Dans certains cas d'ectasie latérale, l'exagération des dimensions de la 
région correspondante de la sclérotique et le changement de forme du globe 
semblent déplacer le centre de la cornée dans le sens opposé et donnent lieu 
à un strabisme apparent. Si la tumeur acquiert un volume notable, elle finit 
par venir au contact avec la paroi correspondante de l'orbite, et de là résulte 
alors une véritable luxation du globe dans le sens opposé. 

Les symptômes les plus intéressants à étudier sont ceux qui se mon- 
trent à l'intérieur du globe, et que l'oplithalmoscope, si les milieux réfrin- 
gents sont restés transparents, nous montre avec une netteté admirable. Mais 
ces détails s'observant avec une bien plus grande facilité et étant particuliè- 
rement intéressants à suivre dans leur évolution lorsqu'ils se produisent au 
pôle postérieur de l'œil, nous renvoyons leur description au moment où nous 
traiterons de la myopie avec laquelle la sclérectasie postérieure est en étroite 
connexion. Cette manière de faire aura ce grand avantage qu'à ce moment 
l'aspect du fond de l'œil normal et la structure de la choroïde nous étant 
connus, nous éviterons ainsi les redites, toujours préjudiciables à la clarté 
du sujet. 

Symptômes subjectifs. — Suivant que la maladie se développe lentement 
ou rapidement et que, par suite, les symptômes inflammatoires sont plus ou 
moins accusés, les symptômes subjectifs sont à leur tour plus ou moins in- 
tenses. Lorsque la maladie se développe lentement, les malades n'accusent 
que fort peu de troubles de la vision, et pour que ceux-ci se fassent sentir 
d'une façon notable, il faut que la maladie existe déjà depuis longtemps. 
D'autre part, les malades n'accusent alors que peu de douleurs. A peine un 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 191 

peu de céphalalgie, et principalement une certaine gène lors des mouvements 
de rotation du globe dans le sens de l'ectasie, accompagnée d'un sentiment 
de distension du globe et d'une douleur pongitive peu marquée. 

Mais il n'en est plus de même lorsque l'évolution de la maladie a lieu d'une 
façon rapide. Presque toujours, dans ce cas, l'affection est caractérisée par des 
symptômes subjectifs en rapport direct avec la violence des symptômes in- 
flammatoires dont elle s'accompagne alors. 

Des douleurs oculo-circumorbitaires, lancinantes, à type névralgique, irra- 
diant vers les parties voisines, tourmentent les malades d'une façon continue 
et peuvent même, par action réflexe, comme dans la migraine, provoquer des 
vomissements opiniâtres. La sensation de tension oculaire, la douleur pongi- 
tive ou gravalive est ici à son comble. Les malades accusent une sensation de 
propulsion du globe oculaire en avant, et cela surtout dans les cas d'ectasie 
totale, sensation due aux tractions que la distension du globe exerce sur les 
muscles droits. Le tiraillement des éléments nerveux de la rétine donne lieu 
à l'apparition de sensations lumineuses subjectives, à des photopsies des plus 
fatigantes qui tourmentent, les malades d'une façon presque continue, mais 
dont l'effet pénible se fait particulièrement sentir la nuit ou dans l'obscurité. 
Au loucher, l'œil est en totalité d'une dureté variable, suivant l'âge du su- 
jet. Cependant, au niveau de l'ectasie elle-même il n'est pas rare de consta- 
ter une sorte de fluctuation. Souvent aussi la palpation du globe, surtout au 
niveau de la région ou des régions oùsiégentlesectasies, est des plus pénibles, 
et peut même aller jusqu'à simuler les douleurs de la cyclite. Les mouvements 
du globe, et surtout certains d'entre eux dirigés dans le sens de l'ectasie, de- 
viennent absolument impossibles. Si le buphthalmos vient à se produire con- 
sécutivement à la scléreclasie partielle, ce qu'on observe parfois, les mouve- 
ments du globe, considérablement diminués d'amplitude, ne sont plus en 
concomitance avec ceux de l'autre œil, le regard acquiert une fixité plus ou 
moins accusée, qui augmente encore l'aspect effrayant des malades. 

En même temps que ces symptômes, se développe une amblyopie qui va 
croissant à mesure que l'ectasie progresse. Ce n'est d'abord qu'un léger 
nuage, accompagné de mouches volantes, tenant au trouble des milieux réfrin- 
gents et à la présence au milieu du corps vitré ramolli ou liquéfié, de débris 
des membranes internes ou de résidus d'hémorrhagies provenant de la déchi- 
rure des vaisseaux choroïdiens. Bientôt cette amblyopie augmente par le 
développement de synéchies postérieures et d'exsudats dans le champ pupil- 
laire, auxquelles s'ajoute encore parfois le trouble ou la sclérose delà cornée. 
Petit a petit à toutes ces causes d'amblyopie viennent se joindre une myopie 
ou un astigmatisme résultant des changements de forme et de dimension des 
tuniques de l'œil. Finalement, l'augmentation des dimensions de la scléro- 
tique, de la choroïde et de la rétine, entraîne la distension, la disjonction et 
la destruction des éléments rétiniens et une cécité absolue termine la scène. 
Marche, durée, terminaison. — Abandonnée à elle-même, la sclérectasie 
a une tendance constante au développement progressif. Après avoir envahi 
un point de la tunique externe de l'œil, la maladie en atteint en général 



192 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

d'autres. Lorsqu'elle reste bornée à une seule région, la maladie n'en a pas 
moins un caractère progressif des plus manifestes. Mais ce développement 
peut, comme nous l'avons déjà dit, survenir d'une façon lente ou d'une façon 
rapide. La lente progression présente une tendance plus évidente à l'arrêt 
de la maladie, que le développement rapide qui, au contraire, se caracté- 
rise par une tendance flagrante à la destruction et à l'envahissement succes- 
sifs des différentes parties de l'œil. 

De même, lorsque l'évolution est lente, l'intervention de l'art est plus sou- 
vent couronnée de succès que lors de marche rapide, la maladie résistant 
alors en général à toutes les actions thérapeutiques. 

La marche de la maladie présente encore de notables différences, suivant 
l'âge du malade. Chez les jeunes sujets, en effet, l'élasticité et l'extensibilité 
de la sclérotique n'opposent qu'une faible résistance aux causes de l'ectasie. 
Chez les individus avancés en âge, la sclérotique, en proie à la sclérose sénile 
ou à la transformation calcaire, oppose une plus grande résistance à ces 
mêmes causes; aussi, comme nous le verrons bientôt, à part les trauma- 
tismes, les causes ordinaires de la sclérectasie, provoquent bien plus fré- 
quemment chez eux les phénomènes glaucomateux que la sclérectasie. Et 
ceci est tellement vrai que, plusieurs fois déjà, il nous a été donné de voir 
des ectasies en voie de développement progressif, se transformer, à un mo- 
ment donné, en véritable glaucome. De Grsefe, dans son dernier et beau 
mémoire sur le glaucome consécutif, signale du reste aussi ce fait. 

La sclérectasie est toujours caractérisée par la tendance à la distension 
continue, qu'il s'agisse d'une ectasie totale ou d'une ectasie partielle. Quoi- 
qu'extrêmement longue dans sa marche, et bien que la distension progres- 
sive puisse faire admettre la possibilité d'une rupture spontanée de la sclé- 
rotique, à un moment donné, ce fait, croyons nous, n'a pas encore été signalé. 

Quelle que soit aussi la forme qu'on ait sous les yeux, la scléro-choroïdite 
se termine toujours par une amblyopie plus ou moins marquée, ou même par 
une cécité complète, que certaines complications (décollement de la rétin 
occlusion pupillaire, luxation ou opacification du cristallin) rendent encore 
plus redoutable, pour l'avenir de l"œil qui en est atteint. 

Etiologie. — Les ectasies de la sclérotique peuvent se développer sous 
diverses influences. Tantôt, et ce sont les cas les plus nombreux, le staphylôme 
sclérotical reconnaît pour point de départ des symptômes inflammatoires 
francs, localisés dans la choroïde, secondairement dans la sclérotique, et 
alors ou retrouve toujours ici les causes efficientes dont nous avons parlé 
pour l'épiscléritis et principalement la choroïdite partielle. Cette choroïdite 
partielle peut siéger en divers points du globe oculaire, mais les points 
qu'elle affecte le plus volontiers sont ceux où, pour des raisons anafomiques, 
le tissu choroïdien est plus disposé à la congestion ou à l'hypérémie passive. 

Les points où les vaisseaux, dans le cas de congestion, ne sont pas libres 
d'augmenter de calibre sont ceux où la scléro-choroïdite d'abord, la sclé- 
rectasie ensuite, se développent le plus volontiers. Tels sont les points où les 
vaisseaux, afférents ou efférents, franchissent la sclérotique, tels que la région 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 193 

périkéralique, la région postérieure et la région équaloriale. Si nous ajoutons 
à cela que dans les deux premiers points, en avant et en arrière, la scléroti- 
que et la choroïde sont étroitement unies, et qu'en outre, par la présence de 
nombreux canalicules destinés au passage des vaisseaux en question, la sclé- 
rotique présente dans ces mêmes points une moindre résistance que dans 
le reste de son étendue, on comprendra- facilement la plus grande fréquence 
de la sclérectasie antérieure ou postérieure, que de l'ectasie latérale. 

A propos de l'épiscléritis, que nous avons considérée comme une consé- 
séquence de la choroïdile partielle, nous avons longuement insisté sur les 
causes générales qui paraissent avoir une influence efficiente sur le dévelop- 
pement de cette maladie. Nous n'y reviendrons pas ici, et nous nous con-> 
tenterons de dire que les mêmes causes qui sont les agents pathogénétiques 
de la choroïdite partielle, sont presque toujours aussi ceux de la seléro- 
choroïdite et surtout de la scléro-choroidite antérieure. 

Comme nous le verrons à propos de la myopie, cette anomalie de la ré- 
fraction a une influence toute particulière sur le développement de la scléro- 
choroïdite et de l'ectasie postérieure. Par les dispositions anatomiques que 
nous avons signalées du côté de la sclérotique, au niveau de l'entrée du nerf 
optique, l'enveloppe du globe oculaire présente en ce point sa moindre ré- 
sistance et une structure particulièrement favorable au développement de 
l'ectasie. 

En traitant des causes de la myopie, nous reviendrons, du reste, sur l'étio- 
logie du staphylôme postérieur et nous entrerons alors dans des détails cir- 
constanciés sur le mécanisme de sa production. Ces détails seront d'autant 
plus compréhensibles, que les conditions dans lesquelles s'exerce la vue 
des myopes et qui ont une si grande influence sur le développement de cette 
espèce d'ectasie scléroticale nous seront connues alors. 

La partie antérieure, en outre, paria présence du canal de Schlemm, offre 
aussi une résistance bien moindre que les autres points de la tunique albugi- 
née, aux causes qui agissent de dedans en dehors sur elle et peuvent en dé- 
terminer l'extension. 

Parmi ces dernières, l'irritation des nerfs ciliaires, sous la dépendance des- 
quels est placée la sécrétion des liquides intra-oculaires, peut provoquer, si 
elle a quelque durée, l'élévation de la pression intra-oculaire, et si alors, par 
les phénomènes inflammatoires dont nous avons parlé, la résistance du tissu 
sclérolical est diminuée, l'ectasie se produira d'autant plus facilement que le 
sujet sera plus jeune et sa sclérotique plus élastique et plus extensible. 

En outre, toutes les causes mécaniques qui, en diminuant directement et 
effectivement la résistance de l'enveloppe externe du globe oculaire, entraî- 
nent une augmentation relative de la pression intra-oculaire, doivent être 
rangées parmi les causes efficientes de la sclérectasie. 

C'est pour les raisons que nous venons d'exposer qu'il est bien plus fré- 
quent d'observer l'ectasie totale, l'hydrophthalmie ou la buphlhalmie sur les 
très-jeunes sujets que sur les individus avancés en âge, et c'est aussi pour 
cela qu'on l'observe parfois à l'état congénital (hydrophlhalmus congenitus). 

SICHEL. • 13 



194 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

C'est également pour ces mêmes raisons que la sclérectasie se rencontre 
fréquemment comme conséquence de traumatismes ayant modifié les condi- 
tions de structure ou de résistance delà sclérotique. Parmi ces traumatismes, 
les plaies, les contusions et les brûlures de la sclérotique occupent un rang 
important, et notamment les cas où s'observent à la fois deux de ces circon- 
stances, c'est-à-dire les cas de plaies contuses, directes, ou par contre-coup, 
tiennent incontestablement la première place. 

Pronostic. — La scléro-choroïdite et l'ectasie scléroticale peu étendues et 
à marche lente, peuvent ne pas avoir de trop fàcbeuses influences sur l'organe 
de la vision, à la condition toutefois que les causes efficientes n'aient pas 
exercé leur action pendant trop longtemps. 

Il n'en est plus de même lorsque les désordres produits par la maladie sont 
très-étendus et qu'ils se sont développés rapidement. A cet égard, l'ectasie 
totale, et surtout l'hydrophthalmie congénitale ou acquise, doivent toujours 
motiver un pronostic des plus fâcheux, car, jusqu'ici, ces deux formes de la 
maladie sont restées au-dessus des ressources de l'art. 

Quant aux ectasies d'origine traumatique, les désordres considérables du côté 
des membranes internes et du contenu du globe oculaire, qui accompagnent 
toujours, comme nous le verrons bientôt, les traumatismes qui en sont le point 
de départ, font que presque toujours les lésions de cette origine sont fort 
graves et n'offrent que peu de ressources à l'action des moyens thérapeu- 
tiques. 

Diagnostic. — Les staphylômes de la sclérotique n'offrent guère de diffi- 
cultés diagnostiques que lorsque la cavité oculaire n'est pas perméable à 
l'examen ophthalmoscopique. Ce n'est qu'avec certaines tumeurs intra-ocu- 
laires, qui perforent parfois l'enveloppe du globe et se montrent alors sous 
forme de petites bosselures arrondies et noirâtres (mélanose, melanosar corne) 
qu'elles pourraient-être confondues, mais presque toujours alors d'autres 
symptômes objectifs, ou les commémoratifs, donnent la clef du diagnostic et 
nous y reviendrons du reste, en parlant de ces tumeurs intra-oculaires. 

Traitement. — - Lorsque la maladie est de date récente et que les désordres 
provoqués par elle sont peu étendus, on doit chercher tout d'abord à enrayer 
les causes de son développement. A cet égard, nous renvoyons à ce que nous 
avons dit à l'article précédent, où nous avons longuement exposé les règles 
générales du traitement. 

Bien que nous ne soyons pas partisan, comme on a pu le voir, des émissions 
sanguines locales ou générales, contre la choroïdite partielle, il n'en est plus 
de même ici. Les émissions sanguines locales, à l'aide de la sangsue artificielle 
de Heurteloup, seront d'un heureux effet; il faudra seulement avoir soin de 
recommander au malade un séjour de 24 à 36 heures dans l'obscurité, après 
la déplétion sanguine, pour éviter la congestion des vaisseaux choroïdiens, 
consécutive à cette émission sanguine. Nous reviendrons du reste sur ce point 
avec plus de détails, à propos de la scléro-choroïdite postérieure, contre 
laquelle les applications de ventouses sont, pour ainsi dire, le moyen héroïque. 

En outre, les mercuriaux, et particulièrement le bichlorure de mercure, à 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 195 

la dose de 2 milligrammes à un centigramme, matin et soir, donnent aussi 
d'heureux résultats. Avec les diurétiques, les laxatifs, qui doivent être em- 
ployés avec le plus grand soin et avec la plus grande persévérance, ils con- 
stituent pour ainsi dire la base du traitement. 

D'autre part, si la maladie parait enrayée et que les désordres produits par 
elle soient peu étendus, on pourra, aux moyens généraux, adjoindre quel- 
ques moyens locaux, tels que les instillations de laudanum, ou les attouchements 
de la surface du staphylôme avec la teinture de cantharides ou avec un crayon 
de nitrate mitigé, de façon à y provoquer une irritation formatrice (Virchow) 
destinée à produire à sa surface une néo-membrane propre à augmenter la 
résistance de la sclérotique et à empêcher l'accroissement de la tumeur 
(Siebel père). 

Si l'iris venait à montrer des symptômes inflammatoires, une décoloration 
de son tissu, une restriction ou une paresse de ses mouvements, qu'il y eût 
tendance aux synéchies, les instillations d'atropine, et peut-être la paracen- 
tèse de la chambre antérieure, pourraient être très-utiles. 

Si, malgré tous ces efforts, la maladie continuait sa marche progressive, et si 
cette marche devenait rapide, il faudrait avoir recours à l'iridectomie, large- 
ment pratiquée, surtout si, aux symptômes existants, se joignait l'élévation 
de la pression intra-oculaire, caractérisée par une plus grande dureté du 
globe (de Gnefe).Bien entendu, l'opération devrait être suivie de l'application 
d'un bandage ccmpressif, longtemps continué. 

Mais quelque soin qu'on prenne pour conjurer les accidents ou pour s'op- 
poser à leur marche progressive, il n'arrive que trop souvent que la maladie 
n'en continue pas moins son évolution, et bientôt surviennent des ectasies 
multiples ou l'ectasie totale. Il ne reste plus alors au praticien qu'à conjurer 
les accidents qui peuvent éventuellement survenir, à faire disparaître la gène 
■qu'occasionne au malade l'œil maintenant perdu et à remédier à la difformité 
parfois si effrayante qu'il détermine. 

Certes, le moyen le plus simple, et celui qui est le plus radical, est l'énu- 
cléation de l'œil. Mais on ne doit pas oublier que c'est un moyen extrême et 
qui doit être réservé aux cas dans lesquels il y a déjà menace d'accidents 
sympathiques sur l'autre œil. En outre, et surtout dans les cas de buphthal- 
mie, le globe oculaire, considérablement augmenté de volume, a déterminé 
l'atrophie partielle du tissu cellulo-adipeux de l'orbite, de sorte que la cavité 
qui résulte de son ablation est imparfaitement remplie par le moignon résul- 
tait de la conjonctive et des muscles oculaires, et cette circonstance rend l'ap- 
plication ultérieure d'un œil artificiel fort difficile. 

Pour remédier à la difformité et pour faciliter la prothèse oculaire, on a 
donc à remplir la double indication de réduire les dimensions de l'œil ecta- 
tiqur et de laisser subsister un moignon suffisamment mobile et volumineux, 
pour que l'application de l'œil artificiel soit aussi satisfaisante que possible. 

Pour atteindre ce but, trois moyens se présentent à nous; le premier 
consiste à pratiquer l'amputation de l'hémisphère antérieur du globe ocu- 
laire, telle que nous la décrirons plus loin. Cette méthode a le grand avantage 



1% TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

d'être très-prompte, de laisser un moignon régulier et assez volumineux et de 
n'exposer à aucun danger. Vainement invoque-t-on la crainte d'une hémor- 
rhcigie consécutive. En procédant comme il sera dit plus bas, cette compli- 
cation n'est pas à craindre et il me paraît inutile de prolonger l'opération par 
l'application de sutures, comme le conseillent Critchett, et, d'après lui, de 
Wecker. 

Le second moyen est l'application du séton oculaire, conseillé pardeGrœfe. 
Il consiste à passer à travers le globe oculaire une anse d'un gros fil de soie 
et de l'y laisser à demeure pendant quelques jours, jusqu'à ce que sa présence 
devienne le point de départ d'une choroïdite suppurative (panophthalmite) qui 
déterminera ensuite un degré modéré d'atrophie ou de phlhisie du globe ocu- 
laire. Mais ce moyen a de grands inconvénients. D'abord, la suppuration de la 
choroïde détermine parfois d'atroces douleurs et la marche de cette choroïdite 
est souvent fort, longue. En outre, dans certains cas d'ectasie, caractérisés 
par une atrophie très-étendue de la choroïde, on n'arrive pas à provoquer la 
suppuration et alors le séjour du fil dans l'œil, peut devenir la source d'ac- 
cidents d'irido-choroïdite ou de cyclite traumatique, qui retentissent sur le 
second œil et amènent ainsi la complication qu'on voudrait précisément éviter. 
Le plus sûr moyen, pour arriver rapidement et presque sans douleurs, à pro- 
voquer la plithisie du globe, consiste dans l'emploi des ponctions répétées de 
la sclérotique, à l'aide d'un couteau lancéolaire à arrêt (Stop-knife des Anglais). 
Seulement, nous donnons le conseil de ne pas pratiquer la ponction dans le 
staphylôme ou dans la sclérotique même, mais de toujours pratiquer l'opéra- 
tion au niveau de la région ciliaire, car les plaies pénétrantes de cette région 
qui divisent la sclérotique et le corps ciliaire sont toujours et fatalement 
suivies de la phtnisie lente du globe. 

Mais, pour plusieurs raisons que nous allons dire maintenant, nous préfé- 
rons de beaucoup l'amputation de l'hémisphère antérieur du globe aux deux 
autres méthodes du séton et des ponctions, pour réduire le volume du globe 
oculaire. 

Nous rejetons les méthodes provoquant la phlhisie du globe, parce qu'il est 
bien démontré aujourd'hui que les yeuxphthisiques deviennent presque tou- 
jours le point de départ de l'ossification de la choroïde. Or les ossifications 
finissent tôt ou tard par jouer le rôle de corps étranger, et deviennent souvent 
le point de départ d'accidents cyclitiques, qui nécessitent finalement l'énu- 
cléation. D'autre part, bien qu'au point de vue de la prothèse (voyez plus loin,, 
l'excellent article de M. Boissonneau fils) les meilleurs moignons soient ceux 
qui succèdent à l'atrophie simple du globe où celui-ci a perdu le moins pos- 
sible de son volume, la présence de la cornée, riche en nerfs, susceptibles de 
s'irriter facilement et de devenir ainsi le point de départ des accidents cycli- 
tiques que nous redoutons, nous semble encore devoir faire rejeter les mé- 
thodes dont nous parlons. 

L'amputation, au contraire, donne un résultat presqu'aussi satisfaisant, au 
point de vue de la prothèse, lorsqu'elle n'est pas trop étendue et qu'elle est 
suivie de l'expulsion du corps vitré. Il est même avantageux de chercher à 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 197 

obtenir alors la suppuration de la choroïde, qui n'est plus très-douloureuse, 
à cause de la large voie, ouverte en avant, au pus sécrété par la membrane 
vasculaire. En outre jamais nous n'avons encore vu de cas où l'amputation, 
ayant été faite suivant les règles, nous ayons été obligé d'énucléer ultérieu- 
rement le moignon qui en était résulté. 

Consultez : Sciiiess-Gemuseus, Zur pathologischen Ànatomie des vordcren Scleral- 
staphyloms, A. f. 0.,Bd., XI, abt. 2, p. 47-83. — Schweigger, Handbvch der' 
speciellen Augenheilkunde, p. 331-334-. Berlin, 1875. — Schweigger, Yorlesun- 
gen iïber den Gebraueh des Augenspiegels, p. 81-87. Berlin, 186i. — Stellwag 
von Carion, Lehrbuch der pralctischen Augenheilkunde, p. 382-393. Wien, 1870. 
— Sichel père, A. f. 0.,Bd. III, abt. 2, p. 211-257. — Sichel père, Iconographie 
ophthalmologique, § 650-653, p. 521-528, obs. 185-188, pi. Ll, fig. 1, 2, 3 et 4. 



ART. 3. — LÉSIONS DE LA SCLEROTIQUE. 

Les lésions de la sclérotique forment deux catégories distinctes. 

1° Celles produites par des instruments piquants ou tranchants, générale- 
ment décrites sous le nom de blessures, et 2° celles qui résultent de l'action 
d'un corps contondant, généralement désignées sous le nom de ruptures. 

Les blessures de la sclérotique ne présentent de gravité qu'au point de 
vue de leur étendue, de leur siège et de leurs complications. 

Des plaies même très-étendues, mais superficielles, de la sclérotique, gué- 
rissent avec une étonnante rapidité et ne provoquent qu'à peine quelques 
symptômes du côté de la conjonctive, et encore ces derniers tiennent-ils 
bien plutôt à la lésion simultanée de la membrane muqueuse elle-même. 

Quelques plaies pénétrantes, peu étendues, peuvent guérir rapidement, sur- 
tout si ces plaies ont une direction méridienne, car alors les tractions des 
muscles droits tendent à en affronter les bords, tandis que les mêmes mus- 
cles, au contraire, tendent à disjoindre, à faire bâiller les lèvres de la solu- 
tion de continuité, lorsqu'elle présente une direction dans le sens équatorial 
du globe. 

Si les plaies scléroticales sont compliquées de blessures simultanées de 
la cornée, du corps ciliaire, de la choroïde ou de la rétine, elles peuvent 
avoir les plus graves conséquences. A cet égard même, les plaies qui siègent 
à la réunion de la sclérotique et de la cornée, et qui en même temps attei- 
gnent les parties sous-jacentes, le corps ciliaire, sont les plus sérieuses, car 
elles deviennent toujours la cause de désordres intra- oculaires graves, qui 
en entraînent fatalement l'atrophie. 

Le traitement des blessures de la sclérotique est en général fort simple. 
Si la tunique albuginée est seule intéressée, la simple occlusion de l'œil par 
le bandage conlentif suffira pour assurer la guérison en quelques jours. Si 
les parties sous-jacentes (iris, choroïde, corps vitré) ont été atteintes simul- 
tanément et font procidence au dehors, ou devra faire l'ablation aussi exacte 



198 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

que possible des parties herniées et on fera suivre leur résection de l'ap- 
plication du même bandage. Dans le cas de procidence du corps vitré, il 
sera peut-être préférable de remplacer l'excision par la cautérisation de la 
surface faisant saillie, pratique qui aura pour résultat de faire atrophier la 
partie herniée et de s'opposer à la reproduction de l'accident (Siebel 
père). 

Enfin, si la plaie scléroticale était fort étendue, on devra peut-être en faire 
la suture (de Wecker). Mais nous ne saurions trop recommander une sage 
réserve pour l'emploi de ce moyen qui est loin d'être aussi inoffensif qu'il 
le semble de prime abord. 

Si les blessures de la sclérotique par des instruments piquants ou tran- 
chants ne présentent en général que peu de gravité, il n'en est pas de même 
des ruptures par contre-coup. 

La rupture de la sclérotique détermine presque toujours des désordres 
tels qu'elle peut être considérée comme l'un des accidents les plus graves 
qui puissent atteindre le globe oculaire. 

Généralement la rupture de la sclérotique résulte de l'action d'un corps 
obtus et contondant; elle est causée par un coup de poing ou de bâton, ou 
par un corps lancé contre le globe, une pierre par exemple. D'autres fois le 
malade se heurte contre l'angle d'un meuble ou contre un objet saillant 
quelconque. La solution de continuité a généralement son siège à la partie 
interne ou supéro-interne de l'œil. On ne la rencontre que rarement du côté 
externe et ceci s'explique aisément. 

De toutes parts en effet, excepté du côté de la tempe, le globe oculaire est 
protégé par des plans osseux situés plus en avant que lui, et qui dans le cas 
de traumatismes parent ou amortissent le choc. 

Du côté externe, au contraire, la paroi orbitaire va en fuyant et se trouve 
sur un plan postérieur à celui de l'œil. Si donc le choc vient de ce côté, la 
coque oculaire sera la première atteinte, et, comprimée entre l'agent trau- 
matique et la paroi orbitaire interne, elle se rompra du côté de celle-ci. La 
rupture de la sclérotique ne se fait du côté où l'œil a été frappé que lorsque 
l'agent traumatique est un corps piquant ou tranchant plus ou moins aigu. 
La solution de continuité a presque toujours son siège près du point de. 
jonction de cette membrane avec la cornée. 

Selon que la coque oculaire a été incomplètement ou complètement rom- 
pue, c'est-à-dire, selon que la choroïde a été ou non comprise dans la dé-, 
chirure, le résultat diffère : 

1° Si la choroïde n'a pas été rompue, et qu'elle vienne seulement faire 
procidence entre les lèvres de la plaie, les parties internes de l'œil sont sim- 
plement déplacées clans la direction de la solution de continuité. Le cristallin 
est poussé vers la partie supéro-interne du globe oculaire, où son bord 
correspondant vient se loger dans la cavité postérieure de la procidence cho- 
roïdienne ; en outre, la zonule de Zinn qui le maintient en position, étant 
rompue ou distendue par le choc, la nutrition du cristallin est entravée et il 
devient opaque. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNEE. 199 

L'iris, elle aussi, est presque toujours grièvement atteinte dans cette lé- 
sion; toute sa portion correspondante est, comme le cristallin, entraînée 
vers la solution de continuité, par suite de la rupture de l'équilibre entre la 
pression intra et extra-oculaire, au détriment de la première; elle s'échappe 
par la plaie et concourt avec la choroïde à la formation tantôt d'une proci- 
dence qui se présente entre les lèvres de la plaie, comme un bourrelet bleu- 
âtre, ardoisé, vertical et plus ou moins large, tantôt, lorsque les lèvres de la 
plaie n'ont pas été notablement écartées, comme une simple bande peu 
élevée, offrant la même coloration bleu-ardoisé. 

L'exsudation qui se fait entre lès lèvres de la plaie établit des adhérences 
entre celle-ci et l'iris herniée, d'où résulte la formation d'un staphylôme; 
la pupille est déformée, agrandie, tiraillée vers la blessure et le reste de 
l'iris présente la forme d'un croissant plus ou moins délié, dont la concavité 
regarde la rupture. Quelquefois aussi, mais très-rarement, on voit survenir 
une mydriase traumatique complète par suite de la rétraction extrême de l'iris 
vers ses attaches ciliaires. 

Le corps ciliaire, lorsque la rupture siège près du bord cornéen, est 
presque toujours atteint aussi dans cette lésion, et nous verrons bientôt, en 
nous occupant des plaies du corps ciliaire, que c'est cette lésion qui cons- 
titue le plus grand danger des accidents dont nous parlons ici. Quant à la 
rétine, elle n'est que très-rarement déchirée, mais elle peut devenir le siège 
d'un décollement, lésion tout aussi grave que la déchirure. 

Bientôt après l'accident survient un travail d'adhérence, entre la choroïde 
et la sclérotique, en tout analogue à celui qui a lieu entre l'iris et la cornée, 
lorsque après une perforation traumatique ou spontanée de cette der- 
nière, il est survenu une procidence de l'iris qui détermine un staphylôme 
iridien. 

2° Lorsqu'au contraire la choroïde a été rompue avec la sclérotique, le 
cristallin est souvent poussé, à travers la solution de continuité; seulement, 
ici encore, il peut occuper deux positions différentes : ou il est complètement 
poussé au dehors, et se place sous la conjonctive, ou bien il reste fixé entre 
les lèvres de la plaie. 

Lorsque le cristallin est chassé par l'ouverture et vient se placer sous la 
conjonctive, laquelle à cause de sa laxité, n'est jamais déchirée, on voit 
dans ce cas, sous cette membrane, une sorte d'élévation rosée, jaunâtre, 
comme vésiculeuse, hyaline, de forme demi-sphérique et présentant un 
aspect semblable à une petite tumeur, ou à un petit kyste, et comme cette 
affection est rare et offre un aspect tout à fait insolite, une erreur de 
diagnostic est facile et peut être commise. 

Lorsque le cristallin reste seulement fixé entre les lèvres de la plaie, il 
est facile de le reconnaître, car l'une de ses moitiés se voit par transparence 
sous la conjonctive, et l'autre moitié restée dans la partie interne de la 
chambre antérieure apparaît dans l'espace pupillaire ; s'il ne s'est pas fait 
dans la chambre antérieure d'épanchement sanguin, qui en empêche la per- 
méabilité aux rayons lumineux, Pophthalmoscope montre les signes de la 



200 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

luxation du cristallin. Ce dernier cas est .tellement rare, qu'à ma connais- 
sance, il n'existe que celui publié par mon père (1). 

Outre la luxation du cristallin, la rupture de la sclérotique se complique 
souvent d'issue plus ou moins abondante du corps vitré. Quelquefois même, 
une certaine partie de ce milieu, surtout chez les jeunes sujets, fait hernie 
et reste enclavée entre les lèvres de la plaie. 

Presque toujours aussi, et surtout lorsqu'il y a déchirure delà choroïde ou 
du corps ciliaire, il y a lésion des vaisseaux sanguins, d'où hémorrhagie plus 
ou moins abondante dans la cavité du globe (kéinophthalmos). Ce sang 
subit toujours les différentes transformations des caillots, et augmente encore 
la gravité de l'accident parce que la résorption de ses parties fluides et la 
rétraction de ses résidus déterminent presque toujours un décollement de 
la rétine ou du corps vitré par attraction. 

Les ruptures de la sclérotique empruntent en outre une très-grande gra- 
vité aux lésions locales dont la sclérotique, la choroïde et le corps ciliaire 
peuvent être le siège. Presque toujours, en effet, il résulte de ces plaies un 
processus inflammatoire adhésif et ectatique de ces deux membranes, par 
diminution de la résistance de l'enveloppe extérieure du globe, et il se fait 
alors un staphylôme sclérotical avec toutes ses conséquences. 

Enfin l'issue du cristallin, surtout celle du corps vitré, lorsque la perte de 
celui-ci a dépassé un tiers de sa totalité, devient presque toujours la cause 
du retrait et du décollement de la portion restante, qui devient cà son tour 
le point de départ du décollement de la rétine. 

Dans la majorité des cas, les ruptures de la sclérotique sont la cause de 
la perte absolue et incurable de la vue. Il survient, en effet, une amaurose 
traumatique incurable, causée par les désordres multiples que nous avons 
signalés chemin faisant. 

La vision peut pourtant se rétablir toutes les fois que la rétine n'a pas 
été atteinte par la contusion ou ses conséquences et qu'il ne s'est pas fait de 
désordres intra-oculaires graves, tels qu'épanehement de sang, issue du 
corps vitré, etc. 

Malheureusement aussi, et notamment quand il s'est produit une plaie 
ou une violente contusion du corps ciliaire, le rétablissement de la vue 
n'est que-passager, et bientôt survient la phthisie du globe. 

Le traitement, suivant les trois groupes que nous avons décrits, ne diffère 
guère que sous le rapport chirurgical. 

Si la choroïde n'a pas été déchirée, on appliquera un bandage compressif 
très-exact, comme après l'opération de la cataracte; ce bandage sera levé 
toutes les 12 ou au moins toutes les 24 heures. Si la choroïde fait une volu- 
mineuse hernie, entre les lèvres de la plaie scléroticale, la compression 
devra être plus énergique. S'il se produit une violente réaction inflammatoire 
qui fasse redouter la suppuration de la choroïde, on prescrira l'application de 
,15 à 20 sangsues à la tempe, un purgatif et des onctions d'onguent napolitain 

(1; konog* ophht. PI. XIX, fij. 3. Obs. 70, p. 19. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 201 

sur le iront et la tempe et même sur d'autres points du corps (cure d'inouc- 
tions), en un mot un traitement antiphlogistique et dérivatif énergique. 

Si le cristallin était luxé sous la conjonctive, ou entre les lèvres de la 
solution de continuité, on en pratiquerait l'extraction, après avoir incisé la 
conjonctive. 

Dans le cas de hernie de l'iris, celle-ci serait excisée, non-seulement au 
ras des bords de la plaie, mais il faudrait l'attirer au dehors et l'exciser aussi 
exactement que possible; quelques frictions sur la région de la plaie se- 
raient destinées à faire rentrer les extrémités de l'iris. 

Dans le cas où la choroïde serait déchirée ou herniée elle-même, on 
devrait en agir pour elle comme pour l'iris. 

Il n'est pas rare, lorsqu'il s'est formé un staphylôme, à la suite d'une 
rupture de la sclérotique et de la choroïde, de voir subsister une petite 
fistule résultant d'une réunion incomplète de la plaie. 

Par cette fistule, l'humeur aqueuse, s'infiltre sous la conjonctive, la soulève 
et forme une sorte de vésicule plus ou moins volumineuse, remplie de liquide 
(voy. Kyste de la conjonctive). On doit inciser cette petite vésicule, exciser 
très-exactement toute la conjonctive qui en forme la paroi antérieure, mettre 
à nu la plaie scléro-choroïdienne, la cautériser avec un crayon pointu de ni- 
trate d'argent et neutraliser avec soin l'excédant du caustique. 

Si malgré tout il se développait un staphylôme, le traitement ne devra être 
destiné qu'à l'empêcher de grossir, en employant les moyens dont nous avons 
parlé à l'article précédent. 



ART. 4. — OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA SCLÉROTIQUE. 

A. — Amputation du globe oculaire. 

Instruments. 1° Une paire d'élévateurs en métal. 

2° Un kératome triangulaire de Piichler, grand modèle (couteau à staphy- 
lôme). 

3° Une érigne ou crochet à staphylôme de Richter. 

4° Une paire de pinces à griffes. 

5° Une paire de ciseaux de Gooper, courbes sur le plat. 

Manuel opératoire. l or temps. — Le malade étant couché sur le dos et 
légèrement anesthésié, de façon à perdre seulement conscience, vu la rapi- 
dité de l'exécution de l'opération, un aide, au moyen des élévateurs, écarte les 
paupières aussi largement que possible. Le chirurgien, assis sur le bord 
du lit, au-devant du malade pour l'œil gauche et sur un siège en arrière de 
!■' têle du patient pour l'œil droit, accroche le centre de la cornée avec 
I érigne et attire le globe en avant. Saisissant alors le kératome comme 
une plume à écrire, le tranchant tourné en haut, il enfonce le couteau dans 



202 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

la coque oculaire du côté de la tempe et à trois, ou, au maximum, à quatre 
millimètres du bord de la cornée. 

On doit avoir soin de maintenir le plat de l'instrument exactement hori- 
zontal, de façon à en faire ressortir la pointe dans le point de la coque ocu- 
laire symétrique à celui par lequel elle a pénétré, c'est-à-dire à trois ou 
quatre millimètres du bord interne de la cornée. Poussant alors le couteau 
en avant, puis le retirant alternativement, le chirurgien par une série de 
mouvements de scie, aussi rapides que possible, sectionne toute la partie 
supérieure de l'hémisphère antérieur du globe. 

2 me temps. Le chirurgien échange l'érigne et le couteau contre la pince 
et les ciseaux. Il saisit la portion de sclérotique détachée avec la pince, 
l'attire en avant, et la tend fortement. Puis en deux ou trois coups de ci- 
seaux, il détache le restant de la portion à retrancher, par une section demi- 
circulaire parfaisant la section supérieure. 

3 mc temps. Pendant que l'aide continue à écarter les paupières, le chirur- 
gien enfonce l'extrémité de ses deux index dans les culs-de-sac supérieur 
et inférieur de la conjonctive, entre les parois correspondantes de l'orbite,, 
et la coque oculaire, et par une pression des deux doigts l'un vers l'autre, 
il expulse tout le corps vitré resté dans les vestiges de la coque oculaire. 
L'opération est alors terminée. 

Pour éviter l'hémorrhagie, il suffit d'exercer pendant quelques minutes 
une compression digitale énergique à travers la paupière supérieure, au 
moyen d'une éponge grosse comme un œuf et modérément humide. Au 
bout de 6 à 8 minutes, cette compression digitale est remplacée par une 
compression permanente au moyen de charpie et d'une bande de toile, mais 
toujours par-dessus les paupières. Cet appareil est laissé en place deux jours. 

Au bout de ce temps, on applique sur le moignon des cataplasmes émol- 
lients et, généralement au bout de 24 à 48 heures, quelques symptômes gé- 
néraux annoncent la suppuration choroïdienne, qui se montre bientôt et suit 
son cours habituel, mais en provoquant bien moins de douleur que lorsque 
la coque oculaire est intacte. 

B. — Enucléalion du globe oculaire. 

Le procédé d'énucléation du globe oculaire aujourd'hui généralement en 
usage est celui de Bonnet (de Lyon). Il consiste à extraire le globe de la ca- 
vité orbitaire, en respectant les muscles, la conjonctive et l'aponévrose or- 
bito-oculaire. 

Instruments. — 1° Une paire d'élévateurs en métal; 

2° Une pince à griffes ; 

3° Une paire de ciseaux de Cooper, courbes sur le plat; 

4° Une paire de pince à dents de scie, à mors larges et à verrou d'arrêt; 

5° Un crochet à strabisme ; 

G Une paire de ciseaux courbes sur le plat, forts et à pointes mousses; 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 203 

1 er temps. — Le malade, couché sur le dos, est soumis à l'anesthésie com- 
plète par le chloroforme. Un aide écarte les paupières, aussi largement que 
possible, à l'aide des élévateurs. Le chirurgien, placé comme pour l'amputa- 
tion du globe, soulève, du côté du grand angle de l'œil, un pli de conjonctive 
à l'aide de la pince et y fait, au moyen de la pointe des ciseaux de Cooper 
tenus la courbure en dessous, une boutonnière. Puis, pénétrant par cette bou- 
tonnière sous la conjonctive, il décolle celle-ci dans toute l'étendue du grand 
angle, de façon à mettre le muscle droit interne largement à nu. 

2 e temps. — Le chirurgien échange les ciseaux contre le crochet à stra- 
bisme, qu'il passe sous le muscle mis à nu et charge celui-ci. Cela fait, il 
quitte la pince à fixer et passe le crochet dans la main gauche. S'armant alors 
de la grosse pince à verrou, il saisit, à l'aide de celle-ci, tout le tendon du. 
muscle, entre le crochet et l'insertion, confie cet instrument à un aide, puis 
reprenant les ciseaux il sectionne le muscle en arrière du crochet. La 
pince et l'extrémité musculaire vont maintenant devenir un puissant moyen 
de traction sur le globe. Cela fait, le chirurgien reprend le crochet à stra- 
bisme et l'insinuant sous la conjonctive, il coupe successivement celle-ci et l'in- 
sertion des muscles droit supérieur et droit inférieur, pendant que l'aide attire 
le globe dans la direction opposée au moyen de la grosse pince. A ce moment 
le globe oculaire n'est plus maintenu en position que par le nerf optique., le 
muscle droit externe et les deux muscles obliques. 

3 e temps. — Le chirurgien change de place et passe derrière la tête du ma- 
lade pour l'œil gauche et au-devant de lui pour l'œil droit. Saisissant la grosse 
pince jusque-là confiée à Laide, il luxe autant que possible le globe en de- 
hors. .Echangeant alors les ciseaux de Cooper contre les gros ciseaux à pointes 
mousses, il en écarte légèrement les branches, et les conduit sur le doigt in- 
dicateur le long de la sclérotique. Dès que le doigt sent le nerf optique, les 
branches des ciseaux sont écartées, le globe attiré le plus possible en avant, 
le nerf réséqué aussi loin que possible delà sclérotique. 

Dès que le nerf est coupé, le globe se luxe complètement en dehors, et il 
ne reste plus à l'opérateur qu'à terminer l'opération en sectionnant les trois 
muscles restants d'un seul coup de ciseaux. 

Pratiquée d'après cette légère modification, l'opération à partir du moment 
où l'anesthésie est complète, ne dure à peine qu'une minute. 

Aussitôt l'opération terminée, on procède au pansement de la même façon 
que pour l'amputation. Il faut bien se garder surtout de bourrer la cavité 
orbitaire avec des boulettes de charpie, ainsi que le font quelques chirur- 
giens. Le moindre inconvénient de cette pratique est de provoquer la suppu- 
ration et le bourgeonnement, qui réduit la cavité, altère le moignon musculo- 
conjonctival et fait perdre au malade les bénéfices de ce joli procédé opéra- 
toire. 

Lu général, en procédant comme nous le conseillons, la cicatrisation est 
complète en quatre à cinq jours. 



204 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

SECTION II. 

MALADIES DE LA CORNÉE. 

ART. 1er. — DE L'INFLAMMATION DE LA CORNÉE OU KÉRATITE 

EN GÉNÉRAL. 

L'inflammation de la cornée présente un intérêt spécial, non-seulement 
en raison de sa fréquence et des désordres souvent fort graves qui en sont 
la conséquence, mais encore en raison du rôle considérable qu'elle a joué, 
depuis quelque temps surtout, dans les diverses théories de l'inflammation 
en général, par suite des travaux remarquables de Virchow et de son ancien 
élève Conheim. 

Nous croyons donc indispensable d'entrer à ce sujet dans quelques détails 
un peu plus circonstanciés que nous ne l'avions fait jusqu'ici dans les autres 
parties de cet ouvrage, et de montrer quel est aujourd'hui, en résumé, l'état 
de la question, qui est encore loin d'être complètement élucidée. Nous ver- 
rons, en effet, que des hommes éminents, dont la parole fait à juste titre au- 
torité dans la science, ont pu nier cette inflammation d'une façon absolue, ce 
qui s'explique d'ailleurs facilement par l'hésitation dans laquelle on se trouve 
encore relativement à la nutrition de la cornée et ci sa structure spéciale. 

Les symptômes du quadrilatère de Celse « rubor-calor-tumor-dolor », 
ne pourront pas nous être d'une grande utilité pour caractériser la kératite, 
en raison de l'impossibilité où l'on est de les constater tous. 

D'ailleurs, il est reconnu aujourd'hui que ces symptômes ne sont pas suf- 
fisamment pathognomoniques de l'inflammation et qu'ils ne peuvent servir de 
base à une démonstration. 

C'est donc au processus anatomo-palhologique seul que nous demande- 
rons les caractères nécessaires pour arriver à notre but. 

Or l'interprétation de ce processus varie suivant chaque théorie de l'inflam- 
mation en général, et nous sommes obligé d'examiner, comment on doit le 
comprendre dans les trois théories aujourd'hui en présence, celle de Robin, 
celle de Virchow et celle de Conheim. 

Nou§ commencerons par la théorie de Robin, la plus ancienne, appelée 
aussi théorie de Vexsudat, théorie française, bien qu'elle compte des partisans 
parmi les anatomo-pathologistes de tous les pays, et qu'elle ait pris, ses pre- 
mières origines en Allemagne. 

Pour Robin donc, l'inflammation étant un phénomène complexe, se ratta- 
chant surtout à la circulation, serait constituée primitivement par une dilata- 
tion des capillaires, à laquelle succèdent bientôt des modifications vitales. 

La cornée qui, à l'état adulte, est dépourvue de vaisseaux, ne pourra pas 
s'enflammer, et nous trouvons dans le Dictionnaire de Litlré et Robin, que 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 205 

ce que l'on désigne habituellement sous le nom de kératite est une affection 
dans laquelle la cornée offre diverses altérations et divers troubles de nutrition, 
à la suite de l'inflammation des membranes vasculaires de l'œil, telles que la 
conjonctive, la choroïde et même l'iris. 

Les vaisseaux de nouvelle formation que l'on remarque dans ce cas, au- 
dessous de l'épithélium cornéen, et qui sont l'origine de l'exsudat amorphe 
ou même fibro-plastique qui vient troubler la transparence de la membrane 
vitreuse, doivent être considérés comme le développement anormal du ré- 
seau capillaire qui se rencontre sur la cornée du fœtus. 

Bien que cette manière de voir soit soutenue avec un rare talent par son 
auteur, et qu'elle concorde assez exactement avec les phénomènes observés 
dans les tissus vasculaires, elle ne compte plus aujourd'hui qu'un petit nom- 
bre de partisans, aussi n'insisterons-nous pas sur ce point et arriverons-nous 
de suite à la théorie de Virchpw, celle qui est encore aujourd'hui la plus gé- 
néralement admise. 

Dans cette théorie, l'inflammation n'est plus un phénomène primitivement 
vasculaire, mais bien une exagération de l'activité propre des éléments his- 
tologiques. 

Dès lors, à l'aide de cette hypothèse, la possibilité d'une inflammation de 
la cornée, comme celle de toutes les membranes non vasculaires d'ailleurs, 
devient très-facile à concevoir, et pour en comprendre la palhogénie, il suffit 
d'observer les modifications qui surviennent dans la cornée, lorsque ses élé- 
ments histologiques sont sous l'influence de cette suractivité vitale, de celte 
irritation fonctionnelle qui caractérise l'inflammation. 

Dans ce but, on la soumet à l'une des nombreuses causes qui amènent 
constamment l'inflammation dans les tissus vasculaires, en appliquant artifi- 
ciellement à sa surface un agent irritant, physique ou chimique, un crayon de 
nitrate d'argent, par exemple. 

Voici, d'après Yirchow, ce que l'on observe alors :au fur et à mesure qu'on 
se rapproche du point lésé, on constate une plus grande abondance dans la 
quantité de liquide absorbé par les corpuscules qui deviennent de plus en 
plus volumineux, comme dans l'hypertrophie simple, et perdent leur trans- 
parence, par suite de l'augmentation du nombre des particules graisseuses 
contenues dans le liquide. Si l'irritation n'a pas été très-intense, le processus 
reste borné à cette modification première qui peut-être désignée sous le nom 
A' irritation nutritive : les liquides sont peu à peu résorbés et les parties ren- 
trent dans leur état normal. 

Dans le cas, au contraire, où la cause traumatique a agi avec une intensité 
plus grande, à l'irritation nutritive succède une irritation formatrice, qui se 
reconnaît aux signes suivants : le noyau des cellules, d'abord mince et rata- 
tiné, devient globuleux, pendant que le plasma qui l'entoure devient granu- 
leux; puis le noyau devient semblable à un bâtonnet, il s'étrangle dans le 
voisinage de la partie médiane, et se divise en deux parties qui se subdivisent 
à leur tour en un nombre plus ou moins considérable de nouveaux éléments, 
variable suivant chaque cas particulier. 



206 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Le protoplasma, de son côté, se segmente en autant de portions qu'il y a de 
nucléoles, et il en résulte une véritable prolifération endogène de cellules, 
analogue à celle qui se produit chez l'individu à l'état physiologique pendant le 
premier âge et en vertu d'une irritation qui nous échappe complètement et 
que Virchow appelle irritation de croissance. 

Ces phénomènes, je le répète, sont dûs à une modification particulière des 
tissus et non à une modification des vaisseaux, ainsi que le démontre la sec- 
lion du grand sympathique, qui tout en augmentant la circulation dans les 
organes auxquels ce nerf se distribue, ne produit nullement la prolifération 
cellulaire. 

Mais, sous l'influence de cette prolifération anormale, de ce mouvement 
tumultueux de nutrition, ainsi que l'appelle très-ingénieusement G. Sée, les 
produits ne tardent pas à être en abondance telle, que les matériaux de 
nutrition qui arrivent à la cornée par ses parties latérales et par sa face pos- 
térieure, deviennent insuffisants. La plupart des jeunes cellules subissent dès- 
lors la dégénérescence graisseuse et prennent les caractères des globules 
pyoïdes, dont la présence augmente l'opacité de la cornée, pendant que d'au- 
tres continuent à évoluer, et contribuent à la réparation du tissu enflammé. 

Reste à expliquer la formation des vaisseaux dans l'épaisseur de la cornée. 
Sur ce point encore, les auteurs qui ont admis la théorie de Virchow ne sont 
pas d'accord. Pour Kaltenbriinner, les corpuscules sanguins se forment au 
milieu du tissu nouveau, et peu à peu, grâce à leurs mouvements propres, 
ils se traceraient un sillon qui serait l'origine des vaisseaux nouveaux. 

Pour Pdndfleisch, au contraire, tout en reconnaissant que les vaisseaux 
naissent au milieu du tissu nouveau, il admet qu'ils sont produits par un cer- 
tain nombre de cellules proliférées elles-mêmes, qui au lieu de passer à l'état 
de globules pyoïdes, se déposeraient en séries linéaires, et se souderaient 
bout à bout pour communiquer ensuite les unes avec les autres, et avec les 
vaisseaux du voisinage. Leurs parois formeraient ainsi la membrane anhiste 
des nouveaux capillaires. 

Quant à la question de savoir sous quelle influence ces cellules nouvelles, 
servant à produire des vaisseaux, deviennent globules de pus ou même achè- 
vent de s'organiser, il est encore impossible de l'indiquer d'une façon certaine; 
néanmoins on peut admettre avec His que ce sont celles qui par leur situation 
éloignée des vaisseaux, par leur trop abondante prolifération, sont les plus 
gênées dans leur nutrition, qui deviennent globules de pus, tandis que les 
autres servent à la prolifération des vaisseaux nouveaux. 

Cela explique comment les vaisseaux naissent d'abord sur les parties 
périphériques de la cornée, et n'atteignent le centre que consécutivement. 

Le ramollissement du tissu cornéen et sa mortification, qui ont pour consé- 
quence la disparition d'un certain nombre de ses lamelles et la formation 
d'ulcères, s'expliquent par la gangrène véritable qui envahit les parties où la 
prolifération cellulaire a été telle, que la nutrition y est à peu près totalement 
interrompue. 

Les travaux de Virchow et sa théorie sur l'inflammation des tissus en eéné- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 207 

rai, ainsi que sa manière de voir sur l'inflammation de la cornée en parti- 
culier, déterminèrent des recherches nombreuses, qui toutes vinrent confir- 
mer les résultats obtenus. Nous n'avons pas l'intention d'indiquer tout ce qui 
a été fait sur ce sujet; nous nous bornerons à indiquer les recherches faites 
par Iwanoff, et qui sont relatives, non plus au tissu de la cornée en général, 
mais bien à son épilhélium. 

Il résulte des travaux de l'ophthalmologiste russe, que la prolifération cel- 
lulaire de l'épithélium cornéen est très-rare, et dans les cas où l'on excite la 
surface de cette membrane, ce sont d'abord les cellules du tissu propre de la 
cornée qui subissent l'influence de l'irritation formatrice, et qui viennent par 
migration s'accumuler sous la membrane de Bowman. Néanmoins les cellules 
épithéliales peuvent être atteintes à leur tour, mais dans ce cas, la segmenta- 
tion de la cellule elle-même n'a pas été observée. 

Tel était l'état de la question en 1867. La théorie de Virchow paraissait 
devoir rallier bientôt la totalité des physiologistes et des médecins ; il semblait 
qu'il n'y eut plus que des points de détail à résoudre, dans l'histoire de la 
kératite, lorsque parut un mémoire de Gonheim, qui vint jeter un jour nou- 
veau sur la question de l'inflammation en général et sur celle de la kératite 
en particulier. 

Les résultats obtenus par Conheim ont été vérifiés depuis lors par bon nom- 
bre, de physiologistes. 

Vulpian, entre autres, les a exposés comme ceux qui lui paraissaient les plus 
certains, dans son cours à la Faculté de médecine en 1871; il en a en outre 
fait le sujet d'une communication à l'Académie, d'après les recherches de 
Hayem. 

Il nous paraît donc indispensable d'entrer dans quelques détails sur ce sujet. 

Conheim a répété les expériences de Virchow sur la cornée, c'est-à-dire 
qu'il y a déterminé une irritation sous l'influence d'agents physiques et chi- 
miques, et ce n'est guère que dans l'interprétation des phénomènes observés 
qu'il diffère d'opinion avec son maître, le célèbre professeur de Berlin, prou- 
vant ainsi combien est vrai l'aphorisme d'Hippocrate : « Experientia fallax», 
puisque deux hommes éminents peuvent arriver à une interprétation diamé- 
tralement opposée pour un fait également bien observé par chacun d'eux. 

Lorsque l'on fait passer un fil dans le globe oculaire d'un animal, ou 
mieux encore, lorsqu'on touche la surface de la cornée, soit avec un pinceau 
imbibé de teinture de cantharides, soit avec un crayon de nitrate d'argent, 
on voit bientôt se développer un trouble, une opacité qui débute vers la 
périphérie de la cornée, mais qui gagne peu à peu le point où a été produite 
l'irritation. 

Dans le cas où on s'est servi du nitrate d'argent, ce point de la cornée 
est devenu noir dans ses espaces intercellulaires, tandis que les cellules elles- 
mêmes sont restées transparentes. Si l'on examine alors au microscope 
l'organe ainsi atteint de kératite traumatique, on reconnaît que cette opacité 
est due à la présence d'éléments renfermant un ou plusieurs noyaux et qui 
ne sont autre chose que des corpuscules de pus. 



208 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

Inutile de dire que l'opacité est proportionnelle au nombre de ces globules. 

Ces résultats, on le voit, sont ceux-là même qui ont donné l'idée de la 
théorie cellulaire. 

Mais si l'on pousse plus loin l'examen, on constate tout d'abord que ces 
globules de pus ressemblent d'une façon étrange aux globules blancs du 
sang, et si l'on a eu le soin de placer une portion de cornée détachée de l'œil 
de l'animal, clans de l'humeur aqueuse ou dans le sérum iodé de Max Schul- 
tze, on ne tarde pas à voir que les corpuscules de la cornée paraissent nor- 
maux, quant à leur forme, à leurs prolongements et à leur éclat brillant par- 
ticulier. Ces phénomènes sont d'autant plus manifestes que le traumatisme 
n'aura pas été porté sur la cornée elle-même, comme cela a lieu par exemple, 
lorsque l'on examine la kératite consécutive à la panophthalmite qui résulte 
du passage d'un fil à travers le globe de l'œil tout entier. 

En outre, tandis que la disposition des corpuscules ne diffère pas de celle 
à l'état normal, les globules de pus sont irrégulièrement distribués, tantôt 
disséminés, tantôt réunis par groupe; leur position d'ailleurs est variable, en 
raison des mouvements propres dont-ils sont animés, et quelques-uns d'entre 
eux, après s'être déplacés, permettent d'apercevoir un corpuscule qu'ils 
avaient caché jusque-là. 

Le phénomène inverse peut se produire, c'est-à-dire qu'un corpuscule 
jusque-là nettement visible, dans le champ du microscope, peut se trouver 
tout à coup caché pour l'œil de l'observateur par l'interposition d'un ou de 
plusieurs globules de pus. C'est pour cette raison que Conheim a proposé de 
désigner les premiers sous le nom de corpuscules fixes, et les seconds sous 
le nom de corpuscules migrateurs. Leur nombre peut être tel qu'ils semblent 
constituer à eux seuls tous les éléments de la cornée. 

Dans toute la partie de la cornée non encore envahie par l'opacité, et qui 
se trouve entre l'eschare et la périphérie, les éléments ont conservé leur dis- 
position physiologique. 

De tout ceci, il résulte que les corpuscules du pus ne sont pas formés aux 
dépens des éléments de la cornée, qu'ils proviennent des parties vasculaires 
voisines, et que ce sont vraisemblablement des globules blancs du sang. Ceci, 
on le voit, nous ramène à la théorie vasculaire de l'inflammation de Robin, 
avec cette différence cependant que l'on admet que les produits et les élé- 
ments inflammatoires sont sortis des vaisseaux de la région lorsqu'elle est 
vasculaire, ainsi que cela a pu être observé sur le mésentère des grenouilles, 
tandis qu'ils proviennent des vaisseaux du voisinage lorsque la région n'est 
pas nourrie par un système de vaisseaux propres, comme dans la cornée, par 
exemple. 

Il nous reste à indiquer les expériences qui sont venues confirmer cette 
manière de voir, puis à expliquer la sortie des globules hors des vais- 
seaux. 

Pour prouver que les globules de pus de la kératite ne sont bien réelle- 
ment autres que les globules blancs sortis des vaisseaux, Conheim injecte dans 
le sac lymphatique d'une grenouille du bleu d'aniline qui jouit de la pro- 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 209 

priété do colorer les globules blancs du sang, et rien que ces globules; puis 
il irrite la cornée de l'animal en expérience. 

Lorsque l'irritation lui paraît suffisante, il examine au microscope, et, ainsi 
que la théorie le lui avait fait supposer, il constate que quelques-uns des 
globules de pus qu'il rencontre alors dans la cornée sont colorés en bleu. 

Sans doute cette expérience a une grande valeur, mais on ne saurait la 
considérer comme suffisamment démonstrative. On conçoit fort bien, en effet, 
que la matière colorante introduite dans le sang puisse transsuder au travers 
des parois vasculaires, en même temps que les liquides du sang, et vienne 
colorer les globules de pus, qui avaient cependant pris naissance dans l'é- 
paisseur même de la cornée, comme dans la théorie de Yirchow. 

Hoffmann, de son côté, a fait la même expérience, en injectant du cinabre, 
qui est, comme on le sait, insoluble dans l'eau, et il a obtenu le même résul- 
tat que Conheim. 

Une autre expérience de Conheim qui ajoute aux probabilités de l'exacti- 
tude de sa théorie, mais n'est pas encore complètement concluante, consiste 
à faire écouler tout le sang d'une grenouille, et à le remplacer par de l'eau 
salée. La grenouille, ainsi privée de ses globules sanguins, peut encore vivre 
plusieurs jours. Si on irrite alors la cornée, on constate qu'elle prend ua 
aspect bleuâtre dû à la présence de l'eau salée, mais qu'elle ne renferme au- 
cun globule de pus. 

Examinons maintenant comment les corpuscules blancs peuvent arriver 
dans la cornée. Pour expliquer cette migration, l'examen direct de la cornée 
irritée ne sera pas suffisant; mais nous arriverons cependant à une connais- 
sance suffisante du fait, en raisonnant par analogie avec ce qui se passe ail- 
leurs, sur le mésentère d'une grenouille, exposé à l'air, par exemple. 

Si après avoir placé cette membrane sur la platine du microscope, on exa- 
mine une veine, on constate que la seule exposition à l'air détermine une 
irritation suffisante pour provoquer l'inflammation, et permettre de constater 
les phénomènes suivants : 

Les globules blancs, d'abord disséminés au milieu des globules rouges, 
augmentent de nombre et s'accumulent de façon à déterminer une sorte de 
dilatation du calibre du vaisseau; puis, au bout de peu de temps, on les voit 
sortir directement-. Il n'est pas aisé de dire par quel mécanisme se fait cette 
sortie. Est-ce en s'infiltrant entre les interstices des cellules endothéliales du 
vaisseau? Est-ce par leur passage à travers des sortes de stomates invisibles? 
La question ne peut être résolue actuellement; ce qu'il y a de certain, c'est 
qu'aussitôt après leur sortie, ils forment au vaisseau un manchon extérieur 
et que dès lors leur forme est identique à celle des globules de pus. 

Mais ce n'est pas tout, et si cette expérience sur le mésentère nous montre 
bien comment les globules de pus envahissent les parties périphériques vas- 
culaires de la cornée, elle ne nous montre pas comment on peut les trouver 
jusqu'au centre de cette membrane. Pour résoudre cette dernière partie du 
problème, il suffira de se rappeler la disposition histologique de la cornée. 
Nous avons vu, en effet, qu'elle est abondamment pourvue de vacuoles mu- 

SICHEL. li 



210 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

nies de prolongements canaliculés, dilatables, analogues à ceux du tissu con- 
jonctif, au milieu desquels les globules de pus pourront facilement migrer, 
grâce aux mouvements amiboïdes qui leur sont propres. 

Pour démontrer qu'il en est bien réellement ainsi, il suffit de se rappeler 
que certains tissus, qui, comme les cartilages, sont dépourvus de canaliculés 
de cette nature, ne peuvent jamais présenter le phénomène du développe- 
ment du pus. 

Tel est aujourd'hui l'état de la question sur la kératite en général. Elle 
présente, comme on le voit, ainsi que nous l'avions annoncé, un intérêt 
immense, non-seulement pour l'ophtlialmologie, mais encore pour la méde- 
cine en général. Cela excusera, sans doute, les détails un peu longs dans 
lesquels nous sommes entré à son sujet; ces détails, d'ailleurs, il faut le 
reconnaître, sont loin d'être suffisants pour expliquer d'une façon irré- 
fragable les phénomènes observés, et de nouvelles études sont nécessaires 
pour que l'on puisse se prononcer définitivement. 

Aussi, tout en reconnaissant que la théorie de Conheim est celle qui 
paraît être le plus en rapport avec les faits observés, nous devons prévenir le 
lecteur du degré de certitude qu'elle présente, afin qu'il ne soit pas sur- 
pris s'il apprenait un jour que la sortie directe des globules blancs du sang, 
à travers les parois vasculaires, n'est pas encore l'expression exacte de la 
vérité et que certains phénomènes bien observés doivent plus ou moins mo- 
difier les idées dont nous venons de nous faire l'historien. 

Consultez : Cn. Robin, Art. Inflammation, Dictionnaire de médecine de Nysten, 
11 e éd. Paris, 1858. — ■ Kaltenbrûnner, Expérimenta circa statum sanguinis et 
vasorum in inflammatione. Monachium (Munich), 1826. : — His, Beilrcige zur 
normalen und pathologischen Histologie cler Cornea. Basel, 1856. — R. Virciiow, 
Die Cellular Pathologie. Berlin, 1858. — Iwanoff, Klinische Beobachtungen aus 
cler Augenheilanstalt zu Wiesbaden, p. 126 et seq. Wiesbaclen, 1866. — 
J. Coxt-iEiM, Entzùndung und Eiterung, Arch. f. path. Atiat. Bd. XL, p. 1 et 
seq. Berlin, 1867. — Ed. Rindeleisch, Lehrbuch der pathologischen Geivebe- 
lehre, § 89-105, p. 85-93. Leipzig, 1867-69. — V. Cornil et L. Ranvier, Des 
inflammations, Manuel d'histologie pathologique, p. 70 à 85. Paris, 1869. 



CLASSIFICATION DES KERATITES. 

Outre les phénomènes généraux que nous venons de signaler, et qui se 
rapportent surtout aux kératites traumo tiques, il en est d'autres qui ont né- 
cessité dans l'étude de ces maladies, des divisions spéciales. 

La première idée d'une semblable classification rationnelle revient à mon 
père, qui, dès 1839 (1), a nettement séparé les kératites en primitives et 
secondaires, selon que le point de départ de la maladie est dans la cornée 
même, ou qu'au contraire l'inflammation se propage des parties voisines à 
la cornée, ou est le résultat d'autres affections oculaires. 

(1) Traité de l'ophthalmie, de la cataracte et de l'amaurose. Paris, 1833. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 211 

Cette classification, acceptée d'abord par tout le monde, a été abandonnée 
depuis lors, surtout depuis les progrès de l'école allemande, qui, négligeant 
toute espèce de classification, se contente aujourd'hui de procéder, pour la 
description des kératites, des formes simples et bénignes, aux formes plus 
compliquées et plus graves. 

De cette méthode de description est résultée une véritable confusion, 
très-préjudiciable à la compréhension du sujet, confusion résultant de ce 
■que chaque auteur adopte pour la description un ordre différent, les uns 
commençant par telle forme, les autres par telle autre. 

En adoptant la classification signalée plus haut, classification basée sur la 
pathogénie de ces affections, l'inconvénient que nous signalons sera évité. 
Non-seulement l'étude des kératites sera facilitée, mais on séparera encore 
deux ordres de lésions dont la marche, le pronostic et souvent même le 
traitement diffèrent entièrement. C'est ainsi, en effet, que les kératites pri- 
mitives sont plus faciles à guérir et ont en général une terminaison plus ra- 
pide que les kératites secondaires, qui ne disparaissent généralement que 
quand l'affection qui leur a donné naissance a cédé, et qui laissent presque 
toujours à leur suite, des traces indélébiles plus ou moins profondes de leur 
passage. 

La thérapeutique elle-même y gagnera, car on comprend sans peine que 
suivant que la kératite sera un état propre à la cornée ou simplement la 
conséquence d'une affection de voisinage, il faudra varier les agents théra- 
peutiques et, tandis que dans le premier cas, le traitement local sera généra- 
lement suffisant, il sera, au contraire, relégué au second plan, dans le deu- 
xième cas, le traitement de l'affection de laquelle dépend la kératite devant 
occuper la première place, en vertu du principe : « sublala causa, tolUtur 
effeclus », principe qui, nulle part en pathologie, ne trouve aussi souvent son 
application que dans l'oplithalmothérapie. 

Mais cette première division des kératites est encore insuffisante, à mon 
avis, et il me semble pratique de diviser chacune d'elles suivant le siège de 
la maladie, en kératites superficielles et. kératites profondes. 

Ce qui justifie cette seconde division, c'est que les premières sont carac- 
térisées en général par une innocuité pour ainsi dire absolue dans quelques 
cas, tandis que les secondes présentent toujours, sinon une gravité, du moins 
une ténacité assez notable. 

Nous aurons de la sorte deux grandes classes : 

1° Les kératites primitives; 

2° Les kératites secondaires. 

Chacune de ces classes se subdivisera en kératites superficielles et kéra- 
tites profondes, et nous pourrons établir le tableau suivant. 



212 



TRAITE ELEMENTAIRE D OriITHALMOLOGIE. 



KÉRATITES 


PRIMITIVES. 


SECONDAIRES. 


SUPERFICIELLES. 


PROFONDES. 


SUPERFICIELLES. 




PROFONDES. 


A. Ulcérante simple. 


A. Interlamellaire 
ou diffuse. 


A. Panneuse. 


A. 


Suppurative 

(Onyx). 


R. Kératite trauma- 
tique. 


R. Ponctuée ou des- 
cemitite. 


R . Phlycténulaire 
ou marginale. 


R. 


Nécrotique (ul- 
cère). 


C. Vasculaire simple. 

D. Vésicaleuse. 






C. 


Névro-paralyli- 1 

que. ; 



ART. 2. — DES KÉRATITES EN PARTICULIER. 



I. — KERATITES PRIMITIVES. 

g 1 er . — KÉRATITES PRIMITIVES SUPERFICIELLES. 

A. — Kératite ulcérante simple. 
Synonymie. — Kératite superficielle circonscrite. 

Symptômes objectifs. — Le début de cette affection est caractérisé par le 
développement, en un point variable de la cornée, mais plus généralement 
près du centre, d'une petite opacité grisâtre ou jaunâtre, circonscrite, plus 
foncée au milieu que sur les bords.. Ceux-ci sont entourés d'un petit limbe 
blanchâtre ou grisâtre qui va en diminuant progressivement et se perd sans 
ligne de démarcation tranchée dans le tissu sain de la cornée. Celte opacité 
est produite par l'infdtration et l'agglomération dans les couches antérieures 
superficielles de la cornée, d'un certain nombre de cellules de nouvelle for- 
mation, qui subissent les différentes modifications dont nous avons parlé 
dans les généralités (segmentation des noyaux, dégénérescence graisseuse, 
pyogénèse). 

Ces cellules soulèvent d'abord l'épithélium et font, au-dessus du niveau de 
la cornée, un relief légèrement conique. 

Au bout d'un temps variable qui peut être quelquefois assez long, mais 
qui, en général ne dépasse guère 6 à 7 jours, l'épithélium de la cornée est 
détruit et éliminé à son tour, de sorte que les cellules endogènes sont mises 
à nu. Le mouvement des paupières agit alors à la façon d'une brosse qui 
chasse le détritus de cellules mortifiées, hors du point où elles s'étaient dé- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. "213 

veloppées; il en résulte une perte de substance cupulliforme et une ulcéra- 
tion de dimensions égales à celles que présentait la partie de l'infiltration 
dont la coloration était la plus intense. 

Parfois, cette ulcération peut se former avec une rapidité telle que l'on 
serait fondé à croire qu'elle constitue l'accident primitif de la maladie. 
Elle présente l'aspect suivant : 

Les bords sont déchiquetés, irréguliers, taillés à pic, et à la loupe on voit 
que l'épithélium qui n'a pas été éliminé dans son entier sur tout le domaine 
de ce petit épanchement interlamellaire (Siebel père) et qui a plutôt été dé- 
chiré, s'est pour ainsi dire enroulé sur lui-même. Le fond de l'ulcération est 
gris-jaunâtre, occupé par un magma pultacé provenant des cellules prolifé- 
rées dont la nutrition n'a pas été suffisante et qui se sont mortifiées. 

Si la maladie est abandonnée à elle-même, on voit au bout de 5 à 6 jours 
le fond de l'ulcération se déterger et le tissu sain de la cornée mis à nu. 

L'épithélium commence alors à se régénérer. Le travail de réparation s'a- 
vance successivement des bords de la petite ulcération vers son centre; petit 
à petit l'épithélium gagne de toutes parts en s'avançant vers le fond de l'ulcé- 
ration; les bords s'aplatissent, puis enfin la perte de substance est recouverte 
dans sa totalité. 

Mais, pendant ce temps, la réparation du tissu propre de la cornée n'a pas 
marché avec autant de rapidité, de sorte qu'à la place de l'ulcération existe 
maintenant une petite facette faisant miroiter la lumière et facile à distinguer 
en examinant l'œil obliquement. 

En général -4 ou 5 jours, à partir du moment où le fond de l'ulcère est 
détergé, sont nécessaires pour que l'épithélium arrive de nouveau à tapisser 
tout le domaine de l'ulcération. 

A partir de ce moment, le tissu cornéen se répare assez rapidement au- 
dessous de la nouvelle couche épithéliale qui est soulevée par les éléments 
de nouvelle formation, de sorte qu'au bout de vingt à vingt-cinq jours, elle 
atteint le niveau des parties voisines restées saines. Dès lors l'affection pri- 
mitive est guérie. 

Les parties voisines de la cornée ne participent que faiblement au travail 
pathologique dont elle est le siège. A peine constate-t-on dans quelques cas 
une légère hypérémie de la conjonctive au pourtour de la cornée, notam- 
ment dans la partie voisine de l'ulcération, lorsque celle-ci siège vers la 
périphérie. 

Symptômes subjectifs. — Ils sont en général peu marqués ; le plus carac- 
téristique consiste dans une sensation analogue à celle que produit la pré- 
sence d'un corps étranger dans le sac conjonctival, roulant sous la paupière. 
Ce symptôme souvent très-pénible, et se réitérant à chaque clignement, 
est dû, soit à la petite perte de substance que nous avons signalée tout à 
l'heure, soit à la légère saillie que forme l'épithélium cornéen avant la for- 
mation de l'ulcère, ou aux bords de l'ulcère une fois celui-ci formé. 

Outre ce symptôme, on observe encore, mais non pas d'une façon cons- 
tante, quelques douleurs ciliaires parfois fort vives et qui tiennent à l'irritation 



214 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'OPHTIIALMOLOGIE. 

des nerfs de la cornée dénudés dans le domaine de l'ulcération et irrités par 
les clignements; une photophobie très-violente qui a pu faire croire autre- 
fois à une photophobie scrofuleuse idiopathique, et souvent enfin une da- 
cryorrhée plus ou moins intense complètent ce cortège. 

Etiologie. — L'étiologie de cette kératite est assez obscure, aussi l'a-t-on 
attribuée à une foule de causes, comme l'anémie, la mauvaise hygiène et 
surtout la scrofule ; mais nous ne saurions voir là que des causes hypothé- 
tiques sur lesquelles il nous paraît inutile d'insister trop longuement. 

Tout ce que l'on peut dire, c'est que la maladie se rencontre fréquemment 
chez les jeunes enfants lymphatiques et qu'elle paraît liée, soit à une légère 
rupture de l'équilibre nerveux, soit à un trouble de nutrition local ou gé- 
néral. 

Elle se montre souvent pendant la convalescence des fièvres éruptives et 
surtout à la suite de la rougeole. 

Marche. — Ce que nous avons dit de la durée des diverses périodes de 
développement et de réparation de cette forme de kératite, fait voir qu'on 
peut assez facilement apprécier l'époque à laquelle remonte le début de la 
maladie. 

Le transport de l'épithélium des parties voisines vers le fond de l'ulcé- 
ration est le véritable critérium de ce diagnostic, qui produit parfois une 
vive impression sur les malades ou sur leurs parents. 

Pronostic. — Il ressort de l'étude de la maladie elle-même, et est essen- 
tiellement bénin. La seule conséquence grave, c'est que presque toujours 
les ulcérations peuvent laisser après elles une petite cicatrice indélébile, fait 
dont il peut être utile d'avertir les malades. 

Traitement. — On emploiera les instillations d'atropine afin de mettre 
l'œil au repos, d'empêcher les efforts d'accommodation et de diminuer la 
photophobie. Ces instillations sont en effet le meilleur moyen de faire agir 
la belladone sur l'œil et par conséquent d'empêcher l'action irritante des 
rayons lumineux sur la rétine. Ce moyen est bien préférable à celui des 
onctions de pommade belladonnée employées autrefois. 

Les lotions chaudes, avec une infusion de camomille, par exemple, exer- 
ceront de même une action favorable pour hâter l'élimination de la partie 
altérée et pour favoriser la séparation et le développement des cellules de 
nouvelle formation destinées à combler la perle de substance. 

Lorsqu'on s'aperçoit que l'épithélium a une tendance manifeste à retapisser 
le fond de l'ulcération, les insufflations d'une poudre impalpable inerte, en 
excitant les proliférations des cellules, hâteront la réparation ; à cet égard 
le calomel jouit d'une juste réputation, mais il ne faut pas croire que ce 
moyen agisse en vertu de ses propriétés chimiques, toute autre poudre im- 
palpable agirait de même; c'est une simple irritation mécanique. En der- 
nier lieu il est d'une haute importance d'administrer les moyens généraux 
propres à relever les forces et à combattre toute affection avec laquelle la- 
kératite semblerait être en relation. 



MALADIES DE LA. SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 215 



B. — Kératite traumatique. 

Dans la plupart des cas, la kératite traumatique ne diffère de la précédente 
que par la nature de la cause qui lui a donné naissance. 

Le traumatisme détermine, en général, une lésion brusque de la cornée, 
qui entraîne immédiatement, soit une simple plaie, soit une véritable perte 
de substance. D'autres fois, au contraire, on n'observe qu'une simple con- 
tusion de la cornée, qui amène, au bout d'un certain temps, l'élimination 
avec ulcération de la partie lésée. 

Si la contusion a été produite par un corps d'un petit volume lancé avec 
une faible impulsion, les lames superficielles seules sont atteintes. 

Si, au contraire, le corps vulnérant est volumineux et qu'il soit lancé 
avec une grande force, il peut en résulter une affection beaucoup plus 
grave (voyez plus loin Kératite suppurative et Kératite nécrotique.) 

Eliologie. — Nous reviendrons plus loin, à propos des corps étrangers de 
la cornée, sur les causes de l'affection qui nous occupe. Qu'il nous suffise 
de savoir, pour l'instant, que les ouvriers des divers corps d'état qui se 
servent d'outils d'acier, pour frapper sur des corps durs, y sont particulière- 
ment exposés. De même, l'action des corps en ignition, ou certains agents 
chimiques, déterminent fréquemment des lésions de la cornée, qui ont pour 
conséquence la mortification et l'élimination de parties plus ou moins éten- 
dues, en surface ou en profondeur, de cette membrane. 

Souvent aussi la kératite traumatique est le résultat de l'action et du 
séjour plus ou moins prolongé d'autres corps étrangers sur la cornée, tels 
que certaines coques de graines, soulevées par le vent, des liélilres de 
coléoptères, ou, accidents encore plus fréquents, des escarbilles lancées par 
les locomotives de chemin de fer. 

Quelle que soit, du reste, la cause déterminante, deux cas peuvent se présen- 
ter ; ou bien l'action du corps vulnérant reste bornée à l'épithélium, ou bien 
cette action s'étend plus ou moins profondément dans les couches sous- 
jacentes. 

Lorsque l'action vulnérante n'a porté que sur l'épithélium, celui-ci peut 
n'être que mortifié, ou il peut être détruit ou arraché. Souvent même, le 
corps étranger s'y implante par les aspérités de sa surface (corps étrangers 
métalliques, escarbilles de chemin de fer), ou de ses bords (corps étrangers 
organiques, coques de graines, hélitres de coléoptères). Presque toujours 
alors on voit, soit d'emblée, soit au bout de quelques heures, ou de quel- 
ques jours, la partie de l'épithélium altérée disparaître et être remplacée, 
en un temps variable, par une partie saine de nouvelle formation. 

Si, au contraire, le corps étranger, au lieu de borner son action à l'épithé- 
lium, a atteint en même temps les couches cornéennes propres, deux cas 
encore peuvent se présenter : 

1° Le corps étranger, après avoir lésé la cornée, a disparu, et dans le lieu 



216 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

où son action a porté, se voit maintenant une petite perte de substance plus 
ou moins profonde; 

2° Le corps étranger, après avoir frappé la cornée, est resté implanté dans 
les lames de celle-ci. 

Dans le premier cas, on voit, au bout de quelques heures, la petite perle 
de substance s'entourer d'une auréole grisâtre attestant Yirritalion nutritive 
dont sont prises les cellules cornéennes, sous l'empire de la cause vulné- 
rante. Mais cette irritation n'est que de courte durée; quelques éléments 
détruits par le traumatisme sont éliminés, l'épithélium se régénère rapide- 
ment, entre dans l'ulcération, en tapisse bientôt le fond, et, en quatre à cinq 
jours, toute trace de la lésion a disparu. 

Dans le second cas, l'irritation qui succède au séjour prolongé de l'agent 
vulnérant, passe par les différentes phases que nous avons décrites dans les 
généralités : la région de la cornée, où est fixé le corps étranger, devient le 
siège des différentes transformations cellulaires, et, tant que la cause per- 
siste, la maladie continue avec la même intensité, ou augmente même. Bien- 
tôt l'irritation devient une véritable inflammation. Des vaisseaux, venus 
de la conjonctive, envahissent la membrane de Dowman, se rendent en 
convergeant vers le lieu occupé par le corps étranger, attestant ainsi la ten- 
dance de la nature à apporter d'autant plus de matériaux réparateurs que 
l'irritation se prolonge plus longtemps. Au bout d'un certain temps, des 
globules de pus, des détritus cellulaires, occupent tout le domaine de l'ulcé- 
ration en contact avec le corps étranger, et les adhérences de celui-ci deve- 
nant ainsi moins intimes, il ne tarde pas à être éliminé. Le fond de l'ulcère 
se déterge alors et la cicatrisation survient rapidement. 

Souvent, au lieu du corps étranger lui-même, on ne trouve que la trace 
de son passage. C'est ainsi que, fréquemment, le fond des ulcérations trau- 
matiques résultant de l'action d'un grain d'acier, est tapissé par une pelli- 
cule chargée d'oxyde de fer hydraté, reconnaissable à sa teinte d'un brun 
rougeàtre identique à la rouille. 

Lorsque, d'autre part, à l'action du corps étranger est venue se joindre 
celle du calorique ou celle d'un caustique comme la chaux, l'ulcération peut 
s'étendre à une portion plus grande et plus profonde de la cornée; les lames 
elles-mêmes de cette membrane peuvent être détruites; une réaction plus ou 
moins violente se montre dans les parties voisines; la conjonctive est plus 
ou moins injectée, ce qui peut être occasionné par l'action directe de l'agent 
traumatique sur la muqueuse, point important à constater, en raison du pro- 
nostic et du traitement, parce qu'une brûlure de la conjonctive peut être 
suivie, comme nons l'avons déjà dit, du développement d'un ptérygion, ou 
ce qui est pis encore, d'une soudure de la paupière au point brûlé de l'œil, 
la face interne ou le bord de la paupière étant souvent atteints par l'agent 
vulnérant (Symblépharon.) 

On voit alors un certain nombre de fines ramifications vasculaires qui, 
partant de la conjonctive, se dirigent vers le limbe cornéen, le franchissent 
et convenrent vers les bords de l'ulcération. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNEE. 217 

Les symptômes subjectifs, au lieu d'être en quelque sorte insignifiants, 
comme dans le premier cas, sont très-intenses; le malade est en proie à une 
photophobie intense produite en partie par action réflexe entre les nerfs 
ciliaires irrités et le nerf optique, et due, d'autre part, à l'irritation de la 
muqueuse par le corps étranger lui-même, ou par les bords de l'ulcération 
qui irritent incessamment les papilles conjonctivales de la paupière supé- 
rieure. Il en résulte un blépharospasme plus ou moins intense et très-gênant 
pour le malade; enfin un écoulement abondant de larmes brûlantes vient en 
outre compléter ce tableau et donne à la maladie un caractère des plus alar- 
mants. 

Mais ce qui différencie surtout cette lésion de celle qui est idiopathique, 
c'est la facilité avec laquelle l'affection cède, dès que l'agent vulnérant a cessé 
son action. 

L'ulcération à bords irréguliers, frangés, taillés en biseau, qui en était 
résultée, disparaît d'ordinaire en quatre à six jours et il ne subsiste guère 
qu'une légère opacité, qui disparaît à son tour en un temps variable. 

Dans les cas de brûlure, au contraire, la guérison marche, en général, 
plus lentement, et il en résulte presque toujours de larges opacités indélé- 
biles. Ajoutons encore qu'on a vu souvent les brûlures de la cornée être 
suivies du développement d'un plérygion ou d'un symblépharon. 

Traitement. — Il faut distinguer deux cas. Cette forme de kératite, en 
effet, reconnaît pour cause, ou bien l'action d'un corps étranger qui se fixe sur 
la cornée, ou bien une brûlure par un corps en ignition, ou par un caustique. 
Dans le premier cas, la principale indication à remplir est l'extraction du 
corps étranger; il arrivera souvent que cette petite opération suffira pour que 
tout rentre dans l'ordre ; d'autres fois, surtout si le corps étranger a séjourné 
plus ou moins longtemps dans le lieu où il siège, on devra hâter la réparation 
de l'ulcération cornéenne qui aura été la conséquence du traumatisme; ce 
traitement consistera dans l'emploi des mêmes moyens que pour la kératite 
ulcérante simple, quelques instillations d'atropine et des lotions chaudes, et, 
dès que la période de réparation commencera, les insufflations de calomel. 
Dès que la réparation sera complète et qu'il ne subsistera plus qu'une légère 
irritation secondaire de la conjonctive, quelques lotions légèrement astrin- 
gentes pourront être très-utiles. 

Dans les cas de brûlure, au contraire, la première indication est de hâter 
l'élimination de l'eschare produite par le caustique. Nous conseillerons, 
comme le moyen le plus propre à hâter celte élimination, de chercher à en 
faire l'ablation en grattant la surface cornéenne, quitte à y faire une plaie 
plus grande que l'eschare, et malgré la douleur fort vive, parfois, que provo- 
que cette manœuvre. Puis on emploiera les moyens les plus propres à hâter 
la réparation de cette perte de substance. 

Cette pratique aura l'avantage, dans le cas où il s'agira d'un caustique comme 
le plâtre ou la chaux vive, de permettre, en cherchant à arracher l'eschare, 
d'éliminer, en même temps, les fragments qui auraient pu s'incruster dans la 
partie dénudée. 



218 TRAITE ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Dans ces cas de brûlure, il est encore utile d'avoir recours, d'abord, à l'a- 
tropine, et si la brûlure a eu lieu par un corps en ignition, l'emploi d'un corps- 
gras neutre, tel que la glycérine ou le glycérolé d'amidon préparé avec de 
la glycérine pure et neutre, pourra rendre de très-grands services. On reti- 
rera aussi de très-grands avantages, dans ce cas, de l'emploi de compresses 
imbibées d'eau froide ou glacée, appliquées pendant quelques heures, de suite 
après l'accident; s'il s'agit, au contraire, d'un désordre produit par la chaux 
ou le plâtre, l'emploi d'une solution légèrement acidulée par quelques gouttes 
d'acide acétique ou chlorhydrique, permettra d'obtenir la dissolution des rési- 
dus calcaires ou la neutralisation du caustique basique ; si, au contraire, la 
brûlure a eu lieu par un acide, l'emploi d'une solution alcaline, comme celle 
du carbonate de soude rendra de bons services. 

Dans tous les cas, il conviendra de mettre l'œil atteint à l'abri de la lu- 
mière, de l'air, des particules de poussière qui y sont en suspension, à l'aide 
d'un petit bandeau flottant, ou mieux encore pour le protéger, en outre, contre 
les frottements incessants des paupières, d'appliquer un bandage compressif, 
surtout dans le cas où, soit par l'effet du traumatisme, soit par suite du trai- 
tement, il existera une perte de substance sur la cornée. 

Ce bandage, en immobilisant la paupière, évitera son frottement sur les- 
bords de l'ulcération, empêchera l'irritation des papilles par ceux-ci, et fera 
disparaître la si désagréable sensation de corps étranger que nous avons signa- 
lée, comme symptôme subjectif des ulcérations de la cornée. 

C. — Kératite vasculaire simple. 

Synonymie. — Kératite vasculaire superficielle; kératite panniforme (Sichel père); keratitis 
vasculosa; keratitis fasciculata; busclielfôrniige keratitis des Allemands. 

Sous le nom de kératite vasculaire simple, nous réunissons ici toutes les 
kératites caractérisées par le développement de vaisseaux sur la cornée, à 
l'exception de la kératite panneuse. 

La kératite vasculaire simple peut se présenter sous trois formes différentes 
ayant un certain symptôme commun, la vascularisation, mais variant par la 
forme de cette vascularisation, par les symptômes qu'elles provoquent et par 
leur marche. 

Lorsque nous nous occuperons de la kératite vasculaire proprement dite, 
ou kératite panneuse, nous entrerons dans quelques détails sur le siège des 
vaisseaux dans la cornée et sur leur mode de développement, questions long- 
temps controversées et non encore complètement élucidées. Nous nous con- 
tenterons de dire ici que lorsque la cornée se vascularise, les vaisseaux, exa- 
minés à l'éclairage latéral, à la loupe ou au microscope oculaire, semblent 
siéger dans la couche sous-épithéliale, fait qui n'est pas absolument exact, 
mais dont nous ne voulons retenir ici que ce point important, c'est que jamais 
les vaisseaux ne rampent à la surface même de la cornée et que toujours ils 
sont recouverts par une certaine portion du tissu cornéen. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 219 

La première forme sous laquelle se présente la kératite vasculaire simple 
est caractérisée par le développement sur la cornée, d'un certain nombre de 
vaisseaux, passant sans interruption de la conjonctive sur le miroir oculaire, 
et se dirigeant vers son centre. Ces vaisseaux, en général peu tortueux, de 
calibre variable, occupent tantôt les différentes régions de la cornée indistinc- 
tement, tantôt, au contraire, quelques points seulement de sa surface dis- 
tants les uns des autres, ou, au contraire, réunis par groupe; ces vaisseaux 
ne se fournissent chemin faisant entre eux, que quelques rares ramuscules 
anastomotiques. Vers le centre de la cornée seulement, ils se réunissent par 
des anastomoses en arcades très-élégantes. 

Par leur présence, la cornée acquiert un aspect trouble et louche qui peut 
s'étendre à toute sa surface et voiler de la sorte les parties sous-jacentes, ou, 
au contraire, n'en occuper que des points isolés au voisinage des vaisseaux. 
En même temps la cornée perd son éclat et son brillant, elle devient mate, 
inégale, raboteuse, ne miroite plus, et semble couverte de facettes. 

Ces phénomènes sont surtout marqués au niveau des points où existent les 
vaisseaux, de sorte que si ceux-ci sont peu abondants, on voit des parties de 
[ la cornée, situées entre eux, rester absolument transparentes. D'autres fois en- 
core, la vascularisation, très-serrée dans un certain point, est discrète dans 
un autre, sans qu'on puisse trouver dans les parties environnantes la raison 
de cette différence. 

En même temps que ces symptômes du côté de la cornée, il en existe 
certains autres dans le voisinage. La conjonctive est violemment injectée. 
'. Elle offre une teinte rouge-cinabre des plus foncées. Au pourtour de la 
cornée s'observe une violente hypérémie du réseau périkératique, lequel 
; proémine entre les vaisseaux qui se rendent vers le centre de la cornée. Sou- 
i vent encore le contenu de la chambre antérieure ne tarde pas à se troubler, 
i en même temps que l'iris montre un certain changement de couleur. La pu- 
pille est étroite et peu mobile, phénomènes qui reconnaissent pour cause, 
Phypérémie de l'iris. Toujours alors la kératite vasculaire s'accompagne d'une 
abondante sécrétion de larmes, et parfois d'un œdème très-marqué des pau- 
pières, surtout lorsqu'en même temps existe un blépharophimosis plus ou 
moins marqué. 

A mesure que ces symptômes objectifs s'accusent davantage, se dévelop- 
pent parallèlement un certain nombre de symptômes subjectifs. Une sensa- 
tion insupportable de gravier ou de poussière, roulant sous les paupières et 
due au frottement de celles-ci sur la surface de la cornée dépolie et rugueuse, 
une photophobie presque toujours considérable, ou d'autant plus marquée 
queles symptômes d'hypérémie de l'iris sont plus accusés, forcent les malades 
à rechercher l'obscurité et déterminent un blépharospasme parfois invincible. 
Celui-ci devient à son tour la source d'érosions angulaires des plus pénibles 
et des plus rebelles, car chaque tentative d'écartement des paupières occa- 
sionne une nouvelle déchirure accompagnée d'atroces douleurs, et il se re- 
produit là des phénomènes analogues à ceux qui accompagnent la fissure à 
l'anus. Si on ajoute à cela la photophobie qui accompagne presque cons- 



220 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

lamment toutes les kératites et qui ici est souvent poussée à ses dernières 
limites, on aura une idée assez exacte de cette désagréable affection qui, 
quoique sans gravité, n'en est pas moins une des plus pénibles dont le globe 
oculaire puisse être atteint. 

La marche de cette première forme de la kératite vasculaire simple est, en 
général lente, et fait de cette affection l'une des plus tenaces, et cela d'au- 
tant plus que, souvent, le cours de la maladie est traversé par des rechutes 
fréquentes, survenant sous les influences en apparence les plus légères. Cette 
marche, du reste, est entièrement soumise à l'influence des complications du 
côté de l'iris ou du côté des paupières, celles-ci régissant entièrement les 
symptômes subjectifs, la photophobie et le blépharospasme surtout, qui sont 
précisément les deux éléments locaux qui influent le plus sur la durée de la 
maladie. A de très-rares exceptions près, cependant, cette forme de la kéra- 
tite vasculaire simple, est une affection peu grave et qui, lorsqu'on est parvenu 
à triompher des complications ou à devenir maître de ses causes, guérit en 
général, sans laisser de traces trop profondes de son passage, si ce n'est I 
quelques opacités peu étendues, mais malheureusement toujours diffuses de 
la cornée et qui, précisément à cause de cela, n'en exercent qu'une influence 
plus fâcheuse sur la vue de l'œil qui en est atteint. 

La kératite vasculaire simple est incontestablement le type le plus parfait 
des affections oculaires développées sur les sujets lymphatiques ou scrofu- 
leux. Rien de plus fréquent, en effet, que de la rencontrer sur des sujets 
strumeux, présentant tous les signes de cette diathèse, et notamment l'en- 
gorgement des ganglions cervicaux ou sous-maxillaires ou des cicatrices 
attestant des adénites antérieures, l'épatement du nez et le gonflement sil 
caractéristique de la lèvre supérieure. Presque toujours, du reste, la kératite 
vasculaire simple s'accompagne du développement d'une éruption d'eczéma 
ou d'impétigo, ou survient pendant le cours de ces dermatoses. On la ren- 
contre indistinctement à tous les âges, mais de préférence aux environs de la 
puberté et sur les jeunes filles surtout, quelque temps avant ou au moment 
de la première apparition des règles. De même encore on l'observe fréquem- 
ment sur les jeunes filles dysménorrhoïques. Dans tous ces cas, la marche 
de la maladie est liée intimement à l'état général, et on n'en triomphe, en gé- 
néral, qu'en modifiant autant que possible la constitution du sujet, circons- 
tance qu'il importe de ne pas perdre de vue, au point de vue du traitement. 

La deuxième forme de kératite vasculaire simple est caractérisée par la 
présence, en un point quelconque de la cornée, de 2 ou 3 petits vaisseaux 
longs, grêles et déliés qui, partant du limbe conjonctival, se dirigent plus ou 
moins exactement vers le centre de la cornée en rampant au-dessous de 
l'épithélium et aboutissent à une opacité interlamellaire, grisâtre ou gris- 
jaunâtre, très-saturée, circonscrite, ne faisant en général que peu relief 
au-dessus du niveau des parties voisines de la cornée. 

Le diamètre de l'opacité ainsi que celui du pinceau vasculaire dans ce 
point est toujours supérieur à celui qu'offrait l'ensemble des vaisseaux à 
leur arrivée sur la cornée, point important à considérer, puisque c'est à l'aide 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 



221 




Fie-. 58. — Kératite fasciculée. 



de ce caractère que l'on distinguera celte forme de la suivante. C'est à celte 
seconde forme que s'applique particulièrement la dénomination de kératite 
fasciculée, Buschelfôrmige keratilis des Allemands (fig. 58). 

Arrivés dans le domaine de l'opacité cornéenne, les vaisseaux, reliés déjà 
entre eux sur leur parcours par quelques branches isolées, s'y anastomosent 
en fines arcades faciles à re- 
connaître à la loupe et à 
l'éclairage latéral. Ces vais- 
seaux soulèvent l'épithélium 
qui présente à ce niveau des 
inégalités et des rugosités 
multiples, mais sans qu'on 
puisse y reconnaître la pré- 
sence de la moindre perte 
de substance. 

Du côté de la conjonctive 
bulbaire s'observe une vive 

injection confluente vers le pourtour de la cornée, surtout dans le point 
correspondant à celui où s'observent, sur la cornée, les vaisseaux dont nous 
avons signalé tout à l'heure la présence. Ces derniers, du reste, sont en con- 
tinuité directe avec les vaisseaux de la conjonctive, sur laquelle on peut les 
suivre sans difficulté. 

L'hypérémie conjonctivale est la source d'une sécrétion de larmes assez 
abondante, mêlée à quelques particules de mucus, qui agglutinent les cils, et 
peut devenir la source d'une blépharite particulière, souvent très-tenace. 

Les symptômes subjectifs sont caractérisés par la sensation de corps 
étranger, de chaleur et surtout par des douleurs ciliaires parfois fort intenses 
qui n'appartiennent du reste pas à cette forme de kératite plus qu'à d'autres 
et qui ici reconnaissent également pour cause l'irritation des innombrables 
nerfs dont est pourvue la cornée. 

Marche. — Bien que l'existence de la maladie soit intimement liée à la 
présence des vaisseaux, et que ceux-ci en constituent, pour ainsi dire, la 
pierre d'achoppement, la marche de la maladie est assez bénigne, en ce sens 
que, lorsqu'elle est convenablement traitée, elle disparaît souvent au bout 
de quelques jours ou de quelques semaines. 

Abandonnée à elle-même, cette kératite présente une tendance des plus 
fâcheuses à s'éterniser, à persister dans le statu quo, sans qu'on observe la 
moindre oscillation ou la moindre variation des symptômes. Tant que les 
vaisseaux et particulièrement leurs anostomoses persistent dans le domaine 
de l'ulcération, l'affection ne guérit pas; mais, aussitôt ceux-ci disparus, 
l'opacité diminue d'étendue et d'épaisseur, sans jamais disparaître cependant 
complètement, et il subsiste toujours, une fois la maladie guérie, une opacité 
de la cornée, dans toute la portion sur laquelle siégeaient les vaisseaux, mais 
particulièrement opaque et épaisse dans le point où s'observaient les anasto- 
moses en arcades. 



222 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Étiologie. — La kératite vasculaire fasciculée, dont nous parlons ici, se ren- 
contre de préférence chez les sujets d'un tempérament faible, lymphatique, 
soumis à de mauvaises influences hygiéniques et qui ne reçoivent pas tous les' 
soins que leur état nécessiterait. Aussi est-ce sur les jeunes enfants de deux 
à huit ou dix ans qu'on l'observe le plus souvent, principalement sur ceux 
chez lesquels s'observent d'autres accidents dus au même vice de nutrition. 
En outre, elle est particulièrement fréquente, chez ces mêmes sujets, au 
moment de l'évolution dentaire, notamment à l'époque de l'apparition des 
molaires, et à l'époque du remplacement des dents de lait par les dents per- 
sistantes. 

Dans la troisième forme, le caractère essentiel, comme dans la précédente, 
est fourni par un pinceau vasculaire, partant de la conjonctive en un point 
variable du limbe périkératique et empiétant sur la cornée, vers le centre de 
laquelle il se dirige en convergeant, à la façon des rayons d'une roue de voi- 
ture, vers un point légèrement opaque de celle-ci. Il résulte de là un aspect 
en forme d'éventail, de ces vaisseaux dont le plus grand diamètre est pé- 
riphérique, tandis que la partie la plus étroite se dirige vers le centre de 
la cornée, qu'il n'atteint pourtant en général que rarement. Les vaisseaux 
destinés à fournir à la por- 
tion de cornée, sur laquelle 
siège la petite opacité, les 
matériaux réparateurs, se 
terminent là brusquement 
par un réseau serré de ca- 
pillaires; l'épithélium est 
soulevé, non-seulement au 
niveau des vaisseaux, mais 
un peu au delà d'eux dans 
les parties de l'opacité de 

la cornée voisines dusom- Fig. 59. 

met du pinceau vasculaire. 
Ce soulèvement de l'épithélium entoure tout le sommet du faisceau de vais- 
seaux à la façon d'un petit fer à cheval (fig. 59). 

Bientôt la membrane de Bowman devient le siège d'un travail de prolifé- 
ration en même temps que survient dans les couches les plus antérieures du 
tissu propre, une activité plus grande dans les cellules migratrices. Peu après 
tout le domaine du point où l'épithélium était soulevé s'infiltre d'élé- 
ments cornéens nouveaux, qui n'ont pas le temps de s'organiser et qui s'accu- 
mulent. Petit à petit, soit par les transformations cellulaires que subissent ces 
matériaux accumulés, soit par une cause mécanique résultant des frottements 
réitérés de la paupière supérieure sur l'épithélium soulevé, il se fait une perte 
de substance. Tout le sommet du pinceau vasculaire est maintenant entouré 
d'une ulcération plus ou moins profonde, mais toujours de beaucoup moins 
large que la base du pinceau vasculaire à son enlrée sur la cornée, contrai- 
rement à ce qui avait lieu dans le cas précédent. Sur tout leur parcours, ces 




MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 223 

vaisseaux, infiniment plus ténus que ceux que nous rencontrions dans la 
forme précédente, s'anastomosent à l'infini par de nombreuses petites 
branches capillaires formant plusieurs rangées superposées de petites arcades 
très-élégantes. En même temps on constate sur la conjonctive une réac- 
tion des plus vives, avec soulèvement assez prononcé du limbe périkéra- 
tique. 

Bien que les symptômes subjectifs ne diffèrent pas sensiblement de ceux 
qui s'observent dans la forme précédente, il convient cependant de faire re- 
marquer que les douleurs ciliaires sont presque nulles et que la photophobie 
est souvent très-peu accusée. 

La marche de la maladie est moins lente dans celte forme que dans la pré- 
cédente, et la guérison se fait souvent spontanément, sans laisser d'autres 
traces qu'une légère opacité résultant de la cicatrisation de l'ulcère. 

Étiblogie. — Bien que très-différente des précédentes par ses symptômes 
et par sa marche, cette dernière forme de la maladie reconnaît aussi pour 
point de départ, les mêmes causes que les précédentes. On l'observe égale- 
ment en général sur les sujets lymphatiques, mais surtout chez les très-jeunes 
enfants, comme si la cornée n'avait pas complètement perdu tout vestige du 
réseau vasculaire qui existe à sa surface, pendant la vie fœtale. 

Traitement. — Dans l'une comme dans l'autre forme, nous avons signalé 
le rôle important que joue l'état général comme cause efficiente ou entrete- 
nante de cette kératite. 

La première indication à remplir ici sera donc de s'adresser à la santé 
générale, et de chercher à la modifier le plus rapidement et le plus profon- 
dément possible. 

Mais, en dehors de cela, le traitement doit encore remplir certaines indica- 
tions locales, telles que la disparition des vaisseaux et surtout l'éloignement 
des complications. 

Nous avons déjà indiqué, dans les articles précédents, le traitement général 
des kératites, et nous avons signalé tous les avantages qu'on peut retirer de 
l'emploi de l'atropine, des compresses chaudes et des insufflations de calomeh 
Il est donc évident que ces mêmes moyens devront être soigneusement em- 
ployés ici. 

Mais il est un élément sur lequel toute notre attention doit être concen- 
trée ici : c'est la vascularisation de la cornée. Il faut évidemment chercher à 
obtenir la disparition des vaisseaux mais on ne doit pas oublier pourtant, que 
ceux-ci sont chargés de fournir à la cornée, généralement altérée dans sa 
nutrition, les matériaux nécessaires à la réparation de son tissu. Il ne faudrait 
donc pas croire que, par des excisions ou des sacrifwations, on ait chance 
d'arriver au but qu'on se propose. Bien loin de là, une semblable pratique 
aurait fatalement pour conséquence, en privant les nouveaux éléments de l'ap- 
port des matériaux nutritifs nécessaires à leur entier développement, de les 
arrêter dans leur évolution et de les faire demeurer à l'état rudimentaire. De 
là des troubles de la cornée, étendus et indélébiles. 
Il est cependant des cas où il faut à tout prix obtenir la disparition des vai- 



224 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

seaux, ceux-ci entretenant seuls l'irritation. Telle est la seconde forme de 
kératite vasculaire, c'est-à-dire celle où le pinceau vasculaire, à son enlrée 
sur la cornée, présente une largeur moindre que le diamètre de l 'opacité à la- 
quelle il se rend. Pour obtenir la disparition de ces vaisseaux, l'un des plus 
sûrs moyens est incontestablement l'introduction dans le sac conjonctival 
d'une petite quantité de la pommade de Pagenstecher à l'oxyde jaune hydraté 
de mercure. Par l'irritation des plus violentes qu'occasionne ce moyen, il 
survient une vive hypérémie dans tout le domaine de la cornée ou siègent les 
vaisseaux. Un nombre considérable de petits capillaires nouveaux se dévelop- 
pent et favorisent l'apport des matériaux nutritifs et au bout de quelques jours 
la vascularisation disparaît. 

Une seule précaution est nécessaire, lors de l'emploi de ce moyen, c'est 
celle de ne laisser séjourner la pommade dans le sac conjonctival que pen- 
dant quelques minutes, à cause des douleurs souvent fort vives dont elle est 
la cause, et d'avoir soin lorsqu'on la retire, de n'en laisser séjourner aucune 
parcelle dans l'œil, pour éviter une action trop prolongée, qui pourrait deve- 
nir la cause d'accidents graves. Un moyen assez utile encore dans cette forme 
de kératite vasculaire, est l'attouchement direct du centre de l'opacité avec 
un crayon de nitrate d'argent mitigé, taillé en pointe, de façon à détruire 
complètement l'épithélium dans ce point, et à transformer l'opacité en véri- 
table ulcération, dont laguérison sera obtenue alors par les moyens dont nous 
avons parlé, à propos de la kératite ulcérante. 

La première forme, la plus tenace des trois, se complique souvent, comme 
nous l'avons vu, d'hypérémie de l'iris, d'œdème des paupières et de blépha- 
rospasme. 

La première de ces complications est souvent cause que les instillations 
d'atropine restent sans effet. Il ne faut pas hésiter alors à pratiquer une large 
iridectomie qui souvent débarrasse les malades, avec une rapidité surpre- 
nante, des douleurs ciliaires et de la photophobie. 

L'œdème des paupières sera utilement combattu par des badigeonnages de 
teinture d'iode suivis de l'application d'un bandage compressif. 

Enfin, le blépharospasme, surtout lorsqu'il s'accompagne d'érosions angu- 
laires, ne peut être combattu que par les moyens propres à faire cesser la 
pression des paupières; à cet égard, l'opération de la canthoplastie tient le 
premier rang. Si, pour des raisons quelconques, on ne voulait pas recourir à 
cette petite et inoffensive opération, on pourrait se contenter, ainsi que le 
conseille de Grsefe, de faire le débridement de la commissure externe, soit 
en la divisant dans toute son épaisseur par un coup de ciseaux droits, soit en 
sectionnant simplement la peau et les fibres commissurales de l'orbiculaire 
des paupières. Cette pratique donnerait des résultats d'autant meilleurs, que 
cette section de la commissure s'accompagne toujours d'un écoulement san- 
guin assez abondant, dû à la division d'une artériole constante qui, de l'artère 
palpébrale inférieure, se rend à l'artère palpébrale supérieure, et croise tou- 
jours à l'angle droit une ligne tirée vers la tempe dans le prolongement de 
la fente palpébrale. Cette émission sanguine pourra parfois même avoir les 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE L'A CORNÉE. 225 

plus heureux effets dans les cas où la pupille se montre réfractaire à l'action 
de l'atropine (de Groefe). 

Si, néanmoins, par suite de la complication de la maladie avec les symp- 
tômes de l'hypérémie de l'iris, on n'arrivait pas à obtenir la dilatation pu- 
pillaire, il serait indiqué, comme nous venons de le dire, de pratiquer à la 
partie supérieure de l'iris une large excision qui exercerait sur la marche 
ultérieure de la maladie, l'influence la plus heureuse. 

Les instillations d'atropine, nous l'avons dit aussi, sont extrêmement utiles 
et on leur joint avec avantage, lorsque les symptômes aigus sont tombés, les 
insufflations de poudre de calomel et les pansements avec le glycérolé d'ami- 
don additionné d'une petite quantité de précipité rouge (10 centigr. pour 6 
grammes). 



D. — Kératite vêsiculeuse. 
Synonymie. — Phlyctènes de la cornée (Sichel père) ; herpès de la cornée. 

Cette variété de kératite est peu fréquente, nous n'avons eu l'occasion de 
l'observer encore qu'une dizaine de fois environ. 

Ce qui caractérise cette kératite, c'est le soulèvement de l'épithélium et de 
la cornée par un liquide hyalin, qui donne lieu au développement, sur un ou 
plusieurs points de la cornée, d'une ou plusieurs vésicules analogues à des 
bulles d'herpès, dont elles ne diffèrent que par leur siège spécial. 

Au bout de quelques jours la vésicule se rompt, le contenu s'en échappe, 
et il reste à sa place une petite perte de substance de l'épithélium assez ana- 
logue à celle de la kératite ulcérante simple, avec cette différence toutefois 
que dans cette dernière, la lame anhiste antérieure de la cornée est presque 
toujours atteinte, tandis que, dans la kératite vêsiculeuse, l'épithélium seul 
est intéressé. 

Une légère différence s'observe en outre entre la marche de la kératite 
ulcérante et celle de la kératite vêsiculeuse. Nous avons vu en effet que, dans 
la kératite ulcérante simple, l'épithélium met parfois un temps assez long à 
se réparer. Dans la kératite vêsiculeuse, au contraire, l'épithélium se répare 
en quelques heures. Les récidives sont fréquentes, la rupture d'une des 
vésicules est bientôt suivie du développement d'une ou de plusieurs autres. 

A l'appui des lignes précédentes, je rappellerai la très-intéressante obser- 
vation de kératite bulleuse publiée par Brière (du Havre), mon ancien chef 
de clinique (1). 

Les symptômes sont plus prononcés ici que dans les cas de kératite ulcé- 
rante simple; la sensation de corps étranger surtout est plus considérable, ce 
qui s'explique par la proéminence plus ou moins accentuée de la vésicule. 

Les douleurs ciliaires dues au tiraillement des nerfs cornéens sont plus 

(1) Union méd., 17 et 19 nov. 1873. 

sichel. 15 



22G TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

fortes, mais cessent à peu près complètement après la rupture de la vésicule, 
la photophobie ainsi que le larmoiement sont plus intenses. 

Il ne faut pas confondre cette kératite avec la vésicule produite par le sou- 
lèvement de l'épithélium cornéen sur les yeux perdus après une opération de 
cataracte, par la méthode deDaviel, ou développée après certaines plaies con- 
uses du globe. Ces vésicules, en effet, sont remplies par l'humeur aqueuse 
filtrant par une fistule incomplète de la cornée, et qui a distendu la couche 
épithéliale. 

Eliologie. — Bien que les causes de la kératite vésiculeuse soient encore 
plus obscures que celles de la kératite ulcérante simple, on peut dire néan- 
moins que les vésicules qui apparaissent sur la cornée, étant identiques aux 
vésicules d'herpès, se développent comme ces dernières sous l'influence 
d'un état général inconnu, mais incontestable (Kerpétisme (?)). 

Traitement. — Le traitement de la kératite vésiculeuse ou bulleusene dif- 
fère pas essentiellement de celui des formes d'inflammation cornéenne pré- 
cédemment décrites; mais il doit cependant remplir certaines indications qui 
demandent quelques modifications très-importantes. 

Sans contredit, le phénomène le plus fâcheux que présente cette kératite est 
la tendance aux récidives (Brière). 

Aussi doit-on chercher avec soin les causes qui la déterminent. Il est bon, 
dès le principe, d'instituer dans ce but un traitement général tonique et répa- 
rateur, en même temps qu'on emploiera les excitants locaux, tels que les in- 
sufflations de calomel, et l'introduction d'une petite quantité de pommade au 
précipité jaune de mercure entre les paupières. 

Mais, au point de vue du traitement local, aucun moyen n'est aussi efficace 
que la déchirure artificielle de la phlyctène, car, ainsi que nous l'avons dit, la 
rupture de celle-ci est suivie clans un délai très-court de la réparation épi- 
théliale. 

Le moyen le plus simple pour arriver à ce but, est de faire l'arrachement 
de la paroi antérieure de la vésicule à l'aide d'une petite pince fine. Immédia- 
tement après on instillera quelques gouttes de collyre d'atropine et on appli- 
quera un bandage compressif. 

Enfin dans les cas rebelles, l'application des courants continus ascendants 
pourra rendre d'utiles services. 

§ 2. — KÉRATITES PRIMITIVES PROFONDES. 

A. — ■ Kératite interlamellaire. 
Synonymie. — Kératite parenchymateuse ; kératite interstitielle; kératite diffuse. 

Il convient, pour la description et la compréhension plus nette de cette 
forme de kératite, d'en distinguer deux formes qui ne varient, du reste, que 
par quelques points de détail. 

a, la forme interstitielle, et b, la forme diffuse. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 227 

a. — kératite interstitielle. — Symptômes objectifs. — Sur plusieurs 
points de la cornée à la fois, se montrent une série de petites opacités 
circonscrites, peu épaisses et peu condensées qui y donnent lieu au dévelop- 
pement de petites taches arrondies, espacées les unes des autres, présentant 
une coloration d'un gris bleuâtre ou jaunâtre, mesurant de un quart de mil- 
limètre â un millimètre de diamètre. L'épithélium de la cornée n'est pas 
soulevé, aucune des taches n'offre de relief. 

La cornée présente un aspect très-variable, suivant l'étendue et la colora- 
tion des opacités. En même temps que celles-ci, il s'en développe d'autres 
infiniment plus petites dans les intervalles existant entre elles ; ces dernières 
sont à peine visibles à l'œil nu et le secours de l'éclairage latéral est indis- 
dispensable pour constater qu'elles sont isolées, et qu'il ne s'agit pas d'un 
trouble de toute la substance cornéenne. 

D'autres fois, au lieu de plusieurs opacités, on n'en rencontre qu'une ou 
deux isolées, présentant une teinte d'un blanc jaunâtre et constituant ce que 
mon père avait appelé épanchemcnts interlamellaires. 

Bientôt la teinte de ces opacités s'accuse davantage; elles deviennent plus 
opaques et plus denses, s'entourent d'une auréole grisâtre nuageuse, et 
constituent autant de petits épanchements interlamellaires. D'autres fois, au 
contraire, les opacités, au lieu d'augmenter de plus en plus, diminuent d'in- 
tensité, se résorbent peu à peu, sans laisser aucune trace de la maladie. 
Mais cette terminaison heureuse ne survient pas toujours d'emblée. On voit 
d'abord l'anneau périkératique s'injecter de nombreux vaisseaux fins et con- 
fluents, quelques-uns dépassent bientôt le bord de la cornée et se dirigent 
en convergeant de la périphérie vers le point de la cornée dans lequel siè- 
gent les opacités ou l'épanchement. 

L'épithélium semble gonflé et soulevé, et peu à peu on voit les opacités 
rétrograder, petit à petit, grâce à l'apport de matériaux réparateurs qui leur 
sont fournis par les vaisseaux. 

Symptômes subjectifs. — ■ Les malades ne sont que peu ou pas tourmentés 
par cette forme de kératite. A peine accusent-ils un léger sentiment de pe- 
santeur sur l'œil malade; le trouble de la vue seul occasionne une gène en 
rapport avec le degré de développement et le nombre des opacités. Lorsque 
survient la vascularisation, ou voit survenir une photophobie en général 
très-légère, qui augmente en proportion du nombre des vaisseaux, et peut 
parfois atteindre un assez haut degré. En même temps se montrent des dou- 
leurs ciliaires, oculo-circumorbitaires, parfois assez intenses, qui tourmen- 
tent plus ou moins les malades et les empêchent quelquefois de dormir. En 
outre, un écoulement plus ou moins abondant de larmes survient à cette 
période de la maladie et trace sur la joue un sillon rougeâtre assez accusé. 
Des symptômes généraux surviennent, l'appétit diminue, la fièvre s'allume, et 
donnent parfois à la maladie, un caractère très-alarmant, que le trouble de 
: la vue, parfois si accusé, contribue encore à rendre plus effrayant. 

Marche. — Cette forme de kératite marche en général assez lentement. 

Elle reste souvent bornée à l'un des yeux, mais peut dans certains cas 



228 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

plus fréquents les atleindre tous les deux simultanément ou successivement, 
ce qui augmente encore la gêne éprouvée par le malade, et qui peut aller ici 
jusqu'à une véritable cécité. 

Lorsque survient la vascularisalion, la résorption, ainsi que nous l'avons 
déjà dit, arrive rapidement, et la maladie guérit sans laisser de traces. 

Cette terminaison favorable est malheureusement la plus rare. En général, 
es opacités diminuent d'elles-mêmes, sans l'intervention des vaisseaux et 
laissent alors presque toujours après elles des traces indélébiles. 

b. — kératite diffuse. — Symptômes objectifs. — Cette forme est carac- 
térisée au début par un léger voile gris-cendré, blanchâtre ou bleuâtre diffus, 
occupant une portion variable de la cornée, ce qui lui donne une certaine 
ressemblance avec un verre dépoli. L'éclairage oblique montre cette opacité 
constituée par une infinité de petits points grisâtres contenus dans l'épaisseur 
de la cornée, d'abord disséminés de façon à être assez éloignés les uns des 
autres, mais qui ne tardent, pas à se rappocher et à devenir confluents. La 
cornée prend alors un aspect piqueté et pointillé, comme si toute la surface 
avait été tatouée avec la pointe d'une aiguille fine. Au niveau de chacun de 
ces points, qui sont constitués par la prolifération des cellules du tissu propre 
de la membrane ou par l'accumulation des cellules migratrices, on observe 
de légères saillies entre lesquelles sont des dépressions, de telle façon, que 
l'épithélium et la surface de la cornée acquièrent un aspect inégal, granulé 
et raboteux. 

Cette altération, tout en conservant son maximum d'intensité au centre de 
sa cornée, s'étend bientôt à toute la partie transparente et finit par empêcher 
de distinguer les contours et la forme de la pupille, la structure et la couleur 
de l'iris. 

Dans quelques cas, heureusement très-rares, la teinte de la cornée devient 
sensiblement jaunâtre, très-saturée, ce qui ferait croire, pendant un moment, 
à la genèse de pus entre les lames cornéennes, et fait craindre le dévelop- 
pement d'un abcès. C'est surtout lorsque la maladie marche très-rapidement 
dès le principe, que cette particularité se remarque. 

Pendant les premières périodes de la maladie, on n'observe pas de trace 
de vasculansation anormale, mais bientôt on voit apparaître sur le limbe 
conjonctivo-cornéen une foule de petits vaisseaux affectant la forme de faisceaux 
fins, rayonnes, rectilignes, qui deviennent de plus en plus confluents et. 
nombreux, et s'avancent de tous les points de la périphérie vers le centre de 
la cornée à laquelle ils donnent une coloration rougeàtre. Cette coloration 
peut même atteindre un tel degré d'intensité, qu'on pourrait croire dans 
certains cas à une véritable suffusion sanguine entre les lames mêmes du 
parenchyme cornéen. 

A partir de ce moment, grâce à l'apport d'une quantité plus grande de 
matériaux nutritifs par ces vaisseaux de nouvelle formation, la période de 
réparation commence petit à petit, et cela d'autant plus rapidement que le 
nombre des vaisseaux nouveaux est plus considérable. On voit le trouble de 
la cornée disparaître et le tissu cornéen redevenir transparent entre les 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 229 

mailles des vaisseaux anastomos-s; l'opacité du tissu semble se retirer devant 
l'envahissement vasculaire; l'iris et la pupille redeviennent visibles d'abord 
comme dans un nuage, puis avec l'éclat normal; bientôt la pupille elle-même 
se laisse entrevoir, les vaisseaux, en convergeant de toutes parts les uns vers 
les autres, finissent par se rencontrer au centre de la cornée, s'anastomosent 
et toute la cornée est abondamment vascularisée. 

Lorsque l'altération en est arrivée à cette période, les vaisseaux devenus 
inutiles se retirent peu à peu et. finissent par disparaître complètement, sui- 
vant une marche inverse de celle qu'ils avaient affectée pour vasculariser la 
cornée. 

Symptômes subjectifs. — Les symptômes subjectifs varient avec l'intensité 
de la maladie. C'est d'abord un trouble plus ou moins manifeste de la vue, 
dû à ce que la lumière, au lieu de traverser une membrane transparente, est 
diffusée par chacune des parties opaques, et les rayons, au lieu d'aller se 
peindre chacun sur un point circonscrit de la rétine, viennent se confondre 
sur cette membrane. 

Quand l'opacité est très-prononcée, ou qu'elle occupe le centre de la cor- 
née, la perception quantitative peut être seule conservée, au point que les 
malades ne peuvent plus se conduire seuls. On observe en même temps de la 
dacryorrhée. La photophobie, légère d'abord, va en augmentant au fur et ii 
mesure que la vascularisation de la cornée s'accentue davantage et finit p;>r 
devenir insupportable, et par déterminer même un violent blépharospasme. 
Ces symptômes s'accentuent de plus en plus, tant que les vaisseaux n'ont pas 
atteint le centre de la cornée. Mais à partir du moment où ce dernier est 
atteint, la photophobie diminue petit à petit et disparaît bientôt complè- 
tement. 

Parfois, se montrent en même temps quelques légers symptômes généraux : 
de l'inappétence, de la fièvre, de la céphalalgie, quelques douleurs ciliaires 
vagues, qui obligent souvent les malades à garder la chambre. 

Marche. — La rapidité avec laquelle se fait l'évolution des diverses pé- 
riodes est excessivement variable, suivant le degré de vitalité de la région et 
surtout suivant la constitution du sujet. D'une façon générale, on peut diry 
que lorsque la cornée présente une teinte grisâtre, et la conserve pendant 
toute la durée de la maladie, celle-ci disparaîtra bien plus rapidement qm* 
dans les cas où cette teinte prend un aspect jaunâtre, car c'est là presque 
toujours le signe que les cellules de nouvelle formation, au lieu de se résor- 
ber et de disparaître, subissent la dégénérescence graisseuse. 

Il est rare de voir la maladie rester bornée à un seul œil; presque toujours 
le second ne tarde pas à être pris, la cause déterminante de l'affection agis- 
sant cà son tour sur ce dernier. Parfois même la maladie se développe simul- 
tanément ou parallèlement sur les deux yeux à la fois. 

Quelle qu'en soit la forme, la maladie marche toujours avec une lenteur 
souvent désespérante et elle peut avoir une durée variable de quelques se- 
maines à plusieurs mois. Elle se termine presque toujours par le retour de la 
cornée à son état normal, et bien qu'en général exempte de complication du 



230 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

côté de l'iris ou de la choroïde il n'est pas rare pourtant de voir survenir des 
complications de ce côté. 

Pronostic. — Le pronostic de la kératite par enchy materne varie, suivant 
qu'il s'agit de la forme interstitielle ou de la forme diffuse. 

La première guérit moins facilement, à cause de la tendance torpide qu'elle 
présente, et du peu de tendance à la vascularisation que montre la cornée 
dans ce cas. Aussi n'est-il pas rare de voir subsister, après celte forme, un 
trouble nuageux, plus ou moins prononcé, de la cornée. 

Dans la forme diffuse, au contraire, le pronostic est essentiellement meil- 
leur, à cause de la facilité avec laquelle se développent les vaisseaux qui sont, 
comme nous l'avons dit, les éléments essentiels de la guérison. 

Etiologie. — La kératite diffuse ne survient jamais sur des individus ro- 
bustes et bien portants; mais, au contraire, elle se développe de préférence 
sur les sujets dont la santé générale est profondément altérée par une dia- 
tbèse ou une cachexie quelconque. C'est ainsi qu'on la rencontre surtout sur 
les enfants lymphatiques, sur des individus scrofuleux et cachectiques et 
surtout chez les femmes chlorotiques. Cette maladie est, du reste, bien plus 
fréquente chez la femme que chez l'homme. 

Hutchinson a cru pouvoir affirmer que la kératite diffuse était particuliè- 
rement liée à la syphilis héréditaire et a même signalé une déformation par- 
ticulière des dents incisives et canines qui devrait, suivant lui, coïncider 
constamment, dans ces cas, avec la kératite diffuse (1). 

Nous devons dire à ce sujet que nous avons observé bon nombre de cas 
de kératite diffuse ; dans quelques-uns même, les malades présentaient la 
déformation des dents décrite par Hutchinson, et jusqu'ici il ne nous a été 
possible de démontrer l'existence de la syphilis héréditaire que dans un 
petit nombre de cas seulement, sur plus de cent cinquante que nous avons 
suivis avec la plus scrupuleuse attention. Parmi les malades chez lesquels la 
syphilis héréditaire était évidente quelques-uns seulement présentaient la 
déformation des dents signalée par Hutchinson. 

Traitement. — On ne devra pas employer les collyres irritants et on évitera 
surtout les émissions sanguines; on favorisera le développement des vais- 
seaux sanguins par de légers attouchements du centre de la cornée, à l'aide 
du crayon de nitrate d'argent mitigé ou mieux encore à l'aide d'un pinceau 
imbibé de teinture de cantharides. On fera faire des applications, en perma- 
nence, de compresses imbibées d'une infusion aromatique chaude (38 à 40°) 
que l'on interrompra toutes les deux heures, pendant un quart d'heure ou 
vingt minutes, afin de laisser reposer le malade. On fera de fréquentes ins- 
tillations d'atropine. Mais la principale base du traitement sera l'administra- 
tion de reconstituants, les tisanes amères, la quinquina et le fer. 

Je donne habituellement le sirop d'iodure de fer et le sirop antiscorbutique 
alternativement ainsi que l'huile de foie de morue. Ce sont là de puissants 

(1) On the différent forms of inflammation of the eye, conséquent on inherited syphilis, 
Ophthalm. Hosp. Reports, vol. I et H. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 231 

adjuvants dans le traitement de celte ennuyeuse affection. Dans le cas où on 
acquerrait la preuve d'antécédent hérédo-spécifique, l'iodure dé potassium 
devra être administré avec persévérance. 



B. — Kératite ponctuée. Descemétite. 
Synonymie. — Hydroméningite; aquo-capsulite des anciens ophthalmologistes. 

L'affection que nous allons essayer de décrire maintenant, est encore au- 
jourd'hui un point très-controversé de l'ophthalmologie. Tandis que les uns, 
et nous sommes de ce nombre, admettent que l'on a affaire ici à une forme 
particulière d'inflammation de la cornée, les autres, au contraire, la rangent 
dans le groupe des affections de l'iris, et ne la considèrent que comme un 
symptôme de la forme séreuse de l'inflammation de cette membrane. 

Symptômes anatomiques. — On constate à la face postérieure de la cornée 
un nombre variable de petits points ou de petites taches d'un blanc grisâtre 
ou jaunâtre, plus ou moins foncé, disséminés, ou le plus souvent réunis en 
groupe, ayant un aspect pointillé, et siégeant principalement vers la partie 
inférieure de la cornée ou précisément à son centre. 

Tantôt ces petites taches sont groupées sous forme de triangles dont la 
base est tournée vers la périphérie de la membrane et le sommet dirigé direc- 
tement vers son centre ; d'autres fois elles affectent une disposition en fer à 
cheval ou en cercle parfait plus ou moins étendus. 

L'examen à l'éclairage latéral, ou à la loupe, ou, mieux encore, à l'aide de 
ces deux moyens à la fois, permet seul de préciser le siège. 

Un examen attentif montre que ces opacités siègent tantôt à la surface 
postérieure de la cornée, au-devant de l'épithélium de la membrane de 
Descemet, d'autres fois dans l'épaisseur de celle-ci elle-même, ou, et c'est 
le cas le'plus fréquent, dans les lames postérieures de la cornée, à leur 
union avec la membrane de Descemet. 

Lorsque la maladie dure depuis longtemps déjà, l'humeur aqueuse ne 
tarde pas à devenir trouble; en même temps, on observe un certain degré 
de décoloration de l'iris avec irrégularité et paresse plus ou moins grande 
du bord pupillaire. 

D'autres fois, la maladie s'accompagne d'une iritis franche, avec syné- 
chies postérieures et exsudât pupillaire. 

En même temps que ces phénomènes se produisent du côté de l'iris, on 
en voit parfois d'autres se produire du côté de la cornée dans le lieu où 
siégeait le groupe de petites taches. 

Lorsque, dès le principe, la maladie a marché rapidement, que la proli- 
fération cellulaire avec dégénérescence graisseuse et pyogénèse a été très- 
abondante, on voit bientôt les taches gagner en étendue et en surface, se 
réunir plusieurs ensemble, ou toutes à la fois; leur teinte se sature en même 
temps et devient de plus en plus jaune-blanchâtre, analogue à celle du pus. 



232 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

Bientôt la membrane de Descemet, profondément altérée, se rompt, se 
déchire, et lès produits pathologiques se frayent un chemin vers la chambre 
antérieure où ils forment dans sa partie la plus déclive, un liseré blanchâtre 
à bord supérieur horizontal, constituant une variété particulière d'hypopyon. 
Cet hypopyon change de forme et de place suivant l'attitude de la tête du 
malade. C'est ainsi que tandis qu'il occupe exactement la partie inférieure 
de la chambre antérieure, pendant la veille, on le trouve disposé latérale- 
ment, lorsque le malade repose sur le côté. 

Si on vient alors à évacuer la chambre antérieure par la paracentèse, 
et qu'on examine au microscope le produit formant l'hypopyon, on le trouve 
constitué en majeure partie par des cellules ou des corpuscules graisseux 
et par quelques globules ou corpuscules pyoïdes. 

En même temps, en examinant latéralement la chambre antérieure, on 
voit la membrane de Descemet détachée sous forme de petits lambeaux flot- 
tant librement dans l'humeur aqueuse (Coccius). 

D'autres fois, l'altération morbide est moins accusée, elle siège plus exac- 
tement dans la membrane de Descemet elle-même, s'accompagnant d'une 
hypergenèse plus ou moins considérable des cellules épithéliales dans la 
région correspondante; les cellules épithéliales, en voie de prolifération 
tumultueuse, n'atteignent pas un développement suffisant, n'arrivent qu'à 
l'état de globules pyoïdes, ou subissent la régression graisseuse. 

Elles se détachent alors sous forme de flocons qui se précipitent dans 
l'humeur aqueuse, tandis que, par places, l'épithélium lui-même ou quel- 
ques groupes de cellules, plus ou moins volumineux, se détachent et flottent 
dans l'humeur aqueuse, sous forme d'une pellicule très-fine (Coccius). 

L'altération des cellules épithéliales, leur détachement, leur flottement 
dans l'humeur aqueuse, leur réunion sous forme d'hypopyon et surtout la 
décoloration de l'iris et l'altération du bord et du champ pupillaire, ont fait 
penser qu'il s'agissait ici d'une forme particulière d'iritis. Ces altérations ob- 
servées du côté de la membrane de Descemet, ainsi que les dépôts que l'on 
observe alors dans les parties les plus déclives de la chambre antérieure, ne 
seraient, dans ce cas, que des dépôts de matière plastique, produits d'exsuda- 
tion fournis par l'iris. 

Mais il suffit, pour réfuter cette assertion dans ce qu'elle a de trop exclu- 
sif, de faire remarquer : 

1° La tendance qu'ont les petits points grisâtres, ainsi que nous l'avons 
déjà dit, à se réunir en séries régulières, soit triangulaires, soit circulaires, 
à la face postérieure de la cornée ; 

2° Que, s'il s'agissait de dépôts sur la face postérieure de la cornée, ces 
dépôts devraient changer de place et d'aspect avec les diverses attitudes de 
la tête du malade, ainsi que nous venons de le faire remarquer pour l'hypo- 
pyon. Dès lors, ils devraient disparaître, plus ou moins complètement, quand 
les malades resteraient quelque temps dans le décubitus dorsal. Or ceci ne 
se produit jamais; car, par suite de la position variable de la tète, les débris 
précipités dans la chambre antérieure changent bien de place à la vérité, 



MALADIES DE LA SCLEROTIQLE ET DE LA CORNEL. 233 

mais les altérations de la cornée, les taches grises qu'on y observe, ne subis- 
sent aucune modification dans leur siège, dans leur disposition ou dans leur 
nombre. 

3° Enfin, la présence de pus véritable, de cellules cornéennes ayant subi 
la dégénérescence graisseuse, et de petits lambeaux membraneux dans la 
substance de l'hypopyon, prouvent que ces divers produits proviennent les 
uns de la cornée elle-même pour les parties se rattachant aux modifications 
cellulaires et les autres de la membrane de Descemet pour la partie flocon- 
neuse, la prolifération cellulaire étant impossible dans cette membrane, 
puisque de même que la membrane de Bowman, cette couche cornéenne 
appartient au groupe des membranes anhistes, composées essentiellement de 
substances intercellulaires. 

L'iritis séreuse, à laquelle on prétend rattacher aujourd'hui la desceme- 
tite, est caractérisée par un exsudât séreux, limpide, hyalin. On observe peu 
de tendance à la formation de synéchies dans ce cas, et ce n'est qu'après une 
certaine durée que l'iritis séreuse montre des complications du côté des 
membranes voisines. Alors seulement surviennent parfois des dépôts plasti- 
ques à la face postérieure de la cornée et quelquefois même sur la eristal- 
loïde antérieure. Ici, au contraire, dans la majorité des cas, l'iritis ne sur- 
vient que longtemps après le début des altérations du côté de la cornée et 
nous ne pouvons les considérer que comme la conséquence du voisinage ou 
de l'irritation produite par le contact des éléments issus de" la cornée, tenus 
en suspension dans l'humeur aqueuse et disposés ou tombés dans la chambre 
antérieure. 

La question me paraît donc hors de doute et je crois inutile d'y insister 
plus longuement. 

Symptômes subjectifs. — Au début les malades ne se plaignent que d'un 
trouble plus ou moins accusé de la vue, suivant le degré d'intensité de l'af- 
fection. 

Dès que se montre le trouble de l'humeur aqueuse, î'amblyopie augmente 
sensiblement. Bientôt, l'iritis se développant, des douleurs ciliaires appa- 
raissent et ne tardent pas- à irradier dans toute la cinquième paire du même 
côté, sous forme d'une véritable hémicrànie. En même temps se montre une 
violente photophobie dont on a la plus grande peine à soulager les malades. 
D'autres fois, au contraire, les douleurs et la photo phobie manquant absolu- 
ment, la maladie tout entière revêt un caractère essentiellement asthénique. 

Marche. — La descemétife est une affection particulièrement lente et 
tenace et qui présente toujours un sérieux danger à cause des complications 
possibles du côté de l'iris et de la choroïde et surtout à cause du danger de 
voir se développer à sa suite un abcès plus ou moins étendu de la cornée. 

Elle laisse souvent à sa suite des traces indélébiles, soit et surtout du côté 
de la cornée, soit du côté de l'iris. 

Pronostic. — Lorsque Ton peut observer et suivre attentivement les ma- 
lades dès le début et surtout tant que la maladie reste bien circonscrite, que 
les petites opacités ne se réunissent pas en vaste foyer, et que les complica- 



234. TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

tions du côté de l'iris ou de la choroïde, ne dépassent pas une limite dont le 
traitement puisse rester facilement maître, la descemétite peut être re- 
gardée comme une maladie bénigne. Malheureusement, il n'en est pas ainsi 
dans la majorité des cas. On le voit donc, les complications et la marche de 
la maladie doivent seules motiver notre pronostic. Aussi est-il prudent de 
faire toujours les plus expresses réserves. 

Etiologie. — Les causes de la descemétite ne sont pas très-bien connues, 
mais il est hors de doute que c'est l'un des accidents oculaires les plus fré- 
quents de la syphilis. C'est à la période de transition entre les accidents 
secondaires et tertiaires qu'elle apparaît d'ordinaire, comme tous les autres 
accidents oculaires dus à cette diathèse. 

Il n'est pas rare, en outre, de la voir se développer sur des individus ca- 
chectiques ou mal nourris, et chez lesquels la nutrition des tissus peu vascu- 
laires peut par conséquent être facilement entravée. 

Traitement. — Les instillations fréquentes d'atropine, les compresses et 
les lotions chaudes, les mercuriaux, l'iodure de potassium, les reconstituants 
doivent être employés ici avec un soin particulier. Deux médicaments surtout 
sont d'un grand secours dans cette affection. Le sublimé à doses rapidement 
croissantes (Foerster) et le sirop de Gibert. 

Enfin, dans les cas où les opacités se réunissent en foyer où il se forme 
consécutivement un hypopyon, on devra se bâter de faire la ponction du 
foyer dans son point central, suivie de' l'évacuation de l'hypopyon. 

Un bandage compressif sera appliqué immédiatement après sur l'œil, et on 
évacuera la chambre antérieure de temps à autre afin d'éviter la reproduc- 
tion de l'hypopyon. (Voy. Abcès de la cornée.) 

Dans quelques cas, on pourra même être obligé de recourir à l'opération de 
î'iridectomie. 



II. — KERATITES SECONDAIRES. 

§ I e1 '. — KÉRATITES SECONDAIRES SUPERFICIELLES. 

A. — Kératite panneuse ou pannus. 

La kératite panneuse est le type par excellence des kératites secondaires; 
aussi commencerons-nous par elle l'étude de ces affections. 

Elle est caractérisée par le développement anormal sur la surface de la cor- 
née d'un grand nombre de vaisseaux qui donnent à cette membrane un aspect 
analogue à celui de la conjonctive; il semblerait que cette dernière se pro- 
longe sur la cornée. 

Dans l'étude de cette affection, il est utile d'en distinguer deux formes, quoi- 
qu'elles ne soient en réalité que deux degrés différents de la même affection : 
ce sont la kératite panniforme ou pannus tennis et le pannus proprement dit 
ou pannus crassus ou sarcomatosus. 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 235 

Analomie pathologique. — Le début de la maladie est caractérisé par des 
transformations très-importantes des couches les plus superficielles de la 
cornée, avec développement de cellules de nouvelle formation et genèse de 
nombreux vaisseaux. 

La pathogénie et le siège de cette affection ont été très-controversés par les 
différents auteurs qui se sont livrés à l'étude de cette question. 

Pour les uns, le trouble qui s'empare de la cornée devrait siéger entre 
l'épithélium et la membrane de Bowman (Donders, H. Millier). 

Pour les autres, l'altération porterait sur le tissu propre de la cornée, en 
arrière de la membrane de Bowman (Ritter) ou clans la membrane de Bowman 
qui pourrait être complètement détruite (Wedl). 

Enfin, pour Iwanoff, la maladie serait essentiellement due à la prolifération 
très-abondante des cellules de la couche de tissu cellulaire sous-épithélial du 
pourtour de la cornée. 

Ces cellules une fois produites, s'infiltrent, par migration dans la cornée, 
dans la membrane de Bowman et l'épithélium qui tout d'abord semble rester 
anormal ; mais bientôt un certain nombre de ces cellules migratrices, pénè- 
trent dans l'épithélium. 

Les cellules nouvelles, d'abord rondes ou ovales, plus grandes que les cel- 
lules normales, s'allongent bientôt, deviennent fusiformes, et petit à petit 
prennent les caractères des cellules propres de l'épithélium ; néanmoins celui- 
ci conserve encore son aspect lisse et poli à la surface, bien qu'il ait déjà acquis 
une épaisseur quelquefois double ou triple : vers la profondeur, au contraire, 
ses limites deviennent irrégulières et se confondent insensiblement avec la 
couche de cellules en voie de prolifération. 

En outre, en même temps que cet épaississement de la couche épithéliale 
se produit, il se manifeste du côté des cellules en formation une véritable 
tendance au développement du tissu cellulaire, caractérisée par la transfor- 
mation de la substance intercellulaire amorphe qui présente maintenant de 
nombreuses stries, en même temps que les cellules en voie de prolifération 
deviennent fusiformes ou étoilées. 

Il est bon de faire remarquer que l'épaississement de la couche épithéliale 
ainsi que les diverses transformations que nous venons de mentionner, se 
rencontrent en général surtout, lorsque le pannus succède aux granulations 
vraies (engorgement des cellules lymphoïdes) sur la moitié ou les deux tiers 
supérieurs de la cornée, ce qui tendrait à prouver qu'il s'opère sur cette 
membrane des transformations analogues à celles qui se produisent aux 
mains et aux pieds, sous forme de durillons ou de cors, sous l'influence du 
frottement, opinion soutenue pour la première fois par mon père et que l'a- 
natomie pathologique semble si bien vérifier. 

En même temps que cette migration, ou quelque temps après elle, des 
vaisseaux de nouvelle formation apparaissent dans le tissu nouveau, ces vais- 
seaux ne sont autre chose que les anses vasculaires entourant la cornée à 
l'état normal et qui, acquérant un développement exagéré, envahissent le 
tissu nouveau. 



236 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

Cette transformation est rendue possible par suite de l'hypergénèse des 
cellules de la membrane adventice des vaisseaux et par la distension des es- 
paces qui les séparent sous l'influence de l'afflux sanguin. Leurs parois sont 
minces et en quelque sorte imperceptibles; au début, le sang semblerait cir- 
culer librement, entre les cellules, ainsi que le prétend Kaltenbrunner. 

Mais elles deviennent, au contraire, très-épaisses lorsque la maladie est 
plus ancienne. Il est alors possible d'y reconnaître les artères et les veines; 
les premières sont profondes et ténues, les secondes, au contraire, voturaii- 
neuses et superficielles, et il est facile à l'aide de l'éclairage latéral et d'un 
fort grossissement, de s'assurer que dans les vaisseaux profonds, fins, et ree- 
tilignes, le cours du sang a lieu de deliors en dedans (artères), tandis que 
dans les vaisseaux superficiels, volumineux et flexueux, il a lieu de dedans 
en dehors (Coccius). 

Si, à ce moment, la cause productrice du pannus disparaît, on voit les vais- 
seaux diminuer de calibre, les produits nouveaux, insuffisamment nourris, 
subissent la dégénérescence graisseuse ou sont résorbés, et il ne reste bientôt 
plus sur la cornée qu'une opacité plus ou moins épaisse. 

Dans les cas, au contraire, où la cause du pannus persiste, comme cela & 
lieu lorsqu'il résulte de la présence de granulations conjonctivales, les cel- 
lules devenues beaucoup plus abondantes, au lieu de rester accumulées entre 
les deux coucbes les plus superficielles de la cornée, gagnent la profondeur, 
après avoir détruit la membrane de Bowman, se mêlent aux cellules du tissw. 
propre de la cornée qui prolifèrent à leur tour ou se présentent à l'air libre, 
après avoir fait disparaître les cellules de la couche épithéliale, et l'épilfoê- 
lium lui-même; d'où il résulte de nombreuses ulcérations qui deviendront 
plus tard, une fois la maladie guérie, la cause de nombreuses facettes ou ci- 
catrices superficielles. 

Les vaisseaux, de leur côté, acquièrent un développement beaucoup plus 
considérable et on ne peut plus distinguer que très-difficilement la ligne de 
séparation entre la conjonctive et la cornée; ces deux membranes ayant foutes 
deux sensiblement le même aspect. 

Les cellules nouvelles, par suite de la rapidité de leur nutrition et de leur 
développement favorisée du reste par l'hypergénèse vasculaire, s'organisent 
bien plus facilement dans ce cas que dans le pannus tenuis. On observe en 
même temps une tendance marquée au développement du tissu cellulaire. 

Il en résulte alors une rétraction cicatricielle des produits nouveaux et la 
formation d'une opacité d'étendue variable. 

Symptômes objectifs. — Ces symptômes ne sont pas les mêmes, selon 
qu'on a affaire à un pannus tenuis, ou à un pannus crassus. 

Dans le premier cas, la cornée prend généralement une teinte grisâtre, 
plus ou moins nuancée de rouge, suivant le nombre de vaisseaux qui s'y sont 
développés, et on y observe en même temps des inégalités dues à l'infiltra- 
tion de sa couche sous-épithéliale par des produits nouveaux. 

Elle acquiert par là un aspect, dépoli et rugueux et l'épithélium devient 
d'autant plus opaque, que les vaisseaux y sont plus nombreux et s'y sont dé- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 237 

wîoppés avec plus de rapidité. Celte opacité cache en partie aux regards la 
•chambre antérieure, l'iris et la pupille. 

L'étendue de la lésion varie essentiellement avec la nature de la cause qui 
lai a donné naissance; c'est ainsi que, circonscrite, localisée pour ainsi dire, 
dans le cas où elle résulte du frottement à sa surface d'un ou plusieurs cils 
déviés, elle est au contraire disséminée sur la totalité de la surface cor- 
néenne, lorsqu'elle résulte du frottement de la surface conjonctivale de la 
paupière supérieure rendue inégale par l'hypertrophie des papilles. 

S'agit-il au contraire d'un pannus crassus? alors ici l'affection s'est déve- 
loppée lentement et progressivement, comme il arrive par exemple dans le 
cas d'engorgement des follicules lymphoïdes (trachomes). A l'infiltration de 
la couche sous-épithéliale, par les cellules migratrices, se joint l'action du 
frottement de la paupière supérieure inégale et raboteuse (rp«.yyi) ; la couche 
épithéliale subit une sorte d'hypertrophie, son tissu devient tout à fait opaque ; 
il s'y développe un nombre considérable de vaisseaux donnant à la surface de 
la cornée un aspect fongueux qui la fait ressembler à la conjonctive, laquelle, 
dans ces cas, du reste, est prise d'une hypérémie très-vive. Mais un fait re- 
marquable, c'est que, le plus souvent, les lésions que nous venons de décrire 
»e siègent que sur la moitié ou sur les deux tiers supérieurs de la cornée. 
Elles se terminent brusquement, suivant une ligne coïncidant exactement 
avec le bord de la paupière lorsque le regard est dirigé directement en avant. 

Ce qui tend encore à augmenter l'épaisseur de la couche opaque, c'est le 
développement, dans certains cas de pannus crassus, de véritables cellules 
lymphoïdes engorgées sur la cornée elle-même, l'opacité est alors portée à 
son comble. Impossible de distinguer maintenant la chambre antérieure, 
l'iris et la pupille dans la partie correspondante au pannus. 

Peu à peu, avec la diminution des symptômes inflammatoires, on voit la 
\tascularisation diminuer, la teinte plus ou moins rouge que présentait la cor- 
née se transforme en gris rosé ou jaunâtre sale par suite de la diminution 
-du nombre et du volume des vaisseaux. Bientôt la cornée prend une teinte 
«sacrée opaline, on n'y distingue plus que quelques rares vaisseaux, et sa sur- 
face est inégale, taillée à facettes, et dans les points où siégeaient les cellules 
lymphoïdes engorgées, se voient maintenant de petites cicatrices profondes. 

Symptômes subjectifs. — Les symptômes fonctionnels varient également 
avec la forme de la maladie. Très-accusés quand il s'agit d'un pannus tennis 
à marche aiguë , ils consistent surtout dans un abondant écoulement de 
'larmes qui baignent constamment la cornée, ramollissent son épithélium et 
de la sorte favorisent le développement de l'affection. Cet écoulement, d'ail- 
leurs, n'est pas dû à la lésion cornéenne elle-même; il est surtout sous la 
dépendance de l'affection primitive, principalement lorsqu'il s'agit de déviation 
des cils déviés en dedans (trichiasis). 

Le malade éprouve comme dans les kératites précédentes, la sensation 
d'un corps étranger à laquelle vient s'ajouter une photophobie et un blé- 
pharospasme proportionnés à l'intensité de sa maladie, à la rapidité de sa 
(marche et à son excitabilité propre. 



238 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

Les douleurs ciliaires et celles qui leur sont consécutives dans tout le do- 
maine de la cinquième paire atteignent parfois le plus haut degré. A ces 
symptômes viennent s'ajouter encore une photophobie des plus rebelles et 
des plus incommodes et enfin un trouble de la vue souvent très-prononcé, en 
rapport avec l'étendue de la portion de la cornée envahie et avec le degré 
d'opacification de son tissu. 

Dans le p minus crasses, les symptômes subjectifs, au lieu de présenter, 
ainsi qu'on serait tenté de le croire, une notable exagération de ceux que 
nous avons signalés dans la première forme de la maladie ou pannus tenuis, 
se ressentent, en général, sensiblement de la marche chronique que prend 
la maladie dès le principe. 

La dacryorrhée est remplacée par une sécrétion muqueuse plus ou moins 
abondante, épaisse, visqueuse, d'une couleur jaune plus ou moins franche. 
La sensation de corps étranger, à force d'être exagérée, finit par prendre les 
caractères d'un engourdissement général; mais, en revanche, les douleurs 
ciliaires font presque complètement défaut et ce n'est souvent que l'aug- 
mentation du trouble de la vue qui éveille l'attention des malades et qui les 
détermine à demander les secours de l'art. Et cela est d'autant moins sur- 
prenant que la maladie est bien plus fréquente sur les individus des classes 
inférieures de la société, plus durs au mal et que les nécessités de la vie 
forcent souvent à ne tenir compte de la maladie que lorsqu'elle détermine 
une impossibilité absolue du travail. 

Marche. — La marche de la kératite panneuse est liée entièrement à celle 
de la maladie qui lui a donné naissance, surtout lorsque cette dernière ne 
persiste pas longtemps, comme cela a lieu pour certaines formes de conjonc- 
tivite; mais quand la cause productrice de la kératite se sera éternisée pen- 
dant des mois, et même des années, ainsi qu'on l'observe dans le cas de cils 
déviés, et aura amené un pannus profond, la suppression de la cause pourra 
bien faire notablement diminuer le degré de l'altération cornéenne; les vais- 
seaux nouveaux disparaîtront peu à peu, mais l'opacité pourra persister à un 
degré variable, quoi que l'onf asse pour la faire disparaître. Nous verrons, il 
est vrai, quand nous parlerons des taches de la cornée, que l'on peut, par 
le tatouage, faire disparaître l'aspect disgracieux de la maladie ; mais ce pro- 
cédé ne rétablit en rien la transparence de la cornée, pas plus que les fonc- 
tions visuelles. 

Étiologie. — En traitant de l'engorgement hypertrophique des papilles et 
de l'engorgement des cellules lymphoïdes, nous avons déjà signalé ce fait 
qu'ils sont presque toujours la cause la plus, fréquente et en même temps la 
plus tenace des deux formes de pannus. 

A cette cause, nous devons ajouter toutes celles qui ont un effet méca- 
nique semblable; ainsi, les cicatrices ou brides de la conjonctive tarséenne, 
l'entropion des paupières, le trichiasis ou le dystichiasis; toutes ces affec- 
tions ont pour la cornée le même effet, celui d'y déterminer une irritation 
prolongée, qui toujours est suivie du développement anormal de vaisseaux. 

En outre, le blépharophimosis, quoique ne pouvant pas être considéré 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 239 

comme cause efficiente, peut agir comme cause entretenante, c'est-à-dire, 
qu'une fois le pannus développé, tous les efforts pour le faire disparaître 
pourront rester vains, tant que le blépharophimosis n'aura pas disparu lui- 
même, enseignement qu'il est bon de ne pas perdre de vue pour le traite- 
ment. 

Enfin, le pannus peut se développer aussi quelquefois à la période de 
déclin de certaines conjonctivites catarrhales, purulentes ou diphlhériques. 

Pronostic. — Le pronostic est lié à la cause de la maladie, mais surtout 
à son degré de développement et à sa durée. Nous ne reviendrons pas ici sur 
la bénignité relative du pannus tennis et sur la gravité du 'pannus crassus 
qui ont été signalées chemin faisant. 

Il ne faut pas oublier surtout que la kératite panneuse peut présenter les 
complications les plus fâcheuses, telles que le ramollissement, l'ulcération, 
et même la perforation de la cornée, complications qui, lorsqu'elles sur- 
viennent, doivent faire modifier sensiblement le pronostic. 

Traitement. — La place que nous avons donnée à cette forme de kératite, 
parmi les kératites secondaires, montre suffisamment que la principale base 
de son traitement doit être celui de la cause qui l'aura provoquée. 

Or, nous venons de voir que la cause incontestablement la plus fréquente 
du pannus est ce qu'on était jusqu'ici convenu d'appeler les granulations. 

Nous renvoyons donc pour tout ce qui a rapport au traitement du pannus 
granuleux ou de cause granulaire à ce que nous avons dit à ce propos. 

Quant au traitement de la complication elle-même, outre les instillations 
d'atropine, comme pour les autres kératites, lorsque l'on verra que la kéra- 
tite panneuse s'accompagne d'une abondante prolifération épithéliale, de 
légers attouchements directs, avec le nitrate d'argent mitigé, ou mieux avec 
la teinture de cantharides, ou le sulfate de cuivre, pourront présenter des 
avantages. Il en est de même dans le cas de pannus crassus où, en même 
temps que le développement de vaisseaux, on observe sur la cornée de pe- 
tites bosselures rougeàtres désignées sous le nom de granulations. Si malgré 
le traitement de la cause génératrice, on n'arrive pas à triompher du pannus, 
et qu'on ait par conséquent affaire à un cas rebelle de vascularisation de la 
cornée, il faudra d'abord s'assurer que celle-ci n'est pas entretenue par 
une trop grande étroitesse de la fente palpébrale et par conséquent par une 
pression et par un frottement exagéré de la paupière supérieure sur la cornée. 

Dans ce cas, la première indication à remplir serait l'allongement de la 
fente palpébrale au moyen de l'opération du blépharophimosis qui a été dé- 
crite à propos de la conjonctivite granulaire, et sur les différents procédés de 
laquelle nous reviendrons lorsque nous traiterons des affections des pau- 
pières. 

Si, au contraire, le pannus n'est pas lié à cette cause, ou s'il persiste après 
que les granulations auront disparu, on pourra retirer de grands avantages 
de l'opération de la tonsure de la conjonctive. 

Cette opération, on le sait (yoy. p. 160), consiste à faire l'abrasion, autour 
de la cornée, d'une bande de conjonctive et d'épisclère de 3 millimètres de 



240 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'oPHTIIALMOLOGIE. 

largeur, de façon à mettre la sclérotique complètement à nu dans toute cette 
étendue. 

Il en résulte la production, tout autour de la cornée, d'une vaste perte de 
substance, qui interrompt l'afflux sanguin vers les vaisseaux qu'elle contient. 
Bientôt cette perte de substance se comble à l'aide d'un tissu inodulaire peu 
vasculaire et qui permet aux vaisseaux développés anormalement sur la cor- 
née, de s'atrophier. Mais il ne faudrait pas croire que cette opération doive 
être immédiatement suivie de succès. Plusieurs semaines ou même plusieurs 
mois sont parfois nécessaires pour arriver à cet heureux résultat. 

Quelque effrayante que soit cette opération, on est forcé de reconnaître 
qu'elle constitue souvent une précieuse ressource à opposer à certains pannus 
rebelles. 

Cette, façon d'agir doit incontestablement être préférée à la circoncision 
ou simple incision de la conjonctive, par le bistouri ou le scarificateur tout 
autour de la cornée, manœuvre qui peut avoir souvent les plus fâcheuses 
conséquences. 

Quant à nous, nous donnons incontestablement la préférence sur tous les 
autres modes de traitement du pannus à l'inoculation, dans le sac conjonc- 
tival, du pus provenant d'une conjoncîivite purulente, ou mieux encore du 
pus gonorrhéique. 

Quelque répugnance que puisse inspirer a priori une semblable pratique, 
on est obligé de se rendre à l'évidence, et il suffit de l'avoir employée, ou vu 
employer une seule fois, pour se convaincre non-seulement de l'innocuité, 
mais des précieux résultats de ce procédé thérapeutique. 

Bien que préconisée dans presque tous les traités de maladies des yeux, 
il est curieux de voir combien est petit le nombre des praticiens qui y ont 
recours. On ne se décide en général à en venir là que lorsqu'on a essayé 
tous les autres modes de traitement, même la syndectomie sur laquelle elle 
présente pourtant des avantages incontestables. C'est sans contredit à cause 
de cela que dans bien des cas ; malgré la guérison qu'a procurée l'inocula- 
tion, cette guérison n'a pas été aussi complète qu'elle l'aurait été, si le pus 
blennorrhagïque eût été employé à une époque plus rapprochée du début, et 
avant que le pannus eût déterminé dans la cornée des opacités plus ou 
moins épaisses et indélébiles. 

Voici comment on doit procéder : On cherche à se procurer une petite 
quantité de sécrétion provenant d'une conjonctivite purulente ou d'une go- 
norrhée uréthrale, à leur période franchement aiguë; on en imbibe un pin- 
ceau qui est alors promené sur toute la surface de la conjonctive de l'œil à 
inoculer. 

En retirant le pinceau, on a soin de rapprocher les paupières sur celui-ci, 
de façon à bien exprimer tout ce qu'il contient de pus et à laisser ce dernier 
dans le sac conjonctival. 

L;i conjonctivite purulente ainsi provoquée ne tarde généralement pas à se ' 
développer, et au bout de 12 à 24 heures les paupières se tuméfient et l'oph- 
thalmie purulente se déclare franchement. D'autres fois, soit que le pus ne pra- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 241 

vienne pas d'une sécrétion franchement aiguë, soit, au contraire, que le sujet 
soit réfractaire, par la désorganisation qu'aura subie la conjonctive, par suite 
de la longue durée de la maladie, une seconde, quelquefois même une troi- 
sième tentative, sont nécessaires pour arriver au but qu'on se propose. Quel- 
quefois même, on sera obligé, en faisant pour la troisième fois l'inoculation, 
de pratiquer sur la conjonctive quelques éraillures avec la pointe d'une 
aiguille (Van Hoosbrook, Warlomont). 

Il est curieux de voir la tolérance qu'ont les yeux qui ont été longtemps le 
siège d'une conjonctivite granulaire et d'un pannus consécutif, pour la con- 
jonctivite purulente ainsi provoquée. Tandis que, sur un œil sain, il faut 
prendre les précautions et les soins les plus minutieux, et souvent même 
opposer les moyens les plus énergiques à la conjonctivite purulente, pour 
écarter ses terribles conséquences, lorsque cette maladie se développe d'em- 
blée, il suffit ici de quelques soins de propreté, tels que les lavages fréquents 
avec de l'eau chlorée, et il est parfaitement inutile de se préoccuper en quoi 
que ce soit de la maladie. Il suffira du reste de jeter un coup d'œil sur un 
intéressant mémoire de mon ancien chef de clinique Brière pour s'assurer 
de ce fait que sur 400 cas de ce genre publiés en France ou à l'étranger, 
la guérison a été la règle générale. 

Employé pour la première fois en 18-42 à Vienne, par feu le professeur 
F. Jaèger père, ce moyen a été depuis fréquemment mis en usage, particu- 
lièrement par les oculistes belges qui ont acquis une très-grande expérience 
à ce sujet, aussi consultera-t-on avec fruit le très-intéressant mémoire de 
Warlomont. 

Nos confrères anglais ont encore été plus loin, en combinant les deux pra- 
tiques de la syndeclomie et de l'inoculation blennorrhagique, manière d'agir 
qui peut être imitée et qui n'a rien d'irrationnel, à la condition toutefois de 
commencer par l'inoculation, et de la faire suivre quelque temps après de 
la syndectomie, si la première n'a pas donné tout ce qu'on en attendait; en 
agissant inversement on s'exposerait à des accidents funestes du côté de la 
cornée. 

Mais, si l'inoculation blennorrhoïque constitue un moyen héroïque, dans 
les cas de pannus étendu à toute la cornée, et cela sur les deux yeux, on 
ne doit pas oublier que ce moyen est formellement contre-indiqué clans le 
cas de pannus partiel ou de pannus borné à un seul œil. Dans le premier cas 
en effet, on s'exposerait presque fatalement à l'ulcération et à la perforation 
•de la cornée, dans sa partie non vascularisée. Dans le second cas, on aurait 
à redouter la communication de l'ophlhalmie purulente au second œil sain, 
et nous renvoyons à l'article conjonctivite purulente, pour se rendre compte 
des dangers de cette affection développée sur un œil sain jusque-là. 

Consultez : Warlomont, Du pannus et de son traitement, Annales d'oculistique, 

( t. XXXII, pages 149 et suivantes. — L. Brière, Du traitement du pannus par 

V inoculation blennorrhoïque, Bulletin de thérapeutique, septembre 1873 — 

Lawson, Inoculation and syndectomy, Ophthalmic Hospital Reports, may 1864, 

p. 182. 

S1CHEL. . 10 



242 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'OPIITIIALMQLOGIE. 



B. — Kératite marginale. 

Cette variété de kératite ne diffère pas sensiblement de la kératite ulcé- 
rante simple, si ce n'est par son siège et par son mode de développement. 

Elle est caractérisée par le développement, sur le bord de la cornée, le plus 
souvent même à cheval sur la cornée et sur la conjonctive, d'une ou plusieurs 
petites ulcérations, souvent plus longues que larges, toujours très-étroites, 
entourées en général par un réseau vasçulaire, très-prononcé, surtout du côté 
de la conjonctive. 

Ces ulcérations sont d'ordinaire peu profondes et restent presque toujours 
bornées à la couche épithéliale et à la membrane de Bowman qu'elles ne 
dépassent que rarement, respectant ainsi le plus souvent le tissu propre de la 
cornée. 

On rencontre parfois plusieurs de ces ulcérations, juxtaposées les unes près 
des autres; bientôt, par la tendance qu'elles ont à gagner en surface, elles se 
rapprochent par leur extrémité, fusionnent ensemble, et se transforment en 
une ulcération unique, souvent très-étendue, plus profonde, en forme de crois- 
sant, et qui a été désignée par Velpeau sous le nom de ulcérations en coup 
d'ongle , à cause de l'analogie qu'offre ce genre d'ulcération avec la forme 
de l'impression que laisse l'ongle enfoncé dans la peau. La conjonctive est tou- 
jours fortement hypérémiée dans le voisinage de l'ulcération, et cela d'autant 
plus que l'ulcération siégera en un point plus rapproché du limbe kérato- 
conjonctival ou en partie sur la conjonctive elle-même. Cette ulcération 
lors de sa réparation, peut devenir le point de départ d'un ptérygion, par le 
mécanisme dont nous avons parlé lors de la description de cette hyper- 
trophie partielle de la conjonctive. 

La kératite marginale est toujours le résultat d'une phlyclène ou d'une 
bulle d'berpès qui, siégeant à l'extrême limite de la conjonctive, soulève à la 
fois l'épithélium de celle-ci et celui de la cornée. Au moment où la bulle se 
rompt, il subsiste une ulcération, absolument comme cela a lieu sur la peau 
ou sur le reste de la conjonctive. Cette ulcération a l'aspect d'une cupule. 
Mais contrairement à ce qui a lieu à la peau, la perte de substance ne peut 
pas se recouvrir d'une croûte sous laquelle se fera la cicatrisation. Les frot- 
tements des paupières d'une part, le contact des larmes de l'autre, font en 
effet disparaître au fur et à mesure de leur apparition les produits plastiques 
destinés à réparer la perte de substance. Il en résulte que l'ulcère ne peut se 
réparer que par l'intermédiaire de l'épithélium voisin. 

La kératite marginale donne toujours lieu à d'assez notables symptômes sub- 
jeclifs. Douleurs et photopbobie sont assez intenses et tiennent, comme dans 
la kératite ulcérante simple, à l'irritation des nerfs du voisinage. 

La marche de la maladie ne diffère guère de celle de la kératite ulcérante 
simple, et n'était le mode de développement si différent qui fait de l'une une 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 21 

kératite primitive et de l'autre une kératite secondaire, la kératite marginale 
ne mériterait peut-être pas une place séparée. 

Cette espèce de kératite est extrêmement bénigne, elle reconnaît pour 
mobile les mêmes causes que la conjonctivite phlycténulaire et que la kératite 
ulcérante simple; aussi nous semble-t-il inutile d'entrer dans de plus longs 
détails à son sujet. 

Le traitement doit être dirigé comme celui de toutes les autres kératites et 
ne réclame aucune indication spéciale, si ce n'est les insufflations de calomel, 
qui hâtent la réparation de la perte de substance. 



§ 2. — KÉRATITES SECONDAIRES PROFONDES. 

A. — Kératite suppurative. 
Synonymie. — Abcès de la cornée ; unguis ; onglet ; onyx. 

Les abcès de la cornée constituent une des maladies les plus graves qui 
puissent atteindre cette membrane, non-seulement au point de vue des dan- 
gers dont ils menacent l'œil lui-même, mais encore et surtout à cause des 
altérations visuelles qu'entraînent à leur suite les traces plus ou moins pro- 
fondes qu'ils peuvent laisser sur la cornée. 

La kératite suppurative se présente tantôt sous la forme aiguë, c'est-à-dire, 
avec un cortège de symptômes inflammatoires violents, analogues à ceux 
qui accompagnent le développement des abcès en général; tantôt, au con- 
traire, elle revêt la forme torpide ou atonique, c'est-à-dire, que la suppuration 
de la cornée survient tout à coup sans symptômes inflammatoires précurseurs 
ou concomitants. 

Symptômes objectifs. — Peu de temps avant le début de la kératite sup- 
purative, on observe dans la forme inflammatoire, au pourtour de la cornée, 
une injection sous-conjonctivale, très-accusée, confluente, à laquelle se mêle 
une teinte bleuâtre et un aspect gonflé du limbe conjonctival péri-cornéen, 
empiétant jusqu'à une certaine dislance sur le bord de la cornée. En même 
temps, survient un écoulement de larmes souvent des plus abondants. 

Après une durée de quelques jours de ces symptômes précurseurs, se mon- 
trent dans la cornée, quelquefois vers sa périphérie, mais plus généralement 
au voisinage du centre, un ou plusieurs points blanchâtres ou grisâtres, 
de la grosseur d'une petite tête d'épingle, qui s'agrandissent peu à peu et 
soulèvent parfois les lames antérieures, et surtout i'épithélium, de façon 
à produire un relief. On voit manifestement qu'il y a là, entre les lames 
de la cornée, un produit de nouvelle formation, non pas séreux et limpide, 
comme dans les phlyctènes, mais plus épais et opaque. Ces petits points sont 
entourés d'un limbe gris qui se perd insensiblement dans les parties saines 
voisines. 

Petit à petit plusieurs de ces points augmentent de dimension, leur teinte 



2i4 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

opaque se nuance légèrement de jaune, et ils finissent par se réunir en un 
seul fover. A partir de ce moment, la teinte jaune augmente d'intensité, et 
peut atteindre le jaune-paille du liquide puriforme, ou purulent. Entre ce 
foyer jaunâtre et les parties saines, voisines, se remarque autour de la partie 
la plus colorée un anneau d'un gris diffus, qui se perd insensiblement 
dans le tissu sain, et qui établit de la sorte la transition entre le centre de la 
lésion et les parties saines ambiantes. Variable d'étendue, de profondeur et 
d'épaisseur, l'épanchement est toujours plus ou moins arrondi, et rarement 
demi-circulaire ou de forme irrégulière; quoique parfois plus épais à la cir- 
conférence, il présente généralement une plus grande épaisseur dans ses par- 
ties centrales. Les dimensions de l'épanchement augmentent souvent progres- 
sivement, jusqu'à occuper la moitié ou les trois quarts de l'étendue de la 
cornée, dimensions qu'il dépasse rarement. 

Lorsque l'épanchement siège dans les couches profondes, on ne remarque 
pas de relief du côté de la surface de la cornée, le liquide, au contraire, 
refoule les lames postérieures de cette membrane, et notamment la lame élas- 
tique postérieure, vers la chambre antérieure; s'il siège dans les couches 
antérieures, la cornée, lisse au début, finit par présenter une ou plusieurs 
saillies plus ou moins prononcées. Enfin, après de nouveaux progrès, les 
Lames de la cornée cèdent, sous les efforts de distension auxquels elles sont 
soumises et l'épanchement, suivant le lieu qu'il occupe, se fraye un passage 
vers la chambre antérieure, ou vers l'extérieur, et le foyer se transforme ainsi 
en ulcère. 

Nous reviendrons tout à l'heure, à propos de l'anatomie pathologique, sur 
ces deux points, les plus importants de l'histoire de la kératite suppurative. 

Parfois l'abcès de la cornée présente un aspect en arc de cercle ou en 
croissant plus ou moins délié, plus ou moins large, dont la concavité regarde 
en haut. Toujours situés à une distance de \ millimètre ou de 1 millimètre 1/2, 
du bord de la cornée, les angles ou cornes du croissant peuvent s'allonger 
à la rencontre l'un de l'autre, jusqu'à donner à l'abcès une forme très-voi- 
sine de celle d'un cercle. C'est à cette forme spéciale de l'abcès cornéen 
que les anciens ophthalmologistes vaaient donné particulièrement le nom 
d'Onyx. 

Lorsque les abcès sont superficiels, la teinte est peu prononcée, blanchâtre; 
celle du cercle périphérique, d'un gris plus bleuâtre. Si, au contraire, le mal 
siège dans les couches plus profondes, la coloration est d'un jaune plus foncé 
et celle du cercle périphérique, d'un gris plus blanchâtre. 

Les symptômes que nous venons de décrire sont ceux de la kératite suppura- 
tive aiguë. Mais ce qui caractérise la kératite suppurative torpide ou indolente, 
c'est l'absence, comme nous l'avons dit, de tout symptôme inflammatoire pré- 
curseur ou concomitant du côté des parties voisines. On voit survenir brus- 
quement, dans un point quelconque de la cornée, un petit épanchement in- 
terlamellaire de la dimension d'une grosse tète d'épingle, à limites nettes et 
tranchées, de couleur jaunâtre, franche. Cet épanchement n'est pas entouré, 
comme dans la forme précédente, d'un limbe périphérique grisâtre, de telle 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 2-45 

sorte qu'au lieu de se perdre insensiblement dans le tissu sain, l'épanche- 
ment cesse tout à coup. 

Cet épanchement s'accroît rapidement, mais surtout en superficie, car il a 
bien plus de tendance à s'étaler en surface qu'à déterminer une perforation, 
de sorte qu'il faut surtout craindre la destruction complète de la cornée. 
Bientôt, pourtant, la matière puriforme gagne en profondeur, la membrane de 
Descemet, ou même son épithélium, ne tarde pas à prendre part ta l'altération 
et l'Immeur aqueuse acquiert une couleur jaunâtre, sans qu'il soit nécessaire 
pour cela qu'il se produise un hypopyon. Celui-ci, néanmoins, ne tarde pas à 
se montrer; l'iris alors se gonfle et prend une coloration jaunâtre ou rouge 
jaunâtre, sans montrer, toutefois, les signes manifestes d'une irilis. 

Lorsque la maladie, au lieu de présenter cette tendance destructive, mon- 
tre, au contraire, une tendance à la guérison, cette terminaison heureuse ne 
survient jamais qu'après l'apparition de phénomènes d'irritation plus ou 
moins violents, qui transforment l'abcès indolent en abcès inflammatoire. On 
voit alors survenir autour du foyer le limbe grisâtre, légèrement gonflé, qui 
caractérise la forme aiguë. 

Mais, nous le répétons, le caractère essentiellement distinctif de cette 
forme torpide et de la forme inflammatoire franche, est fourni par ce fait 
que, tandis que cette dernière présente la tendance à se localiser sur des 
portions circonscrites de la cornée, et surtout à s'étendre plutôt en profon- 
deur qu'en surface, on observe dans la forme torpide une tendance exacte- 
ment inverse, c'est-à-dire celle à s'étaler plutôt qu'à perforer. 

Symptômes subjectifs. — ■ Dans la forme inflammatoire, les symptômes 
subjectifs les plus marquants, qui accompagnent les abcès de la cornée, sont 
toujours et surtout de violentes douleurs ciliaires, irradiant dans toute la cin- 
quième paire, une photophobie intense et un larmoiement des plus abon- 
dants. 

Les douleurs vont en s'exacerbant jusqu'au moment où i'épanchement se 
fraye un passage vers la chambre antérieure ou vers l'extérieur. Au moment 
de la rupture de l'abcès, survient une période de rémission, qui n'est mal- 
heureusement souvent que très-passagère, surtout dans le cas où le trajet 
que s'est frayé le pus, comme nous le verrons bientôt, présente le caractère 
flstuleux. On voit alors fréquemment les douleurs présenter un type inter- 
mittent irrégulier qui coïncide avec les épanchements successifs de nouvelles 
quantités de pus. Ce dernier cas ne se présente pas lorsque le pus s'est 
frayé sa voie vers l'extérieur ou lorsque, par la ponction, on évacue celui qui 
s'est épanché dans la chambre antérieure. Dans ce dernier cas, chaque nou- 
velle évacuation est suivie d'une période de rémission plus ou moins longue. 

A part un sentiment de gêne particulière, les malades ne sont guère avertis 
du développement de la maladie que par le trouble visuel, et encore faut- 
il pour cela que I'épanchement siège dans un point situé près du champ 
pupillaire. Ni douleurs ciliaires, ni photophobie, tant que la maladie est en 
voie de développement, mais aussitôt que la période de réparation commence 
des douleurs plus ou moins vives se font sentir, et s'accompagnent d'une 



240 TFxAITÉ ÉLÉMENTAIRE d'oPHTHALMOLOGIE. 

photophobie plus ou moins intense, en même temps que survient un écoule- 
ment de larmes considérable, accompagné d'injections et de sécrétions con- 
jonctivales. 

L'apparition de ces symptômes subjectifs a donc une importance capitale, 
car c'est leur apparition plus ou moins près du début qui amènera la termi- 
naison plus ou moins heureuse de la maladie. 

Anatomie pathologique. — Par des expériences sur les animaux, on a pu 
se convaincre que les taches formées primitivement dans la cornée conte- 
naient des globules de pus véritable, tandis que le limbe grisâtre diffus, dont 
elles sont entourées, ne présente qu'une imbibition, un gonflement et une 
prolifération des cellules, avec segmentation des noyaux. 

A un degré très-avancé, une grande partie de la masse intercellulaire est 
détruite et on voit se former des vacuoles remplies d'un magma contenant des 
cellules de pus, des nucléoles, des cellules en voie de régression graisseuse, 
ainsi que de petits fragments détachés de tissu propre de la cornée. Dans 
l'épaisseur de celle-ci se forment des cavités, des tractus, résultant de la 
destruction des éléments cellulaires avec persistance du tissu conjouctif fon- 
damental. Le contenu des abcès est tantôt plus ou moins liquide, tantôt plus 
épais, demi-solide, pultacé, et c'est dans ce dernier cas qu'on y rencontre 
surtout les éléments de pus mêlés à des débris cellulaires ou membraneux. 

H est difficile d'arriver, par les moyens dont nous disposons, au diagnostic 
certain de la consistance du liquide constituant l'abcès, diagnostic qui offre 
pourtant de l'importance au point de vue du pronostic. 

Lorsque le liquide est franchement purulent, il a peu de tendance à 
gagner le voisinage, à fuser, et se réunit facilement en foyer, dont le contenu 
se fraye rapidement un passage vers l'extérieur ou l'intérieur, ne menace, 
par conséquent, pas les parties voisines et ne laisse à sa place qu'une cica- 
trice peu étendue et peu gênante par la suite. 

Lorsque l'abcès siège dans les parties antérieures et qu'après avoir dis- 
tendu les lames de la cornée, il vient à se rompre, ce sont parfois les cou- 
ches antérieures qui cèdent les premières, et il en résulte alors un ulcère 
plus ou moins étendu, mais ce cas est rare. 

Presque toujours, au contraire, le pus se fraye un passage en arrière, et 
alors la matière puriforme ou purulente s'épanche dans la chambre anté- 
rieure où elle s'accumule dans la partie la plus déclive. Il en résulte alors 
une sorte de petite lunule, d'un blanc jaunâtre, mat, dont la convexité est 
tournée en bas, et est limitée par le bord cornéen et dont la partie supérieure 
est limitée par une ligne droite. C'est à cette collection purulente de forme 
spéciale qu'on a donné le nom dliypopyon. — Cette collection puru- 
lente change de position avec l'attitude de la tête du malade, de telle sorte 
que le bord supérieur rectiligne reste toujours dans le plan horizontal. 

En même, temps on voit souvent la membrane deDescemet devenir le siège 
d'une hypergénèse des éléments de son tissu propre et de ses cellules épithé- 
liales, analogue à celle dont nous avons parlé à propos de la descemétite et 
il survient alors une prolifération et une dégénérescence graisseuse de ces 



MALADIES DE IA SCLÉROTIQUE ET DE L.V CORNÉi:. 247 

cellules. Ces transformations deviennent bientôt pyogènes et cette dégéné- 
rescence marchant à la rencontre de celle dont la cornée est le siège, liât 
la perforation vers la chambre antérieure et la formation de l'hypopyon. 

Parfois, au lieu d'une rupture, il se fait un simple décollement de la mem- 
brane de Desccmet, le pus fuse en avant d'elle, d'où résulte la formation 
d'un trajet fistuleux qui, alors, s'ouvre vers la partie la plus inférieure de la 
chambre antérieure. Dans l'un et l'autre cas, l'éclairage latéral montre sou- 
vent quel chemin le pus a suivi pour arriver dans la chambre antérieure, 
surtout si, pendant, qu'on éclaire celle-ci, on a soin de se placer du côté de 
la tempe correspondante et d'examiner la cornée latéralement. 

Avec la formation de l'hypopyon coïncide un temps d'arrêt dans la marche 
de l'abcès. Mais, si le pus ne s'est fait jour que par un trajet fistuleux, 
une partie seulement du contenu de celui-ci se vide dans la chambre 
antérieure. La tension intra-oculaire est alors augmentée, comprime les 
parois du trajet, et l'abcès reprend sa marche envahissante. 

Lorsqu'au contraire le liquide est diffluent et qu'il a de la tendance à s'éta- 
ler et à décoller les lames de la cornée, sans les distendre, il présente alors 
peu de disposition à les éroder ou à les rompre, et constitue ainsi le type de 
l'épanchement interlamellaire, qui, une fois la maladie terminée, laisse gé- 
néralement à sa place une cicatrice indélébile plus ou moins étendue, peu 
épaisse et qui gênera toujours notablement la vision ultérieure. Cette tendance 
à l'extension de proche en proche du processus résulte d'une part de l'action 
décollante de la matière épanchée qui fuse entre les lames de la cornée, 
d'autre part de l'imbibition et du ramollissement que celles-ci ont subi elles- 
mêmes, antérieurement, au voisinage de l'abcès. Les cellules saines de la 
cornée sont ainsi mises en contact avec le pus, et sont bientôt prises elles- 
mêmes de la même dégénérescence. 

Lorsque le liquide fuse ainsi entre les lames de la cornée, il obéit aux lois 
de la pesanteur et s'infdtrant entre elles en les décollant, il s'achemine vers 
la partie inférieure de celle-ci où il se collige en un foyer qui prend parfois 
une forme analogue à celle de l'hypopyon dont nous avons parlé tout à l'heure, 
mais dont il se distingue par deux signes essentiels. Au lieu d'être borné à 
sa partie inférieure par le limbe cornéen lui-même, l'épanchement est 
toujours distant de un demi à un millimètre de ce bord, et, en outre, l'épan- 
chement dont le bord supérieur est rarement horizontal, et presque tou- 
jours légèrement concave, ne varie pas de position et de forme avec l'atti- 
tude de la tète du malade. Plus l'abcès siégera vers la partie supérieure de 
la cornée et plus il aura de la tendance à fuser vers sa partie inférieure, en 
suivant les bords de celle-ci. 

L'abcès de la cornée, connu sous le nom d'onyx, n'est à proprement parler 
qu'une variété de la forme précédente. Il ne présente pas toujours, il est vrai, 
la tendance à. s'étaler en surface et affecte, au contraire, plus souvent, la 
forme en croissant, plus ou moins délié, à bord supérieur concave, tranchant, 
et à bord inférieur plus ou moins arrondi par suite de la tendance qu'a le 
liquide à s'accumuler vers les parties les plus déclives de la cornée. Souvent 



248 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

alors les deux cornes du croissant marchent à la rencontre l'une de l'autre, 
de façon à donner à l'onyx une forme plus ou moins circulaire. Si celles-ci 
viennent à se réunir, ou à se rapprocher considérablement, il en résulte 
qu'une portion de tissu sain de la cornée environné de toutes parts par le 
liquide morbide et privé de la sorte de nutrition, est bientôt prise de morti- 
fication, de nécrobiose, avec élimination de la partie mortifiée, à la façon 
d'un séquestre. Parfois, on voit distinctement la matière opaque accumulée 
dans la cavité de l'onyx fuser entre les lames de la cornée, s'épancher dans 
la chambre antérieure et donner lieu simultanément à la formation d'un hy- 
popyon. D'autres fois il s'accumule en forme de traînée, grisâtre ou jaunâtre 
dans l'épaisseur de la cornée, et c'est ce qu'on observe surtout, lorsque 
l'onyx siège à la partie supérieure de la cornée et que son bord concave 
regarde en bas. Parfois le bord inférieur de l'onyx presse visiblement par 
son contenu sur le niveau de l'hypopyon et le fait dévier de la ligne horizon- 
tale droite en le rendant légèrement concave (Siebel père). 

Dans la forme indolente, les phénomènes morbides dont le tissu de la 
cornée est le siège sont parfois fort différents de ceux qui accompagnent la 
kératite suppurative inflammatoire. En effet, ici la pyogenèse a lieu directe- 
ment à l'intérieur de la cellule elle-même, sans développement de cellules 
endogènes, sans phénomènes d'imbibition, et. surtout sans que les noyaux des 
cellules présentent la moindre trace de segmentation. Ici les éléments mor- 
bides n'agissent pas par leur contact sur les éléments sains, pour en déter- 
miner l'altération, mais ce sont des éléments sains successivement pris d'al- 
tération qui viennent s'ajouter aux éléments les premiers atteints; d'où 
aussi le manque de limbe grisâtre au pourtour de l'épanchement et que nous, 
avons vu, dans la forme précédente, être le précurseur de l'extension du 
processus aux parties saines voisines. 

Lorsque les éléments morbides tendent à s'éliminer, c'est presque tou- 
jours vers la surface que le processus marche. Au lieu d'offrir les caractères 
d'une perforation, la perte de substance présente bientôt des bords anfrac- 
tueux, comme taillés à l'emporte-pièce, et se montre sous l'aspect d'un ul- 
cère. Celui-ci, en même temps qu'il gagne notablement en surface, s'étend 
aussi quelque peu en profondeur, et bientôt survient une large perte d*e 
substance de la cornée, avec toutes ses cous équences. 

D'autres fois, l'épancbement, arrivé à un certain degré de développement, 
reste stationnaire; on voit alors survenir petit à petit à son pourtour un limbe- 
grisâtre diffus et gonflé, dont l'apparition coïncide, comme nous l'avons dit, 
avec l'apparition des symptômes subjectifs, et la maladie s'achemine alors- 
vers la guérison. 

Marche, durée, terminaison. — Les abcès de la cornée, après avoir atteint 
un certain développement, peuvent devenir slationnaires, pendant un temps 
variable, puis rétrograder. Lorsque cette terminaison survient, ce qu'on ob- 
serve parfois sur les jeunes sujets, l'anneau grisâtre qui entoure l'abcès à sa 
périphérie devient plus apparent et plus gonflé, la teinte jaunâtre centrale 
diminue d'intensité, et bientôt survient au pourtour de la cornée un empié- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 249 

tement des vaisseaux conjonctivaux qui se dirigent vers l'abcès, et qui sont 
surtout nombreux dans le point le plus voisin de celui-ci. Ces vaisseaux ont 
pour mission d'apporter à la région de la cornée où siège l'abcès, les maté- 
riaux nécessaires à la réparation de son tissu et de provoquer le développe- 
ment de nombreuses cellules endogènes, pour remplacer les cellules primiti- 
vement détruites par la suppuration. Plus celle nutrition supplémentaire 
sera abondante et énergique et plus le degré de développement auquel par- 
viendront les nouvelles cellules sera complet, et moins les traces que l'affec- 
tion laissera sur la cornée seront profondes. Il pourra arriver même, surtout 
si le sujet est jeune, robuste et vigoureux, que la maladie se termine sans 
laisser de traces bien apparentes de son passage. 

Mais les choses ne se passent pas toujours aussi favorablement, et souvent, 
surtout après l'onyx, il subsiste une cicatrice profonde et indélébile dont 
l'étendue et l'épaisseur sont proportionnelles à celles de l'épanchement et 
qui réduit souvent considérablement la vision de l'œil qui en a été affecté. 

Parfois la vascularisation persiste en partie, après que la cicatrisation est 
terminée, et la persistance de ces vaisseaux devient fréquemment le point de 
départ de nouvelles poussées inflammatoires. Souvent aussi, lorsque l'abcès 
a été suivi de perforation complète et de fistule cornéenne, la rupture de 
l'équilibre, entre la pression intra et extra-oculaire, amène l'abolition de la 
chambre antérieure et la propulsion du contenu du globe oculaire en avant, 
et, suivant la position et les dimensions de la perforation, l'abcès se termine 
par une cicatrice adhérente, une procidence de l'iris, ou un staphylôme irido- 
cornéen. 

D'autres fois, et cette terminaison est surtout à craindre dans la forme ato- 
. nique, l'abcès se transforme rapidement en ulcère plus ou moins étendu, qui 
à son tour peut amener la destruction plus ou moins complète de la cornée, 
suivie d'expulsion du cristallin, et du développement d'un staphylôme racé- 
meux. Quelquefois même la suppuration gagne les parties profondes du globe 
oculaire, le corps vitré et le tractus uvéal dans son entier et l'affection se 
termine par la panophthalmite. 

Nous reviendrons, du reste, plus loin sur ces différents modes de terminai- 
son et avec plus de détails, à propos des ulcères de la cornée. 

D'après ce que nous venons de dire, on peut voir que la durée de la ma- 
ladie peut être extrêmement variable. Mais, en général, il est rare qu'elle 
dure moins de 10 à 15 jours et dans les cas les plus graves, elle peut de- 
mander trois semaines à un mois pour parcourir ses différentes périodes. 

Etiologie. — La kératite suppurative de forme aiguë s'observe à tous les 
âges de la vie, et surtout sur les personnes âgées ou sur les sujets débiles. 

Il est souvent fort difficile d'apprécier la cause efficiente, lorsque la ma- 
ladie n'est pas liée à une des conjonctivites graves, et parfois les malades 
n'indiquent d'autre cause de leur maladie qu'un refroidissement brusque. 

Mais le plus grand nombre de cas de kératite suppurative franche, résulte 
incontestablement de trauinatismes de la cornée. 

Parmi ces causes, le choc d'une branche d'arbre qui cingle l'œil, ou celui 



250 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

d'un éclat de bois, un fragment de fer ou de pierre, qui atteignent la cornée 
obliquement, sans y déterminer de plaie, ou en ne donnant lieu qu'à une 
plaie contuse, un coup d'ongle ou d'aiguille, tous ces traumatismes ont été 
observés. 

Mais celui qu'on observe le plus souvent, pendant la moisson surtout, c'est 
l'action d'un épi ou d'un fétu de céréales, qui frappe obliquement la cornée. 

Enfin, on voit souvent survenir l'abcès inflammatoire de la cornée, sur 
d'anciennes opacités, suite d'ulcères ou d'abcès de vieille date. Souvent 
même, le développement de cette kératite suppurative est d'un heureux effet 
sur l'état ultérieur de ces cicatrices, et nous y reviendrons plus loin. 

La kératite suppurative indolente se rencontre, le plus souvent, sur les 
enfants au-dessous de huit à dix ans, ainsi que sur les individus qui par une 
diathèse générale présentent une prédisposition marquée à la suppuration, 
comme, par exemple, les diabétiques et les scrofuleux, ainsi qu'à la suite de 
certaines affections exanthématiques, telles que la scarlatine et la dothiénen- 
térie, par exemple. 

Diagnostic différentiel. — Par son aspect, par sa forme et par sa marche, 
la kératite suppurative se distingue facilement des deux formes suivantes, la 
kératite nécrotique et la kératite névro-paralytique. Il nous sera, du reste, plus 
facile d'indiquer les signes distinctifs en question, quand les caractères ana- 
tomiques de ces deux dernières espèces de kératites nous seront connus. 
Nous renvoyons donc la description de ces caractères à celle de ces affec- 
tions de la cornée. 

Le siège, l'étendue, la marche de la kératite suppurative la distinguent 
facilement des kératites ulcérante et diffuse, et, si on avait des doutes, le 
mode de terminaison, généralement si funeste dans la première et presque 
toujours 1 favorable dans les deux autres, suffirait à les distinguer. 

Pronostic. — Le pronostic des abcès de la cornée est soumis à plusieurs 
circonstances d'une extrême importance. Les abcès qui surviennent pendant 
le cours d'une des trois formes de conjonctivite grave, dont nous avons parlé 
plus haut, sont de tous les plus dangereux. Viennent ensuite les abcès torpides, 
surtout ceux qui ne sont que la manifestation d'une affection générale. D'autre 
part, la marche lente ou rapide que prennent, dès leur début, les phénomènes 
pyogéniques, auxquels la cornée est en butte, doit modifier aussi le pronostic. 
Ceux à marche lente permettent en général une intervention bien plus effi- 
cace; que ceux qui dès l'abord présentent une grande tendance à l'envahis- 
sement progressif et étendu de la cornée. 

Enfin, lorsque survient la période de réparation, le pronostic quoad resti- 
lutionem est encore soumis à la présence ou non de complications, telles que 
l'adhérence ou la hernie de l'iris, ou le développement d'un staphylômf 
irido-cornéen. Nous y reviendrons plus loin. 

Traitement. — -Le temps n'est pas bien éloigné encore où la méthode anti- 
phlogislique, dans toute sa rigueur, était mise en usage dans le traitement 
de la maladie qui nous occupe. 

Les émissions sanguines locales ou générales, les purgatifs, les antiplas- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. "251 

tiques, les résolutifs, les révulsifs, et eu général tous les débilitants, étaient 
employés simultanément ou successivement. Celte habitude était tellement 
enracinée, que même dans les traités d'ophthalmologie les plus récents, on 
trouve encore des traces de cette déplorable façon d'agir. Mais il est vrai de 
dire qu'il n'y a pas bien longtemps que l'anatomie pathologique et surtout la 
pathologie cellulaire ont réalisé les progrès considérables qu'elles ont faits, 
depuis les travaux de Yirchow. 

En nous apprenant le mode de développement des phénomènes inflamma- 
toires dans la cornée, Fanatomie pathologique nous a tracé la route à suivre 
et nous a donné la clef du traitement. 

Aujourd'hui les efforts de la thérapeutique doivent tendre à la régénération 
autant que possible normale des éléments de la cornée détruits par le pro- 
cessus pyogène. Une seule voie nous est ouverte pour cela, celle des recon- 
stituants avec proscription absolue des débilitants. 

Pour nous, nous rejetons donc complètement toute espèce d'émission 
sanguine, locale ou générale, qu'elle soit faible ou abondante : faible, elle est 
insuffisante au point de vue antiphlogistique, est bien plutôt propre à amener 
un appel de sang qu'une déplétion; forte, elle détermine une augmentation 
des causes morbifiques, ou, si on aime mieux, elle augmente l'anémie géné- 
rale, la dépression des forces auxquelles, en général, se trouvent déjà soumis 
les malades atteints d'abcès de la cornée. Quant aux autres antiphlogistiques, 
nous leur accorderons difficilement une action locale quelconque. 

Au contraire, en suivant la marche absolument inverse, en favorisant le 
développement de cellules nouvelles, destinées à remplacer les cellules pri- 
mitives détruites par le processus, on arrivera bien plus sûrement au but. 

L'emploi de compresses imbibées d'une infusion aromatique chaude (35 à 
-40°) principalement l'infusion de feuilles de camomille (de Graefe) la décoc- 
tion d'althsea officinale à laquelle on ajoute l/40 e - de son poids d'extrait de 
jusquiame (Warlomonl), sont d'excellents moyens pour favoriser la genèse des 
cellules endogènes ainsi que le développement de vaisseaux de nouvelle for- 
mation; elles doivent donc être placées au premier rang. Elles ont en outre 
le grand avantage de limiter l'extension du mal et de favoriser l'élimination 
des produits mortifiés, ainsi que le font les émollients, sur le tissu conjonctif 
en général. On emploie ces compresses d'une façon continue et on les cesse 
toutes les deux heures pendant vingt ou trente minutes. 
• En même temps, la maladie s'accompagnant presque toujours d'hypérémie 
de l'iris et d'exagération relative de la tension interne du globe, circonstances 
qui entravent toujours plus ou moins le libre fonctionnement du système vas- 
culaire de l'œil, il convient de faire ici de fréquentes instillations du collyre 
d'atropine. Une goutte en sera. instillée toutes les heures au moins. Dès que 
les vaisseaux de nouvelle formation apparaîtront en nombre un peu considé- 
rable sur la cornée et atteindront les bords de l'abcès ou de la perte de sub- 
stance qui en a été la conséquence, on modérera l'emploi des agents exci- 
tants et les compresses chaudes ne seront plus appliquées que toutes 
les demi-heures ou tous les quarts d'heure, pendant un temps que les 



25-2 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

phénomènes observés du côté de la cornée contribueront à faire varier, 
Maîgré ce traitement, les phénomènes morbides peuvent néanmoins ne 
pas marcher vers la résolution avec une rapidité suffisante, et l'abcès peut 
continuer à s'étendre. Il ne reste plus alors qu'un parti à prendre, celui 
d'évacuer l'abcès par une ponction ou paracentèse de la cornée. Cette petite 
opération aura pour double avantage de laisser le chirurgien libre d'évacuer 
le pus par le point qu'il jugera le plus favorable, et de faire cesser instanta- 
nément l'exagération de la tension intrâ- oculaire. Nous conseillerons, en 
général, de suivre ici le précepte de Weber (de Darmstadt), c'est-à-dire à& 
pratiquer l'ouverture de l'abcès par sa partie la plus déclive, et de faire che- 
miner la lance de l'instrument vers le point le plus haut possible, à travers le 
foyer purulent. On se servira pour cela avec avantage de l'aiguille à para- 
centèse de Desmarres père, excellent petit instrument, qui a le grand avan- 
tage de ne pouvoir pénétrer qu'à une certaine profondeur, grâce à deux 
petits épaulements que présente le talon de l'instrument. On choisira l'aiguille 
de préférence un peu longue et large. On fait pénétrer cette aiguille de bas en 
haut, et un peu obliquement. Dès que la pointe de l'instrument a franchi la 
face postérieure de la cornée, ce dont on est averti par la sensation de ré- 
sistance vaincue, on abaisse rapidement le manche de l'instrument pour ea 
relever la pointe, de façon à éviter de léser la capsule du cristallin. Le re- 
trait de l'instrument devra se faire lentement, de façon à éviter l'émission» 
d'un jet d'humeur aqueuse, de telle sorte que celle-ci, s'écoulant goutte à 
goutte, détergera le foyer purulent et entraînera l'hypopyon, s'il s'en est déjà 
formé un. Quelques gouttes d'atropine seront instillées et un bandage 2on~ 
tenlif appliqué sur l'œil. 

Au bout de six à huit heures, on évacuera de nouveau la chambre anté- 
rieure, en exerçant une légère pression sur la lèvre inférieure de la plaie, à 
l'aide d'un petit stylet boutonné fixé à l'autre extrémité du manche de l'ai- 
guille. On répétera cette manœuvre aussi souvent que possible, jusqu'à l'éta- 
blissement d'une fistule. Plus longtemps celte dernière persistera et plus la 
terminaison sera heureuse. En effet, tout le temps où la fistule existe, il y a 
écoulement de V humeur aqueuse au fur et à mesure de sa formation, par- 
tant lavage continu du foyer de l'abcès et impossibilite.de stagnation du 
liquide à son intérieur. Lorsque l'hypopyon remonte à quelques jours, il se 
peut que les parties liquides en aient déjà disparu, et qu'il soit devenu con- 
cret, c'est-à-dire fibrineux. 11 faut alors, au moyen d'une petite pince péné- 
trer avec précaution dans la chambre antérieure, saisir le coagulum et l'ex- 
traire en entier. 

Si l'abcès déjà ancien, se termine par une perforation spontanée, deux 
cas peuvent se présenter. Ou bien la perforation s'est faite près du centre de 
la cornée; ou bien, au contraire, elle s'est faite vers le bord de celle mem- 
brane. Dans le premier cas, il pourra arriver que le bord pupillaire tienne 
au contact avec la perforation, ce qui peut avoir pour moindre inconvénient 
de devenir la cause d'un enclavement de celui-ci et d'une synéchie antérieure 
(fig. 00) ; dans le second cas, il se fera une procidence de l'iris si la perte de 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 



253 



substance a des dimensions un peu notables (fig. Gl) ou l'iris s'accolera sim- 
plement par sa surlace, au pourtour de la perforation, si celle-ci n'a que peu 
d'étendue. On le voit donc, la conduite à tenir, pour éviter ces accidents, doit 
différer du tout au tout. Comme il s'agit d'empêcber l'iris de s'enclaver, les 
instillations d'atropine, en dilatant la pupille conviendront dans le premier 





Fiff. 60. 



Fig. 6t. 



cas et devront être répétées coup sur coup. Dans le second, au contraire, 
c'est aux instillations d'un collyre au sulfate neutre d'ésérine (1/200) qu'on 
devra avoir recours, car cet agent, en faisant contracter la pupille empêchera 
son adhérence aux bords de la perte de la substance. 

Si, malgré cela, une procidence de l'iris vient à se former, ou qu'il y ait 
simple contact entre l'iris et la fistule, on doit immédiatement chercher à 
saisir l'iris, à l'attirer au dehors et à l'exciser aussi largement que possible, 
afin d'éviter son enclavement, accident des plus fâcheux pour l'avenir, et sur 
lequel nous reviendrons à propos du glaucome consécutif. Souvent une fausse 
membrane se forme au-devant de la procidence ou dans le champ de la per- 
foration. Il faut à tout prix enlever cette fausse membrane au fur et à mesure 
de sa reproduction. La laisser serait le moyen d'avoir à coup sûr plus tard, 
soit un volumineux slaphylôme., soit un large leucôme adhérent. Au contraire, 
l'enlèvement de la fausse membrane permet la libre reproduction du tissu 
sain. Si la procidence indienne devient fortement saillante, on retirera de 
grands avantages de son abrasion. 

Contre les douleurs ciliaires et la photophobie, les onctions d'extrait de 
belladone, la teinture d'iode morphinée, les injections hypodermiques d'acé- 
tate de morphine à la région temporale, sont d'un puissant secours. 

Si les douleurs sont assez intenses pour causer de l'insomnie, le médecin 
trouvera clans l'hydrate de chloral un puissant auxiliaire, qui procurera in- 
failliblement quelques heures de sommeil réparateur au malade. On l'admi- 
nistrera à la dose de 1 à 4 grammes, en en faisant prendre un gramme toutes 
les cinq minutes, en potion ou en lavement, si le médicament provoquait 
des vomissements. Mais la forme sous laquelle les malades préfèrent ce pré- 
cieux médicament est sans contredit le sirop. Nous reviendrons plus loin, à 
propos des ulcères de la cornée, sur le traitement des pertes de substance 
de cette membrane et sur leurs conséquences. Quant au traitement des lésions 
consécutives, nous renvoyons à leur égard à l'article sur les taches et opaci- 
tés de la cornée. 



251 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 



B. — Kératite nécrotique. 

Synonymie. — Kératite ulcéreuse; ulcères de la cornée; ulcus corneœ serpens (Sœmisch) - 
kératite à hypopyon (Roser) ; abcès de la cornée (Arltj. 

De même que la kératite suppurative, la kératite nécrolique peut se pré- 
senter sous la forme inflammatoire ou sous la forme torpide. Mais, malgré 
ce point de rapprochement, ces deux maladies diffèrent par un point essentiel. 
Tandis que, dans la kératite suppurative, le produit morbide a en général 
une tendance à se colliger, à se réunir en foyer, et que les lames antérieures 
de la cornée restent souvent intactes, ici la production du pus n'est qu'un 
phénomène secondaire, le fait principal étant la mortification et l'élimination 
du tissu où siège l'altération, de façon à déterminer une perle de substance 
plus ou moins étendue. 

Les ulcères de la cornée sont extrêmement fréquents et sont souvent pri- 
mitifs, c'est-à-dire qu'ils surviennent d'emblée, sans avoir été précédés du 
développement d'un abcès. Il peut arriver cependant, et nous avons déjà si- 
gnalé ce fait, qu'un abcès ou un onyx se transforme en ulcère, mais encore 
faut-il pour cela des conditions particulières. 

Symptômes objectifs. — La forme inflammatoire débute en général par une 
hypérémie très-vive de la conjonctive, presque toujours accompagnée d'un 
chémosis plus ou moins violent, surtout, comme il arrive fréquemment, si 
l'altération dont la cornée est le siège succède à l'une des formes de con- 
jonctivite grave, dont nous avons parlé plus haut (Conjonctivite purulente, 
conjonctivite diphthérique). Un écoulement intense de larmes se montre en 
même temps et s'accompagne d'une sécrétion muqueuse plus ou moins 
abondante. 

Si on examine avec soin la cornée, et surtout à l'aide de l'éclairage latéral, 
on reconnaît qu'une certaine partie de la surface de cette membrane est de- 
venue mate , grisâtre ou jaunâtre; en même temps la partie où siège l'opa- 
cité a perdu son poli et son brillant; elle présente un aspect rugueux et, dans 
une plus ou moins grande partie de son étendue, la couche épilhéliale fait 
défaut. 

Cette perle de substance ne reste pas bornée à l'épithélium, mais s'étend 
bientôt plus ou moins profondément aux couches antérieures de la cornée. 
La teinte jaunâtre ou grisâtre est surtout accentuée vers les bords de la perte 
de substance, qui sont en même temps légèrement gonflés et soulevés au- 
dessus des parties saines voisines. Autour des bords de l'ulcère règne un 
cercle grisâtre diffus qui s'étend plus ou moins loin clans le tissu sain am- 
biant, constituant une zone analogue à celle que nous avons signalée à la. 
circonférence des abcès cornéens, et qui établit la transition entre les parties 
saines et les parties malades. Tous les points de la cornée peuvent ainsi être 
primitivement le siège d'un ulcère et les dimensions de celui-ci peuvent éga- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉti. 255 

lement varier à l'infini, depuis 1 ou 2 millim. de diamètre jusqu'à occuper 
toute ou presque toute la cornée. 

Petit à petit la maladie s'étend aux parties voisines et gagne aussi bien en 
surface qu'en profondeur. Bien qu'en général, même lorsque l'ulcère est 
large, la perte de substance ne dépasse pas les couches antérieures de la cor- 
née, il peut cependant arriver qu'un ulcère, même de petite dimension, s'é- 
tende en profondeur et que son fond atteigne le voisinage de la membrane 
de Descemet. Au fur et à mesure que l'ulcère s'étend dans toutes les direc- 
tions, sa teinte grisâtre primitive s'accentue davantage 'et devient d'un blanc 
ou d'un jaune plus franc. Lorsque l'ulcère siège vers le centre de la cornée, 
il est généralement de forme arrondie ou ovalaire et ses contours sont angu- 
leux, irréguliers ou déchiquetés. S'il siège, au contraire, vers la périphérie de 
la membrane et qu'il soit un peu étendu, on le voit fréquemment revêtir les 
formes les plus bizarres, telles que celles d'un croissant ou d'une demi-lune 
(ulcères en cordon, ulcères en coup d'ongle). 

Presque toujours, surtout pendant la période envahissante du processus 
ulcératif, les bords de la perte de substance sont escarpés, taillés à pic, ra- 
boteux, déchiquetés et surplombent souvent le fond de l'ulcère. Le fond de 
la perte de substance, généralement concave et lisse, est parfois rugueux et 
pourvu d'aspérités. 

Souvent même, lorsque l'ulcère est un peu étendu et profond et qu'il at- 
teint la voisinage de la membrane de Descemet, la pression intra-oculaire en 
pousse le fond en avant et lui donne une forme convexe qui le place sur un 
plan antérieur à celui des bords. D'autres fois encore, le fond de l'ulcère est 
occupé par une matière opaque, grisâtre ou jaunâtre, gélatineuse, qui lui 
donne un aspect lardacé ou pullacé. 

Ces ulcères inflammatoires s'étendent, en général, plus volontiers en pro- 
fondeur qu'en surface, aussi n'est-il pas rare de les voir se compliquer d'une 
perforation de la cornée. Examinés à une période plus avancée de la maladie, 
les bords de l'ulcère se sont aplatis et se sont recouverts d'une couche épi- 
théliale qui tend à envahir toute la perte de substance. Le fond de celle-ci 
passe insensiblement, et sous un angle très-obtus, dans les parties ambiantes. 
L'ulcère tout entier a une forme analogue à une cupule. 

D'autres fois enfin, par suite de l'élimination rapide de la matière puru- 
lente, on n'observe aucun trouble dans le domaine de l'ulcère, et celui-ci se 
montre sous l'aspect d'une perte de substance absolument transparente, et 
ce n'est pour ainsi dire qu'en examinant la cornée obliquement qu'on arrive 
à en reconnaître la présence. Ces ulcères ont reçu le nom d'ulcères en fa- 
cettes ou d'ulcères par abrasion, parce qu'il semble, en effet, qu'on ait enlevé 
à la surface de la cornée une petite lame de sa substance à l'aide d'un instru- 
ment tranchant. 

A partir du moment où l'épithélium recommence à tapisser de nouveau la 
partie de la cornée où siège l'ulcère, la période de réparation commence et 
dès que toute l'étendue de la perte de substance en est pourvue, celle-ci 
s'aplatit, son fond s'élève progressivement au même niveau que les bords et, 



256 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

petit à petit la cornée reprend sa forme primitive. Ces symptômes, tels 
que nous venons de les décrire, appartiennent à la forme inflammatoire; ils 
sont généralement assez rapides dans leur évolution successive. Dans la 
forme indolente, outre l'absence plus ou moins complète d'hypérémie conjonc- 
tivale, de chémosis et de larmoiement, ce qui frappe tout d'abord, c'est, 
comme dans la kératite suppurative asthénique, l'absence presque complète 
du cercle d'infiltration périphérique au pourtour de la perte de substance 
dans le tissu sain de la cornée. L'ulcère tranche finalement, par son aspect 
gris-jaunâtre, pultacé, sur les parties voisines, qui ne présentent pour ainsi 
dire pas de changement et sont restées transparentes. 

Dans le centre de la cornée, ou à son voisinage, existe un trouble arrondi 
et grisâtre accompagné d'une perle de substance superficielle siégeant dans 
l'épithélium et présentant à son centre un ulcère aplati, à fond jaunâtre ou 
grisâtre d'apparence pultacée. La matière pultacée, qui est le vestige de 
l'épanchement primitif qui a précédé le développement de l'ulcère, étant 
éliminée de bonne heure, on n'observe, en général, l'ulcère qu'alors qu'il a 
déjà acquis un notable degré de développement. A l'éclairage latéral ou à la 
loupe, on voit une série de stries radiées qui partent des bords de l'ulcère 
dans différentes directions pour se perdre dans un cercle grisâtre peu ac- 
cusé, qui occupe la périphérie de la cornée à quelque distance de son 
bord. Ce cercle est fin, n'est pas complètement continu; il semble résulter 
de la juxtaposition de petits dépôts qui se trouveraient à la face postérieure 
de la cornée. D'autres fois, au lieu d'un cercle, on n'observe qu'un croissant, 
situé au-dessous de l'ulcère. Entre le bord supérieur de celui-ci et ce cercle 
ou ce croissant, se voient une infinité de petits points, d'autant plus serrés les 
uns contre les autres qu'on se rapproche davantage des limites de la cornée. 

Les bords de l'ulcère sont gonflés, infiltrés, décollés ou dentelés et présen- 
tent une coloration d'un gris-blanchâtre. Le fond est inégal, recouvert de 
petits débris de tissu nécrosé flottant au milieu d'une masse demi-liquide. 
Au voisinage de la partie des bords de l'ulcère, qui est colorée en gris-blan- 
châtre, on aperçoit de petits lambeaux de tissu en voie d'élimination, qui 
donnent à celte partie de l'ulcère un aspect déchiqueté ou dentelé très-ca- 
ractérisque, comme si le bord en était décollé. 

Ces ulcères ont bien plus de tendance à s'étendre en surface qu'à gagner 
en profondeur. Le processus s'avance lentement à travers le tissu sain de la 
cornée, mais pas clans toutes les directions; c'est surtout vers le point où 
s'observe la disposition déchiquetée des bords, dont nous avons parlé tout à 
l'heure, que la marche envahissante de l'ulcère s'accuse le plus nettement. 
En même temps, on peut remarquer dans ce même point une légère tendance 
de l'ulcère à gagner en profondeur. Des parties de plus en plus notables de 
tissu s'éliminent ainsi petit à petit, l'ulcère envahit bientôt toute la cornée, 
son fond devient purulent, s'amincit, proémine en avant, de telle sorte 
que le danger de complications funestes menace de plus en plus l'œil at- 
teint. C'est à cette variété de kératite ulcéreuse que de Grœfe a donné le 
nom de kératite centrale phagédénique et c'est elle aussi que Sœmisch a ré- 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 257 

cemment baptisée du nom d'ulcère serpiglneux ou ulcère rampant (ulcus 
serpens), excellente dénomination, car elle indique immédiatement le carac- 
tère principal de la maladie. 

Dans quelques cas, le processus s'accompagne de la production d'une 
quantité de matière puriforme ou de pus véritable, tellement considérable, 
que dans le point où les bords de l'ulcère sont décollés, ces produits de nou- 
velle formation semblent fuser entre les lames de la cornée, les écarter et 
se réunir vers la partie inférieure, de sorte que dans ce point l'altération 
prend l'aspect d'une demi-lune qui s'étend jusqu'aux limites de la cornée. 

D'autrefois, et surtout si l'ulcère s'est en même temps étendu un peu en 
profondeur, on voit une ou plusieurs stries jaunâtres qui, du segment infé- 
rieur de l'ulcère, semblent s'insinuer entre les couches les plus profondes du 
tissu propre de la cornée et la membrane de Descemet, pour aboutir, en la 
refoulant en arrière et en la déchirant, à un amas de pus qui occupe la 
partie inférieure de la chambre antérieure sous forme d'un hypopyon. Rosér, 
qui a bien étudié cette variété particulière d'ulcères atoniques, les a décrits à 
cause de cela sous le nom de kératite à hypopyon (hypopyum keratitis). Sou- 
vent cet hypopyon est si considérable que son niveau supérieur atteint le point 
d'où il est parti, c'est-à-dire le bord inférieur de l'ulcère, ou le dépasse même. 
En même temps que ces phénomènes évoluent du côté de la cornée, il 
s'en manifeste d'autres du côté de la chambre antérieure. L'humeur aqueuse 
se trouble, l'iris se décolore et se gonfle, la pupille devient paresseuse, se 
contracte, résiste à l'action de l'atropine, perd sa teinte noire, et bientôt 
surviennent des synéchies- postérieures. Si la maladie s'arrête dans sa 
marcbe envahissante, on voit les bords de l'ulcère s'aplatir et redevenir 
adhérents; leur coloration prend une teinte d'un gris plus franc; l'épithé- 
lium de la cornée les recouvre bientôt, en même temps que, dans les parties 
voisines, un limbe d'infiltration diffuse et grisâtre annonce l'arrêt du pro- 
cessus. 

Malheureusement cette terminaison favorable est la plus rare. Presque 
toujours les différentes couches de la cornée se sphacèlent et s'éliminent suc- 
cessivement et la maladie se termine par la destruction et la perforation plus 
ou moins étendue de cette membrane. 

Symptômes subjectifs. — La forme inflammatoire débute en général par 
des symptômes subjectifs extrêmement violents. Des douleurs occupant toute 
la région péri-orbitaire et clans quelques cas même, toute la moitié correspon- 
dante de la tête, tourmentent les malades, surtout la nuit et les empêchent 
de prendre aucun repos. En même temps une photophobie plus marquée 
arrache des cris au malade à la moindre tentative faite dans le but d'écarter 
les paupières. En outre, l'altération dont la cornée est le siège détermine un 
trouble de la vue plus ou moins accentué, mais qui est relégué, dans celte 
forme, au second plan, à cause de l'occlusion des paupières, allant parfois 
jusqu'au blépharospasme, que provoque la photophobie. 

Lorsque la maladie s'arrête, ou lorsque la perforation de la cornée survient, 
ces deux terminaisons s'annoncent en général par une diminution des symp- 

SlCHIiL. 1" 



258 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITITALMOLOGIE. 

tomes subjectifs. Les douleurs s'apaisent, la photophobie diminue, les pau- 
pières deviennent plus souples et se laissent plus facilement écarter, et petit 
à petit tous ces symptômes s'atténuent de plus en plus jusqu'à disparaître 
complètement. Seul le trouble de la vue persiste le dernier, et souvent même 
pour toujours, la maladie ayant laissé dans la cornée des traces plus ou 
moins accusées et toujours indélébiles de son passage. 

Dans la forme indolente, au contraire, le malade n'est souvent averti de 
son affection que parle trouble de la vue, presque toujours assez intense, qui 
résulte du développement de la maladie dans les parties centrales de la cor- 
née. Parfois, pourtant, quelques douleurs se montrent, mais toujours avec le 
caractère intermittent. La photophobie est presque toujours très-modérée, ou 
même nulle, et ces deux symptômes n'atteignent un certain degré, que lors- 
que surviennent du côté de la conjonctive des phénomènes inflammatoires 
qui indiquent que la maladie entre dans la période de réparation. 

Anatomie pathologique et pathogénie. — Par des lésions directes sur la 
cornée de certains animaux, faites d'abord, dans un but expérimental, par 
Conheim, et répétées après lui, à un point de vue plus spécial, par Bokowa 
et Stromeyer, on a pu se convaincre qu'il se produit d'abord au voisinage 
du point lésé, une imbibition des couches superficielles de la cornée, qui 
précède l'ulcération. Bientôt survient, du bord de la cornée, une immigration 
de nombreux globulins accompagnée de la formation d'une légère con- 
crétion fibrineuse, sur la face postérieure de la cornée, au voisinage du point 
lésé (Bokowa). 

Bientôt après se montre, au pourtour de la cornée, une auréole radiée ou 
striée, que l'éclairage latéral suffit à indiquer comme occupant l'épaisseur 
de la cornée. Peu après se produisent un cercle périphérique pâle et des 
dépôts ponctués qui relient le bord inférieur de l'ulcère à la partie inférieure 
de la cornée, et on peut s'assurer, par le même moyen encore, que ces der- 
nières altérations siègent à la partie postérieure de la cornée (Bokowa). 

Petit à petit l'auréole périphérique se transforme en un limbe d'infiltration 
plus opaque qui affecte une forme en croissant et occupe la partie inférieure 
de la cornée, tandis qu'à la partie supérieure, il existe entre le centre de la 
cornée et le limbe conjonctival une zone assez large presque complètement 
transparente. 

L'examen microscopique montre, sur des coupes perpendiculaires ou 
parallèles à la surface de la cornée, une infiltration purulente diffuse assez 
étendue, dont la plus grande épaisseur siège dans le point lésé et vers le bord 
inférieur. Sur des coupes perpendiculaires, la cornée paraît gonflée et pré- 
sente une infiltration purulente, surtout manifeste dans les couches anté- 
rieures (Stromeyer). 

Cette infiltration est due à une immigration de corpuscules de pus qui, du 
bord de la cornée se dirigent vers le voisinage de l'ulcère, à travers les 
espaces interlamellaires. Jamais on ne trouve de dépôts ou d'agglomération 
de globules en quantité suffisante entre les lamelles pour pouvoir simuler un 
hypopyon. Mais, en revanche, un bon nombre de corpuscules de pus ne 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 259 

tardent pas à subir la dégénérescence graisseuse. Si l'examen est fait à l'état 
frais, on ne parvient que très-difficilement à reconnaître les corpuscules fixes 
de la cornée. 

Dans le domaine de l'ulcère lui-même se remarquent des débris de tissu 
fibrillaire sphacélé, de nombreux globules de pus, des gouttelettes graisseuses 
et des nucléoles libres. 

Souvent vingt-quatre lieures après la lésion qu'a subie la cornée, les cor- 
puscules fixes, toujours difficiles à voir, sont remplis, au voisinage du point 
lésé de petites masses arrondies et transparentes, et parfois, au bout de 
quarante-huit heures, la cornée estcomplétement trouble et la chambre anté- 
rieure est occupée par un hypopyon. Mais, pour que ces altérations soient 
aussi rapides, il faut qu'à la lésion se soit jointe l'action d'une matière 
septique. Après macération dans la liqueur de Millier, pendant deux à trois 
jours et par un séjour ultérieur de même durée dans l'alcool absolu, les 
pièces permettent de reconnaître les mêmes phénomènes qu'à l'état frais; 
mais les corpuscules fixes sont maintenant très-apparents et ne présentent 
aucune modification. Les corpuscules de pus, pour pénétrer dans la cornée, 
semblent suivre les espaces lymphatiques qui entourent les nerfs (Stromeyer). 

Les globules de pus, avons-nous dit, sont surtout accumulés au voisi- 
nage de l'ulcère. Là ils occupent des espaces qui se croisent à angle droit, 
depuis la face antérieure de la cornée, jusqu'à sa face postérieure et dans 
toute son épaisseur. Lorsque, en outre, la lésion a été faite par le crayon de 
nitrate d'argent, on trouve dans les corpuscules de pus renfermés clans les 
parties qui occupent le voisinage de l'ulcère des traces du sel d'argent réduit, 
ainsi que dans le coagulum fibrineux qui est à la face postérieure de la 
cornée et particulièrement dans le point correspondant à l'ulcère. Ces traces 
d'argent n'ont pu y pénétrer que par migration directe à travers les couches 
de la cornée, puisqu'il n'y avait eu que la partie antérieure de la cornée 
d'irritée, et que dans les couches de la cornée plus éloignée de celle où 
siège l'ulcère, on ne trouve pas de traces d'argent (Bokowa). Sur les bords 
de l'ulcère eux-mêmes se voit une augmentation de volume de la masse 
interfibrillaire. 

Mais pendant que ces altérations surviennent dans la cornée elle-même, 
il s'en montre d'autres tout aussi intéressantes vers la chambre antérieure. 
La concrétion que nous avons vue se former, dès les premières heures, à la 
face postérieure de la cornée, dans le point correspondant au point lésé, 
augmente rapidement et tapisse toute la face postérieure. Des corpuscules de 
pus apparaissent au milieu d'elle, et s'agglomèrent particulièrement dans le 
point correspondant au point où siège l'ulcère. Un peu plus tard, ils recou- 
vrent toute la face postérieure de la cornée et s'accumulent enfin en plus ou 
moins grande quantité vers le bord inférieur de la cornée (Bokowa). 

Un fait particulièrement intéressant, c'est que les couches qui avoisincnt la 
membrane de Descemet sont presque dépourvues de corpuscules de pus et que 
la membrane de Descemet elle-même ne présente jamais d'altération de sa 
continuité et reste absolument intacte (Bokowa, Stromeyer). 



260 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

De même les épithéliums, celui de la face antérieure aussi bien que 
l'endolhélium de la chambre antérieure, restent également intacts, sauf au 
niveau du point lésé où l'antérieur est toujours détruit et le postérieur quel- 
quefois altéré (Bokowa, Strotneyer). 

On voit qu'ainsi se trouve réfutée l'opinion qui voudrait que le pus se frayât 
un passage en décollant les lames du tissu cornéen et en rompant la mem- 
brane de Descemet, et y creusât un trajet fistuleux pour atteindre la 
chambre antérieure et donner naissance à l'hypopyon (Roser. Weber). Un 
semblable cheminement du pus ne serait du reste possible qu'à la condition 
que celui-ci fusât en/re les couches postérieures de la cornée et la membrane 
de Descemet, qui n'y adhère que faiblement (Schiweigger) ; mais nous venons 
de voir que ce sont précisément ces parties qui renferment le moins de 
globules de pus. 

On le voit donc, de tout ceci résulte que, dans la plupart des cas, pour ne 
pas dire dans tous, le pus n'est pas dans l'épaisseur même de la cornée, 
mais en arrière d'elle à sa face postérieure. Dans le principe, ce pus ne repré- 
sente qu'un dépôt de matière cohérente et coagulable sur la face interne de 
la membrane de Descemet, et ne diminue pas sensiblement les dimensions 
de la chambre antérieure. Ce n'est que plus tard, quand ce dépôt devient 
très-considérable, qu'il remplit l'angle inférieur de la chambre antérieure, 
adhère à l'iris et constitue le véritable hypopyon (Bokowa). 

L'hypopyon contenu dans la chambre antérieure ne renferme que des 
corpuscules de pus et quelques concrétions fibrineuses. 

Nous avons vu tout à l'heure que le pus, pour arriver dans la chambre 
antérieure, ne suivait pas la face antérieure de la membrane de Descemet. 
On est donc obligé d'admettre que le pus, pour atteindre l'angle de l'iris 
doit suivre une autre voie. 

On a autrefois fréquemment considéré l'iris comme la source la plus im- 
portante du pus de l'hypopyon, et on a été jusqu'à prétendre qu'il ne pouvait 
pas exister d'hypopyon sans iritis (Arlt). Mais alors même qu'on trouve l'iris 
encore parfaitement intacte, on trouve souvent l'hypopyon déjà très-déve- 
loppé (Bokowa). Cependant il est vrai dédire que l'iritis coïncide souvent avec 
l'ulcère ou lui succède. L'iris présente alors une infiltration assez notable et il 
se peut qu'une partie du pus de l'hypopyon vienne de celte source. Reste à 
savoir si l'iritis n'est pas secondairement provoquée par l'hypopyon ou par 
l'immigration directe des corpuscules de pus dans l'iris, comme dans les 
autres tissus voisins. 

Si on ne peut pas admettre que le pus de la chambre antérieure soit tou- 
jours fourni par l'iris exclusivement, on a, en revanche, toujours constaté des 
amas de pus assez abondants entre les mailles du ligament pectine de l'iris. 

Or, pour arriver en ce point et se répandre dans la chambre antérieure, si 
le pus n'est fourni ni par la cornée ni par l'iris, il ne peut provenir que de la 
partie du corps ciliaire qui confine à l'angle de l'iris (Stromeyer). 

Pourtant il semble, dans un certain nombre de cas, que le pus provienne 
d'une prolifération des cellules de l'endothélium de la chambre antérieure 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 201 

qui, consécutivement à leur irritation par le processus qui se développe dans 
la cornée, réagiraient contre celui-ci. Il se passerait donc là quelque chose 
d'analogue à ce qui a lieu pour certaines pleuro-pneumonies purulentes 
(Bokowa). 

Tels sont les phénomènes qui caractérisent la kératite nécrotique avec 
hypopyon. 

Pour la kératite nécrotique simple, les phénomènes se bornent au gonfle- 
ment et à Timbibition de la substance interfibrillaire, consécutivement à 
l'immigration de globules plus ou moins nombreux; cette immigration déter- 
mine bientôt la nécrobiose d'une portion du tissu cornéen, à laquelle succède 
le ramollissement et l'élimination de tout ou partie de celle-ci. 

Le processus peut aller en s'accroissant ou, au contraire, s'arrêter dans son 
évolution. Dans ce dernier cas, on voit presque aussitôt une nouvelle couche 
épithéliale se développer, d'abord au niveau des bords de l'ulcère, puis au 
voisinage de ceux-ci. En même temps naissent des éléments de nouvelle 
formation qui réparent petit à petit la perte de substance. 

Si la régénération de ces éléments a lieu petit à petit et lentement, de 
façon que leur nutrition soit suffisante, ils sont transparents. Si, au contraire, 
leur développement est trop rapide, les éléments restent à l'état embryon- 
naire, subissent la dégénérescence graisseuse et donnent lieu à la formation 
d'une cicatrice opaque, contenant souvent dans son épaisseur des dépôts de 
matières grasses, telles que des cristaux de cholestérine ou de simples gout- 
telettes graisseuses provenant de la dégénérescence des globulins ou des 
éléments conjonctifs de la cornée. C'est ce dernier mode de cicatrisation qu'on 
considérait autrefois comme dû à un épanchement de lymphe plastique qui 
s'organisait en pseudo-membrane (Sichel père). 

Marche, durée, terminaison. — L'ulcère proprement dit peut guérir sans 
presque laisser de traces; chez les enfants surtout, on voit souvent des ul- 
cères étendus et profonds, cupuliformes, se cicatriser au moyen de substance 
transparente et ne laisser que peu de traces ; d'autres fois la cicatrice qui en 
résulte se montre sous forme d'un trouble nuageux d'un blanc grisâtre, su- 
perficiel qui petit à petit pâlit de plus en plus et devient pour ainsi dire inap- 
préciable. 

Chez l'adulte, au contraire, cette terminaison heureuse est rare, et on ne 
peut l'espérer que lorsque la perte de substance est très-superficielle et peu 
étendue. Il se développe une opacité superficielle, toujours assez notable, qui, 
après s'être éclaircie légèrement pendant les premiers temps, finit par rester 
slalionnaire. 

En général, le trouble est d'autant plus prononcé que la cicatrisation aura 
été plus rapide et que les éléments de nouvelle formation auront mis moins 
de temps à se développer et seront restés plus ou moins à l'état rudi- 
mentaire. 

Chez l'adulte, lorsque l'ulcère est profond et étendu et qu'il présente en 
même temps des bords taillés à pic, une portion seulement de la perte de 
substance se répare par du tissu transparent; la plus grande partie de l'ulcère 



2G2 



TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 




se remplit par du tissu opaque blanc grisâtre, laiteux, qui détermine sur la 
cornée une tache ou une cicatrice, d'aspect tendineux, plus ou moins épaisse. 
Mais les ulcères ne suivent pas toujours une marche aussi heureuse. 

Lorsque, quoique peu étendu, l'ulcère est très-profond et atteint le voisi- 
nage de la membrane de Descemet, le fond de l'ulcère, extrêmement mince, 
est poussé en avant par la pression intra-o cul aire, sous forme d'une vésicule 
convexe de grosseur variant entre celle d'un grain de millet et celle d'un 

grain de chenevis, transparente, 
surtout à son sommet. C'est à cet 
état qu'on a donné le nom de hernie 
de la cornée ou Jcéralocèle (fig. 62). 
Presque toujours alors celte vé- 
sicule se rompt et sa rupture est 
suivie de l'évacuation de l'humeur 
aqueuse. S'il exislait un hypopyon, celui-ci s'écoule par la perforation, la 
chambre antérieure s'efface, et l'iris et le cristallin viennent s'accoler à 
la face postérieure de la cornée. 

Pendant tout le temps où la perforation reste béante, la chambre antérieure 
reste ainsi effacée, mais bientôt la membrane de Descemet se reproduit et la 
vésicule reparaît pour se déchirer encore. Pendant ce temps, il peut arriver 
que l'ulcère entre en voie de réparation; des produits de nouvelle formation 
se déposent au-devant de la membrane de Descemet et, renforçant ainsi par 
des masses inodulaires la paroi du kératocèle, en empêchent la rupture ulté- 
rieure. 

Lorsque les ulcères sont très-étendus, il n'est pas nécessaire qu'ils attei- 
gnent une si grande profondeur pour que le fond devienne ectatique. Il paraît 
soulevé, poussé en avant, distendu, ou bien il prend un aspect vésiculeux 
très-franc et est bientôt suivi d'une perforation assez étendue de la cornée. 
Si, pendant ce temps, certaines circonstances favorables ont permis au fond 
de l'ulcère de se déterger, les éléments de nouvelle formation destinés à 
réparer la perte de substance commencent à en occuper le fond. La paroi 
de la vésicule est alors recouverte d'une couche plus ou moins épaisse d'élé~ 
ments troubles et opaques qui se recouvre à son tour d'une couche épithé- 
liale partie des bords de l'ulcère et celui-ci se répare au moyen d'une cica- 
trice plus ou moins saillante. Il arrive alors quelquefois que cette cicatrice, si 
elle est épaisse, subit la rétraction qui la transforme en leucôme simple. 
D'autres fois, au contraire, si la cicatrice est peu épaisse, elle ne peut résister 
à la pression intra-oculaire, devient ectatique, et il se forme un staphylôme 
cornéen plus ou moins saillant. 

Plus l'ulcère est profond et étendu et plus la perforation est à craindre- 
Les ulcères qui atteignent le voisinage de la membrane de Descemet et qui 
déterminent le développement d'un kératocèle sont presque fatalement 
suivis de perforation. Lorsque celle-ci est peu étendue, l'humeur aqueuse 
seule est expulsée, et, comme nous l'avons déjà dit plus haut, l'iris et le 
cristallin s'accolent à la face postérieure de la cornée. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 263 

L'effacement de la chambre antérieure est suivi de l'abaissement de la 
tension in Ira- oculaire et cette circonstance permet aux bords de la perfo- 
ration de venir au contact et de se cicatriser par première intention. L'hu- 
meur aqueuse s'accumule de nouveau, la chambre antérieure se rétablit, 
l'iris et le cristallin reprennent leur position primitive, et les choses re- 
viennent dans l'état où ©lies étaient avant la perforation. Ces phénomènes 
peuvent se reproduire ainsi plusieurs fois de suite, et si i'ulcère était déjà 
entré en voie de réparation, il peut finir par guérir, comme s'il n'y avait pas 
eu de perforation. D'autre fois, surtout lorsque l'orifice de la perforation 
est petit, arrondi et excentrique, que les bords en sont déchiquetés, il peut 
arriver que la portion de l'iris qui est en contact avec ses bords s'y agglu- 
tine, par l'intermédiaire des produits exsudés, sur les bords de la perforation, 
sans qu'il soit nécessaire que cette portion d'iris pénètre réellement dans le 
champ de la perte de substance (fig. 63). A partir de ce moment, ces mêmes 
produits d'exsudation se déposent à la surface de l'iris, et s'y agglomèrent; 
la perforation est ainsi bouchée et permet à l'humeur aqueuse de s'accu- 
muler de nouveau. La chambre antérieure se rétablit, mais partiellement et 
l'ulcère se termine par une cicatrice adhérente. 




Fis. 63. 




Fiff. 64. 



Lorsque la perforation est centrale, les mêmes phénomènes se passent; 
mais, pour la cristalloïde antérieure, celle-ci se soude à la circonférence de 
la plaie, tandis que l'iris reste libre (fig. 64). Aussitôt la perforation bouchée, 
l'humeur aqueuse s'accumule de nouveau; le cristallin est repoussé en ar- 
rière et se sépare bientôt après du produit obturant dont il n'entraîne qu'une 
faible partie, qui est résorbée ultérieurement ou subsiste, au contraire, sur 
la cristalloïde sous forme d'une petite opacité d'un blanc grisâtre; mais cette 
terminaison est rare. D'autres fois, au contraire, et ceci est bien plus fréquent, 
pendant que la petite masse d'exsudation se dépose sur la cristalloïde, le con- 
tact des bords de la perforation détermine une irritation des cellules intra- 
capsulaires de la cristalloïde, celle-ci s'épaissit, et cet épaississement joint au 
dépôt de matière plastique qui le surmonte, affecte une forme conique, fait 
relief à l'intérieur de la chambre antérieure et constitue ce qu'on a appelé 
la cataracte capsulaire pyramidale (Sichel père). 

Si la cornée se perfore à une petite distance du centre, alors c'est une 
partie du bord pupillaire ou une portion restreinte de la surface de l'iris, 
qui s'accole à l'orifice de la perforation et y reste agglutinée. 

Souvent alors l'iris redevient libre par suite du rétablissement de la 



2&4 



TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 




Fiat. 65. 



chambre antérieure; tantôt il ne subsiste aucune trace de cette adhérence, 
tantôt, au contraire, de petites masses pigmentaires de l'iris restent empri- 
sonnées dans la cicatrice cornéenne. D'autres fois encore, la portion de 
l'iris qui était en contact avec la perforation reste adhérente à la cicatrice 
et, par suite de l'accumulation de l'humeur aqueuse qui refoule l'iris en 
arrière, cette portion s'allonge d'une façon filiforme et constitue ce que l'on 
nomme une synéchie antérieure. 
Lorsque la perforation de la cornée a lieu au centre et que cette perfora- 
tion présente une étendue un peu moin- 
dre que celle de la pupille, celle-ci se 
soude, en tout ou en partie, à la face 
postérieure des bords de la perforation 
et de là résulte une synéchie antérieure 
totale (fig. 65). 

Si, au contraire, une portion seule- 
ment du bord pupillaire s'accole aux 
bords de la perforation, la capsule du cristallin se soude en général au restant 
du pourtour de ceux-ci. Elle peut être séparée plus tard de façon à reprendre 
ultérieurement son aspect normal par la résorption des exsudats déposés à sa 
surlace; mais, malgré cela, la vision reste toujours plus ou moins altérée dans 
ce cas, parce que l'opacité cornéenne qui résulte de la cicatrisalion de l'ul- 
cère, tombe presque toujours exactement au-devant de la pupille ; d'autres 
fois, au contraire, le cristallin s'accole à la circonférence entière de la perfo- 
ration, y reste adhérent et la chambre antérieure ne se rétablit pas, si ce 
n'est à son extrême périphérie. 

Lorsque la cornée se perfore à une certaine distance du centre, une por- 
tion de la surface de l'iris s'accole aux bords postérieurs de la perforation, 
y reste fixée par la pression du cristallin et du corps vitré, s'y agglutine et 
ainsi se développent les cicatrices adhérentes, dont nous avons déjà parlé tout 
à l'heure. 

L'iris alors obture la perforation, mais sans la bouclier complètement et 
l'humeur aqueuse peut encore s'écouler, soit librement, soit par filtration; 
aussi longtemps que dure cet écoulement, les choses restent dans le statu quo, 
si la perte de substance ne fait pas de nouveaux progrès. 

Bientôt survient, dans la partie de l'iris mise à nu, un travail inflammatoire 
quia pour résultat d'agglutiner cette portion de l'iris aux bords de la perforation 
qui se trouve ainsi fermée. Siia perte de substance est un peu étendue et que 
le travail de réparation soit lent, l'humeur aqueuse s'accumule en arrière de 
la portion d'iris comprise dans le domaine de la perforation ; le liquide 
exerce alors une pression d'arrière en avant sur la face postérieure de la 
portion d'iris engagée, la distend sous forme de vésicule plus ou moins volumi- 
neuse et il en résulte une procidence ou prolapsus de l'iris (fig - . 61). Les 
dimensions de celui-ci peuvent n'atteindre que le volume d'un grain de mil- 
let ou dépasser celui d'un gros pois. En même temps que la procidence de 
l'iris est ainsi poussée en avant, sous forme d'une vésicule plus ou moins 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 



265 



volumineuse, son tissu se distend et s'amincit, perd sa texture fibrillaire, 
pendant que sa coloration se transforme en une teinte d'un bleu noirâtre. La 
vésicule acquiert de la sorte une certaine ressemblance avec un grain de rai- 
sin noir, ce qui lui a valu le nom de staphylôme (<rr«yyî.ïj) . Fréquemment cette 
vésicule se rompt d'elle-même et à plusieurs reprises successives; par suite 
de ces ruptures, il se dépose à la surface du prolapsus des produits inflam- 
matoires qui s'agglomèrent en coucbes superposées qui produisent bientôt 
une cicatrice assez épaisse pour opposer à la pression de l'humeur aqueuse 
une résistance suffisante pour empêcher l'ectasie et il en résulte une ci- 
catrice cornéenne plate et épaisse, dans laquelle la partie de l'iris herniée 
finit par disparaître en n'y laissant que quelques petits débris pigmen- 
taires; à la circonférence de cette cicatrice l'iris saine est intimement adhé- 
rente. 

Dans de semblables conditions, la pupille est toujours libre, bien qu'elle 
soit parfois déplacée latéralement; mais elle n'est jamais cachée qu'en partie 
par la cicatrice cornéenne. Il n'en résulte alors qu'un simple trouble de la 
vue et celle-ci n'est jamais abolie. 

D'autres fois la cicatrice, loin d'être assez résistante pour s'opposer aux ef- 
forts de la pression intra-oculaire, cède sous celle-ci, la procidence indienne 
et les masses cicatricielles qui la recouvrent deviennent ectatiques, de plus en 
plus volumineuses, et il se développe un staphylôme cicatriciel définitif (fig. 66). 

Lorsqu'enfin l'ulcère détermine une perforation qui occupe environ le 





Fis. 60 



Fisr. 67. 



tiers de la surface cornéenne, presque toujours celte perte de substance est 
suivie de l'expulsion du cristallin et du développement d'un staphylôme racé- 
meux (fig. 67). Souvent alors l'irritation de la surface de l'iris gagne les parties 
profondes du tractus uvéal et il en résulte une irido-choroïdite ou une cho- 
roïdite suppurative bientôt suivie de panophthalmite, qui détermine la perle 
de l'organe par atrophie ou phlhisie. 

Pronostic. — Ainsi qu'il est facile de s'en rendre compte par les phéno- 
mènes souvent si funestes qui caractérisent l'évolution de la kératite nécro- 
tique, cette affection est, parmi les maladies des membranes externes du 
globe oculaire, Tune des plus graves dont celui-ci puisse être atteint. 

La gravité du pronostic réside non-seulement dans les dangers que court 
l'organe au point de vue de ses fonctions ultérieures, mais il s'agit, dans un 



2(Ï6 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

bon nombre de cas, de savoir si l'œil sera conservé ou s'il sera détruit. Au 
point de vue de la vision, il est rare que celle-ci ne soit pas toujours plus ou 
moins altérée par les opacités ou par les cicatrices dont la cornée devient le 
siège. 

Comme nous l'avons déjà dit, les cicatrices excentriques, même lorsqu'elles 
ne couvrent pas la pupille, sont néanmoins fort gênantes à cause des altéra- 
tions de courbure qui en résultent. Lorsque les cicatrices occupent les parties 
de la cornée situées en face de l'espace pupillaire, elles altèrent toujours 
sensiblement la vision. 

De toutes les cicatrices, les plus fâcheuses sont celles qui se compliquent 
d'adhérences plus ou moins étendues de l'iris, parce que celles-ci, quelque 
limitées qu'elles soient, deviennent presque constamment la source de com- 
plications ultérieures, toujours redoutables, qui doivent nous rendre très- 
réservés clans notre pronostic. 

Au point de vue de la conservation du globe oculaire, la forme d'ulcère 
la plus redoutable est incontestablement la forme atonique, celle à laquelle 
on a particulièrement donné le nom d'ulcère serpigineux ou rampant (Sse- 
misch), à cause de la tendance particulièrement destructive qu'a ici le pro- 
cessus. Dans les conditions les plus heureuses, en effet, ces ulcères ne se 
terminent guère que par le développement d'une cicatrice adhérente plus- 
ou moins épaisse et plus ou moins étendue, qui devient fréquemment le point 
de départ d'un staphylôme cicatriciel. 

Quelle que soit donc la forme de la kératite nécrolique en présence de 
laquelle on se trouve, on doit toujours être réservé et faire entrevoir au ma- 
lade la possibilité d'une issue fâcheuse, malgré tous les efforts de la théra- 
peutique. 

Etiologie. — ■ Un point particulièrement intéressant de l'histoire de la ké- 
ratite nécrotique, c'est son origine souvent traumatique. Tous les observa- 
teurs, en effet, sont d'accord sur ce point que, dans 45 pour 100 des cas en- 
viron, les ulcères de la cornée succèdent à des traumatismes variés, aussi bien 
à ceux qui déterminent immédiatement une perte de substance superficielle, 
qu'à ceux qui se bornent à une simple contusion de cette membrane. On ne 
doit cependant pas perdre de vue que souvent des traumatismes parfois très- 
violents de la cornée ne donnent pas lieu à un processus nécrotique, et nous 
avons déjà vu, dans l'article précédent, que parfois aussi ces traumatismes 
donnent lieu à une kératite suppurative, et c'est encore là un des points de 
l'histoire de ces deux affections qui les ont fait confondre. 

De même aussi le plus grand nombre de cas de kératite nécrotique s'ob- 
servent sur des vieillards et particulièrement sur ceux arrivés à l'âge de cin- 
quante à soixante ans. Au-dessous de cet âge, l'affection est moins fréquente, 
parce que les sujets sont plus robustes, tandis qu'au delà de soixante ans,, 
sa fréquence diminue encore, sans doute à cause du plus petit nombre de 
sujets qui atteignent cet âge (Bokowa). 

De même aussi l'affection se rencontre plus fréquemment dans les classes 
pauvres et laborieuses, parce que le travail dur et incessant use plus rapide- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNEE. 267 

ment les forces, et qu'en même temps les sujets de cette catégorie sont sou- 
vent soumis à une nourriture malsaine ou insuffisante. 

Un autre fait intéressant, c'est que souvent la kératite nécrotique se lie à 
des affections d'organes du voisinage qui peuvent bien être aussi pour quelque 
chose dans la gravité des accidents. Telles sont surtout les affections catar- 
rhales ou inflammatoires des voies lacrymales, et chacun sait que ces affec- 
tions sont fréquemment la source de complications graves des plaies de la 
cornée, et notamment de celles qui résultent des opérations. 

A cet égard, les expériences deLeber, d'Eberlh et de Stromeyer, qui, après 
avoir lésé la cornée ont inoculé dans la plaie des particules de matières sep- 
tiques, telles que le leptothrix, des produits diphthériques ou des portions 
de chair musculaire corrompue, ont démontré que l'action de ces matières 
septiques, en semblable circonstance, était toujours suivie du développement 
d'une kératite absolument identique à l'ulcère serpigineux, et nous savons 
que cette forme de kératite nécrotique est incontestablement la plus grave. 

De ces expériences on doit conclure, suivant nous, que dans tous les cas de 
kératite nécrotique graves, survenant chez l'homme, on doit chercher à dé- 
couvrir l'action d'une matière septique quelconque. 

A cet égard, une preuve manifeste de l'opinion que nous soutenons ici, 
peut être tirée de la gravité particulière des ulcères et de l'issue souvent 
funeste des plaies opératoires de la cornée, dans les cas où existe en même 
temps une affection catarrhale des voies lacrymales. Or rien de plus fréquent 
que de constater la présence du leptothrix lors d'affections des voies lacry- 
males et particulièrement dans la sécrétion fournie par le catarrhe de ces 
organes (de Grsefe, Sichel). 

D'autre part, la kératite nécrotique survient aussi fréquemment, comme 
complication des conjonctivites purulente ou diphthérique. Mais, s'il est vrai 
que la kératite nécrolique succède souvent à des traumatismes, il n'est pas 
moins vrai que, dans plus de la moitié des cas, on est incapable de lui trou- 
ver une semblable origine; c'est surtout alors qu'on est obligé d'invoquer des 
influences constitutionnelles, telles que l'âge et la nutrition du sujet. 

Traitement. — Le traitement à opposer à la kératite nécrotique dépend 
en grande partie de la tournure plus ou moins grave que prennent les acci- 
dents dès le début de l'affection; toujours est-il que l'on doit chercher à 
éviter autant que possible la si facile complication de cette affection avec une 
affection simultanée de l'iris, et ceci nécessite des instillations fréquentes 
de solutions mydriatiques. D'autre part, la photophobie et les douleurs par- 
fois si violentes qui accompagnent toujours la kératite nécrotique, font égale- 
ment de ces instillations une nécessité absolue; c'est donc par elles qu'on 
doit commencer le traitement. D'autre part, l'occlusion des paupières et la 
compression du globe semblent rendre, dans de nombreuses circonstances, 
des services incontestables. 

Nous avons déjà dit, câ propos des abcès de la cornée, quelle influence heu- 
reuse l'application de la chaleur humide avait sur le processus pyogène de la 
cornée; ceci est encore plus vrai, pour la kératite nécrotique, et souvent, avec 



268 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

les trois moyens dont nous venons de parler, instillations répétées de collyre 
d'atropine, applications alternatives du bandage cornpressif et compresse im- 
bibées d'une infusion aromatique chaude, suffisent pour arrêter le processus 
dans son évolution. 

Mais il est malheureusement vrai aussi que, souvent, ces moyens restent 
sans effet et que, malgré leur emploi, l'affection tend de plus en plus à 
détruire la cornée en s'avançant de proche en proche à travers le tissu sain 
jusque-là. C'est dans ces cas que l'emploi des solutions de chlore gazeux 
(de Grœfe), de sulfate de quinine (Nagel), d'acide salicylique(Horner), d'acide 
phénique (Sichel) rendent parfois de grands services; et, d'après ce que nous 
avons dit de l'étiologie de la kératite nécrotique, on est fondé à croire que 
l'influence heureuse de ces moyens sur le processus cornéen, tient à ce que 
dans ces cas le processus est compliqué de l'action de matières septiques. 

Lorsque, malgré tout, la destruction de la cornée gagne de proche en 
proche et que son amincissement fait craindre la perforation, il est souvent 
utile d'agir ici comme pour les abcès de la cornée et d'aller au-devant du 
danger en pratiquant la paracentèse de la cornée dans le point où celle-ci 
menace le plus de se rompre. 

Si un kératocèle se montre, on doit incontestablement préférer à la 
simple perforation l'arrachement de la membrane de Descemet, celle-ci 
donnant toujours lieu à une fistule cornéenne qui, ainsi que nous l'avons dit 
à propos de la précédente maladie, exerce souvent une influence heureuse 
sur la terminaison, en arrêtant l'extension du processus et en favorisant la 
réparation de la perte de substance. 

Nous devons cependant faire observer que dans un grand nombre de cas 
où la réparation de l'ulcère sera sûrement suivie d'une cicatrice plus ou 
moins étendue, qui entravera toujours sensiblement dans l'avenir les fonc- 
tions visuelles de l'organe et rendra l'opération de la pupille artificielle 
nécessaire, on doit préférer l'iridectomie à la paracentèse simple, car elle a 
pour avantage, tout en ayant les mêmes effets, de combattre les compli- 
cations du côté de l'iris, d'abaisser la pression intra- oculaire et de permettre 
par cela même un plus libre accès aux matériaux nutritifs vers la cornée. Il 
faudra alors placer l'excision indienne dans le point où elle devra être ulté- 
rieurement de la plus grande utilité pour la vision. 

Dans son travail sur l'ulcère serpigineux de la cornée, Sccmisch proposait, 
comme moyen à opposer à celte redoutable maladie, la division transversale 
de la cornée à travers le centre de l'ulcère et suivant le plus grand diamètre 
de celui-ci. La description de son opération, suivie de plusieurs observations 
intéressantes et semblant très-concluantes, fut cause que presque aussitôt ce 
mode de traitement eût de nombreux partisans. 

Nous-mêmes l'avons pratiqué bon nombre de fois; mais il nous sembla 
que souvent l'opération, si elle retardait l'issue funeste de la maladie, ne 
l'empêchait pas toujours. Il nous parut préférable de faire la section sur le 
bord de l'ulcère et de séparer ainsi les parties saines des parties malades et 
d'empêcher la cicatrisation de l'incision ainsi faite, en en écartant fréquem- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 269 

ment les lèvres à l'aide d'un petit stylet boutonné. Mais nous ne tardâmes 
pas à nous convaincre que, si ce mode de traitement arrêtait le processus, 
il était presque toujours suivi, vu les dimensions considérables de la plaie, 
de l'accolement de l'iris et du développement d'une cicatrice adbérente. 

Or nous avons déjà appelé l'attention, en traitant de la marche de la 
maladie, sur les complications fâcbeuses qui résultent presque toujours de ce 
mode de cicatrisation. Aussi donnons-nous aujourd'hui incontestablement 
la préférence à l'emploi simultané de l'iridectomie, du bandage compressif, 
des compresses d'infusion chaude et des instillations de solutions antisep- 
tiques, en ayant le soin de maintenir ouverte, si possible, l'incision provenant 
de l'iridectomie. 

Nous avons été fort heureux, du reste, de recevoir, sous forme de lettre, 
une communication de Ilorner, qui, lui aussi, en est revenu à ce mode de 
traitement et pour les mêmes raisons. 

Outre ces moyens locaux, nous prescrivons toujours l'emploi de moyens 
généraux reconstituants, tels que l'huile de foie de morue, Piodure de fer et 
le quinquina. Mais on ne doit pas perdre de vue qu'il n'arrive que trop 
souvent que tous ces moyens restent sans effet et que l'affection se termine 
par la perte de l'organe. 

Consultez : RosEfi, Ucber Hypopyon Keratiiis. Arch. f. 0., Bd. II, Abt. 1, p. 151 
et seq. — Weber, Die Hypopyon Keratitis. Arch. f. 0., Bd. XVI, Abt. 1, p. 322 
et seq. — Arlt, Zur Lehre von dem Hornhaut Abcess. Arch. f. 0., Bd. VIII, 
Abt. 1, p. 1 et seq. — S.emisch, Bas Ulcus Corneœ Serpens und seine Behand- 
lung. Bonn, 1870. — Marie Bokowa, Zur Lehre von der Hypopyon Keratitis. 
Inaug. Dissert. Zurich, 1871. — G. Stromeyer, Ueber die Ursachen der Hypopyon 
Keratitis. Arch. f. 0., Bd. XIX, Abt. 2, p. 1 et seq. — J. Sici-iel, Iconographie 
ophthalmologique, § 356, p. 503 à 506 et pi. XXVI, tig. 5. — G. Stromeyer, Neite 
Untersuchungen ûber die Impf keratitis. Arch. f. 0. Bd. XXII, Abt. 2., p. 101-140. 



C. — Kératite névro-paralytique. 

Sous le nom de kératite névro-paralytique on doit entendre une forme 
toute particulière d'altération de la cornée, qui, à cause de certains carac- 
tères, doit être comprise dans la classe des tropbo-névroses. C'est à elle que 
se rapportent les lésions que l'on observe du côté de la cornée, pendant le 
cours de certaines maladies générales particulièrement débilitantes, telles 
que la fièvre typhoïde, la scarlatine grave, les affections puerpérales, le 
choléra, etc. 

Ces lésions, présentant quelquefois une certaine similitude avec celles qui 
caractérisent l'abcès et l'ulcère de la cornée, on les a souvent confondues 
avec elles. Mais, suivant nous, on doit lui donner une place spéciale; car, 
aussi bien sous le rapport des symptômes que sous celui de l'anatomie pa- 
thologique et des causes, elle diffère essentiellement de ces maladies. 

Symptômes objectifs. — La kératite névro-paralytique débute générale- 



270 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLQGIE. 

ment par une photophobie assez intense et un larmoiement plus ou moins 
abondant. Du côté de la conjonctive se montrent de prime abord, soit quelques 
veinules hypérérniées, soit un engorgement assez notable de certains vaisseaux 
de Tépisclère. Il ne se montre pas pourtant alors d'injection complète ; il n'y a 
pas, à proprement parler, d'injection conjonctivale franche, mais simplement 
une légère vascularisation d'un petit nombre de vaisseaux, surtout de ceux 
qui avoisinent la partie inférieure de la périphérie de la cornée. 

Dans d'autres cas, au contraire, i'hypérémie conjonctivale est très-accen- 
tuée et la muqueuse présente un certain degré de gonflement, en même 
temps que se montre une injection sous-conjonctivale assez vive qui, pour- 
tant, ne dépasse que faiblement la marge de la cornée. D'autres fois encore 
la conjonctive, dès le début, présente un état singulier : elle devient brusque- 
ment mate et sèche, surtout au-dessous de la cornée ou à son côté; elle se 
couvre de petites écailles, perd son humidité naturelle et son élasticité, ainsi 
que sa couche épithéliale, et il en résulte une Sorte de xérosis aigu. En 
même temps, pendant certains mouvements du globe, la conjonctive se 
relâche du côté où s'exécute le mouvement, et il en résulte alors, sur la 
muqueuse, de petits plis dirigés transversalement à l'axe de traction du 
muscle qui produit le mouvement oculaire. 

La conjonctive palpébrale, à part une légère injection de ses vaisseaux les 
plus volumineux, présente ses caractères normaux, la sécrétion manque tota- 
lement ou se réduit à quelques flocons muqueux qui se mêlent aux larmes. 
Les paupières ne présentent généralement pas de gonflement, elles sont plu- 
tôt relâchées, surtout l'inférieure, qui s'écarte légèrement du globe et tombe 
par son propre poids vers la joue. 

Ce n'est que dans quelques cas particulièrement graves, ou à la suite de la 
destruction de la cornée, que se montrent des complications graves du côté 
des parties internes du globe, et que l'on observe, du côté des paupières, les 
symptômes de gonflement, d'œdème et de rougeur qui accompagnent d'ordi- 
naire la panophlhalmite. 

Du côté de la cornée, le premier symptôme qui apparaisse et qui révèle à 
lui seul la nature paralytique de l'affection et qui précède toujours le pro- 
cessus dont celle-ci va être le siège, c'est l'insensibilité plus ou moins pro- 
noncée de la surface cornéenne au toucher, ou au contact de certains corps. 
Tandis qu'à l'état normal, le moindre attouchement de la surface de la cor- 
née avec les barbes d'une plume, suffit pour provoquer une vive douleur et 
le clignement brusque des paupières, on peut ici promener le doigt à la sur- 
face du miroir oculaire sans que ce contact détermine ni douleur ni occlu- 
sion des paupières. Pourtant, sous l'influence de la lumière et pendant le 
sommeil, l'œil se ferme, et les clignements se produisent simultanément et 
sympathiquement avec ceux de l'œil sain; d'autres fois, au lieu d'être complè- 
tement abolie, la sensibilité est simplement diminuée ou émoussée, et le cli- 
gnement ou la douleur, sans avoir disparu complètement, ne se présentent 
toutefois qu'après une irritation forte et prolongée. Mais les troubles de la 
sensibilité ne restent pas bornés à la cornée seule. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 271 

Outre cette analgésie ou cette véritable auesthésie de la cornée, on ob- 
serve des troubles analogues de la sensibilité sur les autres parties de la 
moitié correspondante de la face. Lorsque ces troubles de la sensibilité sont 
très-accusés, le simple attouchement avec le doigt est suffisant pour acquérir 
des renseignements à son égard; mais lorsqu'il ne s'agit, au contraire, que 
d'une diminution de la sensibilité, le meilleur procédé pour s'en assurer est 
d'explorer la partie de la face, sur la sensibilité de laquelle on a des doutes, 
à l'aide d'un compas dont les deux branches sont plus ou moins écartées, et 
de faire dire au malade si on le touche, avec une seule ou avec les deux 
pointes du compas. On cherche ainsi à s'assurer du degré de sensibilité et de 
la finesse de celle-ci. 

Souvent, en même temps que ces troubles de la sensibilité, on voit surve- 
nir dans la cornée un ou plusieurs épanchements interlamellaires qui passent 
successivement du gris au jaune, en même temps qu'ils s'étendent de proche 
en proche et au-devant l'un de l'autre. D'autres fois, une petite partie de la 
cornée, en général centrale ou très-légèrement excentrique, prend une cou- 
leur trouble, d'un gris jaunâtre; la couche épithéliale devient mate, et elle 
perd son brillant normal. D'autres fois encore, le trouble de la cornée reste 
borné à un simple petit nuage grisâtre, étendu transversalement au-devant 
de ses parties centrales, en même temps que surviennent çà et là de petites 
ulcérations superficielles avec gonflement et soulèvement des bords des par- 
ties de la cornée qui avoisinent leur périphérie. 

Cette altération de la cornée est souvent progressive, surtout dans de cer- 
tains points où elle montre une disposition particulière au ramollissement. 
Souvent aussi ? au lieu de ce simple trouble nuageux, on ne trouve qu'une 
infiltration grisâtre, opaque, diffuse, pouvant occuper parfois jusqu'à la moi- 
tié de l'étendue de la cornée. Au bout de quelques jours, cette infiltration 
peut disparaître ou bien se transformer en une perforation dans laquelle l'iris 
vient faire procidence. En même temps que le processus marche vers la per- 
foration par le développement d'une exfoîiation et d'une ulcération pro- 
gressive, l'insensibilité augmente, s'étend à tout l'hémisphère antérieur du 
globe, de sorte que le malade n'éprouve plus en aucune façon le besoin de 
cligner. 

Lorsque le processus amène le développement d'un ulcère, la perte de 
substance de la cornée est souvent aplatie, peu profonde, entourée d'une in- 
filtration d'un blanc jaunâtre, circulaire, concentrique, qui peut occuper 
depuis un sixième jusqu'à la moitié de la cornée; presque toujours alors, la 
partie de la cornée qui semble rester transparente montre à l'éclairage laté- 
ral un trouble nébuleux. 

Parfois aussi la perte de substance semble composée de deux parties : une 
centrale plus profonde, l'autre plus superficielle, bornée à l'épithélium et à la 
membrane de Bowman. Petit à petit la perte de substance gagne en profon- 
deur et en étendue, et les couches postérieures de la cornée sont poussées 
en avant et deviennent plus saillantes. 

En même temps que l'infiltration gagne en profondeur elle augmente 



272 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

aussi d'étendue, et il se produit, du centre vers la périphérie, une exfoliation 
progressive qui provoque la destruction plus ou moins complète de la cornée. 

Pendant que le processus se développe dans la cornée, apparaissent quel- 
quefois dans la chambre antérieure de petits flocons purulents ou membra- 
neux, qui s'accumulent à la face postérieure de la membrane de Descemet ou 
dans la partie inférieure de la chambre antérieure, et deviennent ainsi la 
source d'un hypopyon. Comme dans la kératite nécrotique, l'iris présente 
souvent un gonflement et une coloration jaunâtre et il devient manifeste 
qu'elle participe à l'affection. Ce sont là les symptômes principaux qui ont 
fait considérer la kératite névro-paralytique comme une simple variété de 
la kératite nécrotique. 

Dès les premières heures de la maladie, la pupille est légèrement dilatée, 
paresseuse ou immobile, et ne réagit que peu ou pas à l'action des myd'ria- 
tiques. 

En même temps que se développent ces symptômes locaux, on en voit 
d'autres survenir dans d'autres points de l'organisme : le premier, et en même 
temps à coup sûr le plus frappant, celui sur lequel du reste nous avons déjà 
appelé l'attention tout à l'heure, est l'insensibilité plus ou moins accusée de 
toute la moitié latérale correspondante de la face; l'insensibilité s'étend au 
front, à la tempe, aux paupières, à la joue, à la lèvre supérieure, au nez, à 
la narine, au palais, aux gencives et aux dents elles-mêmes. 

Cette insensibilité cesse brusquement et exactement sur la ligne médiane, 
sauf au menton, où la sensibilité persiste plus ou moins sur le côté malade. 
L'oreille seule conserve sa sensibilité parfaite. 

On le voit donc, ces symptômes d'anesthésie ou d'analgésie s'étendent à 
tout le domaine des deux branches antérieures de la cinquième paire, c'est- 
à-dire à la branche ophthalmique et à la branche maxillaire supérieure, et si 
elle semble faire défaut dans une partie du domaine de la branche maxillaire 
inférieure, cela tient aux nombreuses anastomoses de cette branche avec les 
branches du plexus cervical. 

En même temps le faciès est souvent décoloré, la tonicité affaissée, la 
nutrition mauvaise, particulièrement marquée par un manque d'appétit; les 
sujets sont en proie à un état cachectique souvent très-prononcé. Chez les 
enfants, surtout chez ceux en bas âge, on voit souvent cette forme de kératite 
avec un ensemble de symptômes généraux sur lesquels de Gr?efe a particu- 
lièrement attiré l'attention. Au début, on n'observe pas chez eux de symp- 
tômes bien marqués; mais bientôt survient une apathie plus ou moins carac- 
térisée, les enfants sont dans un étal comateux ou soporeux d'où on ne les 
tire qu'à grand'peine; les cris sont rares, étouffés; la respiration rapide, 
courte, parfois stertoreuse, se produit par une succession d'inspirations 
répétées, entrecoupées de pauses plus ou moins prolongées. La face est jaune 
et présente l'éclat d'une figure de cire; la peau a perdu son brillant, les 
traits sont tirés et l'enfant a plus ou moins l'aspect d'un petit vieillard. 
Bientôt survient la perte plus ou moins complète de l'appétit avec alternatives 
de diarrhée verdàtre et de constipation avec décoloration des garde-robes ; 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 27;} 

l'urine, rare, présente une coloration d'un brun foncé qui tache fortement le 
linge en jaune; en même temps la peau du corps tout entier prend une 
teinte sub-ictérique des plus prononcées; bientôt surviennent des tressaille- 
ments fréquents, des convulsions ou des contractures des membres, accom- 
pagnées de vomissements et de pertes de connaissance répétées, auxquelles 
succède bientôt la mort. 

Symptômes subjectifs. — Le début de l'affection est souvent annoncé par des 
douleurs névralgiques hémi-crâniennes occupant toute la région de la tète à 
laquelle se distribue le nerf trijumeau. Ces douleurs sont surtout accusées 
aux régions sus-orbitaire, frontale et. dentaire supérieure, et souvent môme 
elles ne tardent pas à irradier vers le cou et jusque dans le bras. 

Fait digne de remarque, presque loujours ces douleurs continuent lors 
môme que l'analgésie est déjà trôs-développée, et il n'est pas rare alors de 
les voir présenter des intermittences ou même des rémittences qui coïnci- 
dent avec des améliorations passagères, malheureusement trop souvent trom- 
peuses. 

En même temps que s'observent ces symptômes, il n'est pas rare de con- 
stater une diminution du goût et de l'odorat, et on a même vu survenir une 
surdité plus ou moins accusée, passagère ou durable (de Grsefe). 

Anatomie pathologique et pathogénie. — Comme nous l'avons dit, la kératite 
névro-paralytique présente souvent une certaine obscurité et doit être rangée, 
à cause de cela, au nombre des tropho-névroses; mais on doit avouer, cepen- 
dant, que les divers symptômes qui caractérisent cette affection s'écartent 
souvent sensiblement des phénomènes que l'on observe chez les animaux 
après la section du nerf trijumeau. 

Néanmoins, pour se faire une idée à peu près exacte des lésions qui se 
produisent dans la cornée de l'homme, sous l'influence d'une lésion de la 
cinquième paire, il est nécessaire de connaître d'abord les phénomènes que 
l'on observe sur l'œil des animaux chez lesquels on a pratiqué la section de 
ce nerf, à l'intérieur du crâne, ainsi que les diverses opinions et les inter- 
prétations variées que ces phénomènes ont provoquées. 

Presque immédiatement après la section du trijumeau, on remarque une 
saillie assez sensible du globe oculaire eu avant. En même temps se montre 
l'insensibilité, l'anesthésie de la cornée, des lèvres, de la joue et de la narine 
du côté correspondant. La pupille se contracte dans la majorité des cas, 
quoique quelquefois, au contraire, elle se dilate légèrement (Cl. Bernard). 
Pourtant, sous l'influence d'une lumière intense, la pupille, qu'elle se soit 
resserrée ou dilatée tout d'abord, se contracte visiblement, quoique néan- 
moins l'atropine reste sans effet (de Grsefe). 

Dans le principe, la cornée reste saine; mais, au bout de quelques heures, 
«elle-ci semble avoir perdu en partie son brillant et son poli. Sa surface est 
mate et ne miroite plus. L'opacité, étendue transversalement et répondant 
à l'écartement des paupières, semble tout d'abord être due au dessèchement 
de la surface antérieure du globe, par suite de la diminution de la sécrétion 
lacrymale. 

S1CHEL. 18 



274 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, le trouble de la cornée 
se transforme en une opacité de teinte grisâtre, surtout marquée vers les 
parties centralesde cette membrane et qui va en augmentant progressivement. 
A parlir du troisième jour, la cornée devient encore plus opaque, et se nuance 
généralement de jaune, qui rend l'opacité plus prononcée. Bientôt l'épithé- 
lium cornéen tout entier se dessèche; la cornée devient alors de plus en, 
plus jaune et prend l'aspect d'une masse puiïforme desséchée, sans toute- 
fois arriver à l'exfoliation et à la perforation, même après six à huit jours de 
durée (de Grgefe). D'autres fois, tout en passant par ces différentes transfor- 
mations, la cornée, au bout de peu de jours, prend une forme plus convexe. 
L'opacité devient le siège d'une nécrubiose suivie d' exfoliation successive 
des différentes couches de la cornée; elle se creuse, s'exulcère, se perfore et 
entraîne promptement la perte de l'œil (Cl. Bernard). 

Pendant que ces altérations se produisent du côté de la cornée, on en 
observe d'autres du côté de la conjonctive et de l'iris. 

Tout d'abord survient au pourtour de la cornée une injection conjonctivale 
et sous-conjonctivale, radiée, produite par des vaisseaux confluents serrés 
les uns contre les autres, atteignant jusqu'au bord de la cornée, qu'ils finis- 
sent par dépasser légèrement au bout de peu de jours (de Greefe). Après 
un ou deux jours encore, l'engorgement vasculaire augmente et donne lieu 
à une sorte de bourrelet autour de la cornée. La surface de ce bourrelet se 
couvre bientôt de dépôts blanchâtres qui s'étendent par-dessus le bord de la 
cornée et donnent à la muqueuse un aspect écailleux. Ces concrétions, faciles 
à enlever avec une curette de Daviel, ne contiennent que des cellules épithé- 
liales ayant subi, pour la plupart, la dégénérescence graisseuse et enfermées 
au milieu de détritus graisseux. De là résulte, du côté de la conjonctive, un 
aspect analogue à celui du xérosis (de Grsefe). 

Par suite de l'abolition de la sensibilité du globe et de la disparition de la 
sensation de dessèchement de sa surface antérieure, la nécessité du cligne- 
ment des paupières disparaît; elles restent écartées et relâchées. Néanmoins, 
sous l'influence d'une lumière vive ou pendant le sommeil, leur occlusion se 
produit encore régulièrement. 

L'iris devient inégale, tomenteuse ou mamelonnée. Elle est comme chagri- 
née, flasque et terne. Comparée à celie du côté sain, elle semble lavée, ma- 
cérée, décolorée et parait avoir perdu son aspect velouté normal. 

Le bord pupillaire est inégal et ondulé par places. La pupille immobile et 
largement dilatée, pésente un diamètre supérieur à celui de celle du côté 
sain. Mais cette immobilité n'est pas absolue, car elle est encore susceptible 
de se contracter à la lumière (Cl. Bernard). 

Enfin, au bout d'un temps variable de quinze jours à trois semaines 
(Cl. Bernard), de six à huit semaines (de Grsefe), survient le sphacèle et l'éli- 
mination successive des diverses parties de la face auxquelles se distribue la 
cinquième paire et les animaux ne tardent pas à succomber à ces lésions 
(Magendie, de Grgefe). 

Tous ces accidents se produisent plus ou moins rapidement, suivant l'état 



MALADIES DE LA. SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 275 

général des animaux; leur marche est d'autant plus rapide que ces animaux 
sont plus affaiblis (Cl. Bernard). 

Tels sont les faits observés à la suite de la section du nerf trijumeau. Mais 
à quoi doit-on les attribuer? 

Tout d'abord, la diminution de la sécrétion lacrymale, l'absence des cli- 
gnements des paupières et le trouble avec épaississement de l'épithélium 
cornéen, surtout manifeste dans la partie de la cornée qui reste à découvert 
entre les paupières, avaient fait penser que les accidents observés étaient dus 
au dessèchement de l'hémisphère antérieur du globe. Mais l'excision de la 
glande lacrymale et des paupières ne produit pas ces mêmes accidents, ou 
s'ils surviennent alors, ce n'est que bien longtemps après (de Gra?fe). D'autre 
part, on ne peut pas admettre que ce soit le défaut d'occlusion seul qui en- 
traîne ces désordres, car, sur des animaux chez lesquels le trijumeau avait été 
coupé d'un côté et le facial de l'autre, l'altération ne se produisait jamais de 
ce côté et constamment de l'autre (Cl. Bernard). 

En outre, si, après avoir pratiqué la section du trijumeau à l'intérieur du 
cràtie, on a le soin de faire la suture des paupières, la lésion de la cornée se 
produit néanmoins (M. Schiff). 

On pensait donc, jusqu'en 1857, que les phénomènes observés du côté de 
l'œil à la suite de la section du trijumeau à l'intérieur du crâne, étaient la 
conséquence de l'abolition de l'innervation sensitive et nutritive de l'œil, par 
suite de la cessation des relations entre cet organe et l'encéphale. Mais à cette 
époque Snellen, par une série d'expériences ingénieuses, crut pouvoir avan- 
cer que les soi-disant altérations de nutrition qu'on observait du côté de la 
cornée devaient être rapportées simplement à une kératite traumatique due 
à l'anesthésie de la face, qui avait pour résultat d'empêcher l'animal de se ga- 
rantir, par l'occlusion des paupières, contre le traumatisme, d'une part, et 
contre la pénétration des corps étrangers et des poussières, ou contre l'action 
de l'air lui-même, d'autre part. 

Or on se rappellera qu'à propos de l'étiologie des kératites suppurative et 
nécrotique, nous avons fait remarquer que ces deux dernières formes de ké- 
ratite reconnaissent souvent pour cause déterminante l'action des agents 
dont nous venons de parler. 

Pour démontrer qu'il en était bien ainsi, Snellen imagina, après avoir pra- 
tiqué la section intra-crânienne du trijumeau, de faire, d'une part, la suture 
des paupières pour suppléer à l'absence des clignements, et afin de remé- 
dier, d'autre part, à l'insensibilité de cette partie de la face, de fixer égale- 
ment par quelques points de suture., au-devant de la région oculaire de l'ani- 
mal, l'oreille du côté correspondant, qui, recevant en grande partie son 
innervation du plexus cervical, conserve sa sensibilité, même après la section 
du nerf trijumeau. Il observa que, pratiquée dans de telles conditions, l'expé- 
rience était suivie du maintien de l'œil dans son intégrité pendant plusieurs 
jours. Si l'altération se produisait parfois néanmoins, elle était toujours 
retardée considérablement quant à son apparition et, au contraire, dès qu'on 
découvrait l'œil, les phénomènes de kératite ne lardaient pas à éclater. 



276 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMULUGIE. 

Peu de lemps après Snellen, Butiner el Meisner firent observer que, mal- 
gré la précaution recommandée par Snellen, la lésion oculaire consécutive à 
la section du trijumeau pouvait encore se produire, parce que l'œil est insuf- 
fisamment soustrait à l'action des agents extérieurs. En outre, il est, disent-ils, 
de* cas où, malgré une insensibilité absolue de l'œil, la lésion ne se montre 
pas, parce que la section de la cinquième paire dans le crâne est incomplète 
et ne porte que sur la brandie opbtbalmique. Mais même lorsque la section 
est absolument complète, on peut sûrement, suivant ces expérimentateurs, 
éviter le développement de toute lésion oculaire, en garantissant l'œil au 
moyen d'un appareil composé d'une coque de cuir dur munie d'un verre 
de montre, de façon que tout traumatisme devienne impossible et qu'on 
puisse néanmoins voir ce qui se passe sous l'appareil. Tant que ce dernier 
est maintenu en place, il ne se produit pas de lésions oculaires; mais, dès 
qu'il est enlevé, l'altération cornéenne apparaît. 

Snellen fit observer alors que, si les lésions oculaires ne surviennent pas 
lorsque la section ne porte que sur la branche ophthalmique du trijumeau, 
eela tient à ce que la joue, le nez et surtout les longs poils dont celui-ci est 
pourvu chez les animaux, ont conservé leur sensibilité et que celle-ci empêche 
alors que l'animal ne vienne se heurter violemment contre toute sorte d'objets. 

Pour montrer enfin que, chez l'homme, la kératite névro-paralytique est 
bien une ophthalmie traumalique, il publia l'observation d'un sujet atteint 
de paralysie de la cinquième paire, avec insensibilité de toute la moitié 
gauche de la face et kératite, chez lequel celte dernière guérit par l'unique 
emploi d'un appareil sténopéique placé devant l'œil et solidement assujetti. 
L'appareil était enlevé deux fois par jour pour déterger l'organe et replacé 
aussitôt. Au bout de quelques jours l'affection oculaire était presque guérie 
et on supprima l'appareil. Aussitôt les accidents se reproduisirent et cédèrent 
de nouveau par l'emploi du même moyen, bien que la paralysie de la cin- 
quième paire, c'est-à-dire l'insensibilité de toute la moitié de la face et de l'œil 
lui-même persistât. 

De tout ce qui précède on peut donc conclure avec certitude que la kéra- 
tite névro-paralytique est une ophthalmie traumatique, résultant de l'action 
des causes extérieures, telle que l'action de l'air, des corps étrangers, des 
frottements et des traumatismes divers et répétés, auxquels l'œil est soumis 
dans ces conditions. 

Les phénomènes qui s'observent sous l'influence d'une lésion de la cin- 
quième paire diffèrent suivant que le nerf est incomplètement ou complè- 
tement paralysé. Lorsque le nerf est incomplètement paralysé, il est rare 
d'observer l'altération de toute la cornée. La kératite reste généralement 
partielle, n'atteint pas une véritable exfolialion et reste le plus souvent 
bornée à une infiltration passagère qui prend bientôt une marche régressive. 

Lorsque, au contraire, toutes les branches de la cinquième paire sont 
atteintes el complètement paralysées, il en résulte presque toujours l'exfoliai 
lion de la cornée tout entière; elle se trouble d'abord, devient d'un gris 
nuageux, prend un aspect gélatineux, passe ensuite au blanc laiteux, puis en 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. -" 

même temps qu'elle se gonfle fortement, elle se nuance de jaune et finit par 
s'ulcérer. 

L'altération qui s'observe au début dépend d'un épaississement de la 
couche épithéliale, avec inégalité de sa surface. Vers le bord de la cornée ou 
observe alors souvent des dépôts d'un blanc-grisâtre qui empiètent plus ou 
moins sur la conjonctive. — On peut alors détacher ces dépôts avec une 
curette et s'assurer qu'ils ne sont composés que de cellules épithéliales qui 
ont subi, pour la plupart, la dégénérescence graisseuse; elles sont comprises 
au milieu d'un magma formé de globules de mucus et de détritus graisseux. 

Une fois l'exfoliation et l'ulcération survenues, on observe en partie les 
phénomènes que nous avons indiqués comme caractéristiques des autres 
affections suppuratives de la cornée, mais avec une bien moins grande 
intensité. 

Il en est de même de la vascularisation au moment où commence le 
retour vers l'état normal. Dans les cas où l'altération du trijumeau n'est que 
partielle, la lésion de la cornée, après avoir atteint un certain degré, prend 
une marche régressive. 

Lorsque l'affection de la cornée reconnaît pour cause une dégénérescence 
du trijumeau, on retrouve presque toujours les signes de celle-ci sur les nerfs 
de la cornée, et les portions du tissu de celle-ci qui avoisinent ces nerfs, 
présentent la même altération. Quelquefois cependant les nerfs de la cornée 
restent normaux (His.) 

Marche. — La kératite névro-paralytique franche présente en général une 
marche lente et chronique; on voit, il est vrai, des cas où la cornée se trouble 
rapidement et où elle peut être détruite en peu de jours par exfoliation ou 
par mortification de son tissu, mais ce sont là les cas les plus rares. 

La plupart du temps, l'anesthésie et les autres signes de paralysie peuvent 
exister pendant un temps assez long, sans que la cornée présente d'altération 
quelconque; il peut même arriver que pendant tout le cours d'une paralysie 
de la cinquième paire, caractérisée par l'anesthésie de la cornée et de la 
face, on n'observe aucun phénomène morbide du côté de cette membrane, 
ceci n'étant pas une nécessité du processus (Stellwag). 

D'autre part, on voit quelquefois survenir sur la cornée des foyers d'alté- 
ration qui peuvent exister à un état stationnaire pendant des semaines et 
même des mois sans faire aucun progrès. Quelquefois môme, ces foyers 
semblent disparaître dans un point pour reparaître dans un autre, ainsi que 
cela s'observe dans l'épisclérilis. 

D'autres fois encore, il survient une véritable ulcération peu profonde, il est 
vrai, mais à marche lente et chronique, ayant peu de tendance à l'extension; 
cette ulcération, à un moment donné, semble marcher vers la cicatrisation, 
lorsque tout à coup elle reprend sa marche progressive. C'est ce qui s'observe 
fréquemment lorsque l'altération cornéenne est sous la dépendance d'une 
affection glaucomateuse ou, pour être plus exact, lorsqu'elle succède h des 
alternatives d'exagération ou d'abaissement de la tension inlra -oculaire. 

Une forme particulière de kératite névro-paralytique se montre pendant 



278 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOGIE. 

les premiers mois de la vie ; elle frappe ordinairement les deux yeux, mais 
généralement l'un après l'autre et après un intervalle d'une ou plusieurs 
semaines. L'exfoliation progressive de la cornée qui en résulte se développe 
généralement d'une façon centrifuge; elle présente parfois des rémissions de 
quelques jours, ou même d'une semaine, qui font espérer une amélioration 
prochaine; mais bientôt l'altération reprend sa marche progressive, jusqu'à 
ce que, par suite de la destruction complète de la cornée, il survienne une 
irido-choroïdite suppurative et une panophthalmite. Cette dernière terminai- 
son ne s'observe pas toujours dans la forme dont nous parlons, car souvent 
le malade succombe avant le développement de ces derniers symptômes ocu- 
laires, par suite de l'aggravation progressive des symptômes généraux dont 
elle s'accompagne toujours. De Grœfe, auquel nous devons une description 
magistrale de cette forme particulière de kératite névro-paralytique, a fait 
remarquer qu'elle s'observe rarement pendant les premières semaines de 
la vie. Presque toujours, elle n'apparaît que pendant le second, le troisième 
et surtout le quatrième mois. 

Eliologie. — La kératite névro-paralytique est infiniment plus fréquente 
qu'on ne le croit généralement; on pourrait même avancer que presque tous 
les cas de kératite que l'on observe chez les enfants, et particulièrement sur 
les enfants lymphatiques ou scrofuleux, ainsi que sur les vieillards, sont tou- 
jours liés à un trouble de l'innervation de la cornée, principalement carac- 
térisé par l'anesthésie ou l'analgésie de celle-ci. 

Mais, si on ne voulait pas étendre ainsi le cadre de l'affection qui nous oc- 
cupe, on serait forcé de reconnaître pourtant qu'elle est on ne peut plus fré- 
quente chez les scrofuleux et les syphilitiques, ainsi que pendant le cours de 
certaines affections aiguës et particulièrement pendant les fièvres éruptives à 
forme grave, telles que la scarlatine, la rougeole, la variole et la dothiénen- 
térie, et on l'observe, en outre, souvent pendant le cours des complications 
graves de l'état puerpéral (Arlt, de Grœfe). 

Mais on doit faire observer toutefois que souvent les affections cornéennes 
qui surviennent pendant le cours des maladies que nous venons de signaler 
ou pendant la convalescence pourraient, vu leur marche aiguë, être rangées 
à plus juste titre parmi les affections métastatiques (Stellwag). 

La kératite névro-paralytique se montre souvent avec les caractères les 
plus nets, dans la période avancée ou dans la période consécutive du choléra 
épidémique. On la voit, en outre, survenir quelquefois sous la forme épidé- 
mique, et particulièrement pendant le cours d'une épidémie de méningite 
cérébro-spinale. A ce dernier point de vue, la forme particulière de kératite 
névro-paralytique qui survient sur les très-jeunes enfants et qui reconnaî- 
trait toujours pour cause, suivant de Graeie, l'encéphalite chronique diffuse 
avec atrophie, sclérose et dégénérescence graisseuse de la névroglie, semblerait 
aussi se développer sous la forme épidémique; car, après être resté un temps 
plus ou moins long sans en observer aucun cas, on en voit parfois plusieurs 
se présenter en un très-court laps de temps. 

De Grsofe a signalé un cas où une kératite névro-paralytique des mieux 



MALADIES DE LÀ SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 279 

caractérisées et qui avait déterminé la fonte purulente du globe, était sous la 
dépendance d'une dégénérescence colloïde du pont de Varole et du triju- 
meau. 

Cl. Bernard a relaté de même un cas analogue où le processus avait été 
déterminé par une tumeur de la fosse temporale moyenne qui avait d'abord 
comprimé et finalement détruit le ganglion de Gasser. 

Enfin, nous avons observé nous-mème un cas de kératite névro-paraly- 
tique liée à une paralysie complète du îrijumcau dépendant d'une tumeur de 
la base du crâne, chez une jeune fille syphilitique qui succomba à son affec- 
tion. Cette très-intéressante observation, qui a du reste été publiée par mon 
ancien chef de clinique, Brière (du Havre), n'était pas très-concluante au 
point de vue du début de l'affection générale, car le sujet encore jeune qui 
en fait l'objet, présentait encore la membrane hymen. Il serait donc peut- 
être permis de penser que, dans ce cas, on avait affaire à des lésions hérédo- 
syphililiques, ainsi que cela a déjà été signalé, du reste, comme cause de la 
kératite névro-paralytique (Virchow). 

Enfin Heymann a publié une très-intéressante observation de kératite névro- 
paralytique terminée par la guérison et consécutive à un violent traumatisme 
du crâne. 

Comme causes les plus éloignées de la maladie, on peut considérer tout 
ce qui est capable d'interrompre ou de diminuer simplement la conductibilité 
du nerf de la cinquième paire. De même qu'on observe des paralysies péri- 
phériques d'autres nerfs, et en particulier du facial, du moteur oculaire 
externe et du moteur oculaire commun, sous l'influence du froid (paralysies a 
frigore), on observe quelquefois la kératite névro-paralytique et la parésie 
des différentes branches du trijumeau sous l'influence de celte cause. Quoi- 
que la paralysie du trijumeau se termine presque toujours alors par le retour 
à la santé comme les autres paralysies de même nature, l'altération de la 
cornée qui en est la conséquence, laisse toujours dans ce cas des traces indé- 
lébiles de son passage. 

Enfin, il n'est pas toujours nécessaire que le tronc du trijumeau soit at- 
teint lui-même pour que l'altération cornéenne se produise; il suffit, en effet, 
que les ramifications terminales de ce nerf qui se rendent à la cornée, et 
entre autres celles qui sont situées dans l'œil ou dans l'orbite soient soumises 
aune compression ou à une action traumatique quelconque, pour que l'alté- 
ration cornéenne se produise d'une façon absolument typique (de Grasfe). 
C'est ce qu'on observe dans les cas où la pression intra-oculaire étant exa- 
gérée, les nerfs ciliaires sont comprimés à l'intérieur du globe et ne peuvent 
plus remplir leur fonction. 

Il en est ainsi lors de glaucome typique ou par suite de certaines tumeurs 
intra-oculaires. 

Dans quelques cas de cboroïdite, de scléro-choroïdite ou d'épiscléritis, les 
nerfs ciliaires, qui sont compris dans le point où siège le processus, perdent 
leur fonction; c'est ce qui explique l'insensibilité et le trouble partiel de la 
cornée, ainsi que la rétraction partielle de l'iris que l'on observe dans les 



280 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

régions de ces membranes correspondant à celle qui est atteinte par l'af- 
fection inlra-oculaire. 

Dans certains cas d'exophthalmos se développant rapidement, comme dans 
la maladie de Basedow et dans certains cas de phlegmon de l'orbite, on 
observe également le trouble et l'insensibilité de la cornée, dus à la compres- 
sion des nerfs ciliaires, par suite de l'augmentation de volume des parties 
contenues dans l'orbite. 

Nous devons signaler encore, comme de nature névro-paralytique, un fort 
remarquable exemple de trouble passager de la cornée consécutif à la 
compression trop énergique de la région oculaire par un bandage compressif 
appliqué après une opération. Ce trouble de la cornée, qui reconnaissait évi- 
demment pour cause la compression des nerfs ciliaires par suite du refoule- 
ment de l'œil et du tissu cellulaire vers le fond de l'orbite, disparut rapide- 
ment, ainsi que le trouble de la vue qui en était la conséquence, dès que l'œil 
fut rendu à la liberté (de Wecker). 

En dernier lieu, on doit signaler comme ayant un caractère tropho-névro- 
sique, l'altération, quelquefois si rapide, de la cornée qui survient pendant 
une certaine période des conjonctivites purulente et diphtbérique. 

Pronostic. — La kératite névro-paralytique est une des affections les plus 
graves dont puisse être atteint le globe oculaire. Cette gravité dépend sur- 
tout de la cause déterminante. Aussi la kératite névro-paralytique qui résulte 
de l'action du froid ou d'un traumatisme, ou celle qui est manifestement de 
nature syphilitique acquise, c'est-à-dire non héréditaire, sont-elles les moins 
graves, tandis qu'au contraire celle qui est la conséquence d'une lésion di- 
recte ou d'une dégénérescence de l'encéphale ou du nerf trijumeau, est tou- 
jours extrêmement sérieuse. 

A ce dernier point de vue, on peut affirmer que de toutes les formes de 
kératite névro-paralytique, celle de la période de la première enfance est la 
plus grave. Par suite de la relation de causes à effets, qui existe d'une façon 
constante entre elle et l'encéphalite diffuse infantile, elle a, en outre, une 
valeur sémiologique considérable, vu l'obscurité si grande qui enveloppe si 
souvent l'affection cérébrale (de Grsefe). 

Mais, en faisant même abstraction de la gravité tirée des causes de la ma- 
ladie, le pronostic, au point de vue de la vision, est souvent très-mauvais, 
par suite des traces toujours très-profondes et plus ou moins étendues que 
l'affection laisse constamment sur la cornée. 

Diagnostic différentiel. — Ainsi que cela ressort des symptômes que nous 
avons exposés, la kératite névro-paralytique se distingue assez nettement des 
deux autres formes de kératite qui amènent habituellement la destruction du 
parenchyme cornéen. 

Si cependant on avait quelques doutes, l'anesthésie de la cornée et surtout 
celle de la face, devraient contribuer à les lever, car elles constituent le sym- 
ptôme essentiel de la maladie. Nous devons cependant signaler l'erreur dans 
laquelle on pourrait tomber dans les cas de kératite névro-paralytique de la 
période infantile et qui consisterait à la confondre avec la conjonctivite puru- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 281 

lente des nouveau-nés ou avec la diphlhérie. Mais l'absence de toule affec- 
tion substantielle de la conjonctive, dans le cas qui nous occupe, suffit à faire 
promptement réparer l'erreur (de Grafe). 

Traitement. — On ne peut naturellement songer à un traitement local et 
rationnel de la kératite névro-paralytique que lorsqu'on est bien certain de 
la cause dont elle résulte. S'agit-il d'une paralysie a frigore pure et simple, 
alors les moyens que nous avons indiqués à propos de la kératite nécrolique 
sont les seuls à employer efficacement. L'occlusion de l'œil à l'aide d'un ban- 
dage ouaté très-épais, lient ici la première place ainsi que les applications de 
compresses imbibées d'une infusion aromatique chaude, tandis que les autres 
moyens ne se placent qu'au second plan. 

Lorsque la kératite névro-paralytique est sous la dépendance d'une affec- 
tion débilitante, telle que les fièvres éruplives, les complications de l'état 
puerpéral ou le choléra, on doit, outre les moyens locaux, s'adresser aux 
moyens généraux appropriés, et c'est ici que le spécialiste doit avant tout se 
montrer médecin. 

Les reconstituants et les excitants, les courants continus employés aussitôt 
que l'état général le permet, peuvent se montrer très-efficaces. En troisième 
lieu, lorsqu'il s'agit d'une diathèse et particulièrement de la scrofule ou de 
la syphilis, le traitement habituel donne souvent des résultats fort brillants. 
L'iodure de potassium, notamment, à la dose de 4 à 6 grammes par vingt- 
quatre heures, a fourni de fort beaux résultats, dans le dernier cas surtout. 

Mais contre l'altération cornéenne liée à une affection centrale, le traite- 
ment s'est toujours montré inefficace jusqu'ici et les divers cas observés se 
sont sans exception terminés par la mort. 

Consultez : Magendie, Journal de Physiologie expérimentale, t. IV, p. 171 et 302. 
Paris, 1821. — A. Von Gr.efe , Arch. f. Ophthalm. Bd. I, pag. 306. Berlin, 
1854. — Cl. Bernard, Cours de médecine du Collège de France. Leçons sur les 
propriétés du système nerveux, t. II, p. 48. — H. Snellen, De invloed der Zenu- 
wen op de onstekining. Diss. inaug. Ulrecht, 1857. — Buettner und Meisner. 
Ueber die nach Durchschneidung des Trigeminus, etc. Zeitschrift fur ration- 
nelle Med., t. XV, p. 254. — H. Snellen, De Neuropatali oogen stetking. Nederl. 
Tijdschr. voor Genees. (Jtrecht, 1861. — Heymann, Klin. ' Monatsbldtter , 1863, 
p. 204. 



ART. 3. — OPACITÉS, TAIES, TACHES DE LA CORNÉE. 



Les opacités de la cornée doivent être considérées comme des produits de 
nouvelle formation, déposés dans la cornée à la suite d'une infiltration un 
d'une perte de substance de cette membrane. 

Dans l'œil, comme dans les autres parties du corps, toute perte de subs- 
tance ne peut guérir que par une cicatrice; rien d'étonnant donc que, malgré 



282 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTIïAUIOLOGIE. 

la transparence du tissu normal de la cornée, les cicatrices qu'on y observe 
soient opaques. L'épithélium de la cornée seul est capable de se reproduire 
en entier et avec toutes ses propriétés normales; aussi sa destruction isolée 
n'amène-t-elle pas de cicatrice indélébile. 

Il en est de répithélium de la cornée comme de l'épiderme de la peau, 
dont les pertes de substance se reproduisent sans provoquer de cicatrice. 

Les simples érosions de la cornée, les ulcérations superficielles t\ni n'en 
intéressent que l'épithélium et un petit nombre de lames antérieures ou 
externes, constituent les cicatrices superficielles. Ce sont elles qui constituent 
les cicatrices connues sous le nom de taches ou taies proprement dites (ma- 
culœ corneœ) et lorsqu'elles sont moins étendues encore, on les désigne sous 
le nom de nuages (nebula, nubecula, nephelion, achlys). 

Les opacités épithéliales tout à fait superficielles présentent généralement 
des contours mal accusés et se perdent insensiblement dans le tissu sain 
ambiant; elles sont souvent si peu développées qu'un œil même très-exercé 
a parfois quelque peine à les reconnaître. 

Les ulcérations des lames antérieures et médianes de la cornée consti- 
tuent les cicatrices proprement dites; ce sont elles qu'on désigne d'ordinaire 
sous le nom à'albugo ou de leucôme. 

Ces deux mots, au point de vue étymologique, sont synonymes et leur dis- 
tinction paraît quelque peu arbitraire (Sichel père). 

Néanmoins, on a continué de désigner sous le nom d'albugo les opacités 
blanchâtres circonscrites, occupant toute l'épaisseur delà cornée et ne faisant 
point, relief au-dessus des parties voisines. Elles sont généralement consécu- 
tives à un abcès ou à une perforation de la cornée de peu d'étendue, et 
offrent en général un limbe d'opacité diffuse. On les désigne encore sous le 
nom de cicatrices ïnlerlamellaires, parce qu'elles sont souvent consécutives à 
un abcès interlamellaire qui, sans avoir provoqué la perforation de la cornée, 
peut en avoir néanmoins occupé primitivement les lames dans une grande 
épaisseur. Cette cicatrice est tantôt nettement circonscrite et présente des 
contours très-tranchés, tantôt, au contraire, et ceci est infiniment plus fréquent, 
elle se perd insensiblement à sa circonférence dans le tissu sain ambiant par 
un limbe grisâtre, qui va en s'éclaircissant de plus en plus, suivant que l'ab- 
cès était ou non entouré d'un épanchement interlamellaire plus ou moins 
considérable. 

On réserve au contraire le nom de leucôme à des cicatrices plus ou moins 
étendues presque toujours consécutives à une perforation ou à une destruc- 
tion du tissu cornéen, dans une grande étendue. Elles atteignent souvent une 
assez grande épaisseur, présentent souvent l'aspect brillant de la soie ou d'un 
corps gras analogue à celui des lipomes, et offrent presque toujours l'éclat 
tendineux, nacré ou opalescent. Elles sont de dimensions et d'épaisseur va- 
riables et font presque toujours relief au-dessus du niveau de la cornée. 
Elles sont parfois, mais bien plus rarement que l'albugo, pourvues d'un limbe 
d'opacité épithéliale, diffus à leur pourtour. 

Dans certains cas, le trouble de la cornée est général; celle-ci présente 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA COKNÉÉ. 283 

dans toute son étendue et dans tonte son épaisseur, une coloration blanchâtre 
ou bleuâtre, diffuse, tandis que sa surface a conservé son poli et son bril- 
lant; c'est ce qu'on observe souvent à la suite des kératites primitives pro- 
fondes ou à la suite d'une kératite vasculaire qui a duré longtemps. 

Les anciennes cicatrices|sont parfois compliquées de la présence de con- 
crétions calcaires. Celles-ci sont généralement arrondies, réunies plusieurs 
ensemble par groupes et présentent une figure analogue à celle du chou- 
fleur. Ces opacités se rencontrent fréquemment dans les cas d'ancienne irido- 
choroïdite ou de cyclite chronique. 

On rencontre encore parfois dans la cornée des dépôts de sels métalliques 
incrustés dans sa substance. Ce sont principalement des dépôts de sel d'ar- 
gent, qui se sont produits pendant le cours d'une kératite ulcérante, 
simple ou consécutive à une affection granulaire, qui ont été traitées d'une 
façon irréfléchie par le nitrate d'argent; d'autrefois, ce sont des dépôts de 
sels de plomb consécutifs à l'emploi analogue des préparations saturnines. 

Dans le glaucome chronique ancien et dans certaines autres affections, qui 
s'accompagnent de tiraillements, de compression des nerfs ciliaires, on voit 
survenir sur la cornée, une opacité nuageuse, tantôt uniquement bornée au 
centre de celle-ci, tantôt au contraire s'étendant du bord vers le centre. Il 
arrive quelquefois que ces opacités se forment à plusieurs endroits de la pé- 
riphérie de la cornée, tandis qu'elles laissent le centre parfaitement libre, 
c'est ce qu'on observe souvent pendant le cours de Fépiscléritis. 

D'autres fois, il se développe au côté interne et au côté externe de la cor- 
née, une opacité nuageuse; et ces deux foyers, marchant à la rencontre l'un 
de l'autre, donnent lieu à la formation d'une opacité transversale plus ou 
moins large, occupant souvent le tiers moyen de la cornée et laissant libre le 
tiers supérieur et le tiers inférieur (opacités rubanées, de Grsefe). Elles sont 
toujours liées à une forme grave du glaucome. 

Lorsque, sous certaines influences, la pression intra-oculaire varie brusque- 
ment, qu'elle s'élève ou qu'elle s'abaisse au contraire, il se produit quelque- 
fois sur la cornée des opacités passagères. Dans le premier cas, lorsque la 
tension intra-oculaire augmente brusquement, comme dans le glaucome aigu, 
par exemple, il se produit une opacité nuageuse épithéîiale de la cornée qui 
donne lieu à un dépoli de sa surface et est toujours compliquée de diminution 
de sa sensibilité. Dans le deuxième cas, au contraire, lorsque la tension infra- 
oculaire s'abaisse rapidement comme cela s'observe dans la phthisie du globe 
à son début, on voit survenir dans la cornée une série de stries parallèles, 
transversales, faciles à voir à l'éclairage latéral, résultant du plissement de 
la membrane de Descemet; c'est cette altération que les anciens ophtalmo- 
logistes avaient prise à tort pour le plissement de la cornée elle-même, qu'ils 
désignaient sous le nom de rhitidosis. 

Enfin les opacités compliquées d'adhérence de l'iris présentent toujours un 
éclat tendineux. Lorsque la portion de l'iris qui y est comprise, présente de 
certaines dimensions, elles se nuancent à leur centre d'une teinte gris- 
bleuàlre ardoisée; elles occupent toute l'épaisseur du parenchyme cornéen, 



28i TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITIIAUIOLOGIE. 

sont toujours consécutives à une perforation et une portion de l'iris plus ou 
moins considérable y est constamment enclavée. Consécutivement à cet en- 
clavement, on observe toujours en même temps une déformation plus ou 
moins prononcée de la pupille qui est tiraillée ou attirée vers la cicatrice. 

Les petites opacités circonscrites et bien limitées, même lorsqu'elles 
siègent au centre de la cornée, si elles sont complètement opaques et ne 
couvrent la pupille qu'en partie, ne gênent en général que peu la vision; au 
contraire les néphélions semi-opaques, mais étendus, troublent la vision à 
un très-haut degré, à cause de la diffusion des rayons lumineux qu'ils déter- 
minent et qui altère toujours considérablement la netteté des images réti- 
niennes. 

On se rendra très-bien compte de ce fait, en se rappelant qu'on peut voir 
très-bien à travers un verre dont quelques parties seulement sont transpa- 
rentes, tandis qu'on ne voit presque rien en regardant à travers un verre 
dépoli (Ed. Meyer.) 

Il résulte de là que les opacités de la cornée sont souvent cause d'une 
myopie acquise, parce que la diffusion qu'elles exercent sur les rayons lumi- 
neux, oblige les malades pour se procurer des images rétiniennes plus 
grandes, mieux éclairées et partant plus facilement perceptibles, à rappro- 
cher beaucoup les objets. Cette façon d'agir motive des efforts de conver- 
gence et d'accommodation souvent considérables qui amènent bientôt rallon- 
gement du diamètre antéro-postérieur de l'œil et cet. allongement détermine 
la myopie. 

En outre, les opacités étant consécutives à des altérations de texture de la 
cornée, se lient généralement à une déformation plus ou moins prononcée des 
courbures de celle-ci; cette altération de courbure tantôt partielle, tantôt 
générale, mais toujours irrégulière, donne lieu à des amélropies variées, 
parmi lesquelles il faut surtout noter l'astigmatisme irrégulier et la polyopie 
monoculaire. Enfin les opacités cornéennes sont souvent cause de strabisme 
lorsqu'un seul œil en est atleint; l'image diffuse, produite sur la rétine de 
cet œil par le passage des rayons lumineux, gène la vision binoculaire; le 
malade pour les occupations réclamant une vision nette, comme la lecture, 
l'écriture ou le travail à l'aiguille, n'emploie que le bon œil pour la fixation 
et l'autre obéit à la tendance de ses muscles. Il se dévie en dedans ou en 
dehors, suivant la prépondérance dynamique du droit interne ou du droit 
externe et vu la plus grande fréquence d'une énergie prépondérante du droit 
interne, on observe bien plus fréquemment alors le strabisme conver- 
gent. Nous reviendrons du reste sur ce point, lorsque nous jnous occu- 
perons des maladies des muscles de l'œil et surtout de l'étiologïe du 
strabisme. 

Etiologie. — Comme nous l'avons dit, les opacités de la cornée sont 
toujours occasionnées par les résidus que laissent après elle sur cette mem- 
brane les ulcérations de sa surface, les infiltrations de son parenchyme ou 
les troubles de nutrition de son tissu. Elles surviennent fréquemment après 
des irritations directes et prolongées de l'épithélium, par la rugosité de la 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 285 

conjonctive (granulations, cicatrices) ou par les cils déviés de leur direction 
normale et tournés en arrière (entropion, trichiasis). 

Les opacités épithéliales circonscrites succèdent en général à la kératite 
ulcérante simple, à la kératite vasculaire superficielle ou au pannus; tandis 
que l'albugo et le leucôme sont presque toujours la conséquence d'une perte 
de substance résultant d'une perforation ou d'un ulcère de la cornée. 

Anatomie pathologique. — Les opacités de la cornée sont toujours recou- 
vertes à la surface d'une couche épithéliale plus ou moins épaisse, peu ou 
point altérée, au-dessous de laquelle se trouve une couche de tissu cellulaire, 
dense et serré, véritable tissu inodulaire. 

L'examen microscopique montre que le défaut de transparence auquel 
sont dues les taches, peut provenir des altérations les plus diverses. Dans 
certains cas, les cellules de la cornée semblent être à l'état normal et on 
pourrait attribuer l'opacité à quelque disproportion entre la masse des cellules 
et la masse intercellulaire. Dans d'autres cas, cette masse intercellulaire pré- 
sente une disposition striée ou fendillée qui semble être la cause du défaut 
de transparence (de Wecker.) 

Les altérations de la couche épithéliale, d'où résulte quelquefois l'opacité, 
consistent dans une hypertrophie simple de ses éléments cellulaires ; elle 
s'épaissit dans une étendue variable et c'est surtout au voisinage de la mem- 
brane de Rowman que s'observent les modifications principales. Au milieu 
de ces opacités, surtout lorsqu'elles présentent l'apparence tendineuse ou 
cartilagineuse (albugo, leucôme), on rencontre quelquefois des amas ou dé- 
pôts calcaires, des accumulations d'éléments graisseux, des cristaux de cho- 
iestérine, qui se trouvent d'ordinaire dans un point voisin de la surface. 
D'autres fois et surtout lorsque les opacités sont compliquées d'adhérences 
de l'iris, on les trouve parsemées d'amas de pigment. 

Certaines opacités présentent les caractères du tissu inodulaire dans les 
autres parties de l'économie; elles sont formées de fibrilles de tissu conjonctif, 
allongées, entrelacées et croisées dans différentes directions, et au milieu 
•desquelles sont disposés de nombreux vaisseaux sanguins ; c'est ce qu'on 
observe surtout dans les leucômes. Dans d'autres cas, surtout lorsqu'il s'agit 
d'un albugo, on ne trouve qu'un tissu dense et fibrillaire, complètement dé- 
pourvu de vaisseaux. On observe toujours dans le tissu resté transparent au 
voisinage des opacités ou dans leur partie périphérique, une accumulation de 
noyaux dans les cellules, des amas d'éléments cellulaires incomplètement 
développés, ou des cellules fusiformes, résidu des matériaux destinés à répa- 
rer la perte de substance. 

Traitement. — ■ Les opacités de la cornée sont considérées en général 
comme n'étant susceptibles de résorption ou de transformation qu'à leur cir- 
conférence, ou en d'autres termes, comme n'étant pas susceptibles elles- 
mêmes de se transformer, et les changements que le temps et les moyens 
curatifs semblent y opérer, n'ont lieu qu'à leur pourtour. 

On ne peut espérer faire diminuer par un traitement approprié les cica- 
trices de la cornée, qu'autant que la matière qui les constitue est susceptible 



286 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

d'être résorbée; les seuls moyens à employer sont donc ceux qui excitent la 
production d'éléments nutritifs et qui favorisent le remplacement de la subs- 
tance propre devenue opaque, par des éléments transparents (Sichel père). 

On le voit donc, les albugos et les leucômes et toutes les cicatrices un peu 
épaisses ne peuvent disparaître complètement. On ne peut agir que sur le 
limbe périphérique qui les entoure en général, en provoquant une irritation 
nutritive assez intense pour faire atteindre aux éléments restés opaques, un 
développement suffisant, pour qu'ils deviennent transparents. On doit cher- 
cher en outre à obtenir la résorption des produits déposés. Les moyens les 
plus généralement et les plus anciennement employés dans ce but sont les 
suivants : 

Les insufflations de poudre de calomel seul ou uni à la tutie ou au sucre 
candi, le sulfate de zinc ou de cuivre, en poudre ou en solution, les pom- 
mades de précipité jaune ou de précipité rouge, l'iodure de potassium en so- 
lution concentrée et enfin le sulfate de soude desséché à l'étuve et réduit 
en poudre aussi fine que possible. 

Mais le moyen qui nous a paru réussir le mieux, celui auquel nous don- 
nons incontestablement la préférence et qui nous a fourni des résultats pour 
ainsi dire admirables, c'est l'attouchement direct et léger de toute la surface 
de l'opacité, avec un pinceau trempé dans la teinture de canlharides. 

Mais on ne doit pas perdre de vue que ce dernier moyen est extrêmement 
irritant et qu'il ne doit être employé qu'avec ménagement, aussi avons-nous 
coutume de ne pratiquer ces attouchements que tous les deux jours et de 
leur associer l'emploi des insufflations de sulfate de soude desséché et du 
glycéroîé d'amidon au précipité rouge, employés alternativement, un jour 
l'un, un jour l'autre. 

On peut aussi dans quelques cas, loucher légèrement le centre de l'opa- 
cité avec un crayon de nitrate d'argent mitigé; mais on doit être circonspect 
dans l'emploi de ce moyen, à cause de l'affinité particulière du tissu cornéen 
pour le caustique lunaire. 

On le voit donc, les différents moyens préconisés ou employés contre les 
taches de la cornée, sont tous sans exception des irritants. 

Il faut bien se garder surtout de vouloir enlever de vive force les opacités 
de la cornée au moyen de l'instrument tranchant et de pratiquer le grattage 
ou ['abrasion des cicatrices. Ce sont des remèdes, en général, pires que le 
mal, en ce sens que presque toujours, ces tentatives sont suivies d'une exten- 
sion de l'opacité. Ce n'est que dans le cas où il s'agit de dépôts de sels cal- 
caires ou métalliques, qu'on peut essayer d'enlever ainsi ces produits étran- 
gers. 

Les opacités compliquées d'adhérence de l'iris réclament presque toujours 
une intervention chirurgicale. Lorsqu'il ne s'agit que d'une simple synéchie 
antérieure isolée et filiforme, on peut essayer d'en pratiquer la section à 
l'aide d'un petit instrument spécial en forme de serpette dont le collet est de 
dimensions telles, qu'il ferme hermétiquement la plaie faite par le tranchant 
de l'instrument. On l'introduit par un point périphérique dans la chambre 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORDEE. 287 

antérieure et grâce à la disposition du collet de l'instrument, pas une goutte 
de l'humeur aqueuse ne s'écoule, pendant qu'on manœuvre l'instrument à 
l'intérieur de la chambre antérieure. On porte le tranchant de l'instrument 
sur la synéchie pendant que la pointe est appliquée sur la face postérieure de 
la cornée et on sectionne les synéchies en retirant l'instrument. 

Lorsqu'au contraire l'adhérence indienne est large, on n'a pas d'autre res- 
source que de pratiquer une excision plus ou moins étendue de l'iris, de façon 
à faire cesser le tiraillement de cette membrane, qui résulte de son enclave- 
ment dans la cornée. On devra donc chercher à faire l'excision dans le point 
où le tiraillement est le plus manifeste, c'est-à-dire, autant que possible au 
voisinage de l'adhérence indienne. Mais on doit avant tout s'efforcer de 
placer le colobome artificiel qui résulte de l'opération, sous la paupière supé- 
rieure, de façon à éviter les cercles de diffusion et les phénomènes d'ébïouis- 
sement que l'agrandissement du champ pupillaire entraîne forcément à sa 
suite . 

Les opacités cornéennes qui s'observent pendant le cours du glaucome, de 
l'irido-choroïdite ou de la phthisie du globe (cicatrice rubanée, cicatrice en 
chou- fleur, plissement de la membrane de Descemel), ne réclament pas 
d'autre traitement que celui des affections auxquelles elles se lient. 

Mais si les moyens curatifs contre les cicatrices de la cornée sont si res- 
treints, on peut au moins chercher à faire disparaître les inconvénients qui 
en résultent. Pour faciliter la vision de près, les lunettes sténopéennes à 
fente ou à trou (Donders) rendent parfois de très-grands services. Ces ins- 
truments ont le double avantage d'arrêter tous les rayons lumineux, sauf 
ceux qui sont les plus rapprochés de l'axe visuel et, convenablement placés, 
de ne laisser passer les rayons lumineux qu'à travers les parties les plus 
transparentes de la cornée. 

Contre la myopie et l'astygmatisme qui compliquent si souvent les opacités 
de la cornée, les verres de lunettes sphériques ou cylindriques sont loin de 
rendre les services que nous sommes habitués à obtenir de leur emploi dans 
les cas de myopie ou d'astigmatisme simples. 

Enfin, lorsque les opacités sont situées vis-à-vis de la pupille, qu'elles 
atteignent un certain développement., de façon à anéantir les facultés visuelles 
de l'œil, il ne reste plus, pour rétablir celles-ci, qu'à ouvrir aux rayons lumi- 
neux, un nouveau passage, en pratiquant l'opération de la pupille artifi- 
cielle. 

Lorsqu'on pratique cette opération on doit chercher à remplir plusieurs in- 
dications importantes. La première est que, pour être aussi utile que possible, 
il faut que la nouvelle pupille, ne trouve pas au-devant d'elle la cornée 
occupée par de fines opacités nébuleuses qui, une fois l'accès de l'œil rendu 
aux rayons lumineux, exerceraient sur eux une action diffusante. 

Avant de pratiquer l'opération, on devra donc examiner minutieusement à 
l'éclairage latéral, les parties supposées transparentes de la cornée ety choisir 
pour lieu de la nouvelle pupille, la portion de l'iris située derrière la partie la 
plus transparente de la cornée. 



288 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

D'autre part, on ne doit pas perdre de vue non plus, que le véritable lieu 
d'élection pour l'emplacement de la nouvelle pupille est le quart supéro-in- 
teme de l'iris, parce que le malade, par le clignement des paupières est alors 
en situation de pouvoir modérer l'entrée des rayons lumineux dans l'œil 
et de remplacer ainsi le jeu de la pupille normale. 

En dernier lieu, certains malades, atteints de cicatrices de la cornée, les 
femmes en particulier, dans un but de cosmétique, ou pour répondre à cer- 
taines exigences de la vie sociale, viennent demander conseil au médecin, 
dans l'espoir que celui-ci pourra faire disparaître la difformité choquante que 
cause une taie très-accusée, comme l'est un albugo ou un leucôme. 

On peut alors atteindre le but souhaité par le malade, en pratiquant le ta- 
touage de la cornée, récemment remis en honneur par de Wecker et qui 
semble avoir été très-anciennement connu (Anagnoslakis). 

Cette opération consiste à faire pénétrer dans la cornée, au-dessous de la 
couche épithéliale, au sein même de la cicatrice, à une profondeur égalant 
au moins celle qu'occupe à l'état normal la membrane deBowman, une solu- 
tion d'encre de Chine, par un procédé analogue, à celui employé par certaines 
personnes qui se font tatouer différentes parties du corps de dessins variés. 

Si nous conseillons d'avoir le soin de faire pénétrer la matière tinctoriale 
un peu profondément, c'est afin d'éviter que par la desquamation et le renou- 
vellement incessant de la couche épithéliale, cette matière colorante ne soit 
éliminée et ne fasse perdre ultérieurement au malade les bénéfices de l'opé- 
ration. 

Voici comment nous avons coutume d'y procéder. Le malade étant couché 
sur un lit, les paupières sont maintenues écartées à l'aide d'un blépharostat 
à ressort; l'œil est fixé au moyen d'une pince tenue de la main gauche; de la 
main droite, l'opérateur tient un petit instrument composé de quatre aiguilles, 
fixées ensemble, sur un même manche, mais placées sur deux rangs; celles 
du rang antérieur dépassant celles du rang postérieur, d'environ un milli- 
mètre 1/2; il résulte de cette disposition que pour attaquer la cornée simul- 
tanément avec les quatre aiguillas, l'instrument doit être tenu obliquement 
par rapport à la surface de la cornée. 

Un aide, au moyen d'une spatule large, étend au-devant de la taie, qu'il s'a- 
git de tatouer une couche d'une solution un peu épaisse d'encre de Chine. 
Aussitôt l'opérateur pique rapidement à plusieurs reprises et très -oblique ment 
la surface de la cornée, dans le point où se trouve l'encre de Chine et chaque 
fois, en retirant l'instrument, il a le soin de soulever autant que possible l'é- 
pithélium et la couche sous-jacente, de façon à faire fuser la matière colorante 
au-dessous de cette dernière. Quand le nombre des piqûres est suffisant pour 
avoir donné à la taie une coloration assez noire, pour qu'à deux pieds de dis- 
tance la difformité passe inaperçue, l'opération est terminée. 

L'opérateur lâche la conjonctive; le blépharostat est retiré et après quel- 
ques instillations de collyre d'atropine destinées à calmer l'irritation consécu- 
tive, un bandage conlentif est appliqué, de façon à empêcher les frottements 
de la paupière et à permettre aux piqûres faites à l'épithélium de se cicatriser. 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LÀ CORNÉE. 289 



ART. i. — CHANGEMENTS DE FORME ET DE COURRURE 
DE LA CORNÉE. STAPII YLOMES. 



« Le nom de staphylôme, dérivé du greciru^Av], grain de raisin, avait pri- 
miliivement été employé pour désigner la procidence de l'iris, qui, en effet, res- 
semble assez à un grain de raisin noir. 

» Plus tard, celte dénomination a été attribuée par extension à différentes 
maladies qui n'ont de commun qu'un seul caractère, celui d'une saillie, d'une 
élévation, d'une augmentation de volume ou de dimensions, d'une ou de plu- 
sieurs membranes du globe, oculaire. » (Siebel père.) 

Nous avons déjà vu, à propos des maladies de la sclérotique, ce qu'on 
devait entendre par staphylôme de cette membrane. 

Nous avons à nous occuper, maintenant, des altérations de même nature 
qui peuvent atteindre la cornée. Mais, tout d'abord, il convient de faire re- 
marquer que les staphylômes de la cornée peuvent être transparents ou 
opaques; Dans le premier cas, le nom de staphylôme est donc absolument 
impropre, aussi lui préférons-nous l'expression plus exacte à'ectasie qui ne 
se rapporte qu'à la modification de courbure et de dimensions de la cornée. 

Pour qu'un staphylôme ou qu'une ectasie de la cornée se produise, il faut 
avant tout qu'il y ait une rupture d'équilibre entre la pression intra-ociilaire 
et la résistance des enveloppes de l'œil; en d'autres termes, il est nécessaire 
qu'il se produise une exagération effective de la tension intra- oculaire ou une 
diminution de la résistance, c'est-à-dire une exagération relative de la 
tension. 

La diminution de la résistance peut tenir à une diminution de la cohé- 
rence du tissu cornéen, ou à une anomalie congénitale de structure de ce 
tissu. Si la diminution de la résistance atteint un degré assez notable, pour 
que la pression intra-oculaire lui soit supérieure, au moins pendant quelque 
temps, il en peut résulter une distension du tissu propre de la cornée et un 
Staphylôme cornéen proprement dit. 

Mais la diminution de la résistance reconnaît bien plus souvent pour cause 
une destruction ou une diminution de cohérence plus ou moins complètes 
des lames antérieures de la cornée. 

Les lames postérieures et la membrane de Descemet sont alors distendues 
et poussées en avant par la pression intra-oculaire. Il se développe une ec- 
lasie de la cornée, d'origine ulcéreuse, qui peut se transformer en staphy- 
lôme cornéen cicatriciel par le développement d'une couche de nouvelle for- 
mation plus ou moins opaque. 

Mais dans le plus grand nombre de cas la raison du développement du 
staphylôme réside dans une perforation plus ou moins étendue ou dans une 
destruction complète de la cornée. L'iris mise à nu fait procidence, obture 

SICHEL. J9 



290 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

la perte de substance en s'agglutinant aux bords de la perforation; bientôt 
elle est poussée en avant par la pression intra-oculaire, ou sous l'effort des 
muscles droits, dont les tractions tendent incessamment à pousser les con- 
tenta oculi vers l'orifice ou vers le point le moins résistant de la coque 
oculaire. 

Ainsi se forme un staphylôme iridien qui se couvre petit à petit et plus ou 
moins rapidement de masses cicatricielles qui donnent lieu, comme nous 
allons le voir, à un staphylôme cicatriciel irido-cornéen. 

D'après ce qui précède, nous aurons donc à examiner dans cet article : 
A, les slaphylômes transparents ou ectasies pelhicides de la cornée et B, les 
staphylômes opaques ou ectasies cicatricielles de la cornée. 



Stapliylômes transparents de la cornée. 



On en distingue deux espèces : a, l'une se montrant sous l'aspect d'une 
ectasie partielle de la cornée désignée généralement sous les noms de cornée 
conique, kéraiocône, conicité ou ectasie conique de la cornée et l'autre, b, 
caractérisée par l'ectasie en masse ou totale de la cornée, plus généralement 
connue sous les noms de cornée globuleuse, kerato-globus, ectasie pelhicide 
globuleuse de la cornée ou hydropisie de la chambre antérieure. 

a. Ainsi que son nom nous l'indique, la cornée conique est un état patholo- 
gique de la cornée dans lequel cette membrane se déformant petit à petit, 
prend insensiblement la forme conique. 

Symptômes objectifs. — Ce qui frappe tout d'abord, lorsqu'on observe un 
œil atteint de cette curieuse affection, c'est l'aspect brillant particulier, 
l'éclat étincelant à la lumière vive, que présente la cornée. Si l'on vient alors 
à examiner à l'éclairage oblique cette même cornée, on constate immédia- 
tement que sa surface, au lieu d'être sensiblement spbérique, est déformée 
et fait une saillie conique plus ou moins obtuse, d'ordinaire exactement au 
centre, quelquefois aussi latéralement. 

Le sommet du cône, mousse et arrondi, coïncide le plus souvent avec le 
centre de la cornée et présente, dans la majorité des cas, une cicatrice 
superficielle peu opaque, généralement très-petite, souvent à peine visible à 
l'œil nu, et occupant exactement le sommet du cône ou son voisinage immédiat. 

Souvent cette opacité n'est qu'une simple facette, aplatie, presque trans- 
parente et c'est là la raison pour laquelle les anciens auteurs ont désigné la 
maladie dont nous nous occupons, sous le nom de staphylôme pellucidc 
(staphylôma pelé lucidum). 

Quelquefois encore, le sommet est complètement transparent; d'autres fois, 
on y remarque une opacité qui, au lieu d'être restreinte comme nous venons 
de le dire, est assez étendue, nébuleuse, nuageuse ou tout à fait opaque. 

En outre, en se plaçant du côté de la tempe correspondante, et en invi- 
tant le malade à regarder droit devant lui, on est frappé par la forme conique 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 391 

«le la cornée, très -évidente alors, el par l'aspect étrange de l'œil qui en ré- 
sulte. 

Au voisinage de l'opacité la cornée est brillante, miroitante; elle réfléchit 
fortement la lumière, ce qui lui donne un aspect assez semblable à celui 
d'un morceau de cristal massif ou d'un diamant taillé à facettes. Les images 
des objets extérieurs, réfléchis à la surface du miroir oculaire, présentent une 
très-grande irrégularité, elles sont déformées, brisées, déjetées à droite ou 
à gauche, allongées dans un sens et rétrécies dans l'autre. La chambre 
antérieure paraît plus profonde; la protrusion de la cornée est parfois si 
prononcée que la déformation est sensible même pendant l'occlusion des pau- 
pières. 

L'ophlhalmoscope employé seul, comme simple source éclairante (voyez 
page 59) montre dans la cornée une zone opaque, qui, selon la direction 
suivant laquelle tombe la lumière, présente deux aspects différents. Si la lu- 
mière frappe directement le sommet du cône, on voit au pourtour de la 
pupille, et confinant à l'iris, une première zone rouge circulaire. Celle-ci est 
en contact immédiat avec un second cercle plus ou moins opaque, qui cir- 
conscrit à sou tour un disque rouge. Vers le centre de ce disque central se 
remarque, en outre, un petit point opaque, correspondant à l'opacité du som- 
met, s'il en existe une. Si au contraire, la lumière frappe le kératocône par 
un de ses côtés, on voit du côté opposé, apparaître sur la cornée, une opacité 
en forme de croissant due à la réflexion de la lumière par les côtés du cône. 
Si on ajoute à l'ophthalmoscope la lentille biconvexe, afin d'observer le 
fond de l'œil par le procédé de l'image renversée, on observe alors une dé- 
formation de l'extrémité intra-oculaire du nerf optique, occasionnée par l'iné- 
gale réfrangibilité des diverses parties de la cornée. 

Lors de son début, le staphylôme pellucide se présente sous la forme d'une 
petite saillie à peine perceptible, transparente, opalescenle sur les côtés, 
opaque et d'un blanc bleuâtre à la pointe qui est en même temps un peu 
émoussée. 

On a parfois alors de grandes difficultés à poser le diagnostic de l'affection 
et c'est alors que les signes fournis par l'ophthalmoscope, sont d'un précieux 
secours. 

Symptômes subjectifs. — Au début, les malades ne se plaignent que d'un 
trouble léger et vague de la vue, revêlant plutôt la forme del'amblyopie qu'un 
type déterminé, appartenant à telle ou telle maladie. 

Feu à peu, cette amblyopie se transforme en une véritable myopie d'abord 
peu accusée, mais qui s'accroissant d'une façon constante, atteint bientôt un 
degré très-élevé. En même temps que cette myopie se développe, se moll- 
irent quelques douleurs oculaires ou oculo-circumorbitaires parfois très- 
violentes, avec sensation de pesanteur et de distension du globe. 

Néanmoins, malgré le degré fort élevé qu'atteint parfois la myopie, les ma- 
lades peuvent encore lire des caractères d'imprimerie ordinaires, parce qu'eu 
rapprochant beaucoup les objets de leur œil, ils obtiennent ainsi de très- 
grandes images rétiniennes plus faciles à percevoir (Schweiggerj. A cette 



292 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

myopie considérable qui tient d'une part à la courbure exagérée de la cornée 
qui en augmente la réfringence, et d'autre part à la plus grande distance 
à laquelle celle-ci se trouve maintenant de la rétine, vient s'ajouter en outre 
un astigmatisme irrégulier considérable et enfin une amblyopië d'autant plus 
manifeste, qu'elle est accompagnée d'une notable diminution de l'acuité 
visuelle. 

Bientôt, même avec i'aide de verres concaves très-puissants, les malades 
finissent par ne plus pouvoir se conduire seuls et le trouble de la vue, l'am- 
blyopie, se transforme en un état voisin de la cécité. 

Analumie pathologique. — Les dissections et les examens d'yeux atteints 
de kératocône, sont encore trop peu nombreux, pour qu'on puisse être bien 
fixé sur les altérations cornéennes qui résultent de cette affection ou qui la 
caractérisent. 

On sait pointant que, considérée sur la coupe, la cornée, quoique normale 
dans ses parties transparentes, est amincie et distendue au niveau et au voi- 
sinage du point opaque, et a acquis par là une forme qui rappelle plus ou 
moins celle d'un cône déformé, de volume variable. 

A la périphérie, elle est tantôt d'épaisseur normale, tantôt plus ou moins 
amincie. Dans ses parties centrales, correspondant à la portion la plus sail- 
lante, elle est toujours très-mince. A la face antérieure on ne remarque 
aucune démarcation entre les deux régions d'inégale épaisseur. A la face 
postérieure au contraire, la transition est brusque, comme s'il s'agissait d'un 
kératocèle incomplet (Stellwag von Garion.) 

Même au sommet de la partie conique, la cornée ne présente aucune mo- 
dification de sa structure normale; on y retrouve toutes les couches qui la 
composent à l'état normal. Dans le point correspondant exactement au som- 
met, elle est seulement sensiblement amincie, au point de ne plus présenter 
qu'un tiers de son épaisseur normale. Dans un cas examiné par Hulke, le 
microscope montrait la membrane de Bowman amincie elle-même, tandis 
que la membrane de Descemet était intacte, ce qui s'explique suffisamment 
du reste, par la différence de structure de ces deux couches de la cornée. 

Presque au centre du sommet existait une petite opacité circonscrite, mo- 
tivée parla présence d'une couche de noyaux allongés, agglomérés immédia- 
tement au-dessous de la membrane de Bowman. Le tissu cornéen propre 
était lui-même transformé en un réseau de fibres renfermant des noyaux, 
parsemé ça et là d'agglomérations de grandes cellules ovalaires et fusiformes. 

Marche, durée, terminaison. — La marche du kératocône ainsi que son 
mode de développement sont encore peu connus, d'autant plus qu'il est avéré 
aujourd'hui, que la cornée, pendant qu'elle s'amincit et se déforme, reste 
primitivement transparente et que l'opacité que l'on rencontre dans la plupart 
des cas, au sommet du cône, ne survient que plus tard. 

On comprendrait mieux, en effet, que l'opacité précédât le développement 
de l'ectasie cornéenne, car cela laisserait supposer qu'il y aurait eu, à un 
moment quelconque, une inflammation ou une perte de substance de la cor- 
née. La diminution de la résistance de celle-ci à la pression intra- oculaire, 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA GORNÉE. 293 

qui doit être une cause de sa déformation, s'expliquerait alors plus facile- 
ment. 

Tout porte à croire, au contraire, que l'opacité est consécutive à la disten- 
sion et au tiraillement de la cornée, car on connaît des cas, et nous en avons 
nous-même observé un fort remarquable, où la maladie, après avoir atteint 
son summum d'intensité sur l'un des yeux, où le sommet du cône présentait 
une légère opacité, se développa sur l'autre œil, sans qu'une observation, 
aussi scrupuleuse que possible, ait jamais pu permettre d'y reconnaître la 
moindre trace d'inflammation. 

Au point de vue de la tension intra oculaire, un fait important et qu'il ne 
faut pas perdre de vue, c'est qu'on n'a jamais signalé dans les cas de kéra- 
tocône les mieux observés, d'augmentation de la pression intra-oculaire et, 
qu'au contraire, on a noté plusieurs fois le ramollissement du globe. 

L'affection peut devenir stationnaire, à toutes les périodes, de même qu'elle 
peut aussi, après un arrêt plus ou moins prolongé, reprendre sa marche lente 
et faire de nouveaux progrès (Stellwag von Carion). Quelque prononcée que 
soit l'affection, elle ne semble pas avoir déterminé jamais la rupture ou l'ul- 
cération de la cornée (Schweigger). 

L'affection reste rarement bornée à un seul œil et il est, au contraire, très- 
fréquent de la voir coexister ou se développer successivement sur les deux 
yeux. 

Eliologie. — L'étiologie du karatocône présente encore bien des obscu- 
rités, mais on peut dire cependant, qu'il semble se développer, toutes les 
fois que, pour une cause quelconque, il y a défaut d'harmonie entre la pres- 
sion intra-oculaire et la résistance de la cornée. 

" Certains auteurs, et mon père entre autres, ont pensé qu'on devait 
chercher la raison du kératocône dans une inflammation lente avec infiltra- 
tion et ramollissement de la cornée ; mais, contrairement à ce qu'on serait en 
droit d'attendre, et d'après ce que nous venons de dire, on n'a jamais vu le 
stapliylôme peliucide proprement dit, se développer, à la suite de pertes de 
substance plus ou moins étendues de la cornée telles qu'on les observe con- 
sécutivement aux diverses formes d'ulcères de celle-ci. 

Le seul fait de ce genre qui me soit connu est celui relaté par mon père, 
dans son Iconographie (p. 407), d'un kératocèle transformé en staphylôme 
peliucide, et encore ce cas se rapporte-t-il plutôt à l'ectasie totale de la 
cornée, ou kérato-globus, dont il sera question plus loin. 

Il semble plus rationnel, au contraire, de chercher la raison de l'anomalie 
de courbure qui nous occupe, dans un état congénital de la cornée, carac- 
térisé par une minceur anormale de cette membrane. 

Plusieurs circonstances, en effet, donnent à cette hypothèse quelque pro- 
babilité, entre autres l'âge peu avancé des sujets chez lesquels on l'observe, 
en général. Il est très-rare, en effet, d'observer la maladie, passé l'âge de 
25 ans, taudisqu'au contraire, presque tous les sujets qui font l'objet des 
différentes observations publiées jusqu'ici, avaient subi les premières atteintes 
du mal, entre 15 et 20 ans. En outre, on a signalé des cas où la maladie était 



20.1 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

congénitale ei d'autres où elle était indubitablement héréditaire (Stellwag von 
Cari on). 

Enfin le Kératocône coïnciderait fréquemment avec d'autres vices de con- 
formation (Yon Amrnon), et nous en avons nous-même observé un sur un 
sujet atteint de bec-de-lièvre et de division de la voûte palatine. 

Ajoutons encore que Fectasie conique de la cornée semble surtout fré- 
quente chez les individus astreints, par leur profession, à l'application soute- 
nue de la vue de près, tels que les compositeurs-typographes, les dessinateurs, 
les bijoutiers, les professeurs, les couturières; c'est du moins ce qui résulte 
de nos observations personnelles. Sur dix malades que j'ai pu observer moi- 
même et qui tous étaient atteints aux deux yeux, de kératocône à différents 
états de développement, j'ai rencontré, un ingénieur, un typographe, deux 
professeurs, trois couturières et un briquetier; pour le dernier, la profession 
n'a pas été notée. 

L'opinion que nous soutenons ici ne doit du reste pas surprendre, car 
nous savons, depuis Donders, que l'hérédité et certaines professions semblent 
exercer une grande influence sur le développement de certaines anomalies de 
courbure des enveloppes de l'œil (Hypermétropie, Myopie et Astigmatisme). 

Traitement. — De tout temps, les ophtalmologistes se sont efforcés de 
chercher des moyens capables, d'une part, de diminuer la pression intra-ocu- 
laire, ou d'augmenter la résistance de la cornée, et d'autre part, de modifier 
fructueusement les conditions de la vision dans ces cas. 

Mais remarquons, tout d'abord, qu'un certain nombre de moyens thérapeu- 
tiques ou simplement hygiéniques semblent exercer une influence salutaire 
sur la conieité de la cornée, surtout à son début; telles sont les instillations 
répétées plusieurs fois par jour et longtemps continuées, d'une solution dé 
sulfate d'atropine (de Grsefe), qui en paralysant, le muscle ciliaire, rendent 
les efforis d'accommodation impossibles. Le repos absolu des yeux qui en 
résulte, semble arrêter la marche de la maladie; ces instillations en outre 
ont pour effet de diminuer la tension intra-oculaire. 

D'autre part, les instillations de teinture d'opium (de Grœfe), de laudanum 
de Sydenham (Siebel père) ou de teinture de canlharides (Sicheî fils) en très- 
petites quantités, en irritant le sommet de la cornée, semblent modifier aussi 
les conditions de sa résistance. 

Enfin, au point de vue de l'amélioration de la vision, on a cherché à com- 
battre par l'emploi de la fente sténopéique, de verres sphériques ou cylin- 
driques concaves, Tamétropie considérable qui résulte de l'anomalie de 
courbure de la cornée. Malheureusement ces dernières étant irrégulières au 
plus haut point, sont peu susceptibles de correction, et même avec l'aide de 
verres à foyer très-court, les malades n'acquièrent pas un bénéfice capable 
de conlre-balancer les inconvénients de ces verres. 

On a dû chercher à arriver par d'autres moyens à un résultat satisfaisant 
et c'est aux opérations qu'on s'est adressé, notamment h l'rridectomie (de 
Graefej, puis à l'iridésis simple (Critchett) et enfin à l'iridésis double (Bow- 
man). 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 295 

Ces opérations ont rendu quelques services, mais peu accusés et surtout 
peu durables. Pour ce qui est de l'iridésis en particulier, l'enclavement de 
l'iris qui en résulte, entraînant toujours une irritation sourde et continue 
du tractus uvéal, en l'ait une opération des plus dangereuses pour l'avenir 
de l'œil; aussi a-t-elle promptement été abandonnée. 

Dès 1842, mon père dans son mémoire sur le staphylôme pellucide, avait 
indiqué comme pouvant arrêter le développement du kératocône, tous les 
moyens capables de raffermir les parois de la cornée et de s'opposer à sa 
protrusion ultérieure. 

Il y démontrait en même temps, que la cautérisation répétée du sommet 
du cône et des parties amincies qui l'avoisinent, avec un crayon pointu de 
nitrate d'argent, amenait la transformation de la petite opacité qui se ren- 
contre presque toujours au sommet du cône, en une cicatrice de plus en plus 
épaisse, qui subit le sort commun de toutes les cicatrices, c'est-à-dire, un 
épaississement des tissus qui entrent dans sa composition, bientôt suivi de 
rétraction. Par ce moyen, la résistance de la cornée s'accroissait et oppo- 
sait, un obstacle sérieux a l'exagération relative de la pression intra-oculaire. 
J'ai moi-même employé une fois cette méthode avec un plein succès, mais 
la longueur du traitement, par ce procédé, ne le rend pas facilement appli- 
cable. 

Les résultats signalés par mou père dans son mémoire suggérèrent à de 
Grœfe, l'idée d'arriver au même résultat par un moyen plus rapide. Il consiste 
à tailler à la surface de la cornée, à l'aide d'un couteau à cataracte étroit, dans 
un point aussi rapproché que possible du sommet du cône, un petit lambeau 
qui est ensuite saisi avec des pinces à dents et excisé à sa base, d'un coup de 
ciseaux courbes. Il faut seulement avoir soin de ne pas perforer la cornée et 
de n'y faire qu'une perte de substance superficielle. Au bout de deux ou trois 
jours, ou touche le fond de l'ulcère qui résulte de la perte de substance avec 
un crayon pointu de nitrate d'argent mitigé et ces cautérisations sont répétées 
tous les trois ou quatre jours de façon à provoquer dans ce point de la cor- 
née, une irritation profonde, capable d'y amener un processus analogue à une 
ulcération ou à un abcès de la cornée. 

Sous l'empire de ces cautérisations, les lames de la cornée déjà très- 
minces, ne tardent pas à s'ulcérer, et bientôt survient un kératocèle. Dès 
que celui-ci se montre, on en pratique la paracentèse et on cherche à éta- 
blir une fistule cornéenne, qu'on maintiendra ouverte le plus longtemps 
possible, en même temps que par des moyens appropriés, cautérisations 
légères avec le crayon de nitrate, ou attouchements avec la teinture de can- 
ihaiïdes, on cherchera à entretenir l'irritation au pourtour de la fistule cor- 
néenne. 

La présence de la fistule est la plus favorable condition pour que, par l'abo- 
lition de la pression intra-oculaire et par l'irritation qui siège sur les bords 
de la perte de substance, la cornée reprenne ses courbures, et acquière, 
après la cicatrisation, une épaisseur suffisante pour résister ultérieurement à 
la pression intra-oculaire. 



2tl6 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D'OPIITIIALMOLOGIE. 

Plus longtemps donc la fistule et l'irritation de ses bords persisteront, el 
plus sûrement on atteindra le but qu'on se propose. 

Aussi pour arriver plus sûrement à l'établissement de la fistule, avons- 
nous coutume dès que le kéralocèle est formé, de substituer à la paracentèse 
de la chambre antérieure, l'arrachement de la membrane de Descemet, à 
l'aide d'une petite pince à dents. Mais c'est là une modification très-délicate 
d'exécution et qui réclame une certaine dextérité opératoire, à cause du 
danger auquel on s'expose, en saisissant la membrane de Descemet, de bles- 
ser la cristalloïde et de déterminer ainsi une cataracte traumatique. 

La cicatrice qui résulte de l'opération subit au plus haut point, précisément 
à cause de la nature du tissu cornéen, le retrait cicatriciel. Aussi le résultat 
devient-il de plus en plus satisfaisant au fur et à mesure qu'on s'éloigne de 
l'époque de l'opération. 

D'après ce qui précède on doit concevoir que nous ne saurions accepter la 
proposition qui a été faite dans ces derniers temps, par Bowman, de remplacer 
l'opération de de Grsefe, par la trépanation de la cornée. La perforation 
brusque qui est la conséquence de cette opération et le mode de cicatrisation 
de la perte de substance, qui en résulte, ne répondent en effet aucunement 
au but qu'on se propose et que seul, un processus de longue durée permet 
d'atteindre. 

Si la cicatrice de la cornée occupait une trop grande partie du champ 
pupillaire, on pourrait ultérieurement en combattre les inconvénients, en 
pratiquant une iridectomie optique. Enfin, la cornée conservant presque 
toujours un certain degré d'astigmatisme plus ou moins irrégulier, il est par- 
fois utile, de chercher à en obtenir la correction par des verres cylindriques 
ou cylindro-sphériques, auxquels on pourrait même adjoindre, pour certains 
besoins de la vue de près, une fente sténopéique. 

Consultez : Sichel, Mémoire sur le staphylôme pellucide conique delà cornée, etc. 
Bulletin de thérapeutique, t. XXUÏ, 1842, et Annales d'oculistique, 11 e vol. 
du Supplément, p. 125 à 167. — Sichel, Iconographie, p. 4.03 à 409. PI. XXKI1, 
fig. 3, 4, 5, 6 et PI. XXXIU, fig. 1 et 2. — Bowman, Ophthal. Hosp. Reports, 
vol. H, 188. — A. von Gr.efe, A. f. 0., Bel. IV. — A. voit Gr.efe, Ibidem, Bd. 
XII; Abt. 2, p. 215 et seq. 

b. La cornée globuleuse est caractérisée par une augmentation de la saillie 
que fait normalement la cornée à la partie antérieure du globe oculaire. Elle 
semble, poussée en avant et son sommet dépasse notablement le plan de l'an- 
neau sclérotical. Ses différents diamètres ont augmenté; elle est distendue 
et uniformément amincie dans toute son étendue, de sorte qu'elle prend plus 
ou moins la forme d'une coupole hémisphérique. Le sillon qui la sépare, à 
l'état normal, de la sclérotique, est primitivement encore assez nettement 
accusé, mais petit à petit la portion antérieure de la sclérotique qui avoisine 
le limbe cornéen se distend cà son tour et ce sillon disparaît. 

La cornée de la sorte gagne donc en surface et en circonférence, en même 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE, 2i)7 

temps que la chambre antérieure est agrandie et devient plus large et plus 
profonde. 

Au début le diagnostic est parfois rendu très-difficile, surtout lorsqu'au lieu 
de rester claire et transparente, la cornée se montre couverte d'opacités nua- 
geuses superficielles plus ou moins épaisses. Souvent même, surtout lorsque 
l'ectasie est consécutive à une affection cornéenne antérieure, on observe 
en même temps des opacités leucômateuses plus ou moins étendues; on voit 
même parfois des cas où la cornée, complètement opaque, présente un éclat 
tendineux, et l'impossibilité où l'on est alors de constater si la chambre anté- 
rieure existe ou non, c'est-à-dire de s'assurer si l'iris a conservé ses rapports 
normaux ou au contraire a été entraînée dans le domaine de l'ectasie, rend 
parfois ce diagnostic presque impossible. 

Lorsque la cornée est transparente, elle présente quelquefois un éclat, ver- 
dàtre, louche ou nébuleux, qui est surtout marqué vers sa périphérie, de 
sorte qu'en ce point elle se distingue difficilement de la sclérotique avoisi- 
nante. 

Au début de l'affection, la distension de la cornée peut exister seule, mais 
d'ordinaire au bout d'un certain temps, la cornée en atteignant un plus 
haut degré de développement, détermine l'ectasie simultanée de la scléroti- 
que, d'abord dans son hémisphère antérieur et petit à petit dans sa totalité. 
C'est ainsi que se développe souvent l'hydrophthalmie totale ou bouphthalmie 
dont nous avons déjà parlé à propos des staphylômes de la sclérotique. 

Bien que la chambre antérieure présente des modifications importantes de 
forme, de dimensions et de profondeur, l'iris et la pupille occupent en géné- 
ral leur position normale; souvent, néanmoins, l'iris est plus hombée, poussée 
en avant, surtout dans son petit cercle; la pupille est modérément dilatée, 
paresseuse ou immobile; d'autres fois, l'iris esttrès-élargie, décolorée, rétrac- 
tée en arrière et légèrement concave. Presque toujours, quelque position 
qu'elle occupe, elle présente des mouvements de fluctuation ou d'oscillation 
d'avant en arrière, parfois très-prononcés (ïridodonesis, Iris tremulans). 

L'humeur aqueuse est ou complètement transparente ou légèrement co- 
lorée en jaune roussâtre, ce qui souvent est la seule cause de la décoloration 
apparente de l'iris. 

Le cristallin souvent transparent et normal peut pourtant être opaque et 
poussé en avant avec la zonule qui alors est distendue et relâchée. 

Le corps vitré, toujours plus ou moins ramolli, est souvent complètement 
liquéfié et remplacé par un liquide complètement aqueux. 

La distension de la zonule, souvent sa déchirure, jointes au ramollissement 
du corps vitré, sont fréquemment la source de l'opacité et de la luxation du 
cristallin, qui présente alors des mouvements d'oscillation très-manifestes 
(cataracte branlante.) Au bout d'un certain temps, le cristallin finit par se 
plonger dans la cavité du corps vitré (abaissement spontané). 

Le globe, oculaire toujours plus saillant est généralement plus dur et plus 
résistant (de Graîfe), d'autres fois au contraire sensiblement ramolli (Schiess- 
Gemuseus). 



298 TRAITE ELEMENTAIRE D OPHTIIALMOLOGIE. 

Dans presque tous les cas où l'affection a atteint un notable degré de déve- 
loppement, on observe consécutivement à elle, des complications du côté des 
membranes internes et qui donnent lieu à des désordres de différente nature. 

Lorsque l'examen ophthalmoscopique est possible, il montre toujours soit 
une simple disparition de l'épithélium pigmentaire soit des plaques de scléro- 
choroïdite plus ou moins prononcées. 

Presque toujours alors, on voit nager au sein du corps vitré ramolli, des 
débris lloconneux ou membraneux de la couche pigmentaire. Presque toujours 
enfin, on constate une excavation des plus prononcées de la terminaison du 
nerf optique. 

En général les malades ne sont tourmentés que par l'amblyopie plus ou 
moins prononcée que détermine l'affection. Pourtant il n'est pas rare de voir 
survenir des poussées inflammatoires plus ou moins violentes, passagères, 
mais réitérées, accompagnées d'injection conjonctivale violente, de photopho- 
bie intense et de larmoiement abondant. Lorsque la cornée est transparente et 
que l'augmentation de ses diamètres et des dimensions de la chambre anté- 
rieure existe seule, sans qu'il y ait ni trouble des milieux réfringents ni altéra- 
tions des membranes profondes, ni excavation du nerf optique, les malades 
jouissent encore d'une vue relativement satisfaisante. Le plus souvent ils ac- 
cusent une myopie qui, dans certains cas, ne semble pas en rapport avec la 
distension de la cornée et qui dans d'autres cas au contraire, peut atteindre 
un degré d'autant plus considérable, en apparence, que pour se procurer des 
images rétiniennes plus grandes, et pour voir plus distinctement, les malades 
rapprochent énormément les objets. Mais lorsque la cornée est le siège d'o- 
pacités même légères ou lorsque le cristallin devient opaque, il survient tou- 
jours une amblyopie qui peut être développée au point de ne plus permettre 
qu'une perception lumineuse quantitative. D'autres fois enfin, et ceci s'observe 
surtout lorsque le kérato-globe est consécutif à une affection cornéenne anté- 
rieure, les opacités que celle-ci a laissées comme traces de son passage sur la 
cornée donnent lieu au phénomène connu sous le nom de poliopie. 

En outre, par suite de l'énorme volume que présente le globe oculaire et 
par la saillie que fait la cornée entre les paupières, les mouvements de rota- 
tion du globe sont parfois sensiblement gênés ou restreints. Dans presque tous 
les cas on observe des contractions convulsives ou automatiques des muscles 
droits et obliques qui donnent lieu à ces mouvements oscillatoires particuliers 
du globe oculaire, connus sous le nom de nystagmus (Stelwag von Garion). 

Notons enfin que l'ectasie pellucide de la cornée, globuleuse ou conique, 
est souvent la cause du développement du glaucome consécutif. Nous revien- 
drons du reste sur cette complication en traitant de ce dernier. 

Elioïogie. — îl n'est pour ainsi dire pas une inflammation chronique de la 
cornée qui reste sans influence sur les courbures de cette membrane, car, 
lorsque l'inflammation dure longtemps, elle a pour résultat d'en diminuer la 
résistance et de donner lieu ainsi à une augmentation relative de la pression 
intra-oculaire, qui aura pour résultat la distension du tissu ramolli et relâché. 
C'est ainsi que le kérato-globe succède fréquemment aux affections granu- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 299 

leuses qui ont été cause d'un pannus symptomatique, d'une durée plus ou 
moins longue, Un l'ait digne de remarque, c'est que, lorsque le pannus, ainsi 
qu'il arrive souvent, n'a occupé qu'une partie circonscrite de la cornée, ou 
voit la déformation se produire dans cette partie seule (de Graefe). Mais en 
dehors de ces causes pathologiques, on voit souvent le kérato-globe se montrer 
dès la naissance ou du moins prendre son origine dans une anomalie de 
texture ou un arrêt de développement de la cornée survenu pendant la vie 
intra-utérine (de Grœfe). 

Enfin, la tension exagérée des muscles droits ainsi qu'un trouble dans 
l'innervation de la cornée qui entrave la nutrition et la régénération normale 
des éléments de son tissu, scmhlent aussi jouer un rôle dans le développement 
de celte affection (de Grœfe). 

Aussi observe-t-on bien plus souvent l'ectasie pellucide globuleuse de la 
cornée sur les jeunes sujets et particulièrement sur les enfants en bas âge. 
J'en ai pour ma part observé cinq cas sur des enfants de sept mois à cinq ans. 

Presque toujours alors, et, dans les cas qui me sont propres, en particulier, 
l'affection atteint les deux yeux à la fois ou successivement et à un degré 
presque identique; d'autres fois au contraire, on ne l'observe que sur un seul 
œil, mais alors elle s'accompagne presque toujours de désordres intra-ocu- 
laires très-accusés et de différente nature. 

Traitement. — Nous ne disposons malheureusement pas de grandes res- 
sources thérapeutiques contre cette fâcheuse maladie. Bien que l'exagéra- 
tion de la pression intra-oculaire et l'augmentation des dimensions de la 
cornée et de la chambre antérieure, qui en est la conséquence, semblent 
indiquer que c'est contre elle qu'il faut lutter et peuvent engager à pratiquer 
Tiridectomie, on ne doit pas oublier que les yeux atteints de kérato-globe 
sont particulièrement irritables, sous l'influence des tentatives opératoires. 
Ou ne doit donc avoir recours à l'opération qu'avec une grande prudence et 
avec une grande circonspection, car elle peut devenir la source d'accidents 
extrêmement fâcheux, tels que l'infiltration purulente du corps vitré ou la 
cyclite cbronique, qui font d'elle une arme à deux tranchants (de Grsefe). 

Nous lui préférons donc de beaucoup les paracentèses répétées de la 
chambre antérieure suivies de l'application longtemps prolongée du bandage 
compressif. Nous devons à celte façon d'agir d'assez beaux résultats, notam- 
ment sur trois des enfants dont il a été question plus haut, pour que de Grœfe, 
après nous les avoir vu pratiquer, n'ait pas hésité à les recommander de 
préférence à Tiridectomie, dans son beau mémoire sur le glaucome consé- 
cutif (1). 

Ces paracentèses doivent être pratiquées dans un point voisin du centre 
de la cornée, de façon à éviter l'enclavement de l'iris, qui en résulterait 
inévitablement, si elles étaient faites vers la périphérie de la chambre anté- 
rieure et qui augmenteraient encore, parleur présence, la tendance sécrétoire 
que présente déjà l'affection par elle-même. 

t. Arch. /'. Oph.ih. lui. 15, Abl. :;, p. [38. 



300 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPÏITHÀLMOLOG1E. 

En outre, on doit avoir le soin de ne laisser écouler l'humeur aqueuse 
qu'avec une extrême lenteur, de façon à éviter la rupture d'équilibre brusque 
entre la pression intra et extra-oculaire, qui pourrait devenir la source d'hé- 
morrhagies intra-oculaires plus ou moins abondantes et toujours graves. 

Lorsque l'ectasie ne porte que sur un œil et qu'on a lieu de craindre de 
voir l'affection gagner le second œil ou devenir la source d'accidents sympa- 
thiques sur celui-ci, on ne doit pas hésiter à pratiquer l'énucléation de cet 
œil. S'il s'agit seulement de faire disparaître la difformité parfois si cho- 
quante qui résulte de la proéminence et de l'exagération de volume de la 
cornée ou du globe oculaire tout entier, on devra tenir la même conduite 
que pour l'ectasie de la sclérolique et pratiquer une opération qui permette 
facilement la prothèse ultérieure du globe oculaire. (Voy. p. 195-197.) . 



B. — Staphylômes opaques ou cicatriciels de la cornée. 



On a essayé de séparer les staphylômes de la cornée des staphylômes de 
l'iris, mais cette distinction est impossible, car ces deux membranes sont 
presque toujours intimement unies dans le domaine des staphylômes. 

D'une façon générale, on peut dire qu'il n'y a pas desfaphylôme cicatriciel 
opaque de la cornée, sans participation de l'iris, ni staphylôme de l'iris sans 
participation de la cornée. Plus la maladie est ancienne et plus les différences 
qui à la rigueur pourraient motiver la distinction s'effacent davantage; cette 
séparation, du reste, est plus spécieuse que pratique, car il n'y a pas de dis- 
tinction à établir au point de vue du traitement. (Sichel père.) 

Pathogénie. — A propos des ulcères de la cornée (kératite nécrotique), 
nous avons déjà vu comment, après une perforation de la cornée, une portion 
plus ou moins considérable de l'iris, sous l'effort de la pression interne et 
aussi par l'effet des tractions des muscles droits, fait hernie en avant, au tra- 
vers de la perforation. 

Souvent le prolapsus qu'elle forme ainsi cède à la pression et se rompt; ce 
phénomène se répète jusqu'à ce qu'une cicatrice assez solide s'oppose à l'issue 
ultérieure de l'humeur aqueuse. 

D'autre part, une partie plus ou moins considérable de l'iris reste ainsi 
exposée à l'action de l'air, des sécrétions et des frottements réitérés des 
paupières. La pupille fortement rétrécie s'oblitère complètement; le plan de 
l'iris, consécutivement à la prolifération des éléments de son tissu, se couvre 
d'une foule de petits bourgeons charnus. Peu à peu le pourtour de la perfora- 
tion s'entoure d'une zone cicatricielle, d'où partent des émanations irrégu- 
lières qui s'étendent d'un bord à l'autre pour donner plus tard naissance à un 
tissu cicatriciel, dense et résistant. 

Quand la cornée a été détruite en entier, presque toute la surface de l'iris 
est mise à nu et si la destruction s'est opérée rapidement; de façon que des 
adhérences entre l'iris et la cristalloïde n'aient pas eu le temps de se former, 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 301 

la pupille s'oblitère presque toujours par des masses exsudatives, et l'iris 
forme ainsi une cloison complète. Poussée en avant par la pression in- 
terne et par l'accumulation de liquide entre elle et le cristallin, l'iris proémine 
alors à la partie antérieure de l'œil sous forme d'une tumeur arrondie noirâtre, 
présentant au centre une légère dépression qui lui donne une grande ressem- 
blance avec un grain de raisin, et c'est cette particularité qui, comme nous 
l'avons dit, avait valu à l'alfection le nom de staphylôme. 

Peu à peu la surface se couvre de masses exsudalives plus ou moins abon- 
dantes qui s'organisent rapidement en tissu inodulaire, et il en résulte un 
staphylôme cicatriciel plus ou moins volumineux. 

Il ne suffit pas qu'il y ait perte de substance et enclavement de l'iris, pour 
qu'il se forme un staphylôme, car souvent des pertes de substance, même 
assez étendues, se réparent par une cicatrice à peine plus élevée que les par- 
ties voisines auxquelles l'iris adhère et que nous avons décrites sous le nom de 
leucômes adhérents. Ces cicatrices subsistent même à cet état pendant toute 
la vie, et le fait de l'adhérence de l'iris à un leucôme ne suffit pas pour carac- 
tériser le staphylôme ainsi que le prétendaient Béer et ses élèves. (Sichel père.) 

On observe de nombreuses transitions insensibles entre le leucôme adhé- 
rent et le staphylôme opaque de la cornée, et on pourrait même considérer 
ce dernier comme un leucôme adhérent très-étendu, très-développé et devenu 
le siège d'une ectasie. 

Pour qu'il se forme un staphylôme, il faut d'abord que la perte de substance 
dépasse certaines limites, car il n'est pas rare de voir un prolapsus iridien 
peu développé se couvrir de masses cicatricielles, qui se rétractent progres- 
sivement et finissent par ne faire que peu ou point saillie au-dessus des par- 
ties saines voisines. Mais, comme nous l'avons dit en tète de ce chapitre, il 
faut, en outre, des conditions particulières de disproportion entre la pression 
intra-oculaire et la résistance des enveloppes de l'œil, pour que l'ectasie se 
produise. 

Ces conditions particulières semblent être en grande partie dues à l'irrita- 
tion sourde et continue du tractus uvéal provoquée par les adhérences de l'iris. 
Celte irritation motive une augmentation de la sécrétion de liquide intra-ocu- 
laire, et, nous le verrons bientôt, celle-ci est presque toujours la cause d'une 
augmentation de la pression intra-oculaire. D'autre part, il semble que dans 
le point d'union des parties saines avec la cicatrice, les conditions de résistance 
soient modifiées de telle sorte que, dans ce point, le tissu de nouvelle for- 
mation, quelque dense et serré qu'il soit, présente une grande facilité à la 
distension. 

A part les différences qu'on a cherché à établir entre les staphylômes 
cornéens et iridiens, on a voulu aussi séparer les staphylômes, suivant leur 
forme et suivant leur développement plus ou moins considérable. C'est ainsi 
qu'on a décrit les staphylômes coniques ou sphériques, les staphylômes 
partiels ou complets, les staphylômes en grappes ou racémeux (staphyloma 
racemosum) et enfin le staphylôme vascularisé. 
Ces différentes espèces, on le conçoit facilement, ne méritent pas d'être 



302 TRAITÉ ELEMENTAIRE D OPHTHALMOLOGÏE. 

conservées, car rien ne justifie une semblable séparation ; la dernière espèce 
surtout, le staphylôme vascularisé, doit être absolument rejetée, tous les 
slaphylômes pouvant revêtir ce caractère, par suite de certaines modifications 
anatomo-patbologiques que nous étudierons plus loin. 

Symptômes objectifs. — Le stapbylôme opaque de la cornée se montre sous 
l'aspect d'une tumeur de forme, de dimensions et de siège variables, dont la 
coloration varie du blanc au gris ardoisé ou au bleu foncé. Sa surface externe 
est d'un blanc grisâtre ou bleuâtre, et quelquefois elle présente une légère 
teinte rosée ou rougeàtre, par suite de la présence de nombreux vaisseaux 
sanguins. 

Lorsque la tumeur n'est pas très-développée, la surface est lisse et bril- 
lante. D'autres fois encore cette surface est parsemée de taches d'un gris noi- 
râtre dues à la présence de débris de pigment de l'iris au sein de la cicatrice; 
parfois encore, au lieu de présenter une simple teinte rosée ou rougeàtre, 
toute la surface de l'ectasie est sillonnée par de nombreux vaisseaux san- 
guins, surtout si elle est ancienne et très-considérable et, pour ce motif, ex- 
posée depuis longtemps au contact de l'air et au frottement réitéré des pau- 
pières. 

Les vaisseaux prennent leur origine dans la conjonctive, d'où ils se pro- 
longent souvent, au moins en partie, sur la face externe du stapbylôme; là 
ils se subdivisent, se ramifient et s'anastomosent de manière que leur dernière 
terminaison constitue un lacis vasculaire qui, à l'œil nu, ne peut souvent pas 
s'apercevoir nettement et donne à la surface de la tumeur une teinte rosée 
rarement uniforme et le plus souvent disposée en foyer. L'éclairage latéral, la 
loupe ou le microscope oculaire, permettent de reconnaître alors que chaque 
foyer est constitué par un réseau vasculaire fin et serré. 

Le stapbylôme partiel est généralement excentrique, ce qui s'explique faci- 
lement par ce fait que, pour que le staphylôme se développe, il faut, comme 
nous l'avons dit, participation de l'iris. Or, derrière le centre de la cornée, 
se trouve la pupille et l'iris fait défaut. Il est donc nécessaire, pour qu'un 
staphylôme se développe au centre de la cornée, que la perforation à la- 
quelle il a succédé présente des dimensions suffisantes pour que le bord 
pupillaire y soit compris, au moins en partie. 

Le staphylôme partiel peut présenter les formes les plus variables; il est 
le plus souvent conique, à sommet arrondi et à base s'élevant brusquement 
au-dessus du niveau des parties voisines. De toutes, la forme ampullaire est 
la plus fréquente; elle est caractérisée par un étranglement de la base du 
staphylôme qui fait que celle-ci est plus étroite que la partie la plus saillante 
de la tumeur. 

La forme pyramidale est la plus rare; elle est caractérisée par l'effa- 
cement progressif des côtés du staphylôme, qui rentre insensiblement dans 
le niveau général des parties saines sans présenter d'étranglement. 

Le staphylôme partiel, surtout lorsqu'il siège près du centre de la cornée, 
se transforme fréquemment, sous les efforts persévérants de la pression intra- 
oculaire, en staphylôme total. Celui-ci se montre sous forme d'une ampoule 



MALADIES DE LA SCLEROTIQUE ET DE LA CORNEE. 303 

de volume variable, pouvant atteindre les dimensions d'une, grosse noisette 
plus ou moins saillante, arrondie, globuleuse, fortement étranglée à la base. 
Entre celle-ci et la sclérotique, il subsiste presque toujours une bandelette an- 
nulaire de tissu cornéen resté normal. Bien que le plus souvent la tumeur soit 
encore recouverte en partie par la paupière supérieure, son volume est par- 
fois tel qu'il empêche l'occlusion des paupières. Il en résulte alors que l'air 
ambiant, les corpuscules de poussière qui y voltigent, le frottement réitéré 
des paupières entretiennent, à la surface de la tumeur une irritation conti- 
nuelle qui aide puissamment à la vascularisation et qui détermine l'épaissis- 
seraient et la eutisation de la couebe antérieure, par un mécanisme analogue 
à celui qui détermine le développement des durillons à la peau. 

La surface antérieure du staphylôme acquiert ainsi un aspect rugueux et 
écailleux, qui lui donne un reflet tendineux, analogue à celui que prend la 
cornée dans la xéropbtbalmie. 

Le stapbylôme en grappe, ou staphylôme racémeux, est caractérisé par 
une série de bosselures, d'une couleur grisâtre ou bleuâtre, de forme iné- 
gale, à surface mamelonnée. Ces bosselures sont séparées les unes des autres 
par des tractus ou bandelettes d'un tissu blanchâtre plus dense et plus résis- 
tant, constituant une sorte de réseau à travers les mailles duquel les bosse- 
lures font hernie. 

Cette variété est due à des distensions partielles des points les moins ré- 
sistants du tissu cicatriciel. 

Ânaiomie pathologique. — Examiné à l'œil nu et sur la coupe, le staphy- 
lôme se montre constitué par un tissu lardacé, raréfié, spongieux ou aréo- 
laire, d'inégale épaisseur. Suivant que le stapbylôme est partiel ou total, 
l'épaisseur de ses parois est plus grande sur les bords ou vers le centre. 
Dans le premier cas, cette épaisseur varie depuis 2 millimètres, sur les bords, 
jusqu'à 1/2 millimètre vers le centre; dans le deuxième cas, l'épaisseur dé- 
passe rarement 1 millimètre vers les bords et peut atteindre jusqu'à 2 et 3 
millimètres vers la partie centrale, notamment lorsque la tumeur est tellement 
volumineuse que les paupières ne la couvrent plus. 

L'épaisseur des parois est en général en raison inverse des dimensions du 
stapbylôme; néanmoins, leur épaisseur surpasse presque toujours celle d'une 
cornée normale; cette épaisseur augmente presque toujours progressivement 
à cause des divers phénomènes d'irritation dont la surface est constamment 
le siège, et notamment à cause des frottements réitérés des paupières. 

Dans la majorité des cas, lorsque le staphylôme est total, il subsiste au 
pourtour de sa base un limbe plus ou moins large de tissu sain de la cornée, 
et, à moins qu'il n'y ait à la fois ectasie antérieure totale, la sclérotique ne 
participe pas à la tumeur. 

La surface interne ou postérieure du staphylôme est rarement lisse, pres- 
que toujours elle est inégale, rugueuse ou striée. Elle présente presque tou- 
jours une coloration d'un brun noir plus ou moins foncé, surtout vers le 
centre; elle est chagrinée, rugueuse, réticulée, comme gauffrée ; on y observe 
de nombreuses vacuoles ou aréoles, creusées dans le tissu du stapbylôme. 



304 TRAITE ELEMENTAIRE D OPJITIIALMOLOGIE. 

Ces vacuoles sont variables de nombre et de siège; elles sont en partie lisses, 
en partie rudes, pointillées, jaunâtres, brunâtres ou noirâtres. 

Ces modifications tiennent à la présence des vestiges de l'iris, dont la sur- 
face postérieure a été peu modifiée par le processus. Néanmoins l'iris existe 
rarement, dans une grande étendue, sans présenter de modifications et ce n'est 
qu'à la périphérie qu'on la retrouve alors à peu près intacte. Ce qui reste de 
l'iris, très-adhérent à la cornée, y est intimement uni, par la raison que l'ul- 
cération qui a donné lieu au staphylôme a mis l'iris et la partie conservée de 
la cornée en contact immédiat, de sorte que ces deux membranes se sont 
intimement soudées au pourtour de la perte de substance. Ce n'est donc que 
sur les parties situées clans le domaine de la perforation que la pression intra- 
oculaire a pu exercer son influence pour propulser et distendre l'iris. 

La cavité du staphylôme est le plus souvent remplie d'un liquide hyalin qui 
n'est que l'humeur aqueuse; parfois ce liquide est légèrement coloré en jaune, 
ce qui montre qu'il s'est fait antérieurement des hémorrhagies dans la cavité 
du staphylôme. 

Dans le staphylôme partiel, le cristallin reste souvent normal et transpa- 
rent, et si l'ectasie n'a pas atteint de trop grandes dimensions, il a conservé 
ses rapports avec les autres parties de l'œil; la chambre antérieure alors 
subsiste, mais elle est plus spacieuse. D'autres fois, et le plus souvent, le 
cristallin se luxe, soit au moment de la perforation, soit sous les efforts ulté- 
rieurs de la pression intra-oculaire, et il est alors entraîné vers le domaine 
du staphylôme. Quelquefois, par suite du travail inflammatoire qui a lieu au 
pourtour de la perforation et par suite de l'accolement de la cristalloïde à la 
cornée, il se produit un travail inflammatoire des cellules intra-capsulaires, 
à la suite duquel le cristallin est. d'abord liquéfié, puis résorbé. 

Lorsque la perforation à laquelle le staphylôme a succédé a été très-éten- 
due, la rupture d'équilibre entre la pression intra-oculaire et extra-oculaire 
fait rompre la zonule et décbatonner le cristallin, qui s'échappe hors de 
l'œil. 

Dans les stapbylômes un peu volumineux et anciens, le cristallin fait ainsi 
défaut 8 fois sur 10 environ, cette disparition de la lentille succédant à l'un 
des phénomènes que nous venons d'indiquer. 

La capsule du cristallin, qu'elle existe seule ou avec ce dernier, est le plus 
souvent partiellement ou totalement opaque, pseudo-membraneuse, fortement 
épaissie, ratatinée, et intimement adhérente à la face postérieure du staphy- 
lôme (Sichel père). 

La face antérieure de l'hyaloïde, dans les cas où le cristallin n'existe plus, 
est fréquemment recouverte de brides ou de bandelettes exsudatives. 

Quand le staphylôme est très- étendu, le corps vitré est toujours liquéfié, 
la choroïde et la rétine sont plus ou moins atrophiées et l'entrée du nerf 
optique, fortement refoulée en arrière, présente un degré plus ou moins accusé 
d'excavation, résultant de la pression qu'elle a subie. 

L'examen microscopique montre la surface antérieure du staphylôme re- 
couverte d'une couche épithéliale en tout analogue à celle de la cornée nor- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 305 

maie, mais beaucoup plus épaisse el présentant des cellules pavimenteuses 
plates ou arrondies à la surface et stratifiées vers la partie profonde (Frerichs). 
Cette couche épitliéliale envoie parfois des excroissances papilliformes dans 
le tissu sous-jacent(Scliiess-Gemuseus). 

Lorsque la tumeur est trop volumineuse pour pouvoir être recouverte par 
les paupières, la couche épitliéliale est rugueuse, desséchée, cutisée, pour- 
vue de nombreuses écailles, de particules graisseuses ou calcaires, comme 
dans le xérosis squamosa. 

Au-dessous de l'épithélium, la membrane de Bowman n'existe d'ordinaire 
plus, elle est remplacée par un stratum de vaisseaux de nouvelle formation, 
anastomosés sous forme d'un réseau serré qui communique avec les vais- 
seaux de la conjonctive, de l'épisclère, de la sclérotique ou de l'iris, suivant 
l'âge et le développement de l'altération. 

Au-dessous de cette couche vasculaire s'en rencontre une troisième, con- 
stituée par le tissu lardacé dont nous avons parlé plus haut et qui représente 
le tissu propre de la cornée, dégénéré ou plutôt remplacé par un véritable 
tissu inodulaire de nouvelle formation, opaque, pseudo-membraneux plus ou 
moins épais ou, au contraire, très-aminci, fibrillaire, plus ou moins dense, 
constitué par du tissu cellulaire, condensé, dont les fibres ondulées sont 
intimement unies par une matière amorphe finement granuleuse. 

Convenablement traitée, cette matière amorphe, en se dissolvant, laisse 
apparaître des noyaux et des cellules imparfaitement développées. 

Ce tissu renferme en outre souvent des masses pigmentaires plus ou moins 
abondantes et qui ont pénétré dans le tissu du staphylôme par voie de migra- 
tion, ou qui y ont été emprisonnées pendant le processus cicatriciel. 

Au milieu de ce tissu inodulaire, on rencontre fréquemment des masses 
calcaires, des amas de cellules graisseuses et des cristaux de cholestérine. 

A la face postérieure, partout où l'iris a contracté des adhérences avec le 
tissu de nouvelle formation, la membrane de Descemet a disparu et on ne la 
retrouve qu'à la base de la tumeur; au pourtour de celle-ci, on retrouve 
toutes les couches normales de la cornée, mais plus ou moins modifiée, 
diminuées d'épaisseur ou parsemées de cellules normales, imparfaitement 
développées et devenues opaques. Partout où la membrane de Descemet existe, 
l'iris restée normale, ou uniquement distendue, y est simplement accolée. 
Toute la face postérieure du staphylôme, à partir du point où la membrane de 
Descemet fait défaut, est parsemée de dépôts pigmentaires et de tissu cellu- 
laire originaire de l'iris, reconnaissable à la couleur et à la forme particulière 
des amas de ces globules logés dans les vacuoles de la face postérieure et 
principalement agglomérés dans les espaces réticulés. 

Ce pigment est intimement uni à la face postérieure du staphylôme par 
l'intermédiaire d'un tissu conjonctif à fibres fines, courtes et serrées. Les 
masses pigmentaires sont séparées par des lacunes où la face postérieure du 
staphylôme est à nu, phénomène consécutif à l'atrophie et à la distension du 
tissu propre de l'iris. 

Lorsque le cristallin est expulsé, on trouve la capsule ratatinée, opaque, 

SICHEL. "20 



300 TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

présentant une abondante prolifération de ces cellules intra-capsulaires, 
s'étendant plus ou inoins loin sur son feuillet postérieur et contenant des 
débris de cristallin opaques et des masses calcaires plus ou moins abondantes. 
Au milieu de la sérosité qui remplit la cavité du staphylôme, on rencontre 
souvent des amas floconneux et des cristaux de cholestérine ou d'hématoïdine, 
vestiges d'anciennes hémorrhagies. Au milieu du corps vitré liquéfié, se 
rencontrent des produits de même nature que ceux que renferme l'humeur 
aqueuse. 

La rétine et la choroïde présentent les mêmes phénomènes d'atrophie que 
ceux dont nous avons parlé à propos des ectasies de la sclérotique, et souvent 
celte dernière elle-même est plus ou moins distendue et amincie. 

Enfin le nerf optique, outre l'excavation dont nous avons déjà parlé, montre 
une atrophie plus ou moins prononcée de ses éléments nerveux et, au contraire, 
une augmentation considérable des éléments du tissu conjonctif, qui unissent 
les éléments nerveux entre eux. 

Marche et terminaison. — A la suite d'un prolapsus iridien, on voit souvent 
le staphylôme irido-cornéen se développer rapidement et acquérir en peu de 
temps, un volume assez considérable. Quand il est de date récente et que ses 
parois sont minces, on en observe souvent la rupture spontanée, soit sous 
l'influence d'une cause extérieure, soit par suite d'une contraction brusque 
et violente des muscles droits. L'humeur aqueuse s'écoule, le globe s'affaisse 
en partie, puis les lèvres de la plaie se réunissent, le staphylôme se reproduit 
et reprend sa marche progressive. Ces ruptures spontanées peuvent se repro- 
duire à différentes reprises, jusqu'à ce que les parois du staphylôme aient 
acquis une épaisseur et une résistance suffisantes pour en empêcher le retour. 
Néanmoins la marche du staphylôme peut être longtemps retardée par la 
présence d'une fistule imperceptible qui en occupe un point quelconque et 
permet ainsi l'écoulement lent et continu de l'humeur aqueuse, de façon à 
empêcher l'exagération de la tension intra-oculaire. D'autres fois, le tissu 
spongieux du prolapsus iridien et des masses cicatricielles qui le recouvrent 
permet la filtration continue de l'humeur aqueuse, sans qu'il soit nécessaire 
pour cela qu'il existe un véritable orifice. 

Dans ces deux cas, le résultat est le même : pendant que l'humeur aqueuse 
s'écoule ainsi, les niasses cicatricielles ont le temps de s'organiser et d'acquérir 
de la résistance, de sorte que le tissu de nouvelle formation ne fait que peu 
de saillie au-dessus des parties voisines. 

A partir du moment où la filtration de l'humeur aqueuse cesse, on observe 
quelquefois des poussées inflammatoires successives, après chacune desquelles 
on constate une propulsion des masses cicatricielles en avant. C'est ainsi 
qu'on peut voir un ancien leucôme, consécutif à une perte de substance plus 
ou moins étendue de la cornée, se transformer rapidement en staphylôme. 
Tout à coup, sous l'influence d'une cause difficile à apprécier, survient une 
vive injection conjonctivale, accompagnée d'un abondant écoulement de 
larmes et de douleurs ciliaires parfois très-violentes ; l'œil est dur au tou- 
cher et, au bout de quelques jours, en même temps qu'on constate que les 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 307 

phénomènes inflammatoires ont légèrement cédé, on voit que toute la partie 
de la cornée sur laquelle siégeait le leucôme est poussée en avant par suite 
de l'extension des points d'union des bords de celui-ci aux parties saines 
voisines, lesquelles sont demeurées in situ. 

Ces poussées inflammatoires se répètent à plusieurs reprises et, après 
chacune d'elles, on constate une propulsion du leucôme en avant, en même 
temps que le point d'union de la cicatrice avec les parties saines s'est encore 
étendu. 

Une fois l'ectasie développée, elle s'accroît lentement en présentant de 
nombreux temps d'arrêt, pendant lesquels on ne constate aucune modification 
apparente ; pendant ce temps les parois augmentent insensiblement d'épaisseur, 
notamment lorsque le staphylôme proémine entre les paupières. Sous l'in- 
fluence des causes d'irritation diverses auxquelles est alors soumis le staphy- 
lôme, ces parois se recouvrent de couches successives de tissu inodulaire. 

Lorsque les parois de la tumeur ont acquis une certaine épaisseur, elle ne 
peut plus guère augmenter de volume, mais les masses cicatricielles aug- 
mentent d'épaisseur par l'agglomération successive de nouvelles couches 
épithéliales. 

Sous l'influence des mêmes agents extérieurs, il arrive quelquefois que 
l'enveloppe du staphylôme s'ulcère et se rompt; le contenu du globe oculaire 
s'échappe en tout ou en partie ; le staphylôme s'affaisse et se transforme en 
une cicatrice aplatie. Quelquefois, après une rupture spontanée, une fistule 
persiste aux parois du staphylôme et pendant qu'il est affaissé et que la pres- 
sion intra-oculaire est abolie, les parois se réunissent entre elles par des 
produits inflammatoires qui transforment le staphylôme en une cicatrice 
aplatie, épaisse et résistante ; c'est là la seule voie suivant laquelle s'observe 
d'ordinaire uneguérison spontanée relative (Stellwag von Carion). 

Souvent, à la suite d'une rupiure spontanée du staphylôme et d'une évacua- 
tion considérable du contenu du globe, surviennent des hémorrhagies ex vacuo 
abondantes, ou des phénomènes inflammatoires violents qui provoquent, la 
suppuration du globe et sa destruction par atrophie ou phthisie. Cette termi- 
naison est d'autant plus à craindre, que, presque toujours, dans les cas de 
staphylôme cornéen ancien et volumineux, les parties internes du globe 
oculaire participent aux phénomènes inflammatoires, soit de prime abord et 
par extension pendant l'évolution de l'affection primitive, soit par suite de 
l'irritation sourde et continue que l'accroissement progressif de la tumeur 
entretient dans l'œil. 

Ces phénomènes inflammatoires deviennent alors souvent la cause d'irrita- 
tions répétées, s'accompagnant de névralgies ciliaires intolérables, de dureté du 
globe et de développement de phénomènes glaucomateux, qui provoquent la 
distension et l'ectasie de la sclérotique et de la choroïde et peuvent même 
provoquer l'apparition de phénomènes sympathiques sur l'autre œil. 

Traitement. — Le traitement des slaphylômes opaques doit varier suivant 
que l'ectasie n'occupe qu'une partie restreinte de la cornée, ou qu'au con- 
traire elle l'a envahie dans son entier. Il s'agit toujours alors de transformer 



308 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPHTHALMOLOG1E. 

l'ectasie en une cicatrice aplatie et résistante qui en empêche la reproduction; 
d'antre part, une autre indication à remplir est de chercher autant que possible 
à rétablir les fonctions optiques de l'œil. 

Nous négligerons à dessein de parler du traitement médical, autrefois en 
grand honneur, et qui avait pour but d'irriter la surface du staphylôme de 
façon à faire épaissir la partie cicatricielle et à la rendre plus dense et plus 
résistante. 

Il est bien démontré aujourd'hui que les moyens généralement employés 
dans ce but, instillations de laudanum, cautérisations avec le crayon de nitrate 
d'argent, etc., tout en provoquant l'irritation de la surface du stapbylôme, 
entraînent généralement à leur suite l'irritation des membranes internes, 
qui, loin d'atteindre le but qu'on se propose, arrivent généralement au résultat 
diamétralement opposé et rendent la marche de l'affection plus rapide qu'elle 
n'eût été, si on l'eût abandonnée à elle-même. 

Lorsqu'il s'agit d'un staphylôme partiel, la conduite à tenir varie suivant, 
le volume de la tumeur, suivant son siège et suivant les dimensions des 
parties restées saines. Lorsque le staphylôme est peu développé et que les 
parties saines sont encore suffisamment étendues, pour permettre d'espérer 
le rétablissement de la vue, au moins en partie, il faut, avant tout, pratiquer 
une pupille artificielle par iridectomie, non-seulement pour permettre Faccès 
ultérieur des rayons lumineux dans l'œil, mais surtout pour faire cesser les 
phénomènes de tiraillement de l'iris et son attraction progressive vers le 
staphylôme. Nous verrons bientôt en effet que les tiraillements de l'iris sont 
presque toujours le point de départ des phénomènes glaucomateux consécutifs, 
et nous savons que cette complication dans le cas de staphylôme est presque 
toujours la raison du développement progressif de l'ectasie. 

Une fois l'iridectomie pratiquée, on devra attaquer l'ectasie elle-même et 
suivant son volume, on se bornera à la simple incision (Siebel, père), ou on 
en fera l'excision partielle (Scarpa) ou l'ablation totale (Béer). 

Si la tumeur est peu volumineuse, l'incision simple atteint parfaitement le 
but; il suffit de traverser le staphylôme transversalement à sa base à l'aide d'un 
couteau à cataracte de de Grœfe, le tranchant tenu en avant ; cette incision pro- 
duit une plaie qu'on cherche à maintenir ouverte pendant quelque temps, de 
façon à la rendre fistuleuse et à donner le temps à la cicatrice, par l'abolition 
de la pression intra-oculaire, de s'aplatir et de devenir plus résistante. 

Lorsque la tumeur dépasse un certain volume, l'ablation partielle doit être 
préférée. La tumeur est encore traversée à sa base à l'aide du couteau de 
de Gra?fe, tenu de la même façon, et les deux lambeaux supérieur et inférieur, 
ou l'un d'eux seulement sont soulevés avec des pinces et réséqués l'un après 
l'autre à l'aide de ciseaux courbes sur le plat. 

Lorsque la tumeur est très-volumineuse, et. notamment lorsqu'elle occupe 
toute la cornée et qu'on ne peut pas espérer rétablir même en partie la vision 
de l'œil malade, il est infiniment préférable de recourir à l'ablation totale. 
Pour cela le sommet du staphylôme est saisi à l'aide d'une pince à dents, ou 
mieux au moyen de l'érigne de Fiichtcr, et fortement attiré en avant, puis à 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA. CORNÉE. 309 

l'aide d'un kératome de Béer, la tumeur est traversée à sa base, un peu 
au-dessous de son diamètre transversal et aussi près que possible des parties 
saines de la cornée; puis, par une série de mouvements de scie, la tumeur 
est séparée du globe dans sa moitié supérieure. 

Cette demi-section une fois terminée, on tourne le tranchant de l'instru- 
ment en bas et on sépare le restant de la tumeur du globe oculaire par quel- 
ques autres mouvements de scie. L'opération doit être suivie, quel que soit le 
procédé employé, de l'application longtemps prolongée d'un bandage com- 
pressif, pour s'opposer aux efforts ultérieurs de la pression inlra-oculaire. 

Il arrive parfois, dans les eclasies partielles, que le cristallin, luxé dans le 
domaine de celle-ci, est lésé pendant l'opération. On doit avoir le soin alors 
d'en expulser les débris aussi soigneusement que possible, dans la crainte de 
les voir, par leur imbibition et leur gonflement, devenir le point de départ de 
phénomènes d'inflammation interne qui pourraient avoir les conséquences 
les plus fâcheuses. 

Lorsqu'on a pratiqué l'ablation totale d'un staphylôme volumineux, il est 
bon d'expulser la plus grande portion possible des parties contenues dans le 
globe oculaire; le collapsus des enveloppes de l'œil qui en résulte, ayant le 
grand avantage de faciliter beaucoup la cicatrisation. Il y a d'autant plus 
d'avantage à agir ainsi que, dans les cas de staphylôme volumineux, les enve- 
loppes du globe oculaire participent presque toujours à i'ectasie de la cornée; 
plus le globe s'affaissera donc après l'opération et plus la prothèse ultérieure 
en sera facile. 

Mais il nous semble parfaitement inutile, de compliquer l'opération et d'en 
rendre le manuel opératoire plus long, par l'emploi de sutures placées sur 
les lèvres de la plaie, auxquelles on est obligé de donner, dans ce cas, une 
forme elliptique. (Voy. Stellwag, Traité, page 152.) 

La cicatrisation s'opère tout aussi vite sans le secours des sutures, en 
partie par le simple rapprochement, des lèvres de la plaie, ainsi que l'a 
démontré Walther, et en partie par le développement, clans le domaine de la 
perte de substance, d'une fausse membrane grisâtre qui s'avance de la péri- 
phérie vers le centre et se transforme bientôt en une cicatrice qui, en se con- 
tractant progressivement, devient bientôt linéaire. Cette cicatrice, il est vrai 
n'a jamais lieu, clans ce cas, par première intention, c'est-à-dire par réunion 
immédiate des lèvres de la plaie; mais elle a le grand avantage de permettre 
l'atrophie assez rapide du globe, tantôt primitive, tantôt consécutive à une 
choroïdite suppurative qui succède au traumatisme. 

Pour nous, nous considérons celte dernière terminaison comme particu- 
lièrement heureuse, et nous nous efforçons de la provoquer aussi souvent que 
possible, malgré les douleurs parfois très-grandes qui en sont la conséquence, 
parce qu'elle constitue le plus sûr moyen de mettre l'œil à l'abri des irrita- 
tions ultérieures, que l'on observe si fréquemment dans les yeux atrophiés 
ou dans les moignons consécutifs aux opérations de résections partielles 
du globe et particulièrement à la suite de l'application des sutures. 



310 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D OPIITHALMOLOGIE. 

Consultez : J. Sichel, Mémoire sur le staphylôme irido-cornêen; Arch. de Méd., 
484-7, t. XIX, p. 330 et suiv., 473 et suivantes. — J. Sichel, Iconog. ophth., 
p. 375-402, pi. xxviii-xxxii. — Schiess-Gemuseus, Beitrag zur pathologischen 
Anatomie des Hornhautstaphyloms, Schweitz-Zeitschrif. f. Ileilk., 1864, t. III. 
— Stellwag von Carion, Lehrbuch der pract. Augenheilkunde , 4° édit. Vienne, 
1870, p. J 32-152. 



ART. 5. — LESIONS DE LA CORNEE. 



Les lésions de la cornée qu'on observe le plus fréquemment sont celles qui 
résultent de l'action d'un corps étranger et dont nous nous sommes occupé à 
propos de la kératite traumatique et de la kératite suppurative; nous n'avons 
donc que quelques mots à ajouter pour compléter l'histoire de ces lésions. 

Nous ne reviendrons pas sur les phénomènes anatomo-pathologiques qui 
caractérisent l'ulcération traumatique superficielle, ni la mortification du tissu 
qui a subi l'action du corps vulnérant, que celui-ci n'ait fait que léser la 
cornée sans s'y maintenir, ou qu'au contraire il y soit demeuré implanté. 

Nous ne voulons nous occuper ici que de quelques indications qu'il faut 
remplir au point de vue du traitement, et qui, avec ce que nous avons déjà 
dit, compléteront ainsi notre description. 

Comme nous le savons déjà, on peut rencontrer sur la cornée les corps 
étrangers les plus divers; des fragments de métal, d'acier surtout, de pierre, 
de verre, de bois, des escarbilles de charbon, des grains de poudre, des 
coques de graines, des élytres de coléoptères. Ces corps étrangers peuvent 
être simplement adhérents à la surface antérieure de la cornée, par les anfrac- 
tuosités de leurs bords, ou être enchâssés dans l'épithélium et les parties les 
plus superficielles du tissu cornéen, ou bien ils peuvent y avoir pénétré plus 
ou moins profondément et même faire saillie à l'intérieur de la chambre 
antérieure. 

Quelque soit le siège qu'ils occupent, la première indication à remplir pour 
faire cesser les symptômes d'irritation parfois si violents qu'ils provoquent 
ou qu'ils entretiennent, surtout lorsqu'ils font saillie au-dessus du niveau 
général des parties voisines, est de les extraire. 

Lorsqu'ils n'adhèrent que faiblement à la surface de l'épithélium cornéen, 
il suffit généralement d'un objet quelconque, d'une petite curette mousse, 
par exemple, pour les détacher de leur lieu d'implantation. Mais leur extrac- 
tion n'est pas toujours aussi facile ; parfois ils sont si solidement enchâssés 
et adhèrent si intimement, au tissu cornéen, qu'il faut des manœuvres réité- 
rées pour en débarrasser l'œil. Le meilleur mode de procéder alors à leur 
extraction consiste à placer les malades la tête appuyée contre le dossier 
d'une chaise ou contre un mur, d'écarter les paupières à l'aide du pouce et 
de l'index de la main gauche, qu'on enfonce en même temps, à la façon de 
deux coins, entre les bords orbilaires supérieur et inférieur et le globe oculaire, 



MALADIES DE LÀ SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 3U 

de façon à fixer celui-ci. Puis, à l'aide d'une aiguille à cataracte, ou mieux de 
la petite gouge spéciale de Ilorner, insinuée derrière le corps étranger, de 
■chercher à faire sauter celui-ci, par un petit mouvement de levier. Lorsque le 
corps étranger est métallique, qu'il s'agit de fer ou d'acier, surtout, et qu'il a 
séjourné un certain temps dans la cornée, il reste souvent dans le point qu'il 
occupait des débris d'oxyde, qu'on enlève en grattant ou, pour ainsi dire, en 
sculptant le tissu cornéen ; quand le corps étranger est profondément enchâssé 
dans la cornée, et surtout lorsqu'il proémine à l'intérieur de la chambre anté- 
rieure, son extraction par le procédé que nous venons d'indiquer est parfois 
non- seulement impossible, mais souvent même dangereuse, car les tentatives 
faites pour insinuer l'aiguille ou la gouge en arrière de lui, peuvent avoir pour 
conséquence de le plonger complètement dans la chambre antérieure. On 
doit alors avoir recours à l'emploi d'une pince; à cet égard, je ne saurais trop 
recommander la pince spéciale de mon père, dite pince à mors conique. 
(Voy. Iconogr., pi. lxix, fig. 12.) C'est une petite pince assez forte, à extré- 
mités très-fines et représentant chacune la moitié d'un cône. Grâce à la 
ténuité des mors, il est toujours possible dlnsinuer l'un d'eux en arrière du 
corps étranger et de saisir celui-ci en rapprochant les branches, seulement 
une seule précaution est nécessaire; il faut avant tout, empêcher absolument 
les mouvements du globe oculaire. On devra donc fixer le globe plus soli- 
dement qu'à l'aide des doigts. Aucun instrument, à cet égard, ne peut rivaliser 
avec l'ophthalmostat à anneau de Millier et Monro. Cet instrument est intro- 
duit en partie sous la paupière supérieure qu'il relève et maintient écartée et 
est appuyé sur la paupière inférieure. L'anneau a un diamètre tel que tout 
l'hémisphère antérieur de l'œil peut y faire facilement saillie. En appuyant 
sur le manche de l'instrument l'œil se trouve fixé comme dans un étau et ne 
peut exécuter aucun mouvement ; on évite ainsi les rotations et la déchirure 
de la conjonctive, qui résultent souvent de l'emploi d'une pince. 

Nous préférons infiniment cette pratique à celle conseillée, beaucoup plus 
Ihéoriquement que pratiquement, par certains auteurs, d'introduire préalable- 
ment en arrière des corps étrangers une aiguille à paracentèse, ou un 
couteau lancéolaire pour l'empêcher de fuir. Ce serait compliquer infiniment 
l'opération d'autant plus que, souvent, l'introduction du couteau lancéolaire 
n'est pas aussi exempte de danger qu'on semble le croire, et qu'elle exige 
presque toujours une certaine habileté. Pour nous, nous n'avons pas encore 
rencontré de cas où nous n'ayons pu réussir par l'emploi de la pince dont 
nous avons parlé plus haut. 

Quand le corps étranger aura été extrait, surtout après un séjour de quelque 
temps dans l'œil, ou lorsque son extraction aura été laborieuse, comme dans 
'le dernier cas notamment, il sera bon d'instiller quelques gouttes de solution 
de sulfate neutre d'atrophinc jusqu'à parfaite dilatation de la pupille, et 
d'appliquer un bandage compressif afin d'immobiliser le globe oculaire et 
d'éviter le frottement des paupières sur la perte de substance, frottement 
•quelquefois très-douloureux. D'autre part, l'application du bandage est une 
nécessité inéluctable dans le cas assez fréquent où l'extraction d'un corps 



312 TRAITÉ ÉLÉMENTAIRE D 0PHT1IALM0L0GIE. 

étranger, enchâssé entre les lames de la cornée et proéminant à l'intérieur 
de la chambre antérieure, aura été suivie de l'effacement de cette cavité par 
suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse. 

Quoique beaucoup plus rares que les lésions occasionnées par les corps 
étrangers, les plaies proprement dites de la cornée sont pourtant assez fré- 
quentes. 

Elles peuvent être produites par des instruments piquants ou tranchants; 
les lésions qu'elles déterminent sont extrêmement variables, tant au point de 
vue de leur étendue qu'à celui de leur terminaison. Elles sont souvent com- 
pliquées de lésions plus ou moins graves et étendues de parties voisines ou. 
plus profondes. 

On constate parfois, à la suite de leur action, de simples érosions de l'épi— 
thélium et de la membrane de Bowman. Ces érosions, tout à fait superfi- 
cielles, ne donnent pour ainsi dire lieu à aucun symptôme inflammatoire, et 
se réparent rapidement en quelques jours, au moyen de coucbes épilhéliales 
transparentes, sans laisser de traces ultérieures. 

D'autres fois, au contraire, elles provoquent des douleurs intenses, accom- 
pagnées d'injection conjonctivale, de larmoiement, de photophobie et de 
rétrécissement plus ou moins marqué de la pupille. 

Nous avons déjà indiqué les lésions parfois si fâcheuses qui peuvent 
résulter, surtout chez les personnes âgées, de la piqûre de la cornée par un, 
brin d'herbe ou un fétu de céréales, notamment pendant la saison de la 
moisson. Chez les jeunes sujets, ces lésions de la cornée n'ont généralement 
pas d'aussi fâcheuses conséquences, et leur action reste le plus souvent bornée 
aux simples érosions dont nous venons de parler tout à l'heure. 

Lorsque l'instrument piquant est peu volumineux, comme une aiguille, par 
exemple, la lésion qu'il provoque n'a souvent pas une grande importance, 
d'autant pins qu'elle peut ne pas pénétrer toujours à travers toute l'épaisseur 
de la membrane; il est alors parfois très-difficile d'en retrouver les traces, 
celles-ci s'effaçant souvent au bout de quelques heures. Ce n'est que lorsque 
le corps vulnérant, bien qu'ayant borné son action à une partie seulement de 
l'épaisseur des lames cornéennes, a pénétré très-obliquement entre celles-ci, 
qu'on peut en reconnaître le trajet, sous forme d'une légère ligne bleuâtre 
ou grisâtre. 

Mais, au contraire, lorsque l'instrument piquant est volumineux, les lésions 
qu'il provoque sont souvent très-prononcées parce qu'à la plaie qui en résulte 
se joint presque toujours alors la distension du tissu, l'instrument vulnérant, 
après avoir perforé la cornée, agissant à la façon d'un coin. 

Les agents vulnérants de cet ordre, dont on a le plus souvent l'occasion 
d'observer l'action, sont les pointes de ciseaux, de couteaux, de canifs, d'a- 
lènes, ou enfin les piqûres produites par des parties de certaines plantes de 
nature épineuse. 

A part quelques circonstances fâcheuses, ces solutions de continuité se- 
réunissent en général par première intention et sans interposition d'aucune 
substance unissante, et le microscope est incapable d'y faire reconnaître ulté- 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 313 

rieurement les moindres traces d'opacité. Ceci est surtout vrai pour les 
blessures qui n'intéressent que l'épitliélium et la membrane de Bowman; 
tandis qu'au contraire, les lésions du tissu propre s'accompagnent presque 
toujours d'un léger trouble de la substance interlibrillaire. 

Les plaies par instrument tranchant, telles que celles qui résultent d'un 
coup de couteau par exemple, sont tanlôt transversales, tantôt verticales ou 
obliques; elles peuvent, en un mot, affecter les directions et les formes les 
plus diverses; elles sont rarement superficielles et sont, au contraire, presque 
toujours pénétrantes. 

Lorsque les plaies sont superficielles, on voit quelquefois, par suite de la 
blessure, un petit lambeau être séparé de la surface cornéenne; ce lambeau, 
dans certains cas, peut se réappliquer sans laisser de traces; mais, d'ordinaire, 
il se trouble légèrement, par suite de l'insuffisance de sa nutrition, il se recro- 
queville, se mortifie et est éliminé, en déterminant sur la cornée le dévelop- 
pement d'un processus analogue à celui qui caractérise la kératite nécrolique. 

Lorsque les plaies sont pénétrantes, elles s'accompagnent presque toujours 
de complications parfois fortgraves. Pourtant la guérison des plaies simples par 
instruments tranchants ou piquants, ainsi que leur conséquence, peut être 
très-différente. Leur guérison peut quelquefois se faire sans laisser de traces, 
et les opérations qui se pratiquent sur la cornée en sont la preuve. Le mode 
de guérison, du reste, dépend en grande partie de la façon dont l'instrument 
a pénétré; s'il a pénétré obliquement, la pression intra-oculaire tend à 
appliquer les lèvres de la plaie l'une contre l'autre et à fermer hermétique- 
ment celles-ci, de façon à empêcher l'écoulement de l'humeur aqueuse et 
l'effacement de la chambre antérieure; si, au contraire, l'instrument a pénétré 
perpendiculairement à la surface de la cornée, la plaie devient presque tou- 
jours la source de complications souvent très-fâcheuses. 

La première de ces complications est l'écoulement de l'humeur aqueuse 
et l'effacement de la chambre antérieure, à laquelle succède l'accolement 
de l'iris à la face postérieure de la cornée et la formation de synéchies anté- 
rieures plus ou moins étendues et plus ou moins denses et serrées. 

Une autre complication aussi fréquente, et qui résulte immédiatement de 
la précédente, est la procidence de l'iris et son enclavement entre les lèvres 
de la plaie, par suite de la rupture brusque d'équilibre entre la pression 
intra-oculaire et la résistance des enveloppes de l'œil. Dans ce cas, on ne 
peut espérer voir la solution de continuité guérir par une cicatrice plate et 
unie, qu'à la condition que la plaie ne dépasse pas certaines dimensions. 
Lorsque la plaie occupe plus de la moitié de la cornée, elle s'accompagne 
toujours d'enclavement de l'iris vers l'un des angles de la plaie, entre ses 
lèvres entrebâillées ; de là réusulte que presque toujours l'un des bords 
île la plaie est plus haut que l'autre; il survient alors une exsudation plas- 
tique et fibrineuse qui, au bout de 1 à 2 jours, est tellement abondante 
quelle soude l'iris si intimement à la cornée qu'on ne peut guère espérer 
la voir s'en détacher. 

Souvent, lorsque l'iris s'est ainsi enclavée entre les lèvres de la plaie, 



;)i i. TRAITE ELEMENTAIRE D OPIITIIALMOLOGIE. 

le prolapsus iridien fait l'office d'un bouchon, empêche mornentanémeut 
l'écoulement de l'humeur aqueuse et permet le rétablissement de la chambre 
antérieure; mais, sous l'influence des contractions musculaires ou de l'exa- 
gération de la pression intra- oculaire, avant que la réunion soit com- 
plète, la chambre antérieure peut s'effacer et se rétablir plusieurs fois de 
suite. 

En outre, les plaies de la cornée peuvent se compliquer de lésions simul- 
tanées de la sclérotique, du corps ciliaire et du cristallin; toutes ces com- 
plications sont plus ou moins fâcheuses et particulièrement les deux der- 
nières. Souvent, dans les plaies simultanées de la cornée et de la sclérotique, 
le tissu plus spongieux qui existe dans le point d'union de ces deux mem- 
branes devient le siège d'une fistule; la conjonctive passe au-devant de l'ori- 
fice externe de cette fistule et est bientôt distendue par l'humeur aqueuse 
qui filtre par la fistule et s'accumule au-dessous d'elle; il se développe ainsi 
une sorte de vésicule cystoïde. 

Lorsque l'agent vulnérant atteint en même temps que la cornée le cris- 
tallin ou seulement sa capsule, la plaie qui en résulte sur cette dernière 
devient le point de départ d'une cataracte traumatique. Si l'ouverture faite à la 
cristalloïde est très-petite, il peut se faire qu'une faible partie de la substance 
corticale du cristallin devienne seule opaque et disparaisse même en partie 
plus tard, la plaie faite à la capsule s'étant fermée et ayant empêché l'action 
ultérieure de l'humeur aqueuse sur le cristallin. Si, au contraire, l'ouverture 
capsulaire est assez large pour ne pas pouvoir se fermer rapidement par 
un processus cicatriciel, l'imbibition et le gonflement du cristallin font rapi- 
dement augmenter ses dimensions. Tout le cristallin devient opaque et se 
gonfle; ce gonflement, suivant l'âge et la constitution du sujet, peut avoir les 
plus fâcheuses conséquences pour l'œil, par suite des phénomènes inflam- 
matoires qu'il provoque sur le tractus uvéal (iritis, irido-choroïdite, glau- 
come). 

Lorsque l'instrument tranchant a porté son action à la fois sur la cornée, 
la sclérotique et le corps ciliaire, on voit souvent la plaie scléro-cornéenne 
se compliquer de procidence du corps ciliaire ou de la choroïde et d'hémor- 
rhagie plus ou moins abondante vers l'intérieur du globe; sans contredit, 
de toutes les complications des plaies de la cornée, cette dernière est la plus 
fâcheuse, à cause des graves dangers dont elle menace le malade clans l'ave- 
nir, car elle devient presque inévitablement la cause du développement con- 
sécutif de la phthisie de l'œil, ou même la source possible d'accidents sym- 
pathiques sur l'œil resté sain. 

Souvent les plaies de la cornée, sont compliquées de la pénétration de 
corps étrangers dans la chambre antérieure, tels que des cils, des fragments 
de verre, de pierre ou de métal et particulièrement des éclats de capsule 
fulminante, ou de grains de plomb de chasse; mais il est rare que, dans ces 
derniers cas, les fragments de verre, de pierre ou de métal bornent là leur 
action. Presque toujours, au contraire, ils pénètrent plus avant dans l'iris ou 
le cristallin, par exemple, ou vers l'intérieur du globe et ne sont parfaitement 



MALADIES DE LA SCLÉROTIQUE ET DE LA CORNÉE. 3T, 

arrêtés dans leur course que par la tunique externe de l'œil, clans le point 
diamétralement opposé à celui de leur entrée ; presque toujours ici les plaies 
de la cornée ne sont pas nettes. Elles sont toujours plus ou moins contuses, 
leurs bords sont déchiquetés, dentelés et peuvent affecter les dispositions les 
plus variables. 

Que les plaies de la cornée soient simples ou compliquées, les couches de 
substance propre sont toujours les premières à se réunir, tandis que la mem- 
brane de Bowman et celle de Descemet se réunissent en dernier. Celte der- 
nière en particulier, même lorsque la cicatrisation du reste de la cornée ne 
s'opère qu'au moyen d'une exsudation plus ou moins opaque, au sein du 
tissu cornéen, présente ceci de remarquable, qu'elle reste toujours complète- 
ment transparente et guérit sans laisser de cicatrice a